− Chuẩn bị bệnh nhân: Ngưng aspirin, warfarin 7 ngày. − Biến chứng cĩ thể xảy ra: huyết khối.
− Dụng cụ: kim 23-25G, hộp sát trùng, lame, cồn 95 độ.
− Tư thế BN: Ngửa cổ, gối dưới vai. Hướng dẫn bệnh nhận hợp tác để lấy mẫu và tránh tai biến : khơng nĩi, khơng nuốt, khơng ho trong lúc thực hiện thủ thuật.
− Kỹ thuật:
• Nhắm trúng đích: cĩ 2 cách
o Kim song song với đầu dị: quan sát được hết chiều dài của kim khi kim nằm trong cơ thể.
Hình 1.19: Hướng kim song song với mặt phẳng của đầu dị. Phản âm của kim trong nhân ( mũi tên).
o Kim vuơng gĩc với đầu dị: chỉ quan sát được kim ở thiết diện cắt ngang tương ứng với chấm phản âm dày mạnh.
Hình 1.20: Hướng kim vuơng gĩc với mặt phẳng của đầu dị. Phản âm của kim trong nhân ( mũi tên).
• Lấy mẫu: hút hay mao dẫn. Hút tạo tạo áp lực âm, nếu khơng hút thì xoay kim. Cả hai cách đều phải kết hợp với cắt mơ: di chuyển kim tới lui trong vịng bán kính nhân, tốc độ 3 lần/giây x 5- 6 giây. Kỹ thuật mao dẫn thường dùng khi nhân nhiều mạch máu. Cĩ thể phối hợp cả hai phương pháp.
• Phết và cố định tiêu bản trong cồn 95 độ.
1.6 SIÊU ÂM HƯỚNG DẪN CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ [2],[15]:
− Sinh thiết bằng kim các khối u vùng cổ dưới hướng dẫn của siêu âm đã trở thành một kỹ thuật quan trọng trong nhiều tình huống lâm sàng. Lợi điểm chính của nĩ là mang lại hình ảnh tức thì và liên tục của bĩng kim, yếu tố hết sức cần thiết khi sinh thiết những tổn thương cĩ kích thước nhỏ. Đa số bác sĩ sử dụng kim 25G và hút với ống tiêm. Những báo cáo gần đây cho thấy việc sử dụng những kim cắt lớn, tự động cải thiện nhiều trong chẩn đốn bệnh học [43].
− Ba tình huống địi hỏi chỉ định sinh thiết cĩ hướng dẫn:
• Khám lâm sàng nghi ngờ nhân giáp khơng sờ được một cách chắc chắn. Khi đĩ, siêu âm giúp xác định một cách chắn chắn sự hiện diện của nhân và hướng dẫn sinh thiết chính xác.
• Bệnh nhân cĩ nguy cơ cao về ung thư tuyến giáp, khám lâm sàng bình thường nhưng siêu âm phát hiện nhân. Kèm luơn trong nhĩm này là bệnh nhân cĩ bệnh sử tia xạ vùng đầu cổ và những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến giáp trước đĩ vì ung thư.
• Bệnh nhân đã được sinh thiết qua sờ nắn trực tiếp nhưng khơng chẩn đốn hoặc kết luận được về tế bào học, đa số vì chỉ hút được dịch trong tổn thương dạng nang. Cĩ thể sử dụng siêu âm trong những trường hợp này để chọn lọc kim vào phần đặc của tổn thương.
Hình 1.21: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA). Hình cắt ngang thùy phải tuyến của tuyến giáp cho thấy một nhân (mũi tên) chứa những vùng nhỏ dạng nang. Kim (mũi tên cong) được đưa vào phần đặc của u- nơi đĩ kết quả tế bào học sẽ cao hơn vùng biến đổi dạng nang.
− Ở những bệnh nhân đã được cắt tuyến giáp vì ung thư, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trở thành phương pháp quan trọng trong chẩn đốn bệnh lý tái phát vùng cổ. Ở những bệnh nhân đã được cắt bán phần tuyến giáp do nhân lành và phát hiện được một hay nhiều ổ u ác trên phẫu thuật, đánh giá siêu âm thùy đối diện cịn lại để loại trừ một nhân sĩt.
− Các hạch bạch huyết vùng cổ dù bình thường hay bất thường đều thấy trên siêu âm phân giải cao. Chúng cĩ khuynh hướng nằm dọc theo chuỗi mạch cảnh trong, trải dài từ xương địn lên gĩc hàm hoặc trong vùng của hố giáp. Các hạch cổ lành tính thường cĩ dạng thon nhỏ, bầu dục và thường biểu hiện một dải trung tâm cĩ phản âm tăng tương ứng với rốn mỡ của hạch. Tuy các hạch ác tính thường cĩ phản âm giảm, chúng cũng cĩ thể tăng phản âm lan tỏa. Do những độ phân biệt như vậy khơng thực rõ ràng, phải dùng chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm để khẳng định ác tính. Theo kinh nghiệm của các tác giả, cĩ thể thực hiện siêu âm với độ chính xác cao để sinh thiết các hạch cổ cĩ đường kính 0,5cm.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Các bệnh nhân đến siêu âm tuyến giáp phát hiện tổn thương khu trú và được chỉ định thực hiện FNA dưới hướng dẫn của siêu âm tại BV ĐHYD từ ngày 01/12/2010 đến ngày 31/05/2011.
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Sử dụng thiết kế nghiên cứu mơ tả cắt ngang.
2.2.2 Cỡ mẫu: Z2 1-α/2 P (1-P) N ≥ --- d2 Với: α = 0.05 Z1-α/2 = 1,96 d: sai số cho phép = 0.1
p: tỷ lệ các dấu hiệu ác tính (theo nghiên cứu của Won-Jin Moon và cộng sự, 2008 [40]).
Cỡ mẫu tính được: N= 96.
2.1.3.1 Tiêu chuẩn chọn:
− Tất cả các bệnh nhân được siêu âm phát hiện nhân giáp và cĩ chỉ định thực hiện FNA dưới hướng dẫn của siêu âm lần đầu tiên tại BV ĐHYD Tp. HCM.
− Các bệnh nhân được siêu âm tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhưng cĩ chỉ định thực hiện FNA dưới hướng dẫn của siêu âm tại BV ĐHYD Tp.HCM
2.2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Khơng đưa vào nhĩm nghiên cứu các trường hợp:
− Bệnh nhân đã cĩ phẫu thuật tuyến giáp vì được chẩn đốn là ung thư giáp.
− Bệnh nhân đã được thực hiện FNA và cĩ kết quả tế bào học trước đây tại cơ sở khám chữa bệnh khác hoặc tại BV ĐHYD Tp.HCM.
2.2.4 Các chỉ tiêu đánh giá đặc điểm trên siêu âm:
2.2.4.1 Cấu trúc bên trong:
Theo Woon- Jin và cộng sự [40] và tác giả Carol M. Rumark [45] thì một nhân được xem là:
− Đặc khi phần nang bên trong < 10% thành phần nhân.
− Nhân ưu thế đặc khi phần nang bên trong chiếm trong khoảng từ 10% đến 50%.
− Nhân ưu thế nang khi phần nang bên trong chiếm > 50% và < 90% thành phần nhân.
− Nang khi phần nang chiếm > 90% thành phần nhân.
− Sự hiện diện dạng tổ ong ( hay cịn gọi là dạng xốp- Spongiform) là tập hợp của nhiều thành phần nang nhỏ trong hơn 50% khối lượng của nhân.
2.2.4.2 Phản âm của nhân: (so với nhu mơ giáp kế cận) − Phản âm kém. − Phản âm dày. − Đồng phản âm. − Phản âm trống hồn tồn. − Phản âm hỗn hợp. 2.2.4.3 Đường bờ: − Đường bờ đều.
− Đường bờ khơng đều.
2.2.4.4 Vành halo: − Cĩ vành halo quanh nhân. − Khơng cĩ vành halo.
2.2.4.5 Dấu vơi hĩa:
− Vi vơi khi vơi cĩ kích thước <1mm cĩ thể cĩ hoặc khơng cĩ bĩng lưng sau.
