đánh giá mối liên quan giữa nồng độ homocysteine với microalbumin niệu và độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Homocystein cao trong máu là một yếu tố bệnh lýchẩn đoán sớm khả năng bị bệnh mạch vành và nguy cơ tử vong cao ở nhữngbệnh nhân ĐTĐ..  Các biến chứng thoái hoá: Bệnh lý mạch máu lớn mac

Đặt vấn đề

Đái tháo đờng (ĐTĐ) là một trong 3 bệnh không lây nhiễm nhng có tốc

độ phát triển và gia tăng nhanh, chiếm 60-70% cấu trúc bệnh tật và là mốiquan tâm của toàn thế giới

Trên thế giới ĐTĐ ngày càng tăng cao Tỉ lệ mắc bệnh khác nhau tuỳ theolứa tuổi, mức sống và lối sống, cũng nh tuỳ theo chủng tộc và địa d ở châu Âu tỉ

lệ mắc bệnh khoảng 3% ở Mỹ năm 1991 là 6,6% Châu á tỉ lệ này cao nhất làPhilippin 4,27%, Thái Lan 3,58%, Hồng Công chiếm vào khoảng 3%

Điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ và các yếu tố nguy cơ tại 4 thành phốlớn của Việt Nam (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP Hồ Chí Minh) Đợcbệnh viện nội tiết trung ơng tiến hành năm 2001 với 2394 bệnh nhân ở lứatuổi 30 - 64 đợc khám nghiệm dung nạp glucose Kết quả điều tra cho thấy Tỉ

Biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: 7%Biến chứng suy tim xung huyết ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: 2,4%Biến chứng nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: 2,3%Biến chứng mù lòa ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là: 1,5%

Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gấp đôi ngời bình thờng

Tuy nhiên những dữ liệu về tỷ lệ biến chứng và tử vong của ĐTĐ týp 2thực ra là còn thấp và cha chính xác với thực tế vì trong cộng đồng còn nhiềungời bị bệnh nhng cha đợc chẩn đoán nhất là ở nông thôn, vùng sâu, vùng xa,những khu vực điều kiện kinh tế và xã hội kém phát triển Chính vì vậy, trongnhiều năm qua những nghiên cứu để tìm ra các yếu tố nguy cơ đánh giá sớmbiến chứng của bệnh ĐTĐ đợc toàn thế giới quan tâm Nếu Microalbuminniệu có giá trị chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do ĐTĐ thì Homocystein đợc

nhiều nghiên cứu trên thế giới cho rằng có sự liên quan đến bệnh tim mạch,bệnh võng mạc mắt Đặc biệt ngời ta cũng phát hiện thấy có mối liên quanthuận giữa nồng độ Homocystein và Microalbumin niệu trong bệnh lý thận ởbệnh nhân ĐTĐ týp 2 Homocystein cao trong máu là một yếu tố bệnh lýchẩn đoán sớm khả năng bị bệnh mạch vành và nguy cơ tử vong cao ở nhữngbệnh nhân ĐTĐ ở Việt Nam cũng có một vài nghiên cứu về Homocysteinenhng cha có công trình nào nghiên cứu riêng về mối liên quan giữaHomocysteine và Microalbumin niệu trong ĐTĐ týp 2 Chính vì vậy chúng

tôi làm đề tài "Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Homocysteine với Microalbumin niệu và độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh ở bệnh nhân

đái tháo đờng týp 2 " với 2 mục tiêu:

- Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Homocystein với Microalbumin niệu.

- Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ Homocystein với độ dày

lớp nội trung mạc mạch cảnh

Chơng 1

Tổng quan1.1 Đái tháo đờng.

