Luận văn thạc sĩ y học KHẢO sát đặc điểm HÌNH ẢNH NHÂN GIÁP TRÊN SIÊU âm đối CHIẾU với HÌNH THÁI tế bào học

Một tổn thương khu trú của tuyến giáp có thể là biểu hiện của nhiều bệnh lý như viêm giáp, nang giáp, phình giáp, tổn thương dạng túi tuyến hay ung thư giáp,.....mà cách xử trí và tiên lượng tổn thương lành tính hay ác tính của mỗi loại rất khác nhau 6,7. Giống như ở các nước khác, tỷ lệ mắc bệnh ung thư tuyến giáp đang tăng lên và trở thành một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ nước ta 6 nên việc nhận định những đặc điểm gợi ý bản chất nhân giáp đã trở nên quan trọng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

******************

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG LOAN

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

NHÂN GIÁP TRÊN SIÊU ÂM ĐỐI CHIẾU

VỚI HÌNH THÁI TẾ BÀO HỌC

Chuyên ngành: Chẩn Đoán Hình Ảnh

Mã số : 60 72 50

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :

GS TS BS NGUYỄN SÀO TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trìnhnghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luậnvăn này là hoàn toàn trung thực vàchưa từng được công bố trong bất kỳcông trình nghiên cứu nào khác

Nguyễn Thị Phương Loan

MỤC LỤC

TRANG Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt -Anh

Mục lục các hình

Mục lục các bảng

Mục lục các biểu đồ

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1.Giải phẫu tuyến giáp 4

1.1.1 Đại Cương 4

1.1.2 Liên quan 5

1.2.Mô học tuyến giáp 6

1.3.Bệnh học tuyến giáp 7

1.3.1 Viêm giáp 7

1.3.2 Phình giáp 8

1.3.3 U tuyến tuyến giáp 9

1.3.4 Ung thư của tuyến giáp 9

1.4.Siêu âm tuyến giáp 9

1.4.1 Tuyến giáp bình thường 9

1.4.2 Viêm giáp 11

1.4.3 Tăng sản và phình giáp 12

1.4.4 U tuyến 14

1.4.5 Ung thư 16

1.4.5.1 Ung thư giáp dạng nhú 16

1.4.5.2 Ung thư dạng nang 17

1.4.5.3 Ung thư dạng tủy 17

1.4.5.4 Ung thư giáp không biệt hóa 18

1.4.5.5 Lymphoma 18

1.5.Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) 19

1.5.1 Chỉ định 20

1.5.2 Chống chỉ định 20

1.5.3 Kỹ thuật thực hiện 21

1.6.Siêu âm hướng dẫn chọc hút tế bào kim nhỏ 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

Chương 4: BÀN LUẬN 47

KẾT LUẬN 62

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ……….Fine needle aspiration (FNA)Carcinôm không biệt hóa……….Anaplastic carcinomaCarcinôm tuyến giáp dạng túi tuyến……… Follicular carcinomaCarcinôm tuyến giáp dạng nhú……… Papillary carcinomaCarcinôm tuyến giáp dạng tủy……… Medullary carcinomaCarcinôm tế bào Hurthle……… Hurthle cell carcinomaNang ……… Cyst

U tuyến………Adenoma

Tế bào cận nang tuyến………Parafollicular cell

Tế bào nang tuyến……….Follicular cell

MỤC LỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến giáp 4

Hình 1.2: Mô học của tuyến giáp 7

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm bình thường của tuyến giáp 10