− Vơi thơ khi vơi cĩ kích thước >1mm.
2.2.4.6 Hình dạng: gồm 3 nhĩm − Hình oval hoặc trịn.
− Hình dạng cĩ chiều cao > chiều rộng. − Hình dạng bất định.
2.2.4.7 Kích thước nhân:
Chia làm 4 nhĩm, dựa theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Thu Hồng, Vương Thừa Đức[5]
− Nhĩm cĩ đường kính < 1cm.
− Nhĩm cĩ đường kính từ 1 đến 4 cm. − Nhĩm cĩ đường kính > 4cm.
2.2.5 Tiêu chuẩn tế bào học:
− Nhĩm lành tính bao gồm: viêm giáp, phình giáp, nang giáp. − Nhĩm ác tính bao gồm: các dạng ung thư của tuyến giáp. − Nhĩm tổn thương dạng túi tuyến.
2.2.6 Phương pháp tiến hành:
− Đặc điểm siêu âm: Bệnh nhân đến từ phịng khám tổng quát, phịng khám nội tiết hoặc đi siêu âm kiểm tra tuyến giáp được phát hiện nhân giáp và cĩ chỉ định làm FNA dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ được thực hiện lấy mẫu nghiên cứu tại thời điểm làm thủ thuật dựa theo bảng thu thập số liệu (phụ lục 1).
− Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1 và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ ngày 01/12/2010 đến ngày 31/05/2011, tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, chúng tơi đã thu thập được 220 nhân giáp đáp ứng đủ tiêu chuẩn của nghiên cứu với kết quả như sau:
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC:
Giới tính:
Bảng 3.1: Bảng phân bố nhân giáp theo giới tính
Giới Số ca Tỷ lệ (%)
Nam 24 10,91
Nữ 196 89,09
Tổng cộng 220 100 *Nhận xét: - Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam nhiều lần.
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố nhân giáp theo giới tính.
ĐẶC ĐIỂM TẾ BÀO HỌC:
Bảng 3.2: Bảng phân bố nhân giáp theo tế bào học.
Kết quả tế bào học Số ca Tỷ lệ (%) Lành tính 189 85,91 Tổn thương dạng túi tuyến 5 2,27 Ác tính 26 11,82 Tổng cộng 220 100
* Nhận xét: - Số nhân lành tính chiếm tỷ lệ khá cao : 85,91%. Nhân ác tính chiếm 11,82%.
- Cĩ 5 nhân trong tổng số 220 nhân cĩ kết quả tế bào học là tổn thương dạng túi tuyến. Vì tổn thương dạng túi tuyến khơng thể phân biệt lành hay ác tính trên kết quả tế bào học nên chúng tơi khơng xét đặc điểm hình ảnh siêu âm của nhĩm này.
3.3 ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM:
( Chỉ xét hai nhĩm nhân lành tính và ác tính. Tổng số nhân là 215)
3.3.1 Cấu trúc bên trong của nhân giáp:
Bảng 3.3: Bảng phân bố cấu trúc bên trong của nhân giáp.
Lành tính (n=189) Ác tính (n=26)
Đặc 109 (57,68%) 24 (92,31%)
Nang trống hồn tồn 17 ( 8,99%) 0
Nang đặc hỗn hợp 63 (33.33%) 2 (7,69%)
* Nhận xét: - Trong nhĩm nhân lành tính, tỷ lệ nhân cĩ cấu trúc là dạng đặc chiếm 57,58%.
- Trong nhĩm nhân ác tính, tỷ lệ nhân đặc là 92,31%. Tỷ lệ nhân là dạng nang là 0% và nang hỗn hợp là 7,69%.
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân bố cấu trúc bên trong của nhĩm nhân ác tính.
Hình 3.22: Đặc Nang
3.3.2 Sự hiện diện hình dạng tổ ong (dạng xốp) bên trong nhân:
Bảng 3.4: Bảng phân bố sự hiện diện hình dạng tổ ong trong nhân.
