đánh giá sự thay đổi nhịp tim, huyết áp khi khởi mê sử dụng propofol-tci hoặc etomidate truyền bơm tiêm điện ở người cao tuổi

Chức năng thận có thể bị hư hại nhanh chóng trên người cao tuổi nếukhối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những bệnh nhân dùng thuốc độc với thậnnhư: thuốc giảm đau chống viêm phi steroid,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là ngườicao tuổi Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng từ46,4 tuổi năm 1950-1955 đến 66,0 tuổi năm 2000-2005, và dự đoán là 69 tuổinăm 2010-2015 Tỷ lệ người trên 70 tuổi năm 1950-1955 dưới 1%, tăng lên57% năm 2010-2015 Ở nước ta, tuổi thọ trung bình là 68,6 (2003) và là 69(2004), số người trên 60 tuổi chiếm gần 10% dân số Số người cao tuổi tăng

đi kèm với sự tăng về nhu cầu chăm sóc y tế cũng như chi phí cho dịch vụ y

tế Ở Mỹ, năm 1996 có khoảng 72 triệu ca bệnh, 47% trong số đó trên 65 tuổi;năm 2004, có 47 triệu ca phẫu thuật, 33% trong số đó người cao tuổi [3], [11].Gây mê hồi sức ở người cao tuổi gặp nhiều khó khăn hơn ở người trẻ.Bởi những biến đổi về sinh lý và bệnh lý Đa số người cao tuổi có bệnh lýphối hợp Tần suất những biến chứng và tai biến cao, có thể gặp trước, tronghay sau gây mê phẫu thuật Giai đoạn khởi mê là giai đoạn có nhiều biếnđộng Sự thay đổi huyết động trong giai đoạn khởi mê và đặt ống NKQ khichưa có đủ điều kiện thích hợp ở người cao tuổi làm tăng tỷ lệ tai biến, đôikhi kéo theo nhiều hậu quả nghiêm trọng khó khắc phục Thay đổi huyết động

có thể là trụy tim mạch khi mê quá sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp khi mêchưa đủ làm tăng nguy cơ thiếu máu vành, tăng nguy cơ tai biến mạch nãohay nặng thêm bệnh phối hợp kèm theo Sự thay đổi này nhiều hay ít phụthuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ gây mê, cách dùng thuốc mê, cũngnhư cách phối hợp với các thuốc khác Đặt ống NKQ khi chưa đủ thời gianchờ và chưa có điều kiện tốt làm tăng nguy cơ co thắt, tăng tiết đờm rãi, tổnthương dây thanh âm, tăng biến đổi huyết động và đồng nghĩa với chất lượngcủa cuộc gây mê chưa tốt

Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, nhiều thuốc tốt được tìm ra cũngnhư nhiều phương tiện kỹ thuật hiện đại đã được áp dụng trong gây mê giúpgiảm thiểu tai biến Thuốc mê tĩnh mạch được sử dụng phổ biến hiện nay phải

kể đến là Propofol, Etomidate Do có nhiều ưu điểm như khởi mê nhanh, tỉnhnhanh, êm dịu, ít gây co thắt thanh quản, ít ảnh hưởng chức năng gan, thận…nên Propofol là lựa chọn của hầu hết bác sỹ gây mê Tuy thế Propofol thườnggây đau khi tiêm và tụt huyết áp mạnh, nhất là giai đoạn khởi mê, ở bệnhnhân cao tuổi hay có bệnh lý tim mạch kèm theo Etomidate được tìm ra năm

1964, bắt đầu sử dụng ở châu Âu năm 1972, ở Mỹ năm 1983, là một thuốc mêtĩnh mạch ít ảnh hưởng đến huyết động, thường được lựa chọn để khởi mê ởbệnh nhân có rối loạn hay có nguy cơ rối loạn huyết động [11]

Việc lựa chọn cách thức sử dụng thuốc gây mê khi khởi mê có vai tròquan trọng trong việc giảm thay đổi huyết động cũng như mang lại điềukiện tốt khi đặt NKQ Propofol-TCI, Etomidate truyền bơm tiêm điệnđược cho là hai cách thức ít gây thay đổi huyết động nhất, đã và đangđược áp dụng khi khởi mê hiện nay Đã có rất nhiều nghiên cứu, báo cáo

về hai cách thức này Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đi sâu đánh giá

sự khác biệt về thay đổi huyết động cũng như thời gian chờ và điều kiệnđặt NKQ giữa hai cách thức khi áp dụng ở đối tượng người cao tuổi.Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá sự thay đổi nhịp tim, huyết áp khi khởi mê sử dụng Propofol-TCI hoặc Etomidate truyền bơm tiêm điện ở người cao tuổi.

2 Đánh giá thời gian chờ và điều kiện đặt nội khí quản khi khởi mê sử dụng Propofol-TCI hoặc Etomidate truyền bơm tiêm điện ở người cao tuổi.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Người cao tuổi và gây mê hồi sức

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây mê hồi sức

Đặc điểm giải phẫu [3], [11]

Người cao tuổi da khô, mỏng, nhăn nheo, thịt nhão dễ tạo vết bầm tímkhi tiêm truyền hay chấn thương Mô dưới da mất tính đàn hồi và các mạchmáu dễ vỡ, vì vậy cần lưu ý săn sóc hậu phẫu để tránh loét do nằm lâu

Răng lung lay, rụng, má hóp, gây khó úp mask và đặt nội khí quản.Trương lực cơ của đường thở trên giảm, nên khi bệnh nhân được gây mê dễtụt lưỡi làm tắc đường thở, không thông khí được khi úp mask Phản xạ bảo

vệ đường thở giảm làm tăng nguy cơ hít phải chất trào ngược

Hệ cơ xương: Hầu hết bị loãng xương nên xương dễ gãy Lồng ngựccứng do vôi hoá sụn sườn làm thở bụng nhiều hơn thở ngực Vận động cộtsống cổ hạn chế gây đặt NKQ khó Cột sống ngực, lưng biến dạng: cong vẹo,xẹp lún, vôi hoá cột sống và các dây chằng gây hạn chế hô hấp, khó khăn khigây tê tủy sống, ngoài màng cứng

Sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức [3], [11]

Hệ tim mạch: vách thất trái và động mạch chủ dầy lên; tế bào cơ tim to lên

và giảm số lượng do cơ chế lão hoá; thành phần chất tạo keo (collagen) vàelastin của cơ tim tăng dần theo tuổi, đặc biệt ở hệ dẫn truyền làm số tế bàotạo nhịp ở nút nhĩ giảm đi Rung nhĩ thường thấy ở nhóm người cao tuổi, cóthể do sự mất dần những tế bào tạo nhịp và dẫn truyền ở nhĩ Sức co bópcơtim giảm do giảm đáp ứng của thụ thể β Nhịp tim kém linh hoạt, kém thíchứng với tăng gánh, bù trừ bị hạn chế và không kịp thời Bệnh mạch vành, suy

tim ứ huyết và THA là những nguyên nhân hàng đầu trong tai biến và tử vong

ở người cao tuổi

Hệ hô hấp: gần 30% tế bào thành phế nang bị mất đi từ 20 đến 80 tuổi, làm

giới hạn tính đàn hồi và lực kéo của nhu mô phổi Do đó, tổng dung tích phổi(TLC), dung lượng sống cố gắng (FVC), thể tích thở ra cố gắng trong một giây(FEV1), dung tích sống (VC) và thể tích dự trữ hít vào (IRV) đều giảm, trừlượng khí cặn (RV) tăng Tuy dung tích cặn chức năng (FRC) không thay đổi,nhưng thể tích đóng (closing volume) tăng dần theo tuổi, và có thể trở nên lớnhơn FRC Hậu quả là đường thở bị xẹp trong khi thành ngực kém đàn hồi vàkhối cơ hô hấp giảm

Tỷ lệ V/Q (thông khí/tưới máu phế nang) mất tương hợp Sự trao đổi khítrong phổi kém, mất thích ứng với hô hấp gắng sức Sự tăng thông khí suygiảm rõ ràng trong đáp ứng với tình trạng oxy–máu thấp và ưu thán, do mấtkhả năng của các thụ cảm và trung tâm hô hấp Hiệu quả trao đổi khí giảm đi

và kết quả là PaO2 giảm đi theo tuổi Sau mổ, nhiều vùng phổi xẹp, nhiều vùng

nề và ứ đọng, bội nhiễm phổi thường thấy nhiều ở người cao tuổi

Hệ thần kinh: Sự suy giảm chức năng của hệ thần kinh trung ương liên quan

đến tuổi già thường do: bệnh lý mạch máu não, biến đổi kích thích tố, cũngnhư mất tế bào toàn thể dần dần Khối lượng não giảm khoảng 18% ở tuổi 80,mất nhiều ở vỏ não và tiểu não, lưu lượng máu não và tiêu thụ oxy của nãogiảm theo tuổi Kết quả thường gặp sau mổ là lú lẫn, sa sút trí tuệ

Rối loạn chức năng thần kinh tự động cũng chiếm ưu thế làm huyết ápkhông ổn định và loạn nhịp tim Phản xạ thụ thể áp lực bị giảm, dẫn đến hạhuyết áp tư thế và tụt huyết áp trong lúc gây mê, nhất là trên bệnh nhân thiếukhối lượng tuần hoàn tương đối

