4. Nghề nghiệp:
Cán bộ viên chức Nông dân
Công nhân Tự do
5. Trình độ học vấn:
Đại học, sau đại học THPT Trung cấp, cao đẳng THCS
Tiểu học
6. Nơi ở hiện nay:
Thôn, xóm, số nhà, đường phố, tổ: Xã, phường:
Quận, huyện: Tỉnh, thành phố:
7. Điện thoại liên hệ:
Số điện thoại cố định: Số điện thoại di động: 8. Họ và tên chồng:
Tiền sử điều trị viêm nhiễm phụ khoa: Có Không Bắt đầu hành kinh năm : …... tuổi
Chu kì kinh nguyệt : …... ngày
Kinh nguyệt Đều Không đều
Số ngày hành kinh mỗi chu kì: ……....ngày. 10. Tiền sử sản khoa
Lấy chồng năm : ….… tuổi Số lần có thai: Số lần đẻ: Số lần sảy thai: Số lần nạo, hút thai: Số lần thai chết lưu: Số lần chửa trứng:
Số con sống: Tuổi của các con:
11. Tiền sử nội, ngoại khoa Các bệnh nội khoa đã mắc: Các bệnh ngoại khoa:
III.Tình hình thai lần này:
13. Ngày đầu tiên của kinh cuối cùng ……….Tuổi thai…….tuần 14. Kết quả siêu âm thai:
Tuổi thai:…….tuần (theo siêu âm)
Thai: Bình thường Không bình thường
15. Trong khi có thai tăng được … kg so với trước khi có thai 16. Biểu hiện viêm trong lần có thai này:
Khí hư ra nhiều: Có Không Nếu có - Số lượng: Ít Nhiều
- Màu sắc khí hư: Trắng Xanh Vàng
- Tính chất: Đặc Loãng - Mùi: Hôi Không hôi Ngứa, rát ÂH: Có Không Phối hợp các triệu chứng trên: Có Không Không có triệu chứng
- Thụt rửa ÂĐ: Có Không
- Sử dụng dung dịch vệ sinh phụ nữ: Có Không
- Số lần rửa ÂH/ ngày (trung bình): 18.Tình trạng âm hộ, âm đạo, cổ tử cung:
- Âm hộ: Viêm Không viêm
- Âm đạo: Viêm Không viêm
- Cổ tử cung: Lộ tuyến Viêm Không viêm