Hình tổ ong Lành tính (n=189) Ác tính (n=26)
Hình tổ ong 69 (36,51%) 0 (0%)
Khơng tổ ong 120 (63,49%) 26 (100%)
* Nhận xét: - Trong nhĩm khơng ung thư, tỷ lệ nhân cĩ hiện diện dạng tổ ong (spongifrom) chiếm 36,51%.
- Ở nhĩm khơng ung thư, tỷ lệ nhân khơng hiện diện hình dạng tổ ong là 100%.
- So sánh sự phân bố dấu hiện diện hình dạng tổ ong trong nhân giữa 2 nhĩm nhân, chúng tơi nhận thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với χ2= 13,98; p= 0,001.
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân bố sự hiện diện dạng tổ ong trong nhân ác tính.
Hình 3.24 : Dạng tổ ong ( Spongiform)
3.3.3 Tính chất phản âm của nhân giáp:
Bảng 3.5: Bảng phân bố tính chất phản âm của nhân giáp.
Phản âm Lành tính (n=189) Ác tính (n=26) Kém 74 (39,15%) 23 (88,46%) Dày 25 (13,23%) 0 Đồng phản âm 10 (5,3%) 1 (3,84%) Trống hồn tồn 17 (8,99%) 0 Hỗn hợp 63 (33,33%) 2 (7,7%)
* Nhận xét: - Trong nhĩm nhân lành tính, cĩ 39,15% nhân cĩ đặc điểm phản âm kém.
- Trong khi đĩ, ở nhĩm nhân ác tính, tỷ lệ nhân phản âm kém là rất cao với 88,46%.
- Khảo sát phân bố dấu hiệu phản âm kém và tính chất lành ác của nhân giáp, chúng tơi ghi nhận cĩ sự khác biệt giữa 2 nhĩm nhân giáp với χ2=22,44; p=0,001.
- Khi nhân giáp cĩ phản âm kém thì nguy cơ ung thư giáp cao với độ nhạy là 88,46% và độ đặc hiệu là 60,85%.
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ phân bố theo tính chất phản âm của nhân lành tính.
Hình 3.25: Phản âm kém Phản âm dày
Hình 3.26: Đồng phản âm
3.3.4 Đường bờ:
Bảng 3.6: Bảng phân bố tính chất đường bờ của nhân giáp
Bờ Lành tính (n=189) Ác tính (n=26)
Đều 167 (88,36%) 15 (57,69%)
Khơng đều 22 (11,64%) 11 (42,31%)
* Nhận xét:- Trong nhĩm khơng ung thư, tỷ lệ bờ nhân đều là 88,36%. Ở nhĩm ung thư, tỷ lệ bờ nhân khơng đều là 42,31%.
- Khảo sát phân bố dấu hiệu bờ nhân theo 2 nhĩm nhân giáp, chúng tơi ghi nhận cĩ sự khác biệt giữa 2 nhĩm nhân lành tính và ác tính với χ2 = 16,54 ;p=0,001.
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ theo tính chất đường bờ của nhĩm nhân lành tính.
Hình 3.27: Bờ đều Bờ khơng đều
3.3.5 Dấu hiệu vành halo của nhân giáp:
Bảng 3.7: Bảng phân bố dấu hiệu vành halo của nhân giáp.
Vành halo Lành tính (n=189) Ác tính (n=26)
Cĩ 34 (17,99%) 3 (11,54%)
Khơng 155 (82,01%) 23 (88,46%)
* Nhận xét: - Trong nhĩm khơng ung thư, tỷ lệ khơng cĩ vành halo là 82,01% và cĩ vành halo là 17,99%.
- Trong nhĩm ung thư, tỷ lệ khơng vành halo là 88,46% và cĩ vành halo là 11,54%.
- Với kết quả này, nhân khơng cĩ vành halo ở 2 nhĩm đều cao, chúng tơi khơng thấy sự khác biệt của dấu halo giữa nhĩm khơng ung thư và ung thư.
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ phân bố vành halo của nhĩm nhân lành tính.
Biểu đồ 3.12: Biểu đồ phân bố vành halo của nhĩm nhân ác tính.
3.3.6 Dấu hiệu vơi hĩa:
Bảng 3.8: Bảng phân bố dấu hiệu vơi hĩa của nhân giáp.
Vơi hĩa Lành tính (n=189) Ác tính (n=26)
Khơng vơi 155 (82,01%) 10 (38,46%)
Vơi thơ (trung tâm,ngoại vi) 34 (17,99%) 2 ( 7,69%
Vi vơi 0 14 (53,85%)
(82,01%), chỉ cĩ 17,99% cĩ vơi hĩa. Trong khi đĩ, ở nhĩm ung thư giáp, tỷ lệ khơng vơi hĩa là 38,46%, vơi hĩa thơ là 7,69% và vi vơi hĩa là 53,85%.
- So sánh phân bố dấu hiệu vơi hĩa trong nhân giáp theo 2 nhĩm nhân chúng tơi nhận thấy cĩ sự khác biệt giữa 2 nhĩm nhân với χ2=24,29; p=0,001.
Biểu đồ 3.13: Biểu đồ phân bố dấu vơi hĩa của nhân lành tính.
Hình 3.28 : Vi vơi Vơi thơ
3.3.7 Hình dạng:
Bảng 3.9: Bảng phân bố hình dạng của nhân giáp.
Hình dạng Lành tính (n=189) Ác tính (n=26)
Oval-trịn 168 (88,89%) 4 (15,38%)
Cao>rộng 7 (3,7%) 15 ( 57,69%)
Bất định 14 (7,41%) 7 (26,93%)
* Nhận xét: - Trong nhĩm khơng ung thư, cĩ 88,89% nhân cĩ hình oval hay hình trịn. Trong nhĩm ung thư, nhân giáp cĩ hình dạng chiều cao > chiều rộng chiếm 57,69%.
- So sánh phân bố dấu hiệu hình dạng cao > rộng giữa hai nhĩm nhân, chúng tơi nhận thấy cĩ sự khác biệt giữa 2 nhĩm nhân với χ2= 72,53; p=0,001.
- Tương tự, so sánh phân bố dấu hiệu hình dạng oval-trịn giữa hai nhĩm nhân, chúng tơi cũng nhận thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa giữa 2 nhĩm nhân với χ2=77,18; p=0,001.
- Khơng thấy cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê của dấu hiệu hình dạng bất định giữa hai nhĩm nhân.
Biểu đồ 3.15: Biểu đồ phân bố tính chất hình dạng của nhĩm nhân lành tính.
Biều đồ 3.16: Biểu đồ phân bố tính chất hình dạng của nhĩm nhân ác tính.
Hình 3.29: Hình dạng Oval và trịn.
Hình 3.30 : Hình dạng cao > rộng.
Hình 3.31 : Hình dạng bất định.
3.3.8 Kích thước nhân giáp:
Bảng 3.10: Bảng phân bố kích thước của nhân giáp
Đường kính Lành tính (n=189) Ác tính (n=26)
< 1cm 8 (4,23%) 4 (15,38%)
1- 4cm 152 (80,43%) 20 (76,93%)
> 4cm 29 (15,34%) 2 (7,69%)
*
Nhận xét:- Trong nhĩm nhân lành tính, nhân giáp cĩ kích thước < 1cm và cĩ kích thước > 4cm chiếm tỷ lệ thấp: 4,23% và 15,34%. Nhân cĩ kích thước từ 1- 4cm chiếm tỷ lệ khá cao : 80,43%.
- Trong nhĩm nhân ác tính, nhân cĩ kích thước <1cm và kích thước > 4cm cĩ tỷ lệ lần lượt là 15,38% và 7,69%. Nhân cĩ kích thước trong khoảng từ 1- 4 cm chiếm tỷ lệ là 76,93%.
- Khảo sát sự phân bố kích thước nhân theo tính chất lành ác của nhân giáp, chúng tơi ghi nhận khơng cĩ sự khác biệt giữa 2 nhĩm nhân.
Biểu đồ 3.17: Biểu đồ phân bố kích thước trong nhĩm nhân lành tính.
Biểu đồ 3.18 : Biểu đồ phân bố kích thước trong nhĩm nhân ác tính.