1.1.1 Dịch tễ bệnh đái tháo đờng

ĐTĐ là một bệnh khá phổ biến mang tính chất xã hội Tỷ lệ mắc bệnhkhác nhau theo tuổi, địa d, mức sống, chủng tộc Các nớc phát triển có tỷ lệmắc bệnh cao hơn các nớc không phát triển, thành thị cao hơn nông thôn

Theo nghiên cứu của Viện đái đờng Quốc tế (Internationnal DiabestesInstitute)

Tại Mỹ: năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh là : 1-2%

năm 1993 tỷ lệ mắc bệnh là : 3%

Thái Lan là 3,58%

Năm 1994 thế giới có 98,9 triệu ngời bị bệnh ĐTĐ

Dự báo năm 2010 thế giới có khoảng 132,3 triệu ngời bị bệnh ĐTĐtrong đó ĐTĐ týp 2 là 130,1 triệu ngời

ở Việt Nam: 1990 Hà Nội 1,1% ở ngời >15 tuổi (Lê Huy Liệu và cộngsự)

1993 TP Hồ Chí Minh 2,68% (Mai Thế Trạch và cộng sự)

1994 Huế 0,98% (Trần Hữu Dàng và cộng sự)

1999 Hà Nội 2,42% (Nguyễn Huy Cờng và cộng sự)

1.1.2 Định nghĩa

Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (America Diabetes ascociation ADA 1997) đã

định nghĩa :" Bệnh ĐTĐ biểu hiện sự tăng đờng huyết và rối loạn chuyển hoáGlucid, Lipid và Protein thờng kết hợp với giảm tuyệt đối hay tơng đối về sựbài tiết hay tác dụng Insulin "

1.1.3 Chẩn đoán.

- BN có các triệu chứng LS kinh điển: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều,sụt cân Tuy nhiên đối với những trờng hợp không có triệu chứng điển hìnhhoặc Glucoza máu lúc đói bình thờng thì việc chẩn đoán phải dựa vào XNsinh hoá

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2001:

- Chẩn đoán xác định ĐTĐ: (Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ) khi cómột trong các tiêu chuẩn sau:

+ Glucoza huyết tơng lúc đói >7 mmol/l (126mg/dl) (phải làm xétnghiệm ít nhất 2 lần )

+ Glucoza huyết tơng bất kì > 11,1 mmol/l( 200mg /dl)

- Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose: Bệnh nhân uống 75 gr đờngtrong 250ml nớc trong vòng 5 phút

Chẩn đoán Đờng máu lúc đói (mmol/l)

Đờng máu 2 giờ sau uống75g glucose (mmol/l)Mao mạch Tĩnh mạch Mao mạch Tĩnh mạch

Rối loạn dung nạp

1.1.4 ĐTĐ typ2

* ĐTĐ không phụ thuộc Insulin.

- Cơ chế bệnh sinh: Kháng Insulin và RL bài tiết Insulin tơng đối

- Cả hai quá trình này tơng hỗ nhau dẫn tới suy kiệt TB ò

+ Tiết Insulin có sự RL cả về số lợng và chất lợng do tăng Pro-Insulintrong máu

+ Kháng Insulin ở cơ: chủ yếu là do không tổng hợp đợc glucozen ở cơ,

và chuyển hoá glucose ở cơ kém Rối loạn quá trình oxy hoá glucose ở trong

tế bào cơ:

 Giảm hoạt động của enzym tổng hợp glucozen

 Giảm phosphorye hoá để chuyển Glucose thành G6P ở cơ.+ Kháng Insulin ở gan :

 Tăng glucogon dẫn đến tăng tạo glucose từ glucozen

 Tăng hoạt tính enzym làm tăng tạo đờng ở gan

 Giảm số lợng Resepton ở các tính chất phụ thuộc Insulin

- Không có biến chứng hôn mê nhiễm toan cetonic

1.1.4.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ĐTĐ typ 2.

ĐTĐ týp 2 chiếm 85 - 95% tổng số ngời bị ĐTĐ Tỷ lệ ĐTĐ týp 2 ngàycàng tăng chiếm 60-70% cấu trúc bệnh tật và là mối quan tâm của toàn thếgiới.

- Nguyên nhân:

Giảm đáp ứng cơ quan đích đối với insulin

Tổn thơng di truyền kết hợp chủ yếu với chức năng không bình thờngcủa tế bào ò

Các hội chứng hạn chế sự tiếp nhận insulin

Do dùng thuốc ( Glucocorticoid, Thiazid, Acid nicotinic)

Các bệnh nội tiết: Hội chứng cushing, To đầu chi (Acromegaly), U tếbào bài tiết Glucagon (Glucagonoma) Cờng tuyến giáp U tế bào a Crom(Phaeochromocytoma)

ĐTĐ kết hợp với hội chứng di truyền khác: Hội chứng Down, Turner

ĐTĐ týp 2 đợc thừa nhận là do cả tế bào ò hoạt động không bình ờng và cả sự xuất hiện kháng insulin Tuy nhiên, vấn đề này hiện nay còn

th-đang gây tranh cãi

Sinh bệnh học ĐTĐ týp 2 trải qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Nồng độ Glucose trong máu vẫn ở mức bình thờng,

nhng có hiện tợng kháng insulin vì có mức insulin tăng cao hơnmức bình thờng trong máu

- Giai đoạn 2: Tình trạng kháng insulin có xu hớng giảm dần và

xuất hiện tăng glucose máu sau bữa ăn

- Giai đoạn 3: Sự kháng insulin không thay đổi, nhng bài tiết

insulin suy giảm và gây ĐTĐ lúc đói, bệnh ĐTĐ biểu hiện ra bênngoài

Các yếu tố gây ảnh hởng:

- Yếu tố di truyền

Tiền sử gia đình là yếu tố nguy cơ đáng kể với ĐTĐ týp 2 Nếu cả cha

và mẹ bị ĐTĐ thì nguy cơ của thế hệ sau là 50% Hầu hết các tài liệu về dịch

tễ đã xác nhận ở cặp sinh đôi đồng hợp tử, ở tuổi trên 40 một ngời bị bệnh

ĐTĐ thì ngời kia chắc chắn cũng bị bệnh

- Yếu tố môi trờng

Các yếu tố môi trờng nh béo phì, ít hoạt động thể lực, stress, thuốc vàhormon có ảnh hởng lớn đến sự phát triển của ĐTĐ týp 2 Mỗi cá thể khácnhau chịu ảnh hởng của các yếu tố môi trờng khác nhau.

1.1.4.2 Các biến chứng của ĐTĐ týp2

 Biến chứng chuyển hoá cấp tính hôn mê

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: là tình trạng rối loạn chuyển hoá

glucid nặng, mất nớc nặng và áp lực thẩm thấu tăng >320 mosmol/kg Hôn

mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5 -10% trong các loại biến chứng hôn mê ởbệnh nhân ĐTĐ, và là một trong những loại hôn mê nặng nhất, thờng gặp ởnhững bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhiều tuổi và có tỷ lệ tử vong cao

- Đặc điểm: không có dấu hiệu nhiễm toan - Cetonic

- Xét nghiệm: đờng huyết rất cao, Na+ và K+ máu tăng, áp lực thẩmthấu máu tăng trên 350 mosmol/kg (bình thờng 180- 300 mosmol/kg)

Hôn mê nhiễm toan acid lactic: hiếm gặp, đặc biệt ở Việt Nam nhng

tiên lợng nặng; thờng xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ đợc điều trị bằng thuốc hạ ờng huyết uống loại Biguanit

đ- Các biến chứng mạn tính.

 Biến chứng nhiễm khuẩn: Rất thờng gặp Có thể nhiễm khuẩn da,

niêm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu, lao

 Các biến chứng thoái hoá:

Bệnh lý mạch máu lớn (macro angiopathie); tổn thơng vữa xơ các

mạch máu lớn và vừa, gặp sớm và nhiều ở bệnh nhân ĐTĐ

- Xơ vữa động mạch: ở bệnh nhân ĐTĐ, đờng huyết tăng cao kéo dàigây rối loạn chức năng tế bào nội mạc Acid béo tự do qua lớp nội mạc mạchmáu, kích thích các đại thực bào, các tế bào đơn nhân di chuyển tới Các đạithực bào "ăn" nhiều các chất mỡ trở thành các tế bào bọt Sự tích luỹ các tếbào bọt ở lớp dới tế bào nội mô dẫn tới sự tạo thành sợi mỡ, một biểu hiệnsớm của bệnh lý xơ vữa động mạch Các tế bào bọt sẽ làm hẹp lòng độngmạch, kéo theo sự hoạt hoá hàng loạt các phản ứng sinh hoá khác dẫn tới sự dichuyển bất thờng của tế bào cơ trơn thành mạch, mảnh xơ vữa hình thành và

khi bị tách ra sẽ tạo điều kiện hình thành cục máu đông với sự tham gia củatiểu cầu và các yếu tố đông máu

- Biểu hiện tổn thơng do xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ thờngthờng là suy vành, tai biến mạch máu não, tắc động mạch chi dới Bệnh dogiảm tác dụng của insulin lên cơ tim, gan và tế bào mỡ dẫn tới tăng nồng độacid béo, thể ceton, tăng glucose trong máu, suy giảm khả năng vận chuyểncủa glucose vào tế bào cơ tim

 Bệnh lý vi mạch ( micro angiophathie ): tổn thơng các mao mạch,

đặc trng bởi dày màng đáy mao mạch ở khắp cơ thể nhng đặc biệt quan trọng

ở đáy mắt và cầu thận :

- Biến chứng thận : Biến chứng thận do ĐTĐ đợc các nhà lâm sàng vàbệnh học đề cập rất sớm vào thế kỷ 19 Biến chứng thận do ĐTĐ là một trongnhững biến chứng rất quan trọng trong số biến chứng mạn tính bởi những đặc

điểm của nó là ngoài tổn thơng thận dẫn tới tàn phế và tử vong đối với bệnhnhân mà còn ảnh hớng rất xấu tới sự xuất hiện và tiến triển của các biếnchứng mạn tính khác nh tăng huyết áp , bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan,bệnh lý võng mạc mắt Nhiều nghiên cứu cho thấy tiến triển tự nhiên củabệnh thận do ĐTĐ bắt đầu là microalbumin niệu (MAU), dẫn tới là proteinniệu và tiếp theo là suy thận Để phát hiện sớm tổn thơng thận ở bệnh nhân

ĐTĐ, sử dụng xét nghiệm MAU Để hạn chế tổn thơng thận do ĐTĐ, ngoài

điều trị glucose huyết còn phải phối hợp điều trị tốt các yếu tố nguy cơ

- Biến chứng mắt : là một trong những biến chứng mạn tính thờnggặp Năm 1877, Mac Kenzie đã phát hiện các phình mao mạch và xuất huyếtvõng mạc ở bệnh nhân ĐTĐ Biến chứng sớm xuất hiện nh giảm thị lực , đụcthuỷ tinh thể, Glaucome, đặc biệt là gây mù loà

- Biến chứng tim mạch : Ngời mắc ĐTĐ thờng bị nhồi máu cơ tim cấp, sau nhồi nhồi máu thờng xuất hiện suy tim xung huyết nặng góp phần làmtăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu, Bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi có nguy cơ suy timxung huyết cao gấp 2 lần so với ngời không ĐTĐ ĐTĐ là một yếu tố nguycơ độc lập của bệnh lý tim mạch, đặc biệt là bệnh mạch vành Hậu quả chínhcủa bệnh ĐTĐ lên chuyển hoá của cơ tim chủ yếu do giảm tác dụng củainsulin lên cơ tim, gan và tế bào mỡ dẫn tới tăng nồng độ acid béo, thể ceton,

tăng glucose trong máu, suy giảm khả năng vận chuyển của glucose vào tếbào cơ tim

 Rối loạn lipid máu.

Các lipid trong cơ thể gồm cholesterol, triglycerid, các phospholipid,

và các acid béo tự do, trong đó thành phần chính trong huyết tơng làcholesterol, triglycerid Cholesterol là tiền chất của hormon steroid, acid mật,

là thành phần cơ bản của màng tế bào triglycerid là ester của glycerol và 3acid béo Triglyceirid trong huyết tơng có nguồn gốc ngoại sinh cholesterol vàtriglycerid không tan trong nớc Lipoprotein là dạng vận chuyển cholesterol

và triglycerid trong huyết tơng Cấu trúc phân tử của lipoprotein còn cha biếtthật đầy đủ Lipoprotein đợc phân loại dựa trên sự khác nhau về kích thớc, tỷtrọng và tốc độ di chuyển khi điện di trên thạch Lipoprotein tỷ trọng cao(HDL) vận chuyển cholesterl tới gan để tạo thành acid mật và nh vậycholesterol chứa trong HDL không gây xơ vữa động mạch Lipoprotein tỷtrọng thấp (LDL) vận chuyển khoảng 70% Cholesterol trong huyết tơng tớicác mô và là yếu tố gây xơ vữa lớn nhất trong các lipoprotein

Sự tổng hợp và thoái hoá triglycerid liên quan chặt chẽ với chuyển hoáglucose Quá trình thoái hoá TG tạo glycerol và acid béo Glycerol đi vào con

đờng phân do tạo dihydroxyaceton phosphat rồi đi tiếp vào chu trình Krebs.Ngợc lại, glucose có thể cung cấp glycerol để tổng hợp TG

Acid béo đợc tích trữ ở gan do quá trình sự phân huỷ TG và các lipidkhác Sự phân huỷ lipid đợc điều hoà bởi enzym nhậy cảm lipid Enzym nàytăng hoạt động do tác động của các hormon catecolamin, cortisol Nh vậycác stress, hormon cũng đóng vai trò làm tăng acid béo tự do, insulin làhormon chủ yếu có khả năng ức chế các hoạt động của enzym phân huỷ lipid.Thiếu hụt insulin máu sẽ dẫn tới tăng phân huỷ lipid và tăng acid béo tự do.Acid béo tự do trong tế bào gan ở hai dạng: một là thành TG trong bào tơng

và dạng thứ 2 là acid béo tự do trong ty lạp thể và sẽ bị oxy hoá thành acetylCoA dẫn tới sự tạo thể cetonic

Rối loạn lipid máu ở ngời bệnh ĐTĐ thờng liên quan đến sự thiếu hụtinsulin Insulin là yếu tố điều hoà quan trọng hoạt tính của hai enzym trongchuyển hoá lipid:

- Lipase là enzym bị ức chế bởi insulin Khi insulin giảm, hoạt độ lipasetăng, do đó làm tăng thuỷ phân lipid ở tổ chức mỡ dẫn tới sự tăng acid béo tự

do trong máu Các acid béo này về gan để tổng hợp TG và đợc vận chuyển dớidạng lipoprotein tỷ trong rất thấp (VLDL).

- Lipoprotein Lipase chịu trách nhiệm thuỷ phân VLDL và chylomicron, thiếuhụt insulin hoặc kháng insulin cũng sẽ làm tăng hoạt tính của lipoprotein lipase

- Hoạt động của receptor LDL của gan, yếu tố điều hoà chủ yếu củanồng độ LDL huyết tơng cũng phụ thuộc insulin Khi thiếu insulin hoặckháng insulin, receptor LDL ít có hiệu quả làm cho LDL huyết tơng tăng

- Rối loạn lipid máu trong bệnh ĐTĐ thờng gặp nhất là tăng TG máu vàgiảm HDL- C Fedrickson (1965) phân loại rối loạn lipid máu thành 5 loại sau :

 : tăng nhẹ ; tăng vừa ;  : tăng nhiều ; BT : bình thờng

Trong 5 týp trên, týp IIa, IIb và týp III gây sơ vữa động mạch mạnh.Theo Turpin, 99% các rối loạn lipid máu nằm trong 3 týp IIa, IIb và týp IV

Đối với các bệnh nhân ĐTĐ các