Hệ thận-tiết niệu: số lượng tiểu cầu thận còn chức năng giảm, lưu lượng máu

đến thận giảm một nửa, do đó mức lọc cầu thận giảm Độ thanh thải urê giảm

50%, chức năng tái hấp thu, khả năng cô đặc nước tiểu giảm Khối cơ của cơthể giảm nên creatinine cũng giảm, do đó khi creatinine-huyết tăng lên chút ítcũng có thể có tổn thương thận đáng kể

Chức năng thận có thể bị hư hại nhanh chóng trên người cao tuổi nếukhối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt những bệnh nhân dùng thuốc độc với thậnnhư: thuốc giảm đau chống viêm phi steroid, thuốc ức chế men chuyển(Captopril) và một số thuốc kháng sinh (Aminoglycoside, Polymycine B).Nếu phải chịu một cuộc mổ lớn, nhiều chấn thương, kích thích, thận củangười cao tuổi không có khả năng đào thải một số thuốc mê và một số dượcchất, mất khả năng cân bằng kiềm toan, ít có khả năng chống đỡ lại sự thayđổi pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hoá hay toan hô hấp

Hệ tiêu hoá: răng lung lay, rụng, cơ nhai bị teo, vị giác và khứu giác đều

giảm, làm nguời già ăn không ngon Dạ dày giảm tiết dịch vị, giảm sức cobóp, giảm khả năng làm rỗng dạ dày, dễ làm trào ngược trong lúc gây mê.Nhu động ruột kém, hoạt tính enzym giảm, dễ liệt ruột và táo bón sau mổ Khối lượng gan giảm khoảng 40% ở tuổi 80, cùng với giảm lưu lượngmáu gan và nội tạng, làm giảm độ thanh thải thuốc Hoạt dộng của một sốenzyme (cytochrome P450) giảm theo tuổi, tụy teo và xơ hoá làm người caotuổi thường thiếu năng lượng, chất đạm, vitamin và khoáng chất, làm chậmliền vết thương

Hệ nội tiết: Người cao tuổi thường bị bệnh đái tháo đường (tuýp II) Tần suất

lên đến 25% ở tuổi trên 80 Bệnh thường lành tính nếu phát hiện kịp thời vàđiều trị đúng cách Tuy nhiên nó cũng có thể đột ngột nặng lên khi bị nhiễmtrùng, khi phẫu thuật lớn, kích thích nội tạng, gây mê lâu,

Điều hoà thân nhiệt: Trên người cao tuổi, chuyển hoá cơ bản và thân nhiệt

giảm do khối cơ-xương bị teo và được thay thế bằng mô mỡ Thân nhiệt có xuhướng thấp do khả năng điều hoà kém và do những biến đổi của cơ thể

1.1.2 Đáp ứng dược học của thuốc trên người cao tuổi [3], [11]

Trên người cao tuổi, dược động học có thể bị biến đổi, vì lượng nướctoàn phần cơ thể, lưu lượng máu thận và gan bị suy giảm Dược lực học cũng

có thể bị biến đổi, nhạy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt những thuốclàm suy nhược thần kinh trung ương Dưới những điều kiện cân bằng, liềuhiệu quả trung bình (ED50), nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) giảm tới 30%giữa tuổi 20 và 70 tuổi hay 4% cho mỗi thập niên từ tuổi trên 40 Nhu cầu củatất cả những thuốc mê tĩnh mạch và thuốc mê bốc hơi đều giảm theo tuổi Sốlượng những thụ cảm hoạt động, cũng như những thụ cảm của thần kinh vàthần kinh cơ, cùng những thụ cảm của các cơ quan đều giảm theo tuổi, dễ đưađến quá liều lượng dược chất Khối cơ bị teo thay bằng mô mỡ, cùng với nướctrong cơ thể giảm làm giảm thể tích phân phối của những dược chất tan trong

mỡ Protein và albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc, làmtăng lượng thuốc tự do Giảm thể tích tuần hoàn cùng với thiểu năng tuần hoànlàm tăng sự phân bố thuốc đến tim và não, là các cơ quan có lượng máu đếnnhiều, do đó dễ gây ngộ độc

Chuyển hoá các dược chất không được hoàn chỉnh do hoạt tính các hệthống men chuyển hoá giảm, đưa đến điều trị không đạt kết quả mong muốnlại dễ bị ngộ độc Khả năng khử độc của gan, cũng như khả năng bài xuất củathận kém nên dễ gây độc tính do quá liều và tác dụng kéo dài

Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm và đáp ứng quá mức, khảnăng chịu đựng và phản ứng kém với hầu hết các thuốc dùng trong gây mê

Bảng 1.1: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi [11]

Thuốc Tiêm bolus Tiêm bolus nhiều lần

hay tiêm truyền liên tục Chú thích Propofol Giảm liều 20–

60%, 1mg/kg ở người gầy yếu hay rất già

Giảm liều 20-50% liều bolus, tiêm truyền liên tục trên 50ph làm tăng thời gian cần để giảm nồng độ trong máu xuống 50%

Tăng nhạy cảm của não (theo một số báo cáo), giảm thể tích khoang trung tâm, giảm nhẹ tái phân bố

Etomidate Giảm liều 25–

Tác dụng kéo dài cân bằng theo thời gian và giảm rất chậm sau khi ngừng truyền liên tục (4h giảm 50%)

Sản phẩm chuyển hóa

là glucoronide làm tăng thời gian tác dụng, sự thải trừ qua thận chậm

morphine-6-Fentanyl Giảm liều 50% Giảm liều 50% Tăng nhạy cảm của

não, thay đổi rất nhỏ dược động học

Cis-atracurium

Giảm thời gianchờ tác dụng (≈33%)

Khác biệt theo tuổi không

có ý nghĩa

Chuyển hóa Hoffmann giảm nhẹ, thời gian bán hủy dài hơn theo tuổi

Succinyl-choline

Giảm thời gian chờ tác dụng (≈40%)

Neostigmine Không có sự thay đổi dược động học, có khi cần tăng liều

1.2 Thuốc dùng trong khởi mê

1.2.1 Propofol

1.2.1.1 Tính chất hoá lý [4], [12]

Propofol là một phức hợp alkylphenol (2,6-disopropylphenol), hầu nhưkhông tan trong nước Ở nhiệt độ thường, propofol là dung dịch không màuhoặc vàng rơm Trọng lượng phân tử 178d, rất ít hoà tan trong nước, rất tantrong mỡ với tỷ lệ dầu/nước là 40,4 Propofol có pH là 6 đến 8,5 và pKa 11(Có nghĩa là ở pH sinh lý, thuốc ở dưới dạng ion hoá)

Ban đầu công thức propofol của Cremophor EL bị cấm sử dụng tronglâm sàng vì tỷ lệ cao bị phản ứng dị ứng Nhưng sau này propofol (10mg/ml)

đã được đưa thêm vào cùng với lecithin trứng, được tinh khiết hóa trong côngthức của Diprivan, chứa 10% dầu đậu nành tinh chế, 2,25% glycerol và 1,2%phosphatide trứng và được sử dụng rộng rãi

1.2.1.2 Dược động học [4], [12]

Khi nghiên cứu mô hình dược động học 2 khoang thì thời gian bán hấpthu (t1/2‹) là 2 đến 4 phút, thời gian bán hủy (t1/2β) là 1 đến 3 giờ Khi sửdụng mô hình 3 khoang thì giá trị này lần lượt là 1-8ph và 30-70ph Thời gianbán hủy phụ thuộc vào tổng lượng thuốc trong cùng một thời gian sau khingừng tiêm truyền liên tục và tiền sử dùng propofol trong vòng 2-24h Thờigian t1/2β kéo dài biểu thị sự làm đầy từ từ các khoang và từ đó giải phóngpropofol trở lại vào khoang trung tâm

Propofol tác dụng nhanh và nhanh bị chuyển hóa phần lớn ở gan thànhchất không còn hoạt tính, gốc sulphate và acid glucuronic tan trong nước,chúng sẽ được đào thải qua thận Độ thanh thải của propofol là20–30ml/kg/ph Rất ít có sự thay đổi về dược động học của propofol ở bệnhnhân có bệnh gan hoặc thận

Liều ban đầu của propofol ở người trưởng thành là 1,5-2,5mg/kg, vớinồng độ trong máu 2-6µg/ml thường làm mất tri giác, phụ thuộc vào tuổi, tìnhtrạng sinh lý, các thuốc dùng kèm theo, kích thích phẫu thuật hiện tại

Khi sử dụng propofol để khởi mê cùng với N2O, liều truyền tĩnh mạchtrung bình là 120µg/kg/ph Liều khuyến cáo của propofol khoảng 100-200µg/kg/ph để gây ngủ và 25-75µg/kg/ph để an thần Sự hồi tỉnh thường xảy ra ởnồng độ plasma 1-1,5µg/ml

Trẻ em thường cần liều trên kg cân nặng cao hơn do khoang trung tâmlớn hơn và tốc độ đào thải nhanh hơn Người cao tuổi cần liều thấp hơn, dothể tích khoang trung tâm nhỏ hơn và đào thải chậm hơn Có thể gặp sự thứctỉnh trong gây mê dù dùng liều cao propofol tĩnh mạch đơn thuần Thường thìPropofol mang lại cảm giác thoải mái cho người sử dụng

Bảng 1.2 Dược động học của propofol

Hệ số thanh thải (l/ph)

Thể tích phân phối (lít)

T1/2α (phút)

T1/2β (phút)

T1/2γ (phút)

Trên hệ tim mạch:

Tác dụng ức chế trên hệ tim mạch của propofol mạnh hơn thiopental Cơchế do tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động cơ tim và giảm đáp ứng comạch Tác dụng ức chế cơ tim và đáp ứng co mạch phụ thuộc vào liều dùng

và nồng độ của thuốc Propofol có tác dụng gây giãn cả động mạchạch và tĩnhmạch (do giảm hoạt động của hệ giao cảm và tác dụng trực tiếp lên lớp cơthànhmạch), chúng phối hợp làm tụt huyết áp Sự giãn cơ thành mạch có thể

do tác dụng lên sự huy động canxi vào trong tế bào hoặc do sự tăng sản xuấtnitric oxide Để giảm tác dụng trên hệ tim mạch cần giảm liều ở người già Ởbệnh nhân có hạn chế về tim mạch cần phải chuẩn liều propofol cẩn thận, duytrì truyền liên tục đến khi kết thúc phẫu thuật và có thể rút nội khí quản Khởi mê bằng propofol luôn gây ra giảm huyết áp động mạch trung bìnhvào khoảng 20-30% Giảm huyết áp tâm thu lớn hơn giảm huyết áp tâmtrương Sự phục hồi lại huyết áp động mạch phụ thuộc theo từng cá thể, theotuổi tác Dưới 60 tuổi, huyết áp tụt dưới 20 mmHg trong 58% số trường hợp

và trên 40mmHg trong 4% Trên 60 tuổi tụt 20mmHg trong 20% và tụt40mmHg trong 39%

Tần số tim có xu thế giảm, mặc dù nó không làm thay đổi tính nhạy cảmcủa các ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, nhưng vẫn gây ra một sự điều chỉnh lạiphản xạ áp lực dẫn đến giảm tần số tim Có thể xuất hiện nhịp chậm xoang ởngười lớn tuổi, không có rối loạn nhịp tim, ức chế cơ tim vừa phải

Giảm sức cản thành mạch ngoại vi 6-20% Giảm vừa phải lưu lượng tim,giảm lưu lượng vành, giảm tiêu thụ oxy cơ tim

Trên hô hấp:

Ức chế hô hấp, giảm tần số thở và thể tích khí lưu thông Ngừng thở xảy

ra trung bình trong 50% số trường hợp (25-100%) Ngừng thở tăng lên và kéodài hơn khi khởi mê cùng với thuốc họ morphin Khởi mê bằng propofolkhông có tác dụng co thắt phế quản, giảm tính kích thích của thanh quản, chophép đặt nội khí quản mà không cần giãn cơ Propofol không làm ảnh hưởngtới phản xạ co mạch phổi do thiếu oxy nhưng làm giảm trương lực mạch máu

Trên thần kinh trung ương:

Propofol chủ yếu gây ngủ, làm mất tri giác nhanh và ngắn, song song vớitốc độ tiêm.Tỉnh nhanh và chất lượng tốt (4 phút sau khi tiêm nhắc lại, 20phút sau khi truyền liên tục)

Tác dụng bảo vệ não đã được tìm thấy trong thực nghiệm, và việc sử dụngpropofol để làm mất sự bùng nổ sóng điện não đã được đưa ra như một phươngpháp để bảo vệ não trong phẫu thuật phình mạch Tác dụng này có thể do kếtquả kháng gốc oxi hóa tự do của cấu trúc vòng phenol trong propofol

Thuốc làm giảm áp lực nội sọ, giảm lưu lượng máu não và áp lực tướimáu não Tuy nhiên vẫn duy trì được sự điều chỉnh tự động lưu lượng máunão theo sự thay đổi của huyết áp động mạch và đáp ứng vận mạch khi thay đổi

áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch (PaCO2) Propofol làm giảm áplực dịch não tuỷ và áp lực nội nhãn Thuốc không có tác dụng giảm đau

Tác dụng tại chỗ:

Đau khi tiêm gặp ở 32-67% bệnh nhân khi tiêm ở những ven tay nhỏnhưng có thể giảm đi khi tiêm ở ven lớn hơn hay tiêm cùng lidocaine haythuốc giảm đau họ morphine (fentanyl, remifentanil) hoặc một số thuốc khác(metoprolol, granisetron, dolasetron, thiopental) Pha loãng với nước hay thayđổi chất mang lipid cũng có thể giảm đau khi tiêm propofol, có lẽ do làmgiảm propofol tự do Tiêm thuốc ra ngoài bệnh nhân rất đau nhưng không gâyhoại tử Tiêm vào động mạch gây đau nặng nhưng không có di chứng

Giải phóng histamin:

Trong hình thái nhũ tương lipid, propofol không gây giải phóng histamintrên động vật Ở trên người, tác dụng giải phóng histamin rất yếu, rất hiếmthấy các phản ứng như co thắt phế quản, nổi ban, tụt huyết áp.

Chức năng gan-thận-đông máu:

Thuốc không độc với gan, cũng không có sự tăng bất thường của urêmáu và creatinin máu sau gây mê Với liều lượng cho phép sử dụng trên lâmsàng không gây rối loạn đông máu hoặc rối loạn tiêu sợi huyết

có tác dụng ức chế đại thực bào diệt vi khuẩn trong thực nghiệm và giảm sựtăng phản ứng của tế bào lympho ở bệnh nhân nặng Nhũ tương là môi trườngtốt cho sự phát triển của vi khuẩn nên sự nhiễm bẩn có thể xảy ra khi phaloãng hay tiêm nhiều liều nhỏ

Dùng liều cao Propofol tĩnh mạch ở trẻ và người trưởng thành bệnh nặng

có thể gây “hội chứng Propofol” ở một số trường hợp Triệu chứng là suy cơtim, toan chuyển hóa và tiêu cơ vân Nguyên nhân có thể do đưa một lượnglớn và kéo dài thành phần lipid có trong công thức của propofol vào cơ thể.Thuốc không làm biến đổi tác dụng của thuốc giãn cơ (dù là khử cực haykhông khử cực), không làm thay đổi lưu thông ruột

Thuốc không có tác dụng gây đột biến thai, không làm thay đổi tiến triểncủa nang trứng Có thể làm giảm ngứa sau gây tê tủy sống có opioid

Thuốc không có tác dụng chống nôn Nhưng trên thực tế có thể dùng 20mg Propofol để điều trị nôn và buồn nôn ở giai đoạn sớm ngay sau mổ.Hiếm gặp các biến chứng như nấc, tăng trương lực cơ và run cơ.

10-1.2.1.4 Áp dụng trên lâm sàng

Chỉ định

Gây mê cho bệnh nhân ngoại trú

Dùng để khởi mê và duy trì mê trong các phẫu thuật ngắn và trung bình(nhổ răng, nội soi, tai mũi họng )

Phối hợp làm an thần trong gây tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng, tê tạichỗ, gây tê đám rối thần kinh, an thần trong hồi sức

Chống chỉ định

Tuyệt đối: Thiếu phương tiện gây mê hồi sức

Tương đối: Động kinh chưa ổn định, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi.Thận trọng với những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid

An thần hoàn toàn: 100-200µg/kg/phút

An thần trong hồi sức: 1-2mg/kg/h bằng bơm tiêm điện

Tương tác thuốc: Tăng tiềm lực bởi fentanyl Không có tác dụng qua lại

giữa propofol và các loại thuốc giãn cơ Không trộn lẫn với các sản phẩmhoặc dung dịch khác (trừ glucose 5%) Có thể trộn lẫn với xylocain

Dùng thuốc quá liều: Suy hô hấp, trụy tim mạch Không có thuốc đối

1.2.2.2 Dược động học [4], [12]

Dược động học của etomidate được mô tả theo mô hình dược động học 3khoang mở Phân phối ban đầu (2-3ph) đến khu vực trung tâm là máu và não.Phân phối lại nhanh ở ngoại vi, tương tự với đậm độ giảm dần trong huyếttương của pha hai, thời gian 20-25ph Khi nồng độ giảm tới 0,5µg/ml thì từgiấc ngủ sâu đã chuyển sang giấc ngủ nông Pha cuối cùng tương ứng với phathải trừ, thời gian 4–5h Khi tỷ lệ trong máu dưới 0,2µg/ml, tương ứng vớitình trạng tỉnh

Thuốc rất tan trong mỡ và phần tự do gần như không ion hóa (99%), quahàng rào máu não và rau thai rất nhanh Nồng độ etomidate ở thai nhi vừaphải Tỷ số thai/mẹ là 0,51±0,3 Thuốc gắn với protein 76,5% và chủ yếu gắnvới albumin, chỉ có 2,5% gắn với gamaglobulin

Ở trẻ em, thể tích phân phối ban đầu (Vdc) lớn hơn người lớn Cân bằnggiữa thể tích ban đầu và thể tích toàn thể diễn ra chậm, t1/2 phân phối rất dài

Mặt khác độ thanh thải toàn phần trong huyết tương (Clp) rất cao, do tăng tốc

độ chuyển hóa và tăng lưu lượng máu ở gan (Qh)

Ở người cao tuổi, thể tích phân phổi (Vdc) ban đầu và độ thanh thải toànphần trong huyết tương (Clp) giảm làm kéo dài thời gian bán hủy nên cầnphải giảm liều

Độ thanh tải nhanh của etomidate (18-25ml/kg/ph) là kết quả của việcthủy phân bởi esterase ở gan Bệnh gan nặng, xơ gan, giảm protein máu lànguyên nhân kéo dài thời gian bán thải, tăng thể tích phân phối và giảm độthanh thải toàn phần trong huyết tương

Liều khởi mê thông thường của Etomidate là 0,2-0,3mg/kg tiêm tĩnhmạch, thời gian khởi phát tác dụng ngắn 15-45 giây, kéo dài 3-12ph Cử độngbất thường có thể gặp trong khi tiêm thuốc do phản xạ dưới vỏ mà không liênquan gì tới hoạt động của vỏ não Tần suất gặp cử động bất thường có thểđược giảm đi khi sử dụng cùng với opioid giảm đau, benzodiazepines, hoặc

sử dụng liều nhỏ etomidate (0,03 đến 0,05mg/kg) an thần trước khi gây mê.Thời gian hồi tỉnh sau gây mê bằng etomidate phụ thuộc vào tổng liều, thờigian ngừng tiêm nhắc lại hay ngừng truyền liên tục

Để duy trì ngủ cần nồng độ đích từ 300 đến 500ng/ml và có thể đạt đượcbằng cách tiêm truyền tĩnh mạch theo 2 hay 3 giai đoạn (100mg/kg/ph trong10ph, sau đó 10mg/kg/ph hoặc 100mg/kg/ph trong 3-5ph, sau đó 20mg/kg/phtrong 20-30ph và tiếp theo 10mg/kg/ph)

Sự tương tác của thuốc: fentanyl làm giảm thể tích phân phối và giảm độthanh thải toàn phần trong huyết tương (Clp) của etomidate Liều cao morphinlàm tăng thời gian bán thải của etomidate Phối hợp enfluran với etomidate,dược động học không thay đổi

1.2.2.3 Dược lực học [4]

Trên thần kinh trung ương

Sau tiêm một liều mạnh etomidate gây ra giấc ngủ ngay khi thuốc vào não

Liều 0,3mg/kg tiêm trong 10–30 giây, giấc ngủ xuất hiện trong 30 giây

và kéo dài 4–6ph Thời gian tăng lên khi tiêm chậm Truyền 0,1mg/kg/ph gâyngủ trong 136 giây

Nồng độ cao nhất trong máu sau tiêm 0,3mg/kg trung bình là 1,59µg/mlsau tiêm nhanh (10 giây) và 1,30±0,38µg/ml sau tiêm chậm (30 giây)

Với liều tiêm 0,15mg/kg, thời gian ngủ do thuốc là 3ph, liều 0,45mg/kgngủ 6–8ph Khi phối hợp thuốc tiền mê, tác dụng ngủ do etomidate kéo dài.Các nghiên cứu cho thấy: Bệnh nhân có thể tự mở mắt không thườngxuyên sau 10ph với đậm độ trong máu 0,2–0,6µg/ml Tỉnh hoàn toàn sau 20–40ph tùy liều Test về ý thức được thăm dò cho thấy trở lại nhanh (SauPropofol) Đây là thuốc có tác dụng gây ngủ, không có tác dụng giảm đau

So sánh các thuốc ngủ khác cho thấy: 0,3mg/kg etomidate tương đươngvới 4mg/kg thiopental, 1,5mg/kg methohexytal và 2,5mg/kg propofol

Thời gian để bệnh nhân mở mắt được và test ý thức của propofol nhanhhơn Thiopental, methohexital, etomidate có thời gian để mở mắt như nhau,nhưng tỉnh hoàn toàn thì etomidate đứng hàng đầu trong 3 loại thuốc

Etomidate không làm mất tất cả các phản xạ: Phản xạ mắt, mi mắt, phản

xạ ánh sang, giác mạc, phản xạ hầu, thanh quản, phản xạ nuốt

Khi kết hợp với thuốc giảm đau dòng họ morphin, có thể giảm bớt liềulượng etomidate tới 34% mà thời gian tỉnh của bệnh nhân không tăng lên (tácdụng ngủ do thuốc không bị ngắn lại)

Trên điện não đồ của bệnh nhân được gây mê bằng etomidate có 4 pha,liều 0,3mg/kg nó có thể so sánh với hình ảnh của EEG của thiopental TrênEEG: nhịp alpha tiếp theo là sự hoạt động chậm của sóng delta và sóng nhọntheta, không có sóng beta khi khởi mê

Etomidate làm biến mất co giật, nhưng ngược lại nó cũng nhưmethohexital có thể có tác dụng kích thích trên ổ động kinh có từ trước Vìthế phải thận trọng và không sử dụng trên người có tiền sử bệnh động kinh

Người ta có thể sử dụng trong phẫu thuật thần kinh để khu trú và hướng dẫncho thủ thuật cắt bỏ ổ động kinh.

Người ta thấy etomidate làm giảm lưu lượng máu não, giảm tiêu thụ oxicủa não, giảm áp lực nội sọ Ngoài ra người ta còn thấy có hiện tượng comạch não trên chó Tuy nhiên đáp ứng giãn mạch với CO2 vẫn duy trì

Khi sử dụng 0,3mg/kg etomidate, áp lực nội nhãn giảm 30-60% và giảmtrong vòng 5 phút Muốn duy trì áp lực nội nhãn, phải tiêm nhắc lại etomidatehoặc sử dụng những thuốc khác có tác dụng hạ nhãn áp để duy trì gây mê.Tiêm etomidate thường kèm theo co cơ Chứng co cơ này có lẽ do nguồngốc tủy sống, quan sát thấy trên các bệnh nhân trẻ, không được tiền mê vàcũng có thể xảy ra ở giai đoạn hồi tỉnh

Trên tim mạch

Trên huyết động, etomidate là loại thuốc tốt do có ưu điểm là gây ra rất ít

sự thay đổi trong huyết động khi sử dụng

Khi khởi mê với liều 0,3mg/kg ở người khỏe mạnh, áp lực động mạchtrung bình, áp lực động mạch phổi, áp lực tĩnh mạch trung ương, thể tích tâmthu, chỉ số tim và sức cản mao mạch ở mức ổn định, nhìn chung thay đổi dưới10% Liều 0,45mg/kg có thay đổi một số thông số: thể tích tâm thu giảm15%, áp lực động mạch giảm 10% Nhịp tim hầu như ít tăng

Trên các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, tác động trên huyết động củathuốc cũng không ảnh hưởng trầm trọng Trên những bệnh nhân ASA III, sửdụng etomidate liều 0,3mg/kg, thay đổi huyết động rất ít Etomidate không cótác dụng phòng ngừa sự thay đổi của mạch huyết áp (M tăng, huyết áp tăng)trong thủ thuật đặt NKQ

Etomidate gây tăng lưu lượng máu vành 19%, không làm tăng tiêu thụlactat và glucose của cơ tim, ức chế cơ tim yếu và thay đổi không nhiều tiêuthụ oxi cơ tim Vì vậy etomidate được phối hợp với fentanyl trong khởi mêbệnh nhân có bệnh mạch vành.

Trên người THA, phối hợp etomidate và fentanyl chỉ ngăn ngừa phầnnào việc tăng huyết áp khi đặt NKQ, nhưng không có tụt huyết áp trong giaiđoạn khởi mê Trên người có bệnh van tim, các thông số thu được sau tiêmetomidate hoặc etomidate+fentanyl giảm nhẹ: huyết áp động mạch giảm 20%,chỉ số tim giảm 10%, và sức cản ngoại vi giảm 14%, vì giảm làm việc thấttrái, cho nên tim chịu đựng được

Trên hô hấp

Ít ức chế hô hấp so với thiopental Sự ức chế phụ thuộc vào liều lượng vàtốc độ tiêm Không có tiền mê, tiêm tĩnh mạch liều 0,3mg/kg làm tăng tần sốthở, bù trừ bằng giảm thể tích khí lưu thông Tác dụng trên hô hấp dài 3-4ph.Liều 0,3mg/kg phối hợp tiền mê với diazepam, ngừng thở trong 40% sốtrường hợp Liều 0,45mg/kg, tần số thở không tăng nhiều, thể tích khí lưuthông giảm, dẫn đến giảm thở và tăng CO2 Có một số tác giả ghi nhận đượctăng độ chênh lệch về oxy giữa phế nang và động mạch Điều này giả thíchviệc giảm PaO2 và SaO2 một cách có ý nghĩa Trên bệnh nhân có tiền mê bằngmorphin hoặc benzodiazepine, có ngừng thở ngắn (dưới 1 phút) và thườngxuyên quan sát được lúc khởi mê

Thuốc gây ra nấc, ho giống methohexital Thuốc không gây ra co thắtthanh quản, không làm co thắt phế quản Không gây ra tiết histamine, nó đặcbiệt tốt khi sử dụng trên những bệnh nhân có biểu hiện tăng sức cản đườngthở như hen phế quản

Trên các cơ quan khác

Chức năng gan thận không bị thay đổi khi sử dụng etomidate Nhượcđiểm của thuốc là ức chế sự bài tiết của vỏ thượng thận khi dùng thuốc kéo dài.Thuốc làm kìm hãm chức năng của vỏ thượng thận bằng ức chế tổng hợpsteroid, chủ yếu ở men 11β hydroxylase, một men phụ thuộc vào cytocromP450 Ức chế men này gây ra giảm tiết cortisol, tích lũy các tiền chất như 11desoxycortisol, giảm tiết aldosterol, và tăng tiết ACTH Phong bế 11βhydroxylase có lẽ là hậu quả của mối liên kết gốc imidazon tự do củaetomidate với cytocrom P450.

Thời gian ức chế men 4-6 giờ sau liều khởi mê etomidate Biểu hiệnbằng hiện tượng nhiễm trùng máu hoặc chảy máu Tốt hơn cả là không sửdụng truyền thuốc kéo dài bởi các nghiên cứu cho thấy sử dụng etomidate kéodài ở hồi sức làm tăng tỷ lệ chết ở bệnh nhân

Các tác dụng khác

Thuốc không có hậu quả đặc biệt trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng.Thuốc làm giảm trương lực cơ nhai, tụt lưỡi, giảm áp lực nhãn cầu giốngthiopental và propofol

Trên người khỏe mạnh các men SGOT, SGPT, phostphatase acid khôngtăng Không có sự thay đổi về áp lực dạ dày, không thay đổi dịch tiết dạ dày,không thay đổi sự tưới máu của thận, co bóp cơ tử cung và lưu lượng máu tử cung

Một số bất lợi khác của etomidate

Thuốc gây kích thích hưng phấn, có các cử động bất thường khi khởi mê

Kích thích co cơ có thể xảy ra ngay theo với việc tiêm thuốc đường tĩnh mạch.Trên bệnh nhân có tiền mê, kích thích hưng phấn giảm Các triệu chứng này cũng cóthể gặp ở giai đoạn hồi tỉnh Bệnh nhân có thể vật vã, kích thích khi tỉnh Buồn nôn

và nôn gặp khi tỉnh 20-30%, tăng lên khi phối hợp với thuốc họ morphin khi tiền mê.Etomidate gây đau khi tiêm trên 30-80% các trường hợp, sự đau này có thể

chấp nhận được Thường đau dọc mu bàn tay (44%) và trước cánh tay (8%) Nguyênnhân có lẽ do co cơ Để đề phòng người ta chọn tĩnh mạch lớn ở tay, tiêm liều nhỏmorphin trước, hoặc tiền mê bằng morphin, hoặc có thể tiêm lidocain 20-40 mg trướckhi tiêm etomidate.

Viêm tĩnh mạch huyết khối ở nơi tiêm quan sát được ở 10-20% trường hợp.Người ta cho rằng nguyên nhân do dung môi thuốc (progylene glycol)

1.2.2.4 Sử dụng lâm sàng

Chỉ định

- Sử dụng trong các phẫu thuật ngắn, gây mê cho bệnh nhân ngoại trú,nội soi với tai mũi họng (do tác dụng không làm co thắt khí phế quản)

- Sử dụng trong các phẫu thuật (tất cả các loại phẫu thuật, kể cả mổ đẻ)

- Gây mê trong hen phế quản, bệnh nhân có bệnh tim mạch, THA, bệnhmạch vành, bệnh van tim (thường kết hợp với các thuốc họ morphin)

- Sốc nặng, đa chấn thương, những bệnh nhân có huyết động kém (sửdụng liều 0,1-0,2mg/kg)

- Các bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ

- Phẫu thuật thần kinh sọ não, phẫu thuật mắt

- Phối hợp gây tê vùng

Chống chỉ định

Tuyệt đối: Thiếu phương tiện hồi sức cấp cứu, suy thượng thận không

được điều trị, động kinh chưa ổn định

Tương đối: Suy gan, phụ nữ có thai, trẻ em dưới 2 tuổi, có bệnh chuyển

hóa hoặc di truyền

Liều lượng

- Thời gian chờ tác dụng 30 giây

- Thời gian hoạt động 3-6ph (liều 0,3mg/kg)

- Loại Hypnomidat 2mg/ml dùng cho các phẫu thuật ngắn Khởi mê:0,25-0,4mg/kg tĩnh mạch chậm, duy trì mê: 0,25-1,8mg/kg/giờ.

- Loại Hypnomidat 125mg/ml dùng trong các ca mổ trung bình hoặcdài (Pha trong dung dịch muối hoặc glucose đẳng trương) Liều khởimê: 0,25-0,4mg/kg

Với phẫu thuật khoảng 2 giờ: duy trì 0,01mg/kg/phút Với phẫu thuậttrên 2 giờ: sử dụng như trên trong 2 giờ đầu Sau đó duy trì liều0,005mg/kg/ph Chú ý giảm liều ở bệnh nhân suy gan, tuổi cao và cácbệnh nhân có khả năng giảm lưu lượng tim

Tương tác thuốc: Với các thuốc ức chế thần kinh: gây chậm tỉnh Với

Morphin: có thể ức chế hô hấp kéo dài Tác động qua lại với chuyển hóacorticoid, làm ngưng trệ sản xuất cortisol và andosteron

Dùng thuốc quá liều: Gây suy hô hấp Không có chất đối kháng

1.2.3 Fentanyl

Là một trong các dẫn xuất của họ morphin, có tác dụng giảm đau trungương, được sử dụng nhiều trong gây mê hồi sức

Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối

đa sau 3 phút và kéo dài 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất Thuốc có tác dụnggiảm đau mạnh hơn morphin 50 đến 100 lần

Fentanyl có tác dụng rất kín đáo lên huyết động ngay cả khi dùng liềucao (75µg/kg) Thuốc không làm mất sự ổn định về trương lực thành mạchnên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê

Fentanyl gây nhịp chậm xoang nhất là lúc khởi mê Điều trị bằng Atropinthì hết Fentanyl làm giảm nhẹ lưu lượng vành và tiêu thụ oxy cơ tim

Fentanyl gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm hô hấp,làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.

1.2.4.2 Dược lý học lâm sàng [17]

Atracurium là một thuốc giãn cơ không khử cực, nó đối kháng tác dụngdẫn truyền thần kinh của acetylcholine bằng cách gắn kết với các receptor ởmàng sau synap thần kinh cơ, ức chế phức hợp thụ thể nicotinic-kênh ion gâynên tình trạng giảm điện thế hoạt động màng cơ Sự đối kháng này bị ức chế,

và đảo ngược bởi các chất ức chế acetylcholinesterase như neostigmineedrophonium, và pyridostigmine

Liều lượng cần thiết đủ để ức chế 95% phản ứng co giật cơ khi gây mêcân bằng (ED95) trung bình là 0,2-0,25mg/kg Liều atracurium ban đầu 0,4đến 0,5mg/kg thường ức chế tối đa thần kinh cơ trong vòng 3 đến 5 phút sautiêm, với các điều kiện đặt nội khí quản tốt hoặc rất tốt trong vòng 2 đến 2,5phút trong hầu hết các bệnh nhân Sự phục hồi thần kinh cơ (dưới gây mê cânbằng) có thể xảy ra trong khoảng 20 đến 35 phút sau khi tiêm Dưới gây mêcân bằng, phục hồi 25% mất khoảng 35 đến 45 phút, và phục hồi 95% sau 60đến 70 phút sau khi tiêm Tác dụng giãn cơ của atracurium được tăng cườngkhi sử dụng cùng với thuốc mê hô hấp Isoflurane và enflurane làm tăng hiệulực và kéo dài tác dụng của atracurium khoảng 35%.

Việc tiêm nhắc lại atracurium khi ức chế thần kinh cơ chưa hồi phụckhông làm tăng tác dụng giãn cơ Sau một liều khởi đầu 0,4 đến 0,5mg/kgdưới gây mê cân bằng, liều nhắc lại khuyến cáo từ 0,08 đến 0,10mg/kg sau 20đến 45 phút, liều duy trì tiếp theo sau khoảng 15 đến 25 phút

Hồi phục thần kinh cơ thường nhanh hơn khi sử dụng d-tubocurarine,metocurine, và pancuronium Bất kể liều atracurium nào, thời gian từ khi bắtđầu phục hồi đến khi phục hồi 95% là khoảng 30 phút dưới gây mê cân bằng,

và khoảng 40 phút dưới gây mê với halothane, enflurane hoặc isoflurane Liềunhắc lại không có tác dụng tích lũy

Sự hồi phục thần kinh cơ có thể được tăng cường khi sử dụng thuốckháng cholinesterase như neostigmine, edrophonium, hoặc pyridostigmine,kết hợp với một thuốc kháng cholinergic như atropine hay glycopyrrolate.Dưới gây mê cân bằng, sự tăng cường hồi phục thần kinh cơ có thể bắt đầu saukhi một liều atracurium 0,4-0,5mg/kg khoảng 20-35ph, hoặc khoảng 10-30phsau một liều duy trì 0,08-0,1mg/kg, khi thần kinh cơ đã bắt đầu phục hồi Sựphục hồi hoàn toàn thường đạt được sau khi tiêm thuốc giải giãn cơ 8-10ph

Khi sử dụng liều 0,3-0,6mg/kg, thời gian bán thải là khoảng 20 phút.Không bị ảnh hưởng bởi chức năng gan, thận Atracurium bị bất hoạt tronghuyết tương thông qua hai con đường: thủy phân este dưới tác dụng củaesterase không đặc hiệu; và đào thải Hofmann, một quá trình hóa học khôngenzym xảy ra ở pH sinh lý Một lượng nhỏ thuốc qua được nhau thai

Ở bệnh nhân cao tuổi độ thanh thải huyết tương giảm nhẹ so với cácbệnh nhân trẻ tuổi Sự khác biệt về thời gian hồi phục giãn cơ sau tiêmatracurium giữa người già và người trẻ không có ý nghĩa

Atracurium gây tiết histamine ít hơn d-tubocurarine hay metocurine.Histamine tiết ít và huyết động ít thay đổi khi dùng liều 0,5mg/kg Dùng liều0,6mg/kg gây tiết histamine mức độ trung bình và có thể có giảm huyết áp.Các triệu chứng nhìn chung là nhẹ và dễ xử lý, tuy nhiên vẫn phải cân nhắctrong trường hợp bệnh nhân nhạy cảm

1.2.4.3 Chỉ định và chống chỉ định [17]

Atracurium được chỉ định như là một thuốc hỗ trợ cho gây mê toànthân, để tạo điều kiện đặt nội khí quản và cung cấp giãn cơ trong quá trìnhphẫu thuật hoặc thở máy trong hồi sức

Chống chỉ định Atracurium ở những bệnh nhân cótiền sử dị ứng haymẫn cảm với benzyl alcohol

1.2.4.4 Liều lượng [17]

Người lớn: Liều atracurium bolus tĩnh mạch khởi đầu: 0,4 đến 0,5mg/kg

(1,7 đến 2,2 lần ED95) Với liều lượng này, sau 2 đến 2,5 phút sẽ đạt điềukiện tốt hoặc rất tốt cho đặt nội khí quản trong hầu hết các bệnh nhân Ức chếtoàn bộ thần kinh cơ đạt được sau 3 đến 5 phút và kéo dài 20 đến 35 phút

dưới gây mê cân bằng Sự phục hồi 25% synap thần kinh cơ đạt được khoảng

35 đến 45 phút sau khi tiêm, phục hồi 95% sau 60

Atracurium được tăng tác dụng khi gây mê với isoflurane hoặcenflurane nên nếu bệnh nhân đang sử dụng isoflurane hoặc enflurane, thì liềuatracurium ban đầu nên được giảm một phần ba, tức là 0,25-0,35mg/kg

Liều duy trì Atracurium: 0,08 đến 0,1mg/kg mỗi 20-45 phút sau liềuđầu Liều cao hơn: 0,2mg/kg cho phép duy trì thời gian giãn cơ dài hơn

Trẻ em: Trẻ trên 2 tuổi dung liều như người lớn Trẻ từ 1 tháng đến 2

tuổi: liều khởi đầu 0,3-0,4mg/kg dưới gây mê halothane Liều duy trì ở trẻ emcần được nhắc lại sớm hơn ở người lớn

Sử dụng truyền dịch liên tục

Trong phòng mổ: Sau liều đầu (0,3-0,5mg/kg), truyền atracurium liên

tục nên được bắt đầu khi bắt đầu có dấu hiệu phục hồi thần kinh cơ Tốc độtruyền ban đầu khoảng 9-10µg/kg/ph, sau đó duy trì khoảng 5-9µg/kg/ph là

đủ để ức chế 89% đến 99% synap thần kinh cơ Một số bệnh nhân có thể dùngliều thấp: 2µg/kg/ph nhưng một số lại cần liều cao: 15µg/kg/ph Giảm liềuduy trì một phần ba nếu dùng cùng với thuốc mê bốc hơi, giảm một nửa nếubệnh nhân gây mê hạ thân nhiệt (25-28oC)

Trong đơn vị hồi sức (ICU): Tốc độ truyền: 11-13µg/kg/ph (4,5-29,5) Lưu ý: Không sử dụng atracurium tiêm bắp thịt, chỉ sử dụng tiêm tĩnh

mạch Liều Atracurium khởi đầu 0,3-0,4mg/kg nên được tiêm chậm trong 1phút ở bệnh nhân có bệnh tim mạch hay có tiền sử dị ứng Giảm liều ở nhữngbệnh nhân bị bệnh thần kinh cơ, rối loạn điện giải nặng Không cần điềuchỉnh liều ở các bệnh nhân mắc bệnh gan, thận

Atracurium có thể được pha loãng trong Dextrose 5%, hoặc NaCl 0,9%tiêm, hoặc Dextrose 5% và NaCl 0,9% để sử dụng trong vòng 24h Dung dịch

có atracurium 0,2mg/ml hoặc 0,5mg/ml có thể được bảo quản trong tủ lạnh hoặc

để ở nhiệt độ phòng trong 24 giờ mà không có sự giảm về tác dụng Atrcuriumtrong dung môi Lactat Ringer bị hủy nhanh hơn trong dung môi NaCl 0,9%, nênkhuyến cáo không nên dùng cùng Lactat Ringer

1.3 Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích (TCI)

1.3.1 Khái niệm

Lịch sử phát triển của kỹ thuật: Ý tưởng kết hợp những phương trình toán

học và mô hình dược động học của thuốc nhằm đạt được mục đích ổn địnhnồng độ trong máu cho các thuốc tĩnh mạch đã hình thành từ những năm

1968 Cho đến những năm đầu của thập kỷ 80 của thế kỷ XX, nhóm các nhàkhoa học ở Bonn (Đức) mới thành công và công bố một chiếc bơm tiêm cókhả năng tiêm truyền được kiểm soát bằng máy tính dành cho các thuốc mêtĩnh mạch Lần lượt sau đó, nhiều báo cáo lâm sàng ở châu Âu và Hoa Kỳ về

sử dụng hệ thống máy tính kết nối với bơm tiêm điện để điều khiển việc đưathuốc mê tĩnh mạch vào cơ thể người bệnh Năm 1996, Difprifusor là thiết bị

có tính thương mại đầu tiên dành riêng cho propofol với kỹ thuật kiểm soátnồng độ đích được đưa vào sử dụng Sau đó đã có những nghiên cứu đa trungtâm về vấn đề này trên khắp châu Âu Hiện nay đã có trên 30.000 hệ thốngTCI được sử dụng trên khắp thế giới Kỹ thuật TCI đã phát triển để sử dụngcác thuốc: propofol, fentanyl, alfentanyl, sufentanyl, midazolam và ketamine

A Intravenous Anaesthesia chỉ dẫn của máy điện toán

TIAC Titration Intravenous Agents

Chúng ta có thể định nghĩa phương thức gây mê có kiểm soát nồng độđích (TCI) như sau: TCI là một hệ thống tiêm truyền có kiểm soát bằng phầnmềm máy tính, nó cho phép các bác sĩ gây mê lựa chọn nồng độ thuốc mê cầnđạt tới theo yêu cầu của phẫu thuật, và có thể dễ dàng kiểm soát độ mê bằngcách điều chỉnh thay đổi giá trị nồng độ thuốc trong máu hoặc cơ quan đích

1.3.2 Mô hình dược động học

Mô hình dược động học là sử dụng các thuật toán để mô tả quá trình cơ thểchấp nhận từng thuốc riêng biệt Bằng cách định lượng nồng độ trong huyếttương tại các thời điểm khac nhau của một thuốc nào đó sau khi tiêm truyền, từ

đó tìm ra mối tương quan toán học giữa liều lượng thuốc đưa vào tĩnh mạch vớicác thay đổi quan sát được và nồng độ thuốc trong huyết tương theo thời gian.Chính nhờ mối tương quan này người ta mới xây dựng nên các mô hình toán học

về dược động học, cho phép dùng để tính toán dễ dàng các chế độ liều lượngthuốc và thời gian sử dụng để đạt hiệu quả theo ý muốn

Các mô hình khoang

Mô hình này sử dụng khái niệm về các khoang khi mô tả sự biến đổi nồng

độ thuốc ở trong cơ thể Nhưng các khoang này không phải là thành phần giảiphẫu thực thể nào của cơ thể Đó chỉ là các khoang theo tính toán, được xây dựng

nên để xác định sự di chuyển của thuốc theo thuật toán và chúng chỉ nói lên một

sự thật là thuốc được phân bố vầo các tổ chức khác nhau trong cơ thể theo các tốc

độ khác nhau

Đầu tiên, các nhà khoa học mô tả mô hình một khoang Đây là mô hình sơkhai nhất, mô tả cơ thể như một khoang duy nhất có thể tích phân bố đã đượcxác định và chấp nhận rằng thuốc được cơ thể hấp thu, phân bố và thải trừ chỉqua nồng độ thuốc trong huyết tương giảm dần theo dạng đơn biến và duy nhất

Mô hình này chỉ phù hợp cho một số rất ít các thuốc, mà sự phân bố của nótrong cơ thể rất hạn chế và chỉ tồn tại trong cơ thể trong khoảng thời gian ngắn.Hầu hết các thuốc mê tĩnh mạch và opioid có sự thay đổi nồng độ tronghuyết tương theo dạng hai hoặc ba biến thiên sau khi tiêm truyền Khi nồng độthuốc giảm đi, có các quá trình biến thiên riêng biệt xảy ra không chỉ bởi sựphân bố thuốc vào các vùng khác nhau của cơ thể mà còn bởi sự đào thải thuốc.Các hệ số dùng để mô tả tốc độ của các quá trình phân bố riêng biệt được gọi là

hệ số phân bố riêng biệt Các hệ số phân bố là các chỉ số có thể tính toán ra được

và áp dụng cho các mô hình 2 hoặc 3 khoang

Mô hình 3 khoang điển hình cho rằng khi tiêm thuốc trước tiên vào khoangtrung tâm (V1) Sau đó thuốc được phân bố vào 2 khoang khác Quá trình phân bốvào khoang thứ 2 là giai đoạn phân bố nhanh vì đó là phân bố vào các tổ chứcđược tưới máu nhiều Quá trình phân bố vào khoang thứ 3 chính là giai đoạn phân

bố chậm vì đó là phân bố vào tổ chức tưới máu kém hơn Các hệ số phân bố được

mô tả chính là tỷ lệ dịch chuyển của thuốc giữa khoang trung tâm và các khoangkhác cũng như tỷ lệ đào thải của thuốc thường là tính từ khoang trung tâm

Mô hình dược động học của thuốc

Với mỗi loại thuốc có thể có nhiều mô hình dược động học khác nhau.Propofol có mô hình của Marsh, Schnider, Schuttler, … Mô hình Masrh, ta cần

nhập dữ liệu về cân nặng, tuổi và nồng độ đích; Mô hình Schnider, ta cần nhập

dữ liệu tuổi, cân nặng, chiều cao và nồng độ đích; Mô hình Schuttler, ta cần nhập

dữ liệu tuổi, giới, cân nặng và nồng độ đích

Hệ thống TCI-Diprifusor dành riêng cho sản phẩm Diprivan PFS sử dụng

mô hình dược động học của Marsh

1.3.3 Ứng dụng

Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích (TCI) ngày nay được ứngdụng khá rộng rãi Ngoài sử dụng trong gây mê phẫu thuật tại phòng mổ, TCIcòn được dùng trong gây mê ngoài phòng mổ (gây mê tại phòng chụp XQ,phòng chụp cộng hưởng từ, phòng can thiệp mạch máu, phòng soi dạ dày, )hay sử dụng để an thần trong phòng hồi sức tích cực

1.4 Thời gian chờ đặt NKQ

1.4.1 Điều kiện đặt NKQ

Có nhiều tác giả mô tả các điều kiện đặt NKQ như Helbo-Hansen(1988)[23], Goldberg (1989) [21], Cooper (1992) [14], (Phụ lục 1) Nhìn chung đềudựa vào các dấu hiệu lâm sàng như: cử động hàm dưới, độ thuận lợi khi bộc

lộ thanh môn bằng đèn soi thanh quản, độ mở của dây thanh âm, phản xạ đápứng khi đưa ống NKQ vào khí quản (ho, cử động dây thanh âm, vận độngchi) Điều kiện đặt NKQ tốt khi bộc lộ thanh môn dễ dàng, hai dây thanh âm

mở hoàn toàn và không có phản xạ khi đưa ống NKQ vào khí quản Nghiêncứu của chúng tôi mô tả điều kiện đặt NKQ theo Goldberg (1989)

1.4.2 Thời gian chờ đặt NKQ

Thủ thuật đặt NKQ sẽ thuận lợi và an toàn nhất nếu được bắt đầu tiếnhành khi bệnh nhân đã có đủ điều kiện: mê đủ sâu và giãn cơ hoàn toàn Thời

gian chờ đặt NKQ là thời gian từ khi bắt đầu tiêm thuốc giãn cơ đến khi kíchthích TOF không có đáp ứng Thời gian này dài hay ngắn phụ thuộc vào loạithuốc giãn cơ, liều lượng thuốc giãn cơ và ảnh hưởng của các thuốc dùng phốihợp Dược động học một số thuốc giãn cơ được tóm tắt trong bảng 1.7 [12].

Bảng 1.3 Dược động học một số thuốc giãn cơ

Thời gian chờtác dụng(phút)

Thể tíchphân bố (L/

kg)

Tốc độ thanh thải(ml/kg/phút)

Thời gianbán hủy(phút)

Chỉ số lưỡng phổ (BIS) lá một tham số phức hợp được tính toán dựa trên

sự kết hợp theo thời gian, tần số và quang phổ của điện não đồ được số hóathành các con số tự nhiên từ 100 đến 0 BIS có tương quan tốt với tình trạng

an thần và mê nhưng không áp dụng với tất cả các thuốc mê hay an thần BIScho phép dự đoán về mức độ tri giác khi sử dụng các thuốc propofol,midazolam và isofluran

Sau khi sử dụng thuốc mê, bệnh nhân mê dần, chỉ số BIS giảm dần từ

100 (tỉnh táo hoàn toàn) xuống Mất tri giác có xu hướng xảy ra khi BIS

80-70 Giai đoạn duy trì mê nên giữ BIS từ 60 đến 40 là đủ sâu và giúp hồi tỉnhnhanh khi thoát mê BIS dưới 40 là mê sâu, BIS dưới 20 là mê quá sâu, BISbằng 0 biểu thị không có hoạt động điện não

Các nghiên cứu đã cho thấy chỉ số BIS có liên quan với đáp ứng về huyếtđộng đối với đặt NKQ, đáp ứng của bệnh nhân với rạch da và đáp ứng với lờinói trong gây mê bốc hơi cũng như gây mê tĩnh mạch

Điều chỉnh liều thuốc gây mê chủ yếu để duy trì giá trị BIS trong phạm

vi đích (khoảng 60–40 trong duy trì mê), giảm liều thuốc mê trong giai đoạn

thoát mê và hồi tỉnh sẽ làm giảm chi phí sử dụng thuốc mê, giảm thời giannằm hồi tỉnh, giảm sự rối loạn về huyết động cũng như sự thức tỉnh và nhớ lạitrong khi gây mê và là một công cụ tốt để chuẩn độ liều thuốc mê trong phẫuthuật có nguy cơ cao, bệnh nhân lớn tuổi và trẻ em.

BIS rất hữu ích song có một số nhược điểm: BIS biểu hiện chức năngcủa vỏ não mà không phản ánh trực tiếp của cấu trúc dưới vỏ bao gồm tủysống (các đáp ứng vận động với kích thích đau) nên BIS không đáng tin cậycho dự đoán với kích thích đau

Một vài tình huống lâm sàng có thể ảnh hưởng đến độ chính xác củaBIS: ảnh hưởng trương lực cơ từ các cơ vùng trán, nhiễu do điện và các cơhọc từ các thiết bị y tế, tình trạng bất thường của điện não đồ và một số thuốcnhư Ketamin, N2O làm BIS có giá trị cao

1.6 Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước

Bùi Hạnh Tâm (2004) nghiên cứu đánh giá độ mê bằng BIS ở bệnhnhân mổ tim mở tại bệnh viện Việt Đức Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâmsàng có đối chứng 2 nhóm bệnh nhân: nhóm 1 điều khiển mê bằng các dấuhiệu lâm sàng, nhóm 2 điều khiển mê bằng các dấu hiệu lâm sàng và BIS Tất

cả bệnh nhân được tiền mê bằng Hypnovel 0,05mg/kg 15ph trước khởi mê.Khởi mê sử dụng bơm tiêm điện với 5µg/kg Fentanyl, 0,3mg/kg Etomidatehoặc 0,5-1,5mg/kg Propofol và Arduan 0,1mg/kg Kết quả chỉ ra: BIS cótương quan vừa nhưng chặt chẽ với thay đổi huyết áp lúc khởi mê, điều khiển

mê bằng BIS giúp giảm tổng lượng thuốc mê và giảm thời gian hồi tỉnh [7]

Hoàng Văn Bách (2012) nghiên cứu điều chỉnh độ mê bằng Entropy,nồng độ đích trong huyết tương và nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mêtrên đối tượng người trẻ, ASA 1-2 Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng,chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: nhóm 1 gây mê tĩnh mạch với TCI-propofol,bắt đầu với Cp=2,5µg/ml, tăng lên mỗi lần 0,5µg/ml; nhóm 2 gây mê hô hấp

với sevoflurane Theo dõi và điều chỉnh độ mê theo PRST và Entropy (SE vàRE) Kết quả nghiên cứu chỉ ra SE, RE có mối tương quan tuyến tính chặt chẽvới nồng độ đích Ce của propofol và tương quan tuyến tính ngược với MAC-sevoflurane Thời gian khởi mê ở nhóm TCI là 127,27±38,42 giây [2]

Nguyễn Hoài Nam (2004) nghiên cứu đánh giá sự thay đổi huyết độngkhi khởi mê với Etomidate liều 0,2-0,3mg/kg ở 81 bệnh nhân có yếu tố nguy

cơ ảnh hưởng đến tuần hoàn Kết quả nghiên cứu chỉ ra: 93,8% bệnh nhân cógiảm HATĐ, đa số giảm 5-10% (67,9%), giảm nhiều nhất 15%, nhịp tim thayđổi không đáng kể (<5l/ph) [5]

Liu Shao-hua nghiên cứu mối liên quan giữa độ mê với nồng độ đíchtại não của propofol khi khởi mê bằng TCI ở người cao tuổi 90 bệnh nhân cótuổi từ 60-80, ASA 1-3, được chọn vào nghiên cứu, chia làm 3 nhóm S1, S2

và S3, mỗi nhóm có 30 bệnh nhân Cả 3 nhóm đều sử dụng TCI-propofol đểkhởi mê Nhóm S1: Cp=4µg/ml, nhóm S2: Ban đầu Cp=2µg/ml, sau 3ph thìtăng lên 4µg/ml, nhóm S3: bắt đầu với Cp=2µg/ml, tăng thêm 1µg/ml mỗi 3phcho tới khi Cp=4µg/ml Khi OAA/S=1 thì tiêm remifentanil và rocuronium.Đặt NKQ sau 2ph Đánh giá sự thay đổi OAA/S, Ce, mạch, huyết áp và BIS.Liu kết luận: có sự tương quan chặt chẽ giữa Ce và giá trị BIS, khởi mê ởngười cao tuổi sử dụng phác đồ ở nhóm S2 là thích hợp nhất [31]

Agnes Rigouzzo nghiên cứu so sánh giữa trẻ em và thanh niên về mốiliên quan giữa chỉ số BIS và nồng độ propofol khi khởi mê bằng TCI Tổng số

có 90 bênh nhân, ASA 1-2 chia làm 2 nhóm: 45 bệnh nhân trẻ em (6-13 tuổi)

và 45 bệnh nhân thanh niên (14-32 tuổi) Cả 2 nhóm khởi mê sử dụng propofol với Cp=6µg/ml, remifentanil 0,25µg/kg/ph và tracrium 0,5mg/kg.Nhóm trẻ em sử dụng mô hình TCI của Kataria, nhóm thanh niên sử dụng môhình TCI của Schnider Đặt NKQ khi BIS 40-60 Agnes Ringouzzo kết luận:

TCI-có sự tương quan chặt chẽ giữa độ mê theo BIS và nồng độ đích của propofol,nhóm trẻ em cần lượng propofol nhiều hơn nhóm thanh niên [8]

Paul F White nghiên cứu so sánh Entropy và BIS trong quá trình phẫuthuật ở 30 bệnh nhân ASA 1-2, tuổi 28-70 Tiền mê 2mg midazolam, khởi mêvới propofol 2mg/kg, fentanyl 1µg/kg và cisatracurium 0,05mg/kg Paul kếtluận: có mối tương quan chặt chẽ giữa SE, RE và BIS; sự thay đổi giá trị SE,

RE tương tự sự thay đổi giá trị BIS trong suốt quá trình phẫu thuật [38]

Manish Jagia nghiên cứu so sánh Entropy và BIS khi gây mê bằngPropofol hoặc Thiopental 20 bệnh nhân có ASA 1-2, tuổi 19-58 được đưavào nghiên cứu Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm, sử dụng 3-5mg/kg thiopental hoặc 1,5-2,5mg/kg proppofol để khởi mê, theo dõi mạch,huyết áp, BIS, SE, RE Kết luận của nghiên cứu này là có mối tương quanchặt chẽ giữa các chỉ số của Entropy và BIS trong các thời điểm khác nhaucủa giai đoạn khởi mê Entropy không giống như BIS, gần như không thayđổi khi thay đổi huyết động do đặt NKQ [32]

Sylvie Passot nghiên cứu tại Pháp-2005, so sánh bơm tay propofol,TCI-propofol và Etomidate trong gây mê ở người già trên 80 tuổi phẫu thuật

vỡ xương chậu Có 52 bệnh nhân được chia thành 3 nhóm Nhóm 1 dẫn mêbằng bơm tay 1mg/kg propofol trong 60s, nhóm 2 TCI-propofol với Cp banđầu là 1µg/ml, tăng thêm 0,5µg/ml mỗi 3 phút cho đến khi mất phản xạ mimắt, nhóm 3 bơm tay 0,4mg/kg Etomidate Theo dõi thời gian, sự thay đổimạch, huyết áp trong khởi mê và đưa ra kết luận: nhóm TCI có thời gian mấtphản xạ mi mắt, thời gian chờ đặt NKQ, thời gian khởi mê dài hơn các nhómkhác, thay đổi huyết áp nhiều hơn nhóm Etomidate nhưng ít hơn nhóm bơmtay propofol, không gây nôn và buồn nôn sau mổ [45]

Ayman A Mohamed nghiên cứu tại Trung tâm bỏng và phẫu thuật

thẩm mỹ trường đại học Mansoura, Hy Lạp, năm 2012, về ảnh hưởng của cácliều atracurium khác nhau lên điều kiện đặt NKQ ở bệnh nhân bỏng Tác giảnghiên cứu trên 4 nhóm bệnh nhân ASA 1-2, tuổi 20-60, mỗi nhóm 20 bệnhnhân Khởi mê sử dụng propofol 1,5-2mg/kg, fentanyl 1-2µg/kg vàatracurium với liều khác nhau theo nhóm: Nhóm 1: liều đầu là 1ml giả dược,sau đó 3ph thêm 0,75mg/kg atracurium,; Nhóm 2: liều đầu atracurium là0,04mg/kg, sau đó 3ph thì thêm 0,71mg/kg; Nhóm 3: liều đầu là 1ml giảdược, sau đó 3ph thêm 1mg/kg atracurium; Nhóm 4: liều đầu atracurium là0,04mg/kg, sau đó 3ph thêm 0,96mg/kg Theo dõi độ giãn cơ bằng TOF-watch Kết quả nghiên cứu chỉ ra: Điều kiên đặt NKQ được cải thiện rõ rệtkhi tăng liều atracurium, thời gian chờ đặt NKQ ở nhóm 1 và 2 dài hơn ởnhóm 3 và 4 [10]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

- Không có bệnh lý nặng về tim mạch, hô hấp

- Không có bệnh lý về thần kinh (động kinh, phẫu thuật sọ não, u não)

- Kết quả xét nghiệm Công thức máu, Sinh hóa máu trong giới hạnbình thường

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Không thỏa mãn các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân có chống chỉ định với Propofol, Etomidate, Tracrium,Fentanyl

q = 1- p

p1 : Tỷ lệ thay đổi HATB ở nhóm 1

p2 : Tỷ lệ thay đổi HATB ở nhóm 2

‹: Sai lầm loại 1β: Sai lầm loại 2

Lấy α = 0,05, β = 0,1 thì Z 2

(α,β)α,β) = 10,5 Ước lượng p 1 , p 2 theo nghiên cứu của Sylvie Passot [45]:

p 1 = 0,5, p 2 = 0,15 Thay vào công thức được kết quả: n 1 = n 2 ≥28,6

Chọn mẫu: Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào 1 trong 2 nhóm đốitượng nghiên cứu (Nhóm 1, 2) bằng phương pháp bốc thăm khi vào phòng mổ

Phương tiện kỹ thuật:

+ Thuốc và dịch truyền:

Thuốc dùng trong gây mê:

- Diprivan PFS 1% ống 500mg/50ml của hãng Atra–Zeneca

- Etomidate ống 20mg/10ml của hãng B/Braun

- Fentanyl ống 0,1mg/ml

- Tracrium ống 25mg/2,5ml của hãng GlaxoSmithKline

Thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn: Ephedrine, Atropin, Adrenalin, Ventolin.Dịch truyền: Natriclorid 0,9% chai 500ml, Natriclorid 0,9% chai 100mlpha Heparine nồng độ 5UI/ml, Ringerlactat chai 500ml, HES 6% chai 500ml(hoặc Voluven túi 500ml)

Thuốc Lidocain 2% để gây tê tại chỗ

+ Phương tiện gây mê hồi sức:

Mornitor Spacelabs Ultraview SL: theo dõi mạch, huyết áp động mạchxâm lấn, ECG, SpO2

Bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn của Becton Dickinson

Bơm tiêm điện TERUMO TE-371 có phần mềm “Diprifusor_TCI” để sửdụng riêng cho sản phẩm “Diprivan PFS” của hãng Atra-Zeneca

Hình 2.1 Bơm tiêm điện chạy TCI và Diprivan PFS

TOF-watch theo dõi độ giãn cơ:

Hình 2.2 Thiết bị đo độ giãn cơ (TOF-watch)

Mornitor theo dõi BIS, điện cực đo BIS:

Hình 2.3 Thiết bị theo dõi BIS

Kim luồn số 18G, 20G; khoá chạc 3; dây truyền; dây nối bơm tiêm điện;bơm tiêm nhựa 1ml, 5ml, 10ml, 20ml; điện cực tim, băng dính

Bóng Ambu, Mask, đèn đặt NKQ, ống NKQ các số, sonde hút, máy hút

Phương pháp thu thập số liệu:

Chuẩn bị bệnh nhân:

Tại bệnh phòng, trước mổ:

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, siêu âm tim,khám gây mê trước ngày phẫu thuật

Làm test Allen ở cả 2 tay

Chuẩn bị trước mổ thường qui: thụt tháo, nhịn ăn uống từ 21 giờ tốitrước mổ, uống thuốc an thần: 2 viên seduxen 5mg

Giải thích kỹ cho bệnh nhân về quy trình sẽ làm để bệnh nhân hợp tácthực hiện

Tại phòng mổ:

Cho bệnh nhân nằm trên bàn mổ, đặt tư thế đầu bằng

Lắp mornitor theo dõi mạch, HA, ECG, SpO2, BIS

Cho bệnh nhân thở oxy qua mask 6-8l/ph trong >5ph

Đặt đường truyền ở cẳng tay bằng kim luồn số 18G Truyền dịch muốisinh lý (hoặc RL) trước khởi mê 7-10ml/kg.

Đo huyết áp động mạch xâm lấn:

+ Xác định vị trí động mạch quay ở cổ tay có test Allen âm tính

+ Gây tê dưới da vị trí định chọc kim bằng 0,5ml Lidocain 1%

+ Đặt cathete huyết áp động mạch ở động mạch quay bằng kim luồn20G Nối với bộ đo huyết áp động mạch xâm lấn và monitor

Lắp máy theo dõi độ giãn cơ (TOF-watch): 2 điện cực ở cẳng tay trênđường đi của thần kinh trụ và 1 cực đo ở mặt trước đốt 1 ngón tay cái Đặtmáy đo kích thích tần số 2Hz

Sau đó, ở cả 2 nhóm: tiêm Fentanyl 2µg/kg, tiêm Tracrium 0,8mg/kg.Theo dõi độ giãn cơ bằng TOF-watch mỗi 10 giây Khi TOF không có đápứng thì bắt đầu đặt NKQ

Khi có tụt huyết áp, cho bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao, truyền dịchHES (hoặc Voluven), cho thuốc ephedrin 3-10 mg tĩnh mạch Nhắc lại sau 5phút nếu huyết áp chưa về mức bình thường (Tụt huyết áp là khi huyết áp củabệnh nhân giảm đi quá 20% huyết áp nền.)

M chậm dưới 55 lần/phút được điều trị bằng Atropin 0,5mg tiêmtĩnh mạch

Thu thập số liệu: