hình ảnh tế bào học bình thường

Chúng có hình bầu dục, tròn, kích thước thay đổi từ 300- 600 µm2 , diên tích nhân 50 µm2 , chúng lớn hơn tế bào dự trữ, nhiều khi tương tự với tế bào cận đáy hoặc nhỏ hơn tế bào trung gi

HÌNH ẢNH TẾ BÀO HỌC BÌNH THƯỜNG

Các thành phần chủ yếu thấy trên tiêu bản tế bào học là các loại tế bàobiểu mô phủ lát tầng (hay còn gọi là tế bào gai, tế bào vảy) với các mức độtrưởng thành khác nhau, tế bào tuyến (tế bào trụ) của cổ trong cổ tử cung và nộimạc tử cung, các loại tế bào viêm, dịch nhầy và vi sinh vật

I CÁC LOẠI TẾ BÀO BIỂU MÔ PHỦ LÁT TẦNG:

1 Tế bào đáy:

Là tế bào nhỏ nhất, hình tròn hoặc bầu dục, đường kính trung bình từ 20µm hoặc 15-30µm (tùy tác giả), nhân có kích thước từ 8-10 µm Nhìn chungkích thước tế bào này tương đương với tế bào viêm đơn nhân lớn Chất nhiễmsắc đều đặn, ranh giới bào tương rõ ràng, bào tương hẹp mỏng bắt màu xanh đenhoặc xanh tím (tùy phương pháp nhuộm), có khi nhâ bị lệch tâm Loại tế bàonày thường được tìm thấy trong trường hợp cổ tử cung bị viêm loét hoặc do quệtquá mạnh tay

12-2 Tế bào cận đáy (hình 12-2.25 đến 12-2.27)

Có hình tròn hoặc bầu dục, đường kính từ 15-25 µm hoặc từ 12-30 µm,nhân lớn bằng hoặc lớn hơn nhân tế bào đáy, kích thước nhân 10-12 µm, nhânbắt màu nhạt và dế nhân thấy cấu trúc nhân hơn, có khi thấy được hạt nhân, cokhi nhân có hốc sáng hạt nhiễm sắc mịn, bào tương dày, có màu ưa kiềm

Các tế bào thường đứng đơn độc hoặc thành dải nhỏ Trong giai đoạnkhông có hoạt động nội tiết như trẻ em, tuổi dậy thì, người già, sau mãn kinh,cấu trúc mô học của niêm mạc là loại tế bào này, nên ở phiến đồ ta sẽ thấy tếbào cận đáy chiếm ưu thế Do đó khi trên tiên bản của phụ nữ ở lứa tuổi thịnhdục mà có tế bào cận đáy thì có thể xem là bị suy giảm nội tiết hoặc lớp niêmmạc có xây xát

Khác với tế bào đáy, khoảng cách từ màng nhân đến màng tế bào lớn hơnđường kính cực đại của nhân, ngược lại với tế bào đáy khoảng cách này nhỏ hơnđường kính cực đại của nhân

3 Tế bào trung gian (hình 2.10 đến 2.23).

Có hình đa diện, có nhiều góc cạnh, có khi bị gấp góc, kích thước từ 30-35

µm hoặc 20-40 µm có khi đến 60 µm Nhân nhỏ từ 6-9 µm diện tích tế bào1.500 µm2, diện tích nhân 35 µm2 , tỷ lệ nhân / bào tương từ 3-5 Nhân sángmàu, chất nhiễm sắc lấm tấm hạt mịn, nhân nằm ở trung tâm tế bào bào tươngmỏng và nhiều, thường có màu ái kiềm nhẹ (xanh, tím, nhạt)

Các tế bào thường đứng đơn độc hoặc co cụm thành đám Một hình tháiđặc biệt của tế bào này là tế bào có dạng thuyền thường gặp chúng trên phiến đồ

ở giai đoạn chế tiết hoặc trong thai kỳ

Các tế bào thường đứng đơn độc hoặc co cum, phân biệt với tế bào trunggian chủ yếu dựa vào tế bào hình ảnh nhâ đông

II CÁC LOẠI TẾ BÀO TUYẾN:

1 Tế bào tuyến cổ trong cổ tử cung (hình 2.30 đến 2.38)

Nhân tế bào lệch tâm khu trú về phía ngoại vi của tế bào, có hình tròn, bầudục, hạt nhiễm sắc đồng nhất có những hạt mịn đều đặn có khi có hạt nhân Bàotương có tính chế tiết nên nhìn kỹ có dạng tổ ong, hiếm khi thấy được nhungmao Nhân và bào tương thường hòa lẫn vào nhau, điều này giúp ta phân biệt nóvới tế bào đáy kéo dai Các tế bào tuyến dễ thoái hóa nên nhiều khi chúng chỉcòn nhân trần, phù nề, kích thước thay đổi mà không có bào tương, nhân hìnhtròn, bầu dục, chất màu có dạng đám mây

Các tế bào thường co cum thành đám nhỏ, có khi đứng rời rạc Nhìn chung

tế bào có diện tích 190 µm , diện tích nhân 50 µm tỷ lệ tương quan nhân/bàotương :30

Sự có mặt các tế bào tuyến cổ trong được xem là một trong những tiêuchuẩn lấy mẫu đạt yêu cầu Cũng cần chú ý đến sự vắng mặt của tế bào tuyến cổtrong vào kết quả trên phiếu xét nghiệm Tuy nhiên, vẫn còn nhiều bàn cãi về sự

có mặt của tế bào này trong việc đánh giá tiêu bản, nhất là đối với phụ nữ saumãn kinh có thể không có tế bào tuyến cổ trong là do những biến đổi sinh lýbình thường

2 Tế bào nội mạc tử cung (hình 2.39 đến 2.43 và 5.31 đến 5.33)

Các tế bào này thường có mặt trong những chu kỳ kinh, ở những bệnh nhânrong kinh, nếu chúng có mặt nửa sau chu kỳ kinh hoặc ở người sau mãn kinh cóthể chỉ ra trường hợp nội mạc tử cung bất thường Các tế bào có diện tích 180

µm, diện tích nhân 30 µm2 , tỷ lệ tương quan diện tích nhân /bào tương 30-60.Các tế bào nội mạc thường co cum thành đám dày đặt chống chất lên nhau, ranhgiới tế bào không rõ, có dạng không gian 3 chiều, có khi thấy tế bào tròn nhưquả banh, nhân tâm giác hoặc có góc cạnh hoặc có hình bầu dục, bắt màu đậm,không thấy hạt nhân, kích thước tương đương nhân tế bào hoặc các tế bào tuyếnnội mạc bị các tế bào đệm có nhân hình bầu dục dài, lớn, sáng hoặc tròn bao bọcxung quanh

Tế bào cổ trong cổ tử cung Tế bào nội mạc tử cung

• Sắp xếp thành dãi nhỏ, đôi khi

co cụm

• Rìa tế bào rõ, có dạng tổ ong

• Bào tương nhiều, sàng, đôi khi

• Bào tương ít, đầy đặn

• Vài tế bào có không bào nhỏ

• Nhân hình tam giác, bầu dụchoặc có hình răng cưa

• Thường thoái hóa trên phiến đồ

III CÁC TẾ BÀO CHUYỂN SẢN (DỊ SẢN) GAI (hình 2.59 đến 2.65)

Sự có mặt của tế bào này là một điều cần thiết xác định tiêu bản đạt yêucầu, khi phối hợp với sự có mặt tế bào cổ trong, qua đó xác định khẳng địnhthành phần vùng chuyển tiếp/vùng cổ trong đã được lấy mẫu Trên tiêu bản phải

có tối thiểu 2 đám tế bào cổ trong vá/ hoặc tế bào chuyển sản gai được định hìnhtốt với mỗi đám gồm ít nhất là 5-10 tế bào

Đây la trường hợp lớp biểu mô tuyến (trụ) được thay thế bằng biểu mô gai

để có khả năng chống lại hoặ chiiuj đựng các thương tổn được tốt hơn, kết quả

sự phát triển bình thường này được xảy ra ở nơi vùng tiếp giáp giữa biểu môphủ, biểu mô tuyến của cổ tử cung (vùng chuyển tiếp), chính ở vị trí này là nơixuất phát các tổn thương ác tính

Mặc dù chuyển sản gai không phải chỉ là dấu hiệu để chẩn đoán mà cònchứng tỏ tiêu bản đáng tin cậy HCuyeenr sản gai thường gặp trong giai đonạ trẻ

sơ sinh, quanh tuổi dậy thì, trong lần có thai đầu tiên, sau sinh Các tế bàochuyển sản gai còn liên quan đến việc dùng thuốc ngừa thai, viêm cổ tử cungmãn tính, polyp cổ tử cung và lộn tuyến tử cung

Sự thay đổi này thường trải qua 3 giai đoạn: quá sản tế bào dự trữ, chuyểnsản non, chuyển sản trưởng thành

1 Quá sản tế bào dự trữ (hình 2.69 đến 2.71)

Tế bào dự trữ là những tế bào nhỏ hơn tế bào cận đáy, diện tích 200 µm ,diện tích nhân 50 µm2 , tương quan diện tích nhân/bào tương 25 Đôi khi sẽ cóhình dạng tương tụ như mô bào nhỏ hoặc tế bào mô đệm Các tế bào dự trữthường đứng rời rạc hoặc bong ra thành dãi co cụm, với bờ tế bào khi xác định,

bào tương hẹp, ái kiềm mạnh, vài tế bào có không bào, có khi có một viền mỏngbào tương, nhân tế bào bắt màu đạm hơn nhân tế bào trung gian, chất nhiễm sắcphân bố đều đặn, cân đổi, có những hạt mịn với một số ít vùng bắt màu nhỏ,màng nhân mỏng, đường viền nhân trơn, nhân có hình tròn hoặc bầu dục, có đôikhi có một cái đuôi ở màng nhân Đôi khi còn thấy một vài tế bào tuyến xen lẫnquanh đám tế bào dự trữ.

2.Chuyển sản non:

Không giống như tế bào dự trữ, cac tế bào chuyển sản non thường bong rathành những tế bào riêng rẽ hoặc thành đám nhỏ, hoặc xếp thành chuỗi hiểm khitạo thành dãi rời rạc Chúng có hình bầu dục, tròn, kích thước thay đổi từ 300-

600 µm2 , diên tích nhân 50 µm2 , chúng lớn hơn tế bào dự trữ, nhiều khi tương

tự với tế bào cận đáy hoặc nhỏ hơn tế bào trung gian một ít, bờ tế bào rõ, bàotương đồng nhất nhuộm màu xanh tím sẫm hoặc hơi nâu, thường vùng ngoại visẫm hơn, tế bào đa cực và bào tương rộng, nhân ở trung tâm lớn, có hạt nhiễmsắc mịn hoặc tạo thành mạng lưới nhiễm sắc, có thể có hình gương mờ (groundglass), đôi khi có các vùng nhiễm sắc, hạt nhân có khi không rõ màng nhân trơn,mỏng, tỷ lệ nhân/ bào tương cao nên cần phân biệt với những tế bào nghịch sản(tổn thương trong biểu mô) Các tế bào chuyển sản non thường xen lẫn trong cácdãi dịch nhầy kết tinh

3 Chuyển sản trưởng thành:

Các tế bào này không có ý nghĩa vì không thể phân biệt nó với các tế bàobiểu mô phủ vốn có trên phiến đồ được, hầu như không có giá trị như các tế bàochuyển sản non

Tế bào chuyển sản Tế bào nghịch sản (tổn thương trong

biểu mô)

• Co cụm thành dãi phẳng

• Nhân bằng hoặc lớn hơn một ít

so với nhâ tế bào trung gian

• Đơn độc

• Nhân lớn hơn nhân tế bào trunggian

• Bào tương vừa phải

• Hạt nhiễm sắc mịn hoặc có

dạng gương mờ

• Hạt nhiễm sắc phân bố đều đặn

• Đường rìa quanh nhân trơn

nhẵn

• Bào tương hẹp

• Hạt nhiễm sắc thô, có nhữngvùng bắt màu

• Phân bố không đều

• Đường rìa quanh nhân thô

IV CÁC TẾ BÀO KHÁC KHÔNG PHẢI LÀ BIỂU Ô

1 Các loại tế bào viêm:

Bạch cầu, lympho bào, tương bào, hồng cầu, mô bào Các hình ảnh tế bàonày tương tự như mô tả trong tiêu bản huyết học, sinh lý học

2 Tế bào mô đệm nội mạc tử cung:

+ Tế bào mô đệm sâu có thể có hình dạng thay đổi từ hình tròn cho đénhình thoi, có nhân hình bầu dục nhỏ, bao tương ít

+ Tế bào mô đệm nông, có bào tương nhiều, dạng bọt, khó phân biệt với tếbào nội macj tử cung, mô bào

V ĐỘ PH ÂM ĐẠO VÀ LỨA TUỔI

+ Trẻ sơ sinh: 5.5,trẻ em: 7.0

VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC ÂM ĐẠO (PAP SMEAR) TRONG

TẦM SOÁT (SÀNG LỌC) UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Ung thư cổ tử cung là một trong những loại ung thư đứng hàng đầu ở phụnữ,hằng năm có khoảng 400.000 trường hợp ung thư cổ tử cung mới, được pháthiện ở trên toàn thế giới và khoảng một nửa trường hợp này sẽ chết do ung thư.80% trường hợp ung thư cổ tử cung xảy ra ở các nước đang phát triển

Tầm soát trên diện rộng bằng pap smear được xem là một trong nhữngphương pháp của chăm sóc sức khỏe cộng đồng thành công nhất trong ngừa ungthư và là phương pháp hiện có tốt nhất cho việc phát hiện sớm ung thư

Ung thư cổ tử cung đạt các tính chất cho một bệnh cần được tầm soát: 1- Đây là một bệnh thường gặp và là một vấn đề sức khỏe quan trọng;2- Giai đoạn tiền lâm sàng kéo dài mà có thể phát hiện được

3- Có một test tầm soát là Pap smear, test này nhanh chóng, không xâmlấn ít tốn kém và được chấp nhận rộng rãi

4- Đã có phương pháp điều trị và phương pháp điều trị bệnh trong giaiđoạn đầu có hiệu quả hơn là điều trị triệu chứng của bệnh

Mục đích chính của Pap smear là có thể phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

và tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Từ khi test này ra đời, nó tỏ ra là mộtphương pháp hiệu quả trong phòng ngừa ung thư cổ tử cung, và nó được tin cậy

vì giảm tỷ lệ mới mắc và tử vong trong các trường hợp ung thư được ghi nhận ởhầu hết các nước phát triển trong vòng 50 năm qua

Mặc dù hiệu quả của Pap smear chưa bao giờ được lượng giá trong một thửnghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhiều bằng chứng và các nghiên cứu dịch tễhọc quan sát, bao gồm các nghiên cứu về môi trường, bệnh – chứng, và đoàn hệ(cohort) mà việc sử dụng tầm soát này có liên quan đến hạ thấp tỷ lệ mới mắc và

tỷ lệ tử vong do ung tư cổ tử cung Các dữ liệu đoàn hệ từ British Columbia vàcác nghiên cứu bệnh chứng từ Geneva, Milan, và Tironto đã cho thấy tác dụng

phòng ngừa Pap smear Các nghiên cứu về môi trường ở một số vùng với cácchương trình tầm soát, như là Scotland; British Columbia; Iceland; Manitoba;quận Maribo của Denmark; quận Osfold của Noway; Sweden; và Hoa Kỳ, chothấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong sau khi test này được áp dụng.Tuy nhiên, điều quan trọng nên ghi nhớ là pap smear là một test tầm soátchứ không phải là test chẩn đoán, và vì vậy nó không phải là một công cụ hoànhảo; trong những năm gần đây, tính chính xác của nó đang được đánh dấu hỏi.Mặc dù không có số liệu xác thực nào về tính chính xác của Pap smear, chủ yếu

là vì các vấn đề liên quan đến phương pháp nghiên cứu (thiết kế nghiên cứu,dana số nghiên cứu, tiêu chuẩn vàng để so sánh, vv ), hầu hết các nghiên cứuđều báo cáo độ nhạy khoảng từ 60%-85% và độ đặc hiệu >90% Trong một metaanalysis gần đây về tính chính xác của test, Fahey et al (1995) ghi nhận trong 59nghiên cứu công bố từ 1984 – 1992 so sánh kết quả của Pap smear và phân tích

mô học, ước lượng độ nhạy của test từ 11% - 99% (trung bình là 66%) và độ đặchiệu của test từ 14% - 97% (trung bình là 67%) Sai số lớn trong ước lượng độnhạy và độ đặc hiệu chủ yếu là do sự khác biệt trong phương pháp và chất lượngcủa các nghiên cứu

Nhiều nghiên cứu gây ra sai số đã được xác định trong tầm soát ung thư cổ

tử cung, bao gồm sai số chọn mẫu, kỹ thuật làm phết tế bào, xử lý mẫu, đọc kếtquả, kiểm tra chất lượng labo, diễn giải phết tế bào, và sai số báo cáo Trong cácnguyên nhân gây ra sai số, hai nguyên nhân chính của tỷ lệ âm tính giải là thuthập bệnh phẩm kém ( sai số chọn mẫu), chiếm đến 60% của âm tính giả là của

cả tỷ lệ âm tính giả và tỷ lệ dương tính giả cao có ý nghĩa to lớn, nhiều phươngpháp, được sử dụng một mình hoặc sử dụng kèm với phân tích tế bào học, đượcđánh giá là đã làm giảm tỷ lệ sai số, cụ thể là tỷ lệ âm tính giả Trong số cácphương pháp đã dùng để tầm soát tự động Tất cả các phương pháp này cho thấy

đã làm tăng độ nhạy của Pap smear đến 90% hoặc hơn; tuy nhiên, hầu hết cácphương pháp này đều bị giới hạn ở chỗ là làm tăng chi phí và thời gian tầm soát

và đồi hỏi một đội ngũ huấn luyện tốt

Bên cạnh tính chính xác của test, còn có nhiều vấn đề khác chưa được giảiquyết liên quan đến Pap smear: độ tuổi mà tầm soát nên bắt đầu và kết thúc vàkhoảng cách tầm soát mà sẽ là tăng tính chi phí – hiệu quả của chương trình tầmsoát Năm 1988, một Hội thảo đồng thuận (consensus panel) đại diện cho Hiệphội Ung thư Hoa Kỳ, Viện ung thư Quốc gia, Đại học Sản Phụ khoa Hoa Kỳ,Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Hiệp Hội Điều dưỡng Hoa Kỳ, Học viện bác sĩ giađình Hoa kỳ và hiệp hội Y học phụ nữ Hoa Kỳ đồng ý các đề xuất cho tầm soátPap smear Họ yêu cầu làm Pap smear mỗi năm cho tất cả phụ nữ trên 18 tuổi đãquan hệ tình dục Phụ nữ thuộc nhóm nguy cơ thấp có thể được tầm soát mỗi 3-5năm nếu Pap smear hai lần âm tính Trong khi đó, phụ nữ thuộc nhóm nguy cócao (quan hệ tình dục với nhiều người, bắt đầu quan hệ tình dục sơm) có thểđược tầm soát mỗi năm Trong hội thảo này không đề xuất một độ tuổi để ngưngkhông làm Pap smear.

Cho dù có đề xuất này, khoảng cách tầm soát cho chi phí – hiệu quả nhấtvẫn chưa rõ Các số liệu trong các nghiên cứu bệnh – chứng và mô hình toán họccho thấy mọt sự gia tăng đáng kể (từ 6,2% đến 83,9%) trong việc giảm nguy coung thư cổ tử cung xâm lấn bằng cách giảm khoảng cách tầm soát từ 10 xuốngcòn 5 năm, nhưng ít ảnh hưởng với khoảng cách tầm soát ngắn hơn Đối vớiviệc tầm soát khoảng cách 3 năm nguy cơ của bênh ung thư cổ tử cung xâm lấnhoặc giảm 91,4%; đối với khoảng cách 2 năm, 92,5%; và mỗi năm, 93,3% Vìthế dựa trên số liệu này, người ta ước đoán rằng tầm soát hàng năm hiệu quả vớichi phí cao gấp 2-3 lần Sự ưa chuộng tầm soát mỗi năm ở Hoa Kỳ dựa trênnhững lý do sau:

1- Tầm soát thường xuyên hơn để bù cho tỷ lệ âm tính giả cao

2- Có một mối quan tâm là khoảng cách tầm soát dài có thể kéo dài hơnnữa, làm tăng nguy cơ mất liên lạc với bệnh nhân và đánh mất cơ hộitiến hành tầm soát trong các dài hơn làm giảm số cơ hội để phát hiệnsơm các tổn thương đang phát triển nhan

3- Khoảng cách tầm soát dài hơn có thể hông nhấn mạnh tầm quan trọngcủa việc tầm soát cho nhóm phụ nữ có nguy cơ cao.

4- Khoảng cách tầm soát dài hơn làm giảm số cơ hội để phát hiện sơm cáctổn thương đang phát triển nhanh

Ở những nước đang phát triển, hầu hết các trường hợp ung thư cổ tử cungxuất hiện nhưng các dịch vụ tầm soát tế bạo và các dịch vụ y khoa để lượng giá

và điều trị sâu hơn các tổn thương cổ tử cung tiền xâm lấn thì không có hoặchiếm có, các nguồn lực phải được bố trí theo hướng chi phí – hiệu quả Một sốchiến lược được đề xuất cho các chương trình tầm soát ở các nước đang pháttriển bao gồm khoảng cách tầm soát dài hơn (5-10 năm ); tầm soát bắt đầu ở độtuổ trễ hơn (>35 tuổi); tầm soát “một lần trong đời” cho phụ nữ từ 35-40 tuổi;tầm soát tất cả các phụ nữ ít nhất một lần trước khi bất kỳ một phụ nữ nào đượctầm soát lần thứ hai; downstaging; sử dụng soi cổ tử cung, test HPV,cervicography, và phân tích tế bào học tự động

Mặc dù các lợi ích của tầm soát bằng Pap smear để phát hiện ung thư cổ tửcung đã có từ lâu và được công nhận, nhưng vẫn chưa vẫn cần nghiên cứu thêmnữa Một số khía cạnh cần được nghiên cứu thêm là:

(1) Xác định chiến lược để tăng tỷ lệ tầm soát cho phụ nữ lớn tuoir và

ít được quan tâm trong xã hội ở các nước phát triển và đang phát triển.(2) Xác định khoảng cách tầm soát, chi phí – hiệu quả nhất

(3) Tăng độ chính xác của Pap smear bằng cách giảm sai số chọn mẫu.(4) Đánh giá vai trò của kỹ thuật phết một lớp tế bào, các công cụ tầmsoát tự động và test HPV trong tầm soát các bất thường của cổ tử cung.(5) Xác định các chiến lược thích hợp nhất cho việc lượng giá các xửtrí bệnh nhân với các kết quả tế bào học bất thường (xem xét chi phí,ảnh hưởng lên tâm lý, tiêu chuẩn để tham khảo, vai trò của test HPVtrong bộ ba theo dõi)

Việc tầm soát ung thư cổ tử cung và xử trí các tổn thương tiền ung thư cổ

tử ung dựa trên bộ ba Pap smear, soi cổ tử cung và test HPV

* Nguyên nhân gây nên dương tính giả:

- Người đọc thiếu kinh nghiệm

- Phản ứng viêm quá mạnh mẽ - gây nên sự quá sản tế bào phản ứng vàchuyển sản dạng chuyển tiếp ở tế bào khiến người đọc nhầm lẫn

- Kỹ thuật lấy tế bào mạnh tay nhất là phụ nữ mãn kinh lâu ngày

* Nguyên nhân gây nên âm tính giả:

- Thoái hóa và tự tiêu tế bào

- Có quá nhiều máu, mủ

- Xử lý tiêu bản không đúng quy trình

- Người đọc thiếu kinh nghiệm, mệt mỏi Các kỹ thuật viên chỉ được phépđọc tối đa 85-90 tiêu bản/8 giờ/ ngày Những người có kinh nghiệm, có phépdọc trung bình 65 tiêu bản /8 giờ/ ngày Nếu số lượng tiêu bản / 1 KTV quánhiều thì sẽ làm giảm hiệu quả công việc

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI BETHESDA

Các phân loại tế bào học là phương tiên trao đổi quan trọng giữa các thầythuốc chuên khoa tế bào học và phụ khoa

Phân loại papanicolaou nguyên thủy từ nhóm I- nhóm V bị giới hạn do mô

tả các biến đổi tế bào trên phiến đồ Nó không cung cấp một chẩn đoán lâm sànghoặc phân độ trên tổn thương tiền xâm lấn có sẵn hoặc nhiễm trùng hiện diện tạithời điểm thăm dò

Do vậy các phân loại mới được đưa ra nhằm mục đích tăng giá trị lâm sàngcủa kết quả tế bào học Năm 1953 Reagen đưa ra chẩn đoán loại sản nhẹ - trungbình – nặng, CIS, ung thư xâm lấn Richard (1968) đưa ra phân loại tân sinhtrong biểu mô cổ tử cung CIN I-III Sau đó có 2 hệ phân loại lớn được sử dụngrộng rãi trên thế giới

•Phân loại Munich: sử dụng rộng rãi ở châu Âu

Nhóm I Phiến đồ bình thường (bao gồm viêm nhẹ, các biến đổi dạng

thoái hóa hoặc tiêu tế bào) tương đương với tuổiNhóm II Phiến đồ viêm rõ rệt, phiến đồ tái tạo, chuyển sản, tăng sừng

hóa, chứa tế bào nội mạc tử cung bình (kể cả sau mãn kinh)nhiễm virus HPV, HSV, mang vòng tránh thai

Nhóm III D Loại sản nhẹ, trung bình

Nhóm CV A Loại sản nặng – ung thư tại chỗ

Nhóm CV B Loại sản nặng: ung thư tại chỗ, không thể loại trừ ung thư

xâm lấnNhóm III Phiến đồ không rõ ràng do viêm nhiễm thoái hóa

* Phân loại BETHESDA (1988,1992 và 2001)

Do tính đơn giản của nó, có tiêu chuẩn cụ thể mà phân loại này được sửdụng rộng rãi để thay đổi các phân loại khác:

1 Chất lượng mẫu (h.2-4 và h3-2 đến 3-13):

Đạt yêu cầu cho việc đánh giá (ghi nhận có / không có thành phần kênh cổ

tử cung/vùng chuyển tiếp)

Không được xử lý và xem nhưng không đạt cho việc đánh giá

•Chất lượng mẫu được xem như là thành phần quan trọng đảm bảo chấtlượng của hệ thống Bethesda Cung cấp thông tin của mẫu vùng chuyển tiếp cógiá trị trong việc cải thiện chất lượng mẫu toàn diện và khuyến khích nỗ lực lấymẫu tối ưu Đòi hỏi tế bào gai tối thiểu cho một mẫu để có chất lượng “đạt”khác nhau tùy thuộc loại mẫu: khoảng 8.000-12.000 tế bào gai nhìn thấy rõ chomột phết mỏng loại cổ điển và 5.000 tế bào gai nhìn thấy rõ cho một phiến mỏngtrên nền dịch Lưu ý về sự có hay không có tế bào kênh cổ tử cung trong thànhphần vùng chuyển tiếp ở các mẫu tế bào gai đầy đủ Tiêu chuẩn cho thành phầnvùng chuyển tiếp nên có ít nhất 10 tế bào kênh cổ tử cung dự trữ tốt hoặc tế bàochuyển sản gai Tuy nhiên, nếu các tế bào xếp thành cụm thì không cần đánh gáinữa Đánh giá các chỉ điểm chất lượng như viêm hay máu che lấp mẫu một phần

có thể được xem như “đạt” Một mẫu được xem là “bị che lấp một phần” khi 75% tế bào biểu mô không thể được nhìn thấy Mẫu có > 75% tế bào biểu mô bịche lấp là “không đạt”

50-2 Xếp loại chung

- Âm tính cho tổn thương trong biểu mô hay ác tính

- Bất thường tế bào biểu mô

- Khác

Xếp loại chung là một thành phần lý tưởng của hệ thống Bethesda được tiết

kế để cho phép các nhà lâm sàng và/ hoặc esquipe của họ để đưa ra báo cáonhanh chóng Những loại trước đây thuộc “trong giới hạn bình thường” và “thayđổi tế bào lành tính” được gộp chung thành một loại “âm tính cho tổn thươngtrong biểu mô hay ac tính” Trong cách này, những thay đổi phản ứng được báocáo rõ ràng hơn là âm tính “Khác” được thêm vào như loại cho các trường hợp

có bất thường hình dạng tế bào Tuy nhiên, các dấu hiệu cho thấy có một số

nguy cơ gia tăng như “những tế bào nội mạc tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi” cóbiểu hiện lâm sàng Các loại này có tính phụ thuộc lẫn nhau, vì vậy nếu cơ một

số dấu hiện hiện diện, xếp loại chung nên dựa trên kết quả có ý nghĩa về mặt lâmsàng nhất, như bất thường tế bào biểu mô

3 Diễn giải/ kết quả

Âm tính cho tổn thương trong biểu mô hay ác tính

Vi sinh vật

Trichomonas vaginalis

Nấm có hình thái học giống chủng Candida

Sự thay đổi về khuẩn chỉ nghĩ là viêm âm đạo do vi khuẩn

Vi khuẩn có hình dạng giống chủng Actinomyces

Thay đổi tế bào như do virus Herpes simplex

Những thay đổi tế bào do phản ứng: viêm nhiễm, tia xạ, dụng cụ tử cung Tình trạng tế bào tyến sau khi cắt tử cung

Teo

Bất thường tế bào biểu mô

Tế bào gai không điển hình (ASC)

Có ý nghĩa không quyết định (ASC - US)

Không thể loại trừ tổn thương trong biểu mô tế bào gai grade cao (ASC – H)Tổn thương trong biểu mô tế bào gai grade thấp (lSIL) bao gồm:

HPV/dị sản nhẹ/CIN1

Tổn thương trong biểu mô tế bào gai grade thấp (LSIL) bao gồm:

CIN2, 3, ung thư tại chỗ (CIS)

Ung thư tế bào gai

Tế bào tuyến

Tế bào tuyến không điển hình (AGC): tế bào kênh cổ tử cung, nội mạc tửcung hoặc không có dấu hiệu đặc hiệu nào khác (NOS).

Tế bào tuyến không điển hình khả năng là u hoặc có xu hướng tân sinh (đặchiệu kênh cổ tử cung hoặc NOS)

Ung thư tuyến kênh cổ tử cung tại chỗ (AIS)

Ung thư tuyến (đặc hiệu hoặc NOS)

Khác: Tế bào nội mạc tử cung ở phủ nữ trên 40 tuổi

•Tế bào học cổ tử cung chủ yếu là test tầm soát mà trong đó một số trườnghợp có thể có tác dụng như tham vấn y khoa do đưa ra diễn giả góp phần vàochẩn đoán Tuy nhiên, chẩn đoán và xử trí cuối cùng cho bệnh nhân phải dựavào kết quả lâm sàng và cận lâm sàng Vì vậy, trong hệ thống Bethesda 2001, từ

“chẩn đoán” được thay tế bằng “sự diễn giải” hay “kết quả” để cho thấy rằng tếbào học cổ tử cung cung cấp sự diễn giải các dấu hiệu hình thái và phải áp dụngcho từng trường hợp cụ thể Hệ thống Bethesda 2001 ghi nhận tế bào nội mạc tửcung nếu phụ nữ trên 40 tuổi mà không quan tâm đến ngày kinh chót bởi vì tìnhtrạng kinh nguyệt, sử dụng nội tiết ngoại sinh và những yếu tố nguy cơ lâm sàngkhác ở phụ nữ mãn kinh thường không được biết hoặc không rõ ràng Mặc dù tựnhiên thường lành tính, việc xác xác định tế bào mạc tử cùng đặc biệt nếu khôngphù hợp với kinh nguyệt hoặc sau mãn kinh có thể cho thấy nguy cơ bất thươngnội mạc tử cung Điều quan trọng để nhấn mạnh rằng, tế bào học cổ tử cung chủyếu là một test tầm soát cho tổn thương biểu mô gai và ung thư tế bao gai,không chính xác cho việc phát hiện tổn thương nội mạc tử cung, nên khôngdùng để đánh giá bất thường nội mạc tử cung nghi ngờ

4 Xem xét tự động và xét nghiệm phụ thuộc

Là những thành phần của báo cáo thích hợp Đối với những tế bào đượcquét bởi máy tính tự động, dụng cụ nào được dùng và kết quả xem lại tự độngnên được bao gồm trong báo cáo tế bào học cổ tử cung

Nếu thực hiện test phân tử phụ thuộc, loại xét nghiệm nên ghi thêm ngoàikết quả Lý tưởng nhất, tế bào và kết quả test phụ thuộc nên được báo cáo đồngthời Tuy nhiên điều này không luôn thực hiện được.

5 Lưu ý đào tạo và đề nghị:

Những bình luận được viết liên quan đến giá trị và ý nghĩa của kết quả tếbào học là sự đáp ứng của các nhà bệnh học và thông thường trực tiếp đến nhàlâm sàng – người quan tâm đến xét nghiệm Phòng xét nghiệm tránh đưa kết quảtrực tiếp cho bệnh nhân, bởi vì điều này có thể gây cản trở mối quan hệ bệnhnhân – nhà lâm sàng

Bất kỳ bình luận nào nên được xem xét cẩn thận, kỹ càng, súc tích phù hợpvới các hướng dẫn theo dõi lâm sàng

XÁC ĐỊNH ADN CỦA HPV NGUY CƠ CAO

Ngày càng có nhiều bằng chứng xác lập mối quan hệ giữa nhiễm HPV vàung thư cổ tử cung Theo các nghiên cứu về ADN của HDN, ghi nhận có 89% -93% bệnh nhân ung thư cổ tử cung kết hợp với nhiễm HPV

Các type củ HPV được phân nhóm theo nguy cơ sinh ung thư từ thấp đếncao như:

Nguy cơ sinh ung thư thấp: 6,12,42,43,44,53

Nguy cơ sinh ung thư cao: 16,18,45,56,58

Type nguy cơ cao khác: 31,33,35,39,51,52,59,68

Điểm đặc trưng tiêu biểu của LSIL và HSIL

HPV tyes Bất kỳ type HPV

hậu môn – sinh dục

Type HPV nguy

cơ caoKoilocytosis (Tế

bào rỗng)

Thường hiện diện Thỉnh thoảng hiện

diệnMức bội thể Chủ yếu là lưỡng

bội hay đa bội

Thường có số bộikhông chỉnh

NHỮNG THAY ĐỔI TẾ BÀO LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM

Việc xác định, phân loại trên tiêu bản tế bào học là không chính xác nhưviệc nuôi cấy vi sinh vật nhưng nó vẫn có thể cho lâm sàng những thông tin cóthể có giá trị Chỉ những phiến đồ âm đạo được lấy từ dịch tiết cảu vòm âm đạohoặc tự thành bên hay thành sau âm đạo mới có thể thích hợp cho việc phân loại

Các vi sinh vật sau đây được ghi nhận có mặt thường quy trong âm đạo màkhông có khả năng gây bệnh

Lactobacilus acidophilus E Coli

Gardnerella acidophilus Eubacterium SPP

Striptococcus faecalis Veillonella SPP

Group B Streptococci Mycoplasma hominis

Staphylococcus epidermidis Ureaplasma urealyticum

Micrcoccus SPP

Thậm chí trong môi trường bình thường sự phát triển vi sinh gây bệnh cũng

bị ức chế và không gây ra triệu chứng lâm sàng nào cả: 6,9% phụ nữ bị nhiễmTrichomonas Vaginalis, 1,5% nhiễm HSV, 22,3% nhiễm nấm, 58,5% nhiễm các

vi sinh vật khác không có triệu chứng

Dưới ảnh hưởng của tình trạng đối nghịch mất cân bằng, các vi sinh vậtsống ở âm đạo thay đổi, các vi sinh bệnh phát triển nổi trội khi đó mới có thểđưa đến viêm nhiễm Sự lan rộng của vi sinh vật thường bị ngăn chặn dưới tácđộng của hệ miễn dịch cơ thể và các cơ chế kèm theo như dịch nhầy cổ tử cung,

sự thực bào, sự bong ra đều đặn của nội mạc tử cung Các vi sinh vật có thể xâmnhập vào cơ quan sinh dục theo các đường khác nhau hoặc do suy yếu cơ chếbảo vệ:

+ Xuyên qua hàng rào bảo vệ cổ trong cổ tử cung do vi sinh vật có độctính, độc lực cao

+ Do sự hủy hoại hàng rào bảo vệ cổ trong cổ tử cung vì chấn thương hoặcsau khi khoét chóp

+ Do kết dính vào các yếu tố lây nhiễm như Trichomonads và tinh trùng,tinh dịch hoặc các thành phần khác

+ Khởi đầu từ sự ô nhiễm dịch nhầy cổ tử cung do dụng cụ thăm khám+ Sự biến đổi nội mạc tử cung do máu, dụng cụ tránh thai, tình trạng nộitiết, sau sinh

+ Tác nhân gây bệnh từ vòi trứng lan xuống, chẳng hạn như trong lao.+ Lan tỏa theo đường máu, thông qua bạch mạch hay mạch máu nuôidưỡng

+ Thâm nhiễm trực tiếp từ mô lân cận

Nhiều khi hình ảnh các loại tế bào viêm vẫn có thể thấy trên tiêu bản củangười bình thường hoặc không có triệu chứng và nó không có ý nghĩa thực sự vềmặt lâm sàng, khi nào trên phiến đồ có mặt một số lượng lớn tế bào viên đanhân trung tính, mô bào, tương bào, lympho bào (tỷ lệ ≠ 1 tế bào biểu mô/4-5 tếbào viêm) mới có thể cho đó là một trường hợp viêm nhiễm và triệu chứng lâmsàng phải có là ra khí hư âm đạo

Phản ứng viêm cấp tính thể hiện sự phong phú các tế bào viêm loại bạchcầu đa nhân và luôn có một sự biến đổi tế bào do viêm được thể hiện đúng theomức độ Phản ứng viêm mãn tính thường gặp hơn Phiến đồ sẽ có nhiều lymphobào và tương bào, đại thực bào đều có thể có mặt, ít bạch cầu đa nhân hơn.Trong trường hợp viêm cổ tử cung nang sẽ xuất hiện loại tế bào lympho bào vàtương bào, đại thực bào đều có thể có mặt, ít bạch cầu đa nhân hơn Trongtrường hợp viêm cổ tử cung nang sẽ xuất hiện loại tế bào lympho trưởng thành

và non xen lẫn và nó thường liên quan đến nhiễm chlamidil Các mô bào cũngthường thấy trong các trường hợp viêm nhiễm phụ khoa, một só tế bào khổng lồcũng thường được ghi nhận trên các tiêu bản phụ nữ mãn kinh và sau mãn kinh,sau điều trị phóng xạ, bệnh nhân có phản ứng dị vật Tuy nhiên các loại mô bàonhỏ hoặc tế bào có dạng mô bào có thể có nguồn gốc từ mô đệm nội mạc do vậy

sự có mặt chúng ở phiến đồ của bệnh nhân sau mãn kinh mà không có hình ảnhviêm nhiễm được coi như là mọt chỉ điểm cho một khả năng quá sản nội mạc tửcung hoặc ung thư nội mạc tử cung

Các tế bào lympho lớn xuất phát từ sự hoạt động của trung tâm tầm mầmtrong các nang lympho của viêm cổ tử cung nang đôi khi cũng làm cho chúng tanhầm lẫn sang tế bào ung thư: sự có mặt thể tinyble, hoạt động phân bào vànhiều lympho bào trung gian sẽ giúp ta loại trừ được sai lầm này

A NHỮNG BIẾN ĐỔI (THAY ĐỔI) TẾ BÀO DO VIÊM:

Dưới tác đọng của các độc tố và men tiết ra từ các vi sinh vật sẽ làm cho tếbào biểu mô biến đổi mà ta có thể quan sát được Mức độ biến đổi còn tùy thuộcvào đặc tính, số lượng vi khuẩn, thời gian ảnh hưởng và đáp ứng đề kháng của tếbào Các tế bào trưởng thành đề kháng tốt hơn các tế bào non, tế bào trụ (tuyến)

đề kháng kém hơn cả

Quá trình viêm nhiễm làm cho tế bào biểu mô thay đổi rất nhiều đôi khilàm cho ta dễ nhầm với tế bào ung thư hay các tổn thương nội biểu mô (tế nàonghịch sản) Bởi vậy, chúng ta cần phải nắm rõ và tốt hơn cả là phải điều trịviêm nhiễm với phương châm “chính xác hơn là nhanh vội” Việc chẩn đoán tế

bào lui lại ít ngày ít tuần để kiểm tra lại chẳng có ý nghĩa gì trong sự tiến triểncủa bệnh cả.

I BIẾN ĐỔI TẾ BÀO BIỂU MÔ LÁT TẦNG DO VIÊM (h.317 đến 3-34)

1 Biến dổi bào tương:

Tế bao to và nể hơn bình thường, bào tương trở nên mờ đục, có hình đámmây do màng tế bào và tiểu thể bị tổn thương là dễ ngấm nước vón hạt và bắtmàu nhạt, đáng lẽ nhuộm màu kiềm thì lại có màu ái toan Hiện tượng “giả áitoan” là hình ảnh điển hình do viêm hoặc cũng trên một tế bào lại có chỗ ái toan,chỗ ái kiềm: Vòng ngoài rìa thì ái kiềm, vùng quanh nhân lại ái toan Ranh giới

tế bào nhiều khi không rõ hoặc chỉ còn một viền bào bị vỡ, bào tương tan ra, chỉcòn nhân trơ trụi Bào tương thường có các không bào mà ở những tế bào kháckhông có, có khi bào tương bên ngoài dạng lỗ khóa (đặc trưng cho nhiễmHaemophillus), có khi màng tế bào bị võ, bào tương tan ra, chỉ còn nhân trơntrụi Bào thường có các không bào mà ở những tế bào khác không có, có khi bàotương bị thoái hóa hyalin do bào tương bị đông đặc vì sự thoát nước ra ngoài tếbào Chất hyalin thuần nhất trong sáng và có độ khúc xạ cao, có màu ái toan, bắtmàu toan tính từ đỏ vàng đến vàng, có óng ánh, các nhân bị đông lại

Ở tuổi mãn kinh, người ta còn thấy trên phiến các tế bào thoái hóa hyalin

có kích thước nhỏ nhân đông, chúng dính lại với nhau thành mãng, đôi khi nhântan ra, nhiễu khi tế bào này cũng làm cho ta nhầm lẫn với những tổn thươngLSIL hoặc HSIL

2 Sự thay đổi nhân tế bào

Sự tiêu tan bào tương đưa đến sự tiêu tan nhân do ảnh hưởng của độc tố,làm nhân hút nước, nhân phù nề, tạo hốc sáng, cấu trúc nhân thưa loãng, bờnhân không rõ, mờ đục, chất nhiễm sắt không còn xoắn, mất hình dáng, có màuxanh đỏ Sự thoái hóa này có thể hiện sự kết dính các chất nhiễm sắt lại với nhautạo thành các mãng bắt màu đậm, có đường viềm mờ đục

Kích thước nhân thường lớn hơn gấp đôi kích thước nhân tế bào trung gian.Tuy nhiên, nhân vẫn còn trơn láng, đều, mịn và không đậm màu, chất nhiễm sắckhông xoắn vận như trong tế bào ung thư Tuy nhiên, trong trường hợp ung thư đãđiều trị tia xạ, các tế bào ung thư thoái hóa cũng nhuộm nhạt màu.

Bên cạnh đó, ta còn thấy được hình ảnh nhân bị co rút và nhỏ lại do bị mấtnước, bắt màu đậm, không đều, cấu trúc nhân không rõ nên khó phân biệt vớihình ảnh nhân đông ở tế bào biểu mô, nhất là trong trường hợp bào thươngnhuộm màu ái toan mạnh do sừng hóa các tế bào lớp sâu

Các nhân bị tan vỡ thành mãnh to nhỏ khác nhau, màng nhân bị biến đổithành các sợi hình chuỗi cườm Sự ta nhân cũng đưa đến hiện tượng phân táncác chất màu ra ngoại vi sát màng nhân làm cho ta có cảm giác màng nhân dàylên và ruột nhân thì rỗng Đôi lúc nhân các tế bào thoái hóa thường bắt màu đỏ

3 Những thay đổi khác do viêm

Các liên kết giữa tế bào bị biến đổi làm gia tăng sự bong ra của chúng dorối loạn thẫm thấu, do tổn thương màng tố bào, nhiều khi các tế bào có hình ảnhchân giả giống amip, các tế bào thoái hóa kết dính lại với nhau tạo hình ảnh giả

tế bào khổng lồ hoặc có những biến dạng khác như tế bào có đuôi, hình sợi, hìnhthoi, hình đinh ghim và cả hình nòng nọc nên có khi sẽ làm cho ta nhầm lẫnsang các tế bào ung thư, LSIL, HSIL

Nhiều tế bào có những quầng sáng thay đổi kích thước quanh nhân, do sự

co rút của nhân khác sự co rút bào tương khi cố định, thường gặp trong nhiễmHPV, nhiễm Trichomonnads

II BIẾN ĐỔI MÔ TUYẾN DO VIÊM (hình 5-1,5-2)

Hình ảnh tương tự như những thay đổi của biểu mô lát tầng: phù nề, mờđục, thoái hóa kính, tiêu bào tương Nhân phù nề, phì đaiị, có khi nhân đông,nhân tan, chất màu vón lại, có khi nhiều nhân Sự đông đặc chất màu đôi khi hayxảy ra ở cực đáy tạo nên hình nhú lôi ra, nhuộm màu đậm hơn bình thường trongkhi các nơi khác lại sáng hơn

Biến đổi tế bào do viêm Tổn thương trong biểu mô SILNhân Lớn hoặc đông

đặc, màng nhân mỏng,đường viền trơn nhẵn,tính bắt màu bìnhthường hoặc giảm

Nhân lớn, màng nhân dày,đường viền thô ráp, tăng tínhbắt màu

Chất nhiễm sắt Mịn, đồng nhất,

khó xác định

Có dạng hạt, xác định rõ,xoắn vặn

Nửa trong suốt, hiếm khi 2màu, không có không bàokhông có quầng sáng quanhnhân, ria tế bào rõ ràng

Trong phân loại theo TBS: Những thay đổi tế bào do viêm được xếp vào nhómnhững thay đổi do phản ứng viêm: Với các tiêu chuẩn để áp dụng như sau:

+ Nhận to ở mức độ tối tiểu (gấp 1,5-2 lần) diện tích nhân tế bào trung gianbình thường trừ tế bào cổ trong có thể biểu hiện nhân to hơn

+ Đôi khi thấy 2 nhân hoặc đa nhân

+ Có thoái hóa nhân: Nhân đặc và võ nhân

+ Đường viền nhân trơn láng, tròn, đều

+ Có 1 hoặc nhiều hạt nhân rõ

+ Bào tương đa sắc, có không bào hoặc halo quanh nhân nhưng không códày ở mép ngoài

+ Trong tái tạo điển hnhf, bất kỳ sự biến dổi tế bào nào ở trên cũng có thểđược nhìn thấy nhưng các tế bào xếp thành mãng thành một lớp dẹt với cực tínhnhân còn và có hình ảnh phân bào điển hình, thường không thấy các tế bào đơn

lẽ có biến đổi nhân

B NHỮNG BIẾN ĐỔI TẾ BÀO DO CÁC VI SINH VẬT ĐẶC HIỆU:

I.VI KHUẨN:

Việc xác định, định danh các nhóm vi khuẩn gây nên viêm nhiễm phụ khoađòi hỏi phải được nuôi cấy và thực hiện ở khoa vi sinh Các chẩn đoán tế bàohọc chỉ có giá trị tương đối mang tính gợi ý, mặc dù có một vào loại vi khuẩn cókhả năng tạo ra những hình ảnh đặc hiệu ở tế bào, ở tính chất viêm và nền tiêubản Độ pH âm đạo đều nằm ≠ trên 405-5.0 khi nhiễm vi khuẩn

1 Thay đổi tế bào liên quan đến nhóm vi khuẩn chỉ thuộc loại dodrlein:

Đây là loại vi khuẩn chỉ hữu ích cho môi trường âm đạo nhưng nó vẫn cóthể gây ra những thay đổi tế bào biểu mô Các loại vi khuẩn này thường pháttriển trong điều kiện có các tế bào trung gian giàu Glycogen nổi bất như tronggiai đoạn hoàng thể của chu kỳ kinh, trước khi có kinh, có thai, sau mãn kinh, sửdụng liệu pháp Steroid kéo dài (dùng Androgen, progesterol đơn thuần, dùngoestrogen kéo dài và progesteriol kéo dài hoặc kết hợp oestrogen và progesterolkéo dài)

Vi khuẩn này có dạng hình que, thẳng hoặc hơi cong, kích thước thay đổi

từ 3-6µm, đầu tận cùng tròn hoặc vuông, gram dương chúng có thể tạo ra nhữngchuỗi ngắn có màu xanh hoặc đỏ hồng (với phương pháp pap) Nhóm vi khuẩnnày sản xuất ra enzym thủy phân glycogen thành acid lactic hoặc ra acid lactictrực tếp Các enzym này đã làm vỡ màng tế bào trung gian (các tế bào bề mặt,cận đáy không bị ảnh hưởng và đề kháng với tác nhân này)

Sự tan bào này làm cho ta thấy nền tiêu bản có nhiều nhân tròn tự do màbao quanh chúng là vi khuẩn này, nền tiêu bản có nhiều mãnh vụn tế bào, những

mô hoại tử không định hình Những thay đổi này cũng có thể được thể hiện khi làm

vệ sinh âm đạo bằng vòi xịt hoặc sử dụng các tác nhân kìm khuẩn trong âm đạo

Sự có mặt dày đặc vi khuẩn này trên phiến đồ không có liên quan đến bệnh lý

2 Thay đổi liên quan đến nhiễm khuẩn không đặc hiệu:

Việc phân loại, đánh giá vi khuẩn dựa trên tiêu bản tế bào học khong đángtin cậy Việc phát hiện ra loại vi khuẩn nào đó không có nghĩa là nó có khả nănggây bệnh vì độc tính của chúng rất khác nhau Vấn đề quyết định là bệnh cảnhlâm sàng, kết quả nuôi cấy mới có ý nghĩa thật sự E.co;o thường là một trongnhững nguyên nhân gây viêm âm đạo ở con gái và phụ nữ sau mãn kinh E.colikhông phải lúc nào cũng thể hiện hình ảnh phản ứng bạch cầu ở lớp biểu mônhiễm trùng.

Sự thay đổi tế bào về tính bắt màu thuốc nhuộm (giả ái toan) với hình ảnhnhân đông thường thể hiện khi nhiễm các vi khuẩn dạng cầu khuẩn và điều này

đã ngăn cản việc đánh giá nội tiết trên phiến đồ Các nhóm vi khuẩn dạng cầukhuẩn thường có mặt trong nhiễm Trichomonas vã/ hoặc leptothrix

Khi xem xét tiêu bản một cách cẩn thận, có thể xác định được những đámsong cầu hình hạt cafe ở trong bào tương bạch cầu đa nhân trung tính gợi ý đếntrường hợp nhiễm lậu cầu nhưng chúng ta không thể đưa ra một chẩn đoán xácđịnh được Ngoài ra người ta còn có thể phân lập được nóm Mycoplasma trongmột số trường hợp kèm với nhóm vi khuẩn dạng cầu khuẩn Đây là nguyên nhânlàm cho nền tiêu bản phiến đồ bị bẩn Mycoplasma cũng thường có liên quanđến nhiễm Trichomonods và gardnerella vaginalis

Phân biệt giữa nhiễm Mycoplasma với các vi khuẩn nhóm Doderlein(lactobacilli) và H Viginalis có số lượng nhiều cũng làm bẩn nền tiêu bản là dựavào một môi trường có cầu khuẩn và vi khuẩn hình que ở dưới độ phóng đại lớn

3 Gardnerella Vaginalis (G.V) h.3-51.

Loại trực khuẩn nagawnsm granm âm hoặc thay đổi, trước đây thườngđược gọi là H Vaginalis Khả năng sinh bệnh của G.V có mặt quá nhiều và kếthợp với một số lượng lớn vi khuẩn kỵ khí có thể có nguyên nhân gây viêm âmđạo Bệnh nhân có khí hư nhiều màu xám trong, nặng mùi, ngứa nhẹ G.V cũng

có khả nawngn lây nhiễm qua đường tình dục G.V có thể nuôi cấy dương tính ở40% phụ nữ bình thường và trên 90% bệnh nhân bị viêm âm đạo không đặc hiệu

Trên phiến đồ tế bào học G.V xuất hiện từng cụm nhỏ các trực khuẩn ngắn,

có xu hướng bám dính vào các tế bào biểu mô, có dạng đám mây dạng hạt nhưmột bầu trời vi khuẩn phủ lên trên bề mặt tế bào biểu mô làm mỡ mịt ranh giớibào tương như thể tế bào bị bám đầy bụi (dạng clue - cell) Đây là hình ảnh điểnhình của nhiễm G.V Các đám G.V còn thấy được trên nền tiêu bản Phản ứngbạch cầu trung tính ít, thưa thớt một số tế bào mũ Phiến đồ thiếu vắnglactobaclli

Các vi khuẩn khác như lactobacilli, cầu khuẩn, curved bacilli cũng thể cóhình ảnh bám dính vào tế bào biểu mô trông hơi giống hình ảnh clue – cell củanhiễm G.V nhưng trong trường hợp này các vi khuẩn nêu trên rất nổi bật trênnền tiêu bản và giúp chúng ta phân biệt dễ dàng Nếu như có nhiễmTrichomonads thì đọ chính xác về chẩn đoán tế bào học G.V sẽ thấp

4 Thay đổi tế bào do nhiễm Leptothrix

Đây là vi khuẩn kỵ khí gram âm, thường có thay đổi kích thước, số lượng

Có khi chúng là những trực khuẩn dài, mỏng, hơi cong, có khi có hình sợi tóc,hơi xám, có thể chia nhánh nhưng không tạo đốt, có khi co cụm như tóc rối, nằmrải rác hoặc thành đám Leptothrix thường khi trú ở miệng, ruột non, âm đạo,thường cọng sinh với lactobacilli (Doderlein) nên nhiều khi khó phân biệt hailoại này với nhau Chúng không gây viêm âm đạo trừ khi có liên quan đến tìnhtrạng nhiễm trùng khác Khi đó mới có phản ứng viêm, những thay đổi tế bào doviêm mới được ghị nhận

5 Những thay đổi tế bào do nhiễm Chlamidal Trachomatis

Là một loại vi sinh vật nội bào thuộc nhóm Rickettsia, bắt màu gram âm,tạo ra thể vùi tế bào khi nuôi cấy hay trên cơ thể sống

Nhiễm C.T ở vùng niệu sinh dục là bệnh cảnh thường gặp Các nhóm C.Tgây bệnh thuộc các typ huyết thanh D,E,F,G,H,I hoặc K 20-30% phụ nữ mắcbệnh lây tuyến qua đường tình dục có nhiễm C.T tỷ lệ nhiễm C.T ở phụ nữ cóthai thay đổi từ 2-13%, phụ nữ không có thai tỷ lệ nhiễm là 0,4%

Phụ nữ nhiễm bệnh có xu hướng trẻ, thường có điều kiện kinh tế xã hộithấp và có tiền sử bị nhiễm bệnh hoa liễu Nhiều trường hợp bệnh nhân không

có biểu hiện lâm sàng

C.T có thể là một trong những nguyên nhân gây viêm âm hộ - âm đạo, cổ

tử cung, viêm nội mạc tử cung – vòi trứng – phúc mạc, nhưng trường hợp viêm

cổ tử cung nhiều hơn

Sự tiến triển ở cổ tử cung kéo dài nhiều tháng đưa đến bệnh cảnh viêm cổ tửcung nang Viêm nhiễm C.T còn làm gia tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên, thai tử lưu Viêm nhiễm có thể lây lan qua thai nhi gây viêm kết mạc thể vùi, viêm phổi Ở namgiới, C.T còn gây viêm niệu đạo giả lậu viêm mào tinh hoàn

Những thay đổi tế bào liên quan đến nhiễm C.T thường tiến triển ở tế bào

cổ trong, tế bào gai chuyển sản Các tế bào này có thể lớn, trung bình từ 100µm đường kính và thường có nhiều nhân tăng tính bắt màu nhưng các hạtnhiễm sắt mịn nhỏ, sắp xếp đều đặn, hạt nhân khó thấy, thể vùi bào tương pháttriển trong các tế bào nhiễm vi sinh vật Tính bắt mầu của thể vùi rõ khi nhiễmgiemsa trong 30-60% case mắc bệnh, nhưng lại bắt màu kém với phương phápnhuộm PAP

* Thể Aggregate:

Xuất hiện như những cụm lớn các hạt mịn có những phần ái toan hoặc xanhtím ở trong các không bào lớn của bào tương Các không bào này chiếm phần lớndiện tích bào tương, cò bờ rõ ràng và chúng tạo đường gờ quanh nhân.

Hình ảnh viêm kèm theo khi nhiễm C.T là xuất hiện các tế bào viêm đơnnhân: các dạng của lympho bào, mô bào, tương bào, bạch cầu đa nhân trungtính, thể hiện hình ảnh viêm cổ tử cung nang Các tổn thương này có độ nhạynhưng độ đặc hiệu lại ít để chỉ ra một trường hợp nhiễm C.T

Những thay đổi tế bào không đặc hiệu hoặc những thay đổi tế bào chỉchiếm khoảng 5-15% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, nên những kết luận chỉ

là “hướng đến một trường hợp nhiễm C.T”

Việc xác định chính xác và giá trị cần phải có những kỹ thuật cao cấp: miễndịch quỳnh quang, hóa mô miễn dịch, nuôi cấy

Xác định đúng thể vùi là một điều quan trọng để tránh những sai lầm: Chẩnđoán tế bào học nghĩ đến nhiểm C.T đòi hỏi phải có ít nhất một thể vùiReticulate và aggregate, tiêu bản đạt yêu cầu cốt yếu là phải có tế bào gaichuyển sản ở vùng chuyển tiếp nhưng trong thực tế nhiều tiêu bản thường quylại không có những tế bào này, Ngoài ra, còn gặp phải một sự do dự khi kaaysmẫu ở vùng chuyển tiếp trên những phụ nữ có thai Khoảng ½ trường hợpdương tính giả ở các phiến đồ viêm teo, sau sinh, sự có mặt thể vùi không đángtin cậy trong những trường hợp này

Các thể vùi C.T cần phải phân biệt với những không bào chế tiết nhầyhoặc những chất dịch lắng đọn có mặt trong các tế bào chuyển sản nhưng nhữngtổn thương này lại hiểm khi kém theo sự lớn lên của nhân hoặc đa nhân Sựphân biệt giữa những thay đổi do nhiễm C.T với các tế bào nghịch sản (tổnthương trong biểu mô SIL) có thể gặp khó khăn vì cả hai đều có nhân lớn, đềutăng tính bắt màu

Trong trường hợp khó xác định nên nghĩ đến một tổn thương trong biểu mô(SIL) nếu như một liệu pháp kháng sinh mà không làm sạch những thay đổi ở

nhân Trong trường hợp C.T thuộc nhóm L1, L2, L3 lại gây ra bệnh u hạt lymphohoa liễu (lymphogranuloma venreum), viêm cổ tử cung và âm đạo là thứ phátsau âm hộ.

Những thay đổi tế bào có những hình ảnh tổn thương sau: trên phiến đồ cómột số lượng lớn tế bào tuyến và tế bào gai phản ứng có nhân lớn, hạt nhân nỗi

rõ đồng đều, có các thể bắt màu xanh tím co cụm thành đám ở trong bào tương,

tụ tập quanh các vùng sáng nhưng hình ảnh này cũng không đặc hiệu và chẩnđoán xác định vẫn là nuôi cấy

Biến đổi do C.T Nghịch sản (SIP)Dạng tế bào

Cổ trong, dị sản bình thường Trung gian hoặc bề

mặtBào tương

Có những không bào rõ rànghoặc xốp mịn, có màu xanh

tím, có thể vùi

Thoái hóa bìnhthường, không có khôngbào, có màu xanh tímhoặc ái toan, không có

thể vùiNhân

+ Nền mỏng các cầu trực khuẩn nhỏ

+ Các tế bào mô gai riêng lẻ có thể được phủ một cầu trực khuẩn, đặc biệtdọc theo màng tế bào, hình thành các tế bào đầu mối (có đám mây mù bao phủ,clue cell)

II NHIỄM NẤM

Nhiễm nấm thường hay gặp ở âm hộ và âm đạo Trên 75% nguyên nhân là

do Candidal Albican, 8% do Torulopis glabrata Có 10% phụ nữ có nhiễm nấm

ở âm hộ và âm đạo nhưng không có triệu chứng Việc xác định các loại nấm đặchiệu không thể hiện qua phiến đồ âm đạo, ta chỉ có thể thông báo sự hiện diệncác tế bào dạng nấm những dạng chồi nấm, các thành phần sợi cũng đủ chophép chẩn đoán được trường hợp nhiễm nấm

Hơn 50% phiến đồ nhiễm nấm, cũng có thể hiện quầng sáng quanh nhân,

có không bào trong bào tương, các chất nhiễm sắc co cụm, bắt màu kém ở các tếbào biểu mô Sự thoái hóa các bạch cầu đôi khi là ấn tượng đầu tiên trên phiến

đồ nhiễm nấm Độ pH âm đạo trong nhiễm nấm Candidal dưới 4,5

1 Nhiễm nấm Candidal Albican

Nhóm nhấm đơn bào, gram dương rất thích những tế bào biểu mô giàuglycoges nên thường gặp ở người có thai, đái đường, điều trị kháng sinh kéo dài,

sử dụng thuốc ngừa thai, suy giảm miễn dịch

Bệnh nhân thường ngứa nhiều, khí hư nhiều trắng và lổn nhổn, niêm mạc

âm đạo bị viêm có những mãng trắng hoặc hồng Có thể phát hiện nhanh nhiễmnấm bằng soi tươi với dung dịch KOH 10% Ở các phiến đồ cố định nấm C.A cóthể nhuộm và hiện hình với các phương pháp nhuộm

C.A có dạng giả sợi nấm ưa màu axid hoặc có màu vàng nâu, dạng chồinấm có hình tròn hoặc bầu dục, không giống như các thể nấm sợi, cácProtoplasm của thể giả sợi không phát triển từ tế bào mẹ để trở thành các phânnhành mà phát triển tạo thành các nút thắt giữa các tế bào làm sợi nấm có dạngchuỗi: các hạt không đều kết dính với nhau

Phiến đồ có hình ảnh phản ứng viêm rất mạnh: nhiều bạch cầu đa nhân, các

tế bào biểu mô có thể dính lại với nhau thành dãi giống hình ảnh “Shish kebab”,nhân tế bào vỡ vụn, các cuộn tế bào bị “đâm” bởi các sợi tơ nấm

Các trường hợp nhiễm nấm của loại khác trên phiến đồ có thể xuất hiệnnhững mảnh sắc tố đậm màu mà nhiều khi ta có thể nhầm lẫn là thể cát, cũng cầnlưu ý đến các lamen phủ tiêu bản, tiêu bản để loại trừ nhwgx nấm do nhiễm bẩn.Trong phân loại TBS, các tiêu chuẩn của nhiễm Candidal SPP được xácđịnh như sau:

+ Nấm hạt men có kích thước 3-7µm, có sợi tơ nấm giả, sợi tơ nấm thậtbắt màu ái toan đến nâu xám

+ Sợi tơ nấm giả được tạo thành do các búp chồi kéo dài ra, thể hiện sự cohẹp dựa vào chiều dài của chugns (dạng nút, dạng chuỗi)

+ Nhân bạch cầu vỡ vụn, các sợi tơ nấm “đâm” vào các biểu mô gai

2 Nâm Actinomyces

Có dạng hình tơ sợi, gram dương, trong điều kiện bình thường sẽ khu trú ởvùng họng miệng, đường tiêu hóa thấp nhưng không có ở âm đạo, viêm nhiễmAct đường sinh dục rất nhiếm gặp nhưng kể từ khi việc sử dụng vòng tránh thai(IUD) rộng rãi thì khả năng nhiễm Act có chiều hướng gia tăng Việc giao hợptheo đường miệng (Orogenital) về có nhiều bạn tình có thể là một yếu tố sinhbệnh của Act

Ngoài IUD các vật lạ sử dụng Tampon, các vòng nâng kéo dài cũng có thể

là nguyên nhân đưa đến nhiễm Act Đa số bệnh nhân không có triệu chứng tuynhiên những bệnh nhân này có nguy cơ viêm cổ tử cung, viêm niêm mạc tửcung, viêm phúc mạc khung chậu

Act có hình ảnh các vùi tơ co cụm, các sợi tơ xuất phát từ một lõi trung tâmthẫm máu (bắt màu kiềm mạnh) rồi tỏa ra vùng xung quanh hoặc phân nhánhthành những góc nhọn, các tia tơ này không đều giống như hình ảnh mặt trời tỏanắng Ở vùng ngoài rìa của khối này, các sợi nấm tụ tập và sắp xếp một cáchsong song với nhau Các dạng thoái hóa trong (hyalin) bắt màu ái toan gọi làhình abnhr “Club - Shaped”, cấu trúc này xuất hiện thưa thớt ở trên phiến đồ cóthể là kết quả của đáp ứng miễn dịch quanh ACT Một hình ảnh khác mà người

ta thường gọi là hạt Sulfur là do các Act tụ tập thành đám có sự thâm nhiễm dàyđặc các tế bào viêm đơn, và đa nhân vào đó làm cho các sợi tơ phồng lên hoặc

có hình dạng quả chùy ở mép ngoài

Act cần phân biệt vối các loại khác như nấm candidal Albican, Leptothrixbucalis, Nocardia SPP, Trichomonads, các vi khuẩn (khi chúng co cụm lại vớinhau trong quá trình làm phiến đồ), các tinh thể kém ngừa thai, dịch nhầy kếttinh, tinh thể hematoidin, phản ứng calci hóa khi đặt IUD

Act dương tính với nhuộm P.A.S các tơ sợi bắt mầu gram hoặc nhuộm bạc,còn các khối co cụm không bắt màu gram và không bắt màu nhuộm bạc

Theo phân loại TBS, khi nhiễm Act phiến đồ sẽ có những đặc điểm sau:+ Đám núi vi sinh vật, loại có tơ sợi, có phân nhánh góc nhọn thường cóthể nhận biết như hình ảnh những đám “cầu lông” ở vi trường độ phóng đại nhỏ.Các hạt Sulfur được tạo thành do các đám bạch cầu dính vào các đám nhỏsợi nấm kèm các sợi tơ phồng lên hoặc có dạng quả chùy ở mép ngoài

+ Phản ứng viêm cấp với nhiều bạch cầu đa nhân

III NHIỄM KÝ SINH TRÙNG

Bệnh nhân có khí hư nhiều, loãng, có bọt, thường có màu vàng hơi xanh,nặng mùi hoặc có khi xám hoặc trắng, có khi bệnh nhân đau khi giao hợp và đáikhó, ít ngứa hơn so với nhiễm nấm.

Niêm mạc xung huyết, có hạt, đôi khi cổ tử cung đỏ ửng như quả dâu 2/3trường hợp bệnh nhân có Tricho do động Soi tươi là phương pháp tốt nhất đểxác định Tricho Trên phiến đồ âm đạo phương pháp nhuộm giemsa tốt hơnphương pháp nhuộm pap trong việc xác định Trichomonas

Trcho là các vi sinh vật có hình bầu dục hoặc quả lê dài 10-30µm, nhânnhỏ nhạt màu bầu dục hoặc só điểm tận cùng, có xu hướng khu trú ở vùng rộngnhất ở các vi sinh vật, có khi đứng lệch tâm, bào tương xanh, có những hạt đỏ donổi trội, có 3-5 cái roi phía trước, 1 cái phía sau, có 1 màng gợn sóng Khi cốđịnh màng này bị tiêu biến, các roi bị mất, bào tương vỡ ra nên làm cho nền tiêubản bẩn với những mãnh thoái hóa vi sinh vật và các hạt đỏ bào tương xen lẫn.Phiến đồ có nhiều tế bào lympho, bạch cầu đa nhân trung tính, nhiều cầu khuẩn

và leptotherix phát triển mạnh mẽ, hiếm khi thấy nhiễm nấm kèm theo Tuynhiên có tác giả còn ghi nhận có khi có nhiễm Trcho mà không có phản ứngviêm (phiến đồ “sạch”)

Các tế bào biểu mô có nhân lớn, nhân thoái hóa hiếm khi đa nhân, có quầngsáng quang nhân Bào tương bắt màu đỏ hoa hồng hoặc có 2 màu thay cho máu đỏcam hoặc xanh của tế bào bình thường Ranh giới tế bào bị phá vỡ

Hình ảnh Tricho không điển hình bị mất đuôi, đôi khi làm cho ta không ghinhận được trình trạng nhiễm Tricho và sự thoái hóa bạch cầu, mảnh vụn tế bào,các tế bào cạn đáy bị tan nhân, những hạt nhầy kết tinh ở trong phiến đồ teo cóthể làm cho ta chẩn đoán nhầm lẫn với nhiễm Tri

Sự thay đổi tế bào do nhiễm Tricho, có thể sẽ hồi phục nhanh chóng saukhi bệnh nhân được điều trị

2 Nhiễm giun kim (Enterbius Vermicularis)

Bệnh cảnh đặc biệt xảy ra ở trẻ em, ngứa hậu môn kèm ngứa âm hộ - âmđạo, có khi ra khí hư Trên tiêu bản có thể nhìn thấy trứng giun với kích thướchình bầu dục 50-60µm chiều dài, thành có 2 lớp có khúc xạ, có màu vàng nâu,tiêu bản có phản ứng viêm không đặc hiệu hoặc có phản ứng dị vật.

Nhiễm các ký sinh trung khác như amip, giun Schistoma, Species, cũngđược ghi nhận nhưng khó có được chẩn đoán trên tiêu bản tế bào học

Trong phân loại TBS, nhiễm Trichomonas Vaginalis được đề cập đến đầutiên trong những biến đổi lành tính do nhiễm trùng với các đặc điểu sau:

+ Vi sinh vật có màu xanh tím, dạng quả lê kích thước 15-30µm

+ Nhận nạt, có bọng và lệch tâm

+ Các hạt bào tương bắt màu eosin rõ

+ Leptothrix phát triển cùng với tricho

II NHIỄM VIRUS:

1 Herps simplex virus

Cũng là nguyên nhân thường gặp của viêm âm hộ - âm đạo, là một bệnh lýlây nhiễm qua đường tình dục 80% nhiễm HIV đường sinh dục thuộc typ 2.Nhiễm trùng thường gặp ở người trẻ, đôi khi không có triệu chứng Tổn thươngthường nằm ở vùng âm đạo và cổ tử cung nhưng tổn thương ở âm hộ là thườnggặp hơn Bệnh nhân có cảm giác ngứa – bỏng rát, loét hoặc ra khí hư Thườngtổn là các mãng xám ấn vào đau, mỏng hoặc có bọng nước Vết loét sẽ tự lànhtrong vòng 1 hoặc 2 tuần và 65% sẽ tái phát Phiến đồ lấy từ khí hư hoặc chấtdịch từ bọng nước chỉ có ít bạch cầu và lympho thưa thớt

Những thay đổi tế bào biểu mô thể hiệ rõ ở nhân, tế bào có nhiều nhân:Trước tiên nhân trở nên lớn, chất màu thô, co cụm, có những không bào nhỏtrong nhân Sau đó chất màu có dạng mờ đục đồng nhất ( dạng kính mờ groundgass), nó xen lẫn vào vùng quanh nhân, các khối màu tì ép vào màng nhân làmcho nó trở nên dày ra và không đều Sự không đều của màng nhân chỉ thể hiện ở

phía trong nhân, còn rìa bên ngoài nhân vẫn trơn láng, có khi vùng trung tâmnhân lại có màu toan tính Thể vùi trong nhân được xác định rõ, có màu ái toan,xung quanh quầng sáng Đối với các dạng tế bào khổng lồ nhiều nhân, nhân của

nó thường co cumh, dày đặc, bờ nhân kết dính vào nhau, màng tế bào phổng lênhết mức Cuối cùng nhân không còn nguyên vẹn, nhân bị vỡ và tan nhân

Bào tương thường khi dày đặc, kiềm tính, rồi cuối cùng bị thoái hóa kính(hyalin), nhiều khi có những hốc Vài tác giả cho rằng hình ảnh “ kính mờ” củanhân chỉ thấy trong trường hợp nhiễu viruts nguyên phát, việc xuất hiện thể vùitrong nhân là các trường hợp nhiễm thứ phát

Tuy nhiên, cả 2 hình ảnh trên chỉ là những giai đoạn khác nhau của sự pháttriển viruts và thường thể hiện cùng thời gian và cũng tồn tại Mặc dù nhữngthay đổi tế bào do HSV rất đặc hiệu, nhưng các tiêu bản làm không đạt yêu cầucũng là vấn đề chính làm cho có đến 30-40% âm tính giả

- Nhân có dạng “ Kính mờ” như gelatin kèm sự tăng kích thước vỏ baonhân, sự tăng kích thước này do sự viền chất nhiễm sắc ở ngoại vi

- Thể vùi trong nhân dầy đặc, bắt màu eosion, được bao quanh bởi một halohoặc một vùng sáng

- Tế bào biểu mô to nhiều nhân hoặc đơn nhân với nhân lùi xùi mốc meo làđặc điểm đặc trưng

2 Nhiễm viruts tạo nhú human Papilloma viruts (HPV) (h3 – 55 – 3-59):

Những tổn thương tế bào liên quan đến HPV trước đây được tách rời nhómtổn thương trong biểu mô ( SIL) nhưng theo phân loại TBS nó đươc đưa vàonhóm LSIL nếu như có những bất thường ở nhân kèm theo

Nhiễm HPV được phát hiện từ 1,7-4% phụ nữ và 70% phụ nữ dưới 30 tuổi.Việc nhiễm HPV trong thời kỳ chuyển dạ làm gia tăng nguy cơ bị u nhú gai thanhquản ở trẻ em sau này Một điều rất quan trọng và cần lưu ý là nhiễm HPV đượccoi như là một trong những nguyên nhân phát sinh ung thư cổ tử cung

Sự thay đổi tế bào do nhiễm HPV có 3 hình thái được thể hiện: Koillocyte (

tế bào rỗng, tế bào bóng), dyskeratoccyte ( tế bào nghịch sừng) Atypicalparabasal cell ( tế bào cận đáy bất thường)

Koillocyte là hình ảnh tế bào đặc trưng cho nhiễm HPV nhưng không phảitrường hợp nào cũng có thể thấy được nó, thường chỉ có tế bào dyskeratocyte.Đôi khi có cả dyskeratocyte và tế bào cận đáy bất thường Nền phiến đồ thườngsạch, ít hoặc không có tế bào viêm hoặc số lượng tế bào viêm vừa phải

a Tế bào rỗng ( Koillocyte):

Là những tế bào trung gian hoặc bề mặt bị thay đổi nhân và bào tương khi

bị nhiễm HPV Nó có một quầng sáng quanh nhân ( halo) rõ, trong, có mộtđường ranh giới rõ ràng, không đều đặn Bào tương còn lại ở xung quanh đặc, cónhiều sợi tơ màu, nhuộm màu không đều, có khi ái toan, có khi ái kiềm, thường thìbắt hai màu, quầng sáng quanh nhân chứa ít glycogen hơn tế bào bình thường.Nhân lớn, tăng tính bắt màu, màng nhân nhăn nheo, chất nhiễm sắc đậmđặc hoặc có dạng hạt thô, có vết hoen ố, không rõ hạt nhân, có khi có hai nhânhoặc nhiều nhân Nhân khu trú ở trung tâm hoặc lệnh tâm và không có thể vùi ởbào tương hoặc thể vùi ở nhân

b Tế bào nghịch sừng (dyskeratocyte).

Những tế bào này nhỏ, bầu dục hoặc hình thoi có nhân tròn đặc, nhỏ đôikhi tăng tính bắt màu Các tế bào này có tính khúc xạ, bào tương ái toan phảiquang mạnh giống như những tế bào bề mặt thu nhỏ lại, chúng thường bong rathành từng tế bào riêng rẽ hoặc co cụm thành khối đặc có cấu trúc không gian 3chiều Các tế bào này cùng là hình ảnh điển hình cho HPV như koillocyte

Chúng ta cần phải phân biệt Dyskeratocyte với những tế bào bề mặt, khôngnhân hoặc có nhân bong ra do phản ứng quá sừng của biểu mô phủ Nó khônggiống như dyskeratocyte, các tế bào này thường co cụm thành đám và chạy songsong với nhau

Trong những trường hợp các tế bài bon ra từ các u sùi ( Condylom) cũng cónhân lớn, ích thước không đều, tăng tính bắt màu mạnh, có chất màu lem luốc.Bào tương ái toan hoặc có khi có hai pha màu làm cho ta rất dễ nhầm với tế bàoung thư biểu mô gai sừng hóa, nhưng lại không có nền cơ địa ung thư trên phiến

đồ, không có cấu trúc bắt màu như trong ung thư

c Tế bào cận đáy bất thường.

Nhỏ, có nhân đơn độc hoặc hai nhân, tăng tính bắt màu, chất nhiễm sắc lemluốc, quầng sáng quanh nhân trong bào tương lại bắt màu xanh tím, bào tươnglại bắt hai màu, tỷ lệ nhân/ bào tương bình thường, đôi khi màng nhân không rõ.Các loại tế bào cận đáy bất thường có nhân thay đổi vừa phải đôi khi là hình ảnhnổi bật trong nhiễm HPV, nó có độ nhạy hơn koilloccyte nhưng độ đặc hiệu lạithấp Nhiều lúc ta rất khó phân biệt tế bào này với các tế bào nghịch sản ( tổnthương trong biểu mô SIL)

3 Nhiễm Cytomegaloviruts (CMV):

Đây là một trong những loại Virút thường được tìm thấy ở đường tiết niệudưới của phụ nữ, ở tuyến nước bọt, máu, nước tiểu, sữa non, tinh dịch 50-80%phụ nữ trưởng thành có hiện diện kháng thể kháng CMV, nhiễm CMV thườngkhông triệu chứng trừ khi bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, khi hư ra ít, niêmmạc âm đạo, cổ trong cổ tử cung thâm nhiễm nhiều lympho bào, tương bào.Trên phiến đồ ta có thể thấy có ít tế bào biểu mô khổng lồ đơn độc, vớinhân lớn đầy ấn tượng Thể vùi trong nhân đơn độc, lớn có hình thoi hoặc bầudục, có quầng sáng quanh thể vùi ( dạng hình “ mắt bò) Ngoài ra còn có ít thểvùi bào tương ái kiềm mạnh nhỏ Đây là những thay đổi tế bào gợi ý đến mộtchẩn đoán nhiễm CMV Các loại viruts khác khi gây viêm nhiễm đều gây rahình ảnh thể vùi và hình ảnh viêm không đặc hiệu trên phiến đồ âm đạo

Đặc điểm thể vùi

Chlamidial Kích thước thay đổi, ở trong không bào của bào tương

của tế bào chuyển sản

HSV Ở trong nhân, xác định rõ, ái toán với hình gương mờ

Adenoviruts

và quầng sáng quanh nhân

Quầng sáng quanh nhân, không có thể vùiThể vùi trong nhân, lớn, không đều, có thùyCMV Thể vùi trong nhân, lớn đơn độc, tròn, bầu dục, có dạng

mắt bò Trong bào tương có thể vùi nhiều, nhỏ

Molluscum

Contagisum

Thể vùi trong bào tương lớn, ái toan

Trong phân loại TBS ngườu ra chỉ chú ý đến nhiễm HSV trong những biếnđổi lành tính do viêm ( nhóm HPV được đưa vào LSLL, các loại khác không đềcập) có những đặc điểm sau

+ Tế bào có dạng ‘ kính mờ” như gelatin kèm theo sự tăng kích thước vỏbao nhân, sự tăng kích thước này do chất nhiễm sắc tì ép ở mép ngoài

+Thể vùi trong nhân dày đặc, bắt màu eosin( ái toan) được bào quanh bởimột halo hoặc một vùng sáng

+Tế bào biểu mô to, nhiều nhân hoặc đơn nhân với nhân thô, lem thuốc

V NHỮNG THAY ĐỔI TẾ BÀO TRONG VIÊM TEO ÂM ĐẠO.

( Hình 2-24 và 2-95 đến 2-100)

Đây không phải là tình trạng nhiễm trùng nguyên phát, mà do sự thiếu hụtqestrogen làm cho sự trưởng thành của các tế bào biểu mô bị ngừng lại, làmgiảm số lượng tế bào trung gian, tế bào bề mặt, giảm đậm độ glycogen trong tếbào làm cho PH âm đạo cao ( # 6-7) gia tăng khả năng nhiễm khuẩn Niêm mạc

âm đạo mất các nếp nhăn và trở nên phồng hơn

Bệnh nhân ra khí hư ít, loãng, có mùi, đôi khi có máu Trên phiến đồ cónhiều bạch cầu nhưng các vi khuẩn gây bệnh như liên cầu nhóm α, E coli kỵ khí

và các cầu khuẩn sinh mũ lại hiếm khi thấy được Ngoài ra còn thấy, số lymphobào, tương bào Các tế bào biểu mô bong ra thành dải chủ yếu là cận đáy, các tếbào trung gian có nhân bắt màu bình thường hoặc tăng nhẹ, to hơn 3-5 lần diện