Hình 1.4: Các mạch máu của tuyến giáp 10

Hình 1.5: Tổn thương khu trú trong viêm tuyến giáp bán cấp 11

Hình 1.6: Hình thái của viêm tuyến giáp Hashimoto 12

Hình 1.7: Các nhân tăng sản (dạng tuyến) 12

Hình 1.8: Biến đổi thoái hóa dạng nang của các nhân tuyến (keo) 13

Hình 1.9: Xuất huyết trong nhân dạng nang 13

Hình 1.10: Biến đổi thoái hóa dạng nang 14

Hình 1.11: Biến đổi thoái hóa dạng nang 14

Hình 1.12: U tuyến (Adenoma) dạng nang 15

Hình 1.13: U tuyến dạng nang : nguồn cung cấp máu trong nhân 15

Hình 1.14: U tuyến tăng chức năng 16

Hình 1.15: Nhân phản âm kém chứa vôi hóa nhỏ li ti 16

Hình 1.16: Ung thư dạng tủy giàu mạch máu nuôi 17

Hình 1.17: Ung thư dạng nang lớn 17

Hình 1.18: Ung thư kém biệt hóa 18

Hình 1.19: Hướng kim song song với mặt phẳng của đầu dò 21

Hình 1.20: Hướng kim vuông góc với mặt phẳng của đầu dò 22

Hình 1.21: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) 23

Hình 3.22: Dạng đặc và nang đơn thuần 32

Hình 3.23: Dạng nang đặc hỗn hợp 32

Hình 3.24: Dạng tổ ong 34

Hình 3.25: Phản âm kém/ phản âm dày 36

Hình 3.26: Đồng phản âm 36

Hình 3.27: Bờ đều/ Bờ không đều 38

Hình 3.28: Vi vôi/ Vôi thô 41

Hình 3.29: Hình dạng oval và tròn 43

Hình 3.30: Hình dạng cao> rộng 43

Hình 3.31 : Hình dạng bất định 43

Hình 4.32: Dấu hiệu vành halo quanh nhân 54

Hình 4.33 : Đóng vôi nhỏ li ti 57

Hình 4.34: Ung thư giáp 60

Hình 4.35: Nhân lành tính 61

MỤC LỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Bảng phân bố nhân giáp theo giới tính 29

Bảng 3.2: Bảng phân bố nhân giáp theo tế bào học 30

Bảng 3.3: Bảng phân bố cấu trúc bên trong của nhân giáp 31

Bảng 3.4: Bảng phân bố sự hiện diện hình dạng tổ ong trong nhân 33

Bảng 3.5: Bảng phân bố tính chất phản âm của nhân giáp 34

Bảng 3.6: Bảng phân bố tính chất đường bờ của nhân giáp 36

Bảng 3.7: Bảng phân bố dấu hiệu vành halo của nhân giáp………38

Bảng 3.8: Bảng phân bố dấu hiệu vôi hóa của nhân giáp………

39 Bảng 3.9: Bảng phân bố hình dạng của nhân giáp……… 41

Bảng 3.10: Bảng phân bố kích thước của nhân giáp 43

Bảng 3.11: Bảng kết hợp các yếu tố tiên đoán ung thư giáp dựa trên đặc điểm hình ảnh siêu âm……… 45

Bảng 3.12: Bảng kết hợp các yếu tố tiên đoán nhân lành tính dựa trên đặc điểm hình ảnh siêu âm………46

Bảng 4.13: Tỷ lệ theo giới tính của một số tác giả……… 49

Bảng 4.14 : Tỷ lệ nhân lành tính và ác tính của một số tác giả……… 49

Bảng 4.15: Tỷ lệ nhân phản âm kém của một số tác giả……… 52

Bảng 4.16 : Độ nhạy và độ đặc hiệu tính chất đường bờ của một số tác giả 54

Bảng 4.17 : Độ nhạy và độ đặc hiệu tính chất vôi hóa của một số tác giả… 56

Bảng 4.18: Kết hợp các đặc điểm gợi ý nhân ác tính của các tác

giả……… 59

Bảng 4.19: Kết hợp các đặc điểm gợi ý nhân ác tính của các tác giả……… 60

MỤC LỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố nhân giáp theo giới tính 29

Biểu đồ 3.2: Biểu đồ phân bố nhân giáp theo tế bào học 30

Biểu đồ 3.3 : Biểu đồ phân bố cấu trúc bên trong nhân của nhân lành tính 31

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân bố cấu trúc bên trong của nhóm nhân ác tính 32

Biểu đồ 3.5: Biểu đồ phân bố sự hiện diện hình dạng tổ ong trong nhóm nhân lành tính 33

Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân bố sự hiện diện dạng tổ ong trong nhóm nhân ác tính 34

Biểu đồ 3.7: Biểu đồ phân bố theo tính chất phản âm của nhân lành tính 35

Biểu đồ 3.8: Biểu đồ phân bố theo tính chất phản âm của nhân ác tính 35

Biểu đồ 3.9: Biểu đồ theo tính chất đường bờ của nhóm nhân lành tính 37

Biểu đồ 3.10: Biểu đồ theo tính chất đường bờ của nhóm nhân ác tính 37

Biểu đồ 3.11 Biểu đồ phân bố vành halo của nhóm nhân lành tính 39

Biểu đồ 3.12: Biểu đồ phân bố vành halo của nhóm nhân ác tính 39

Biểu đồ 3.13: Biểu đồ phân bố dấu vôi hóa của nhân lành tính 40

Biểu đồ 3.14: Biểu đồ phân bố dấu vôi hóa của nhân ác tính 40

Biểu đồ 3.15: Biểu đồ phân bố tính chất hình dạng của nhân lành tính 42

Biều đồ 3.16: Biểu đồ phân bố tính chất hình dạng của nhân ác tính 42Biểu đồ 3.17: Biểu đồ phân bố kích thước trong nhóm nhân lành tính…… 44Biểu đồ 3.18 : Biểu đồ phân bố kích thước trong nhóm nhân ác tính………44

MỞ ĐẦU

Ngày nay, với sự xuất hiện của các đầu dò siêu âm có độ phân giải hìnhảnh cao đã đưa đến hệ quả tất yếu là sự phát hiện ngày càng nhiều các tổnthương của tuyến giáp không sờ thấy được trên lâm sàng (thường có đườngkính < 1cm) Và khi có nhiều nhân được phát hiện thì không phải tất cả cácnhân đều phải được sinh thiết Điều này đã và đang gây không ít khó khăncho bác sĩ lâm sàng và bác sĩ hình ảnh học trong việc quyết định hướng xử trí

Một tổn thương khu trú của tuyến giáp có thể là biểu hiện của nhiềubệnh lý như viêm giáp, nang giáp, phình giáp, tổn thương dạng túi tuyến hayung thư giáp, mà cách xử trí và tiên lượng tổn thương lành tính hay ác tínhcủa mỗi loại rất khác nhau [6],[7] Giống như ở các nước khác, tỷ lệ mắc bệnhung thư tuyến giáp đang tăng lên và trở thành một trong những loại ung thưphổ biến nhất ở phụ nữ nước ta [6] nên việc nhận định những đặc điểm gợi ýbản chất nhân giáp đã trở nên quan trọng

Bệnh nhân có thể đến với bệnh cảnh lâm sàng là có nhân trong tuyếngiáp, có thể có hoặc không kèm triệu chứng cơ năng Trong số đó, một số tỷ

lệ nhân giáp là ung thư nhưng hoàn toàn không có biểu hiện triệu chứng áctính trên lâm sàng, có những trường hợp được điều trị nội tiết tố và theo dõitrong một thời gian dài vì chẩn đoán là phình giáp Trong một số trường hợpkhác, siêu âm góp phần định hướng phương thức điều trị cũng như giúp theodõi kết quả điều trị Trước đây khi đánh giá nhân giáp bằng đồng vị phóng xạ,người ta thường chấp nhận rằng “ một nhân lạnh đơn độc” mang tính áckhoảng 15% đến 25%, trong khi một nhân “lạnh” trong một tuyến đa nhân chỉ

có 1% là ác tính [23] Tuy nhiên, phình giáp lành tính mang đa nhân trong70% đến 80% các trường hợp; và gần đây, người ta thấy rằng 70% các nhân

được coi là đơn độc trên xạ hình hoặc khám lâm sàng thực ra là đa nhân khiđược khám lại bằng siêu âm tần số cao [24], [48].

Chúng tôi khảo sát đặc điểm hình ảnh siêu âm của một nhân giáp có đốichiếu kết quả tế bào học nhằm giúp cho bác sĩ chẩn đoán hình ảnh có thể đưa

ra một kết luận góp phần đáng kể vào việc định hướng bản chất của tổnthương; và qua đó rút thêm kinh nghiệm trong lĩnh vực chẩn đoán bệnh lýtuyến giáp bằng hình ảnh siêu âm

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát một số đặc điểm hình ảnh siêu âm của một nhân giáp trên siêu

âm đối chiếu với hình thái tế bào học

2 Xác định những đặc điểm hình ảnh siêu âm gợi ý lành tính

3 Xác định những đặc điểm hình ảnh siêu âm gợi ý ác tính

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP [10]:

1.1.1 Đại cương:

 Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm trước phần cổ khí quản, có hình nhưmột con bướm xòe cánh với hai cánh bướm là hai thùy bên đi từ trungđiểm sụn giáp đến vùng sụn khí quản số 6, còn thân bướm ở giữa là eogiáp nằm ngay trước vòng sụn khí quản 2,3,4

 Mỗi bên thùy giáp dài từ 5-8cm, rộng 2-4cm, dày 1-2,5cm Trọng lượngtuyến giáp bình thường khoảng 25-30g thay đổi trong khoảng 10-50g tùytheo chủng tộc, địa lý, giai đoạn sinh lý của cơ thể (dậy thì, có thai, chocon bú: tuyến giáp có thể tăng trọng lượng và kích thước)

 Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp (lobuspyramidalis) kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp lên phía trên Thùy nằm lệchsang trái so với đường giữa, nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấuvết của ống giáp lưỡi

Hình 1.1: Giải phẫu tuyến giáp

cơ khít hầu lưỡi, thực quản.

 Mạch máu và thần kinh:

 Động mạch: được cung cấp máu bởi bốn động mạch chính (hai cặp):

o Động mạch giáp trên: xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, đếncực trên mỗi thùy chia ba nhánh vào mặt trước ngoài, bờ trước và

bờ trong mỗi thùy bên

o Động mạch giáp dưới: là nhánh của động mạch thân giáp cổ xuấtphát từ động mạch dưới đòn, vào mặt sau mỗi thùy, chia hainhánh Một nhánh đi vào bờ dưới mỗi thùy và sau eo tuyến giáp;một nhánh đi vào phần sau trong của mỗi thùy bên Cả hai nhánhđều có thể nối nhau ở đường giữa

o Có thể có động mạch giáp dưới cùng từ thân động mạch tay đầuhoặc cung động mạch chủ đi lên trên phía trước khí quản và eotuyến giáp

 Tĩnh mạch: các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo thành đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thùy Từ đó phát xuất các tĩnh mạch giáp trên và

tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong.

 Thần kinh: tuyến giáp nhận các nhánh thần kinh từ hạch giao cảm cổtrên (giao cảm) và thần kinh lang thang (đối giao cảm) qua thần kinhthanh quản trên

1.2 MÔ HỌC TUYẾN GIÁP [6]:

 Đơn vị cấu tạo của tuyến giáp là các nang giáp, mỗi nang thường có hìnhcầu và có kích thước khoảng 200μ, được tạo thành bởi một lớp tế bào duynhất là những tế bào biểu mô lập phương, phía trong nang chứa chất keo

mà thành phần chủ yếu là Thyroglobulin Mỗi tiểu thùy gồm 20-40 nang,được bao bọc bởi bao liên kết chứa mạch máu tiểu thùy

 Tế bào biểu mô lót nang giáp hình lập phương và chỉ có một lớp dựa lênmột màng đáy liên tục bao kín các nang, không có lỗ hở Phía mặt trong tếbào có những nhung mao nhỏ nhô vào lòng chứa chất keo Khi tuyến hoạtđộng mạnh, những nang giáp nhỏ đi, chất keo giảm, tế bào nang giáp caohơn trở thành hình trụ, nhân nằm sát đáy, hiện diện những không bào chứachất keo trong tế bào Ngược lại, khi hoạt động tuyến giáp suy giảm, nanggiáp lớn hơn chứa nhiều chất keo, tế bào tuyến giáp dẹt xuống, có thể có

sự gia tăng mô đệm

 Trong một số bệnh lý, có hiện diện một loại tế bào nhân tăng sắc, dị dạng,bào tương có nhân, dó là tế bào Askanazy hay Oncocyte hay tế bàoHurthle, được nghĩ là một dạng chuyển sản của tế bào nang giáp Ngoài racòn có những tế bào khác nằm giữa các nang giáp gọi là tế bào cận nanghoặc tế bào C hoặc tế bào sáng

 Về phôi học, tuyến giáp bắt nguồn từ sự tăng trưởng và đi xuống của nộiphôi bì Lúc đầu là một ống rỗng ở từ phía sau hầu, sự đi xuống và lòngống bít lại trở thành đặc xảy ra vào khoảng tuần thứ sáu của phôi Vết tíchmiệng ống là lỗ tịt Phần dưới của ống đó là thùy giáp và mô tuyến giáp,

sự sót lại trên đường đi của ống giáp lưỡi có thể tạo ra mô tuyến giáp lạcchỗ

Hình 1.2: Mô học của tuyến giáp

1.3 BỆNH HỌC TUYẾN GIÁP [12],[14]:

1.3.1 Viêm giáp:

Chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 3% của bệnh tuyến giáp nhưng làm tuyến giáp to, cómật độ không đều, trên lâm sàng dễ nhầm lẫn với u tuyến giáp Có hai loạichính:

 Viêm cấp tính

 Viêm bán cấp hoặc mạn tính: với những thể bệnh khác nhau, có những tổnthương đặc thù và bệnh căn không rõ rệt, có thể biểu hiện như những u giảgồm:

 Viêm giáp bán cấp : viêm giáp hạt (bệnh De Quervain) và viêm giáplymphô bào

1: Nang giáp

2: Tế bào biểu mô

3: Tế bào cận nang hay tế bào C

 Viêm giáp mạn : viêm giáp Hashimoto và viêm giáp Riedel

 Viêm giáp mạn tính không đặc hiệu

1.3.2 Phình giáp:

Tuyến giáp có khối lượng và kích thước lớn hơn bình thường do nhiềunguyên nhân khác nhau, với những biểu hiện lâm sàng và giải phẫu bệnh khácnhau

 Phình giáp đơn thuần:

 Phình giáp lan tỏa

 Phình giáp cục (không độc) hay còn gọi là phình giáp nhân (đơnnhân hoặc đa nhân) hay phình giáp hạt (đơn hạt hay đa hạt) Mô giáp

có một cục, nhưng thường nhiều cục, kích thước và vị trí rất khácnhau trong mô tuyến, có 4 đặc điểm chính: có cục, xuất huyết, hóabọc, hóa can-xi

 Bọc giáp: hầu hết thường là thoái hóa bọc của một cục trong bệnhphình giáp cục Đôi khi từ một túi tuyến bình thường bị xuất huyếthoặc thoái hóa bọc Hiếm hơn, có thể từ một u thật

 Phình giáp kèm cường giáp:

 Phình giáp lan tỏa kèm cường giáp (còn gọi là bệnh Basedow, bệnhGraves hoặc phình giáp lồi mắt)

 Phình giáp cục độc hay phình giáp nhân độc

 Phình giáp kèm thiểu năng tuyến giáp: gây bệnh đần ở trẻ nhỏ vàbệnh phù nhầy ở người lớn

1.3.3 U tuyến tuyến giáp:

 U tuyến tuyến giáp: xuất phát từ tế bào túi tuyến.

 U tuyến túi (U tuyến nang)

 U tuyến không điển hình

 U quái

 Các u khác: u mạch máu, u cơ trơn…rất hiếm gặp

1.3.4 Ung thư của tuyến giáp:

 Carcinôm tuyến giáp: u có dạng cục đơn độc hoặc nhiều cục rải rác trongmột hoặc hai thùy

 Carcinôm biệt hóa: + Ung thư dạng nhú (Papillary carcinoma)

+ Ung thư dạng tuyến túi (Follicular carcinoma)

 Carcinôm đa bào

 Carcinôm không biệt hóa (Anaplastic carcinoma)

 Carcinôm dạng thượng bì

 Sarcom tuyến giáp

 Ung thư tuyến giáp do di căn

1.4 SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP [3],[17],[45]:

1.4.1 Tuyến giáp bình thường:

 Chủ mô tuyến giáp bình thường là môi trường đồng nhất có phản âm mức

từ trung bình đến cao nên trong phần lớn các trường hợp dễ phát hiện cáctổn thương khu trú có phản âm trống hoặc có phản âm giảm

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm bình thường của tuyến giáp.

 Các cơ ức móng và vai móng hiện lên như những dải mỏng, giảm âm nằmtrước tuyến giáp Cơ ức đòn chũm hiện lên như một dải lớn hơn, hình bầudục nằm ở phía ngoài tuyến giáp Cơ cổ dài nằm ở phía sau mỗi thùy giáp,rất sát với khoang trước cột sống Thực quản thường nằm chếch về mé trái

 Động mạch và tĩnh mạch giáp trên thấy ở cực trên của mỗi thùy Tĩnhmạch giáp dưới thấy ở cực dưới và động mạch giáp dưới nằm ở phía saumột phần ba dưới mỗi thùy

Hình 1.4: Các mạch máu của tuyến giáp

Hình A: Động mạch giáp dưới (mũi tên) chạy dọc mặt sau

Hình B: Các nhánh của tĩnh mạch giáp dưới (mũi tên) ở cực dưới củatuyến giáp

 Viêm giáp dạng hạt bán cấp: tuyến lớn lên và giảm âm so với bìnhthường hoặc giảm tưới máu do phù lan tỏa trong tuyến.

Hình 1.5: Tổn thương khu trú trong viêm tuyến giáp bán cấp

Hình A: hình cắt dọc cho thấy một vùng giảm phản âm, giới hạn không rõ(mũi tên)

Hình B: sau điều trị nội khoa, tuyến giáp trở về bình thường

 Viêm giáp mạn tính dạng lymphô do tự miễn (bệnh Hashimoto): phìđại tuyến giáp lan tỏa, đồng nhất nhưng hơi thô, có phản âm giảmhơn nhu mô giáp bình thường [16] Các vách xơ làm cho nhu mô trởnên giả đa thùy Nhiều nhân nhỏ li ti khó thấy với kích thước từ 1đến 6mm hiện lên càng củng cố chẩn đoán viêm tuyến giáp mạn tính,tạo hạt nhỏ là dấu hiệu có độ nhạy cao cho chẩn đoán với giá trị dựđoán dương là 94,7% [16]

Hình 1.6: Hình thái của viêm tuyến giáp Hashimoto Nhiều nốt nhỏgiảm phản âm, trên Doppler màu cho thấy có sự gia tăng mạch máu.

 Cả nhân giáp lành và ác đều có thể kết hợp với viêm giáp dạng lymphô vàcần FNA để có được chẩn đoán sau cùng [20] Giai đoạn cuối của viêmgiáp mạn là tuyến nhỏ đi, teo lại với đường bờ không rõ nét và cấu trúc trởnên thô do xơ hóa tăng dần Các tín hiệu tưới máu không còn thấy, đôi khixuất hiện một số nhân mơ hồ và cần làm FNA để chẩn đoán [20]

1.4.3 Tăng sản và phình giáp:

 Phần lớn các nhân tăng sản hay tuyến có đồng phản âm với mô giáp bìnhthường Khi kích thước khối u tăng, nó trở nên tăng phản âm do hiện diệnnhiều giao diện giữa các tế bào và chất keo [36],[39] Đôi khi có hình tháiphản âm giảm như dạng xốp tuy ít gặp hơn

Hình 1.7: Các nhân tăng sản (dạng tuyến) A: Nhân bầu dục, đồng nhất,đồng phản âm với halo mỏng đều B: Nhiều nốt tăng phản âm

 Những biến đổi thoái hóa nhân phình giáp tương ứng với nhiều hình tháitrên siêu âm:

 Những vùng trống phản âm hoàn toàn do thanh dịch hoặc dịch keo

Hình 1.8: Biến đổi thoái hóa dạng nang của các nhân tuyến (keo).A:Tổn thương nang thuần túy, nhỏ B: Nhân đặc giảm phản âm, thoáihóa nang

 Dịch có phản âm hoặc mực dịch- dịch có chuyển động tương ứng vớixuất huyết [48]

Hình 1.9: Xuất huyết trong nhân dạng nang: lớp cặn lắng với mựcngang trên tư thế nằm ngửa (C) và thẳng đứng khi bệnh nhân đứng (D)

 Những ổ tăng phản âm kèm ảnh giả đuôi sao chổi do hiện diện chấtkeo đặc [18]

Hình 1.10: Biến đổi thoái hóa dạng nang: Những ổ sáng, tăng phản âm(một số kèm ảnh giả đuôi sao chổi), trong dịch keo và vách.

 Các vách ngăn mỏng bên trong nang có thể tương ứng với những dải

mô tuyến giảm thấu

Hình 1.11: Biến đổi thoái hóa dạng nang : Nhiều vách ngăn trong nang

có bề dày thay đổi, không có dòng máu trong các vách này

 Những chồi nhú trong nang cũng thường gặp, có tín hiệu Dopplerhoặc không và hình ảnh giống carcinôm nhú dạng nang của tuyếngiáp [47]

1.4.4 U tuyến (Adenoma):

 Chỉ chiếm 5% đến 10% toàn bộ bệnh giáp nhân và ở phụ nữ thường gặpgấp bảy lần so với nam giới [37] Phần lớn không ảnh hưởng chức năngtuyến giáp, một số nhỏ (<10%) tăng chức năng, phát triển tự động và có

thể gây nhiễm độc giáp Đại đa số các u tuyến đều đơn độc nhưng có thểphát triển như một phần của diễn tiến đa nhân.

 U tuyến thường là những u đặc, có thể có phản âm tăng, đồng hoặc giảm.Chúng thường có một vành ngoại vi giảm phản âm, thường dày và trơnđều

Hình 1.12: U tuyến (Adenoma) dạng nang: một khối lớn đồng phản âm, vànhhalo dày ở ngoại biên do bao sợi và các mạch máu

Hình 1.13: U tuyến dạng nang : nguồn cung cấp máu trong nhân trên Dopplermàu Thông thường, các máu đi từ ngoại biên vào vùng trung tâm của nhân,tạo nên hình ảnh “nan hoa bánh xe”

 Các u tuyến tăng sinh (tự quản) đôi khi thể hiện dòng máu dồi dào ở ngoạibiên hoặc bên trong [27]

Hình 1.14: U tuyến tăng chức năng.

1.4.5 Ung thư (Carcimoma):

1.4.5.1 Ung thư giáp dạng nhú ( papillary carcinoma):

 Các tính chất siêu âm của ung thư dạng nhú tương đối khác biệt trong đa

Hình 1.15 : nhân giảm phản âm chứa nhiều nốt vôi hóa nhỏ li ti

 Giàu mạch máu (trong 90% các trường hợp), mạch máu mất tổ chứcnhất là đối với các nhân có vỏ bao rõ [50]

Hình 1.16: Ung thư dạng tủy giàu mạch máu nuôi Doppler màu (A) vàDoppler năng lượng (B) cho thấy nguồn mạch máu dồi dào bên trongnhân.

1.4.5.2 Ung thư dạng nang (follicular carcinoma):

 Các tính chất gợi ý ung thư dạng nang bao gồm đường bờ không đều, vànhhalo dày và không đều Phân bố mạch máu bên trong u ngoằn ngoèo hỗnđộn [51]

Hình 1.17: Ung thư dạng nang lớn Hình cắt dọc cho thấy một khối đặc khôngđồng nhất với dòng máu ngoại biên và bên trong nhân

1.4.5.3 Ung thư dạng tủy (medullary carcinoma):

 Hình ảnh giống ung thư dạng nhú Xâm lấn tại chỗ và di căn hạch cổthường xảy ra ở những bệnh nhân bị ung thư dạng tủy hơn ung thư dạngnhú Những ổ tăng phản âm, sáng, dạng chấm do các ổ thoái hóa tinh bộthoặc vôi hóa gặp trong 80% đến 90% ung thư dạng tủy [30]

1.4.5.4 Ung thư giáp không biệt hóa (anaplastic carcinoma):

 Là một nhân đặc gây tử vong cao Điển hình là nhân lớn nhanh, lan ra xatuyến và xâm lấn các cấu trúc lân cận Thường đi kèm với ung thư dạngnhú hoặc dạng nang, làm u tân sinh kém biệt hóa Những ung thư nàythường có phản âm giảm và bao quanh hoặc xâm lấn mạch máu và xâmlấn cơ cổ

Hình 1.18: Ung thư kém biệt hóa Hình cắt dọc cho thấy một khối đặc, phản

âm giảm (mũi tên) phát sinh từ phần sau dưới của tuyến giáp và lan rộng vào trung thất trên

 Thông thường, siêu âm không khảo sát đầy đủ loại nhân này do kích thướcquá lớn Thay vào đó, CT hoặc MRI vùng cổ thường cho thấy độ lan rộngcủa bệnh một cách chính xác hơn

1.4.5.5 Lymphoma:

 Hiện diện như một nhân đa thùy, phản âm giảm, gần như không có mạchmáu Những vùng hoại tử nang lan rộng cũng như bọc quanh các mạchmáu cổ lân cận [36] Nhu mô giáp xung quanh trở nên không đồng nhất dokết hợp viêm giáp mạn tính [53]

1.5 CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ (FNA) [2],[4][9]:

 Một khi phát hiện một nhân giáp, vấn đề căn bản là xác định nó lành tínhhoặc ác tính Ngoài việc phẫu thuật lấy bỏ, nhiều phương pháp định tínhnhân đang được sử dụng rộng rãi bao gồm hình ảnh học hạt nhân, siêu âm

và FNA Mỗi một kỹ thuật có những lợi điểm và nhược điểm riêng.Việclựa chọn một hoặc kết hợp nhiều kỹ thuật tùy theo từng tình huống lâmsàng đặc biệt cũng như tình hình máy móc và kinh nghiệm của chuyên gia

 Nhìn chung, hiện nay FNA là phương pháp hiệu quả nhất trong chẩn đoánbản chất của một nhân giáp [28],[33] Trong thực tế lâm sàng, thực hiệnFNA ngay dưới sờ khám trực tiếp khi phát hiện nhân giáp Không dùngsiêu âm hay đồng vị phóng xạ một cách thường quy Thay vào đó, chúngđược dành cho những tình huống đặc biệt hoặc những trường hợp khó.FNA có ưu điểm trong xử trí nhân giáp vì nó mang lại thông tin trực tiếphơn bất cứ kỹ thuật chẩn đoán nào khác Phương pháp này an toàn, khôngđắt tiền và giúp chọn lọc bệnh nhân được phẫu thuật tốt hơn Tuy nhiên,việc sử dụng thành công FNA trên lâm sàng rất lệ thuộc vào kinh nghiệmcủa người chọc hút cũng như trình độ của chuyên gia giải phẫu bệnh

 Kết quả chọc hút tuyến giáp bằng kim nhỏ đã được các nhà giải phẫu bệnhchia thành bốn loại:

 Âm tính ( không có tế bào ác tính)

 Dương tính (ác tính)

 Nghi ngờ ác tính; hoặc

 Không chẩn đoán được

 Nếu nhân được xếp vào một trong hai loại đầu, kết quả mang tính chuyênbiệt và độ nhạy cao [51]

 Hạn chế chính của kỹ thuật này là thiếu tính chuyên biệt trong nhóm màkết quả nghi ngờ ác tính:

 Trước tiên vì không có khả năng phân biệt u tuyến dạng nang vớiphần ác tính Trong những trường hợp này, phải phẫu thuật lấy bỏ đểchấn đoán

 Hơn nữa, tới 20% các trường hợp chọc hút không cho chẩn đoán,khoảng phân nữa là do tổn thương dạng nang nên không lấy đủ mẫu

tế bào Trong những trường hợp này, thực hiện lại FNA dưới hướngdẫn của siêu âm giúp chọn lọc phần đặc của khối u FNA nhân giáp

có độ nhạy khoảng 65% đến 98% và độ đặc hiệu từ 72% đến 100%với tỷ lệ âm tính giả khoảng từ 1% đến 8 % [ 29]

 Độ chính xác tổng thể của FNA vượt quá 95% và như vậy FNA hiện làphương pháp chính xác nhất, hiệu quả và giá cả thiết thực trong việc đánhgiá sơ khởi bệnh lý nhân giáp Kể từ khi FNA được đưa vào sử dụngthường quy trên lâm sàng, tỷ lệ bệnh nhân phải cắt tuyến giáp đã giảmđáng kể (khoảng 25%) và chi phí chăm sóc nhân giáp cũng giảm 25%[26]

 Tương đối: bệnh nhân đang sử dụng heparin, warfarin, liều cao aspirin,bệnh nhân đang bị ho

1.5.3 Kỹ thuật thực hiện:

 Chuẩn bị bệnh nhân: Ngưng aspirin, warfarin 7 ngày

 Biến chứng có thể xảy ra: huyết khối

 Dụng cụ: kim 23-25G, hộp sát trùng, lame, cồn 95 độ

 Tư thế BN: Ngửa cổ, gối dưới vai Hướng dẫn bệnh nhận hợp tác để lấymẫu và tránh tai biến : không nói, không nuốt, không ho trong lúc thựchiện thủ thuật

Hình 1.20: Hướng kim vuông góc với mặt phẳng của đầu dò Phản âmcủa kim trong nhân ( mũi tên).

 Lấy mẫu: hút hay mao dẫn Hút tạo tạo áp lực âm, nếu không hút thìxoay kim Cả hai cách đều phải kết hợp với cắt mô: di chuyển kimtới lui trong vòng bán kính nhân, tốc độ 3 lần/giây x 5- 6 giây Kỹthuật mao dẫn thường dùng khi nhân nhiều mạch máu Có thể phốihợp cả hai phương pháp

 Ba tình huống đòi hỏi chỉ định sinh thiết có hướng dẫn:

 Khám lâm sàng nghi ngờ nhân giáp không sờ được một cách chắcchắn Khi đó, siêu âm giúp xác định một cách chắn chắn sự hiện diệncủa nhân và hướng dẫn sinh thiết chính xác

 Bệnh nhân có nguy cơ cao về ung thư tuyến giáp, khám lâm sàngbình thường nhưng siêu âm phát hiện nhân Kèm luôn trong nhómnày là bệnh nhân có bệnh sử tia xạ vùng đầu cổ và những bệnh nhân

đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến giáp trước đó vì ungthư

 Bệnh nhân đã được sinh thiết qua sờ nắn trực tiếp nhưng không chẩnđoán hoặc kết luận được về tế bào học, đa số vì chỉ hút được dịchtrong tổn thương dạng nang Có thể sử dụng siêu âm trong nhữngtrường hợp này để chọn lọc kim vào phần đặc của tổn thương

Hình 1.21: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) Hình cắt ngang thùy phải tuyến của tuyến giáp cho thấy một nhân (mũi tên) chứa những vùng nhỏ dạng nang Kim (mũi tên cong) được đưa vào phần đặc của u-nơi đó kết quả tế bào học sẽ cao hơn vùng biến đổi dạng nang

 Ở những bệnh nhân đã được cắt tuyến giáp vì ung thư, chọc hút tế bàobằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trở thành phương pháp quantrọng trong chẩn đoán bệnh lý tái phát vùng cổ Ở những bệnh nhân đãđược cắt bán phần tuyến giáp do nhân lành và phát hiện được một haynhiều ổ u ác trên phẫu thuật, đánh giá siêu âm thùy đối diện còn lại để loạitrừ một nhân sót.

 Các hạch bạch huyết vùng cổ dù bình thường hay bất thường đều thấy trênsiêu âm phân giải cao Chúng có khuynh hướng nằm dọc theo chuỗi mạchcảnh trong, trải dài từ xương đòn lên góc hàm hoặc trong vùng của hốgiáp Các hạch cổ lành tính thường có dạng thon nhỏ, bầu dục và thườngbiểu hiện một dải trung tâm có phản âm tăng tương ứng với rốn mỡ củahạch Tuy các hạch ác tính thường có phản âm giảm, chúng cũng có thểtăng phản âm lan tỏa Do những độ phân biệt như vậy không thực rõ ràng,phải dùng chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm đểkhẳng định ác tính Theo kinh nghiệm của các tác giả, có thể thực hiệnsiêu âm với độ chính xác cao để sinh thiết các hạch cổ có đường kính0,5cm

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

Các bệnh nhân đến siêu âm tuyến giáp phát hiện tổn thương khu trú vàđược chỉ định thực hiện FNA dưới hướng dẫn của siêu âm tại BV ĐHYD từngày 01/12/2010 đến ngày 31/05/2011

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

d: sai số cho phép = 0.1p: tỷ lệ các dấu hiệu ác tính (theo nghiên cứu của Won-Jin Moon và cộng sự, 2008 [40])

 Cỡ mẫu tính được: N= 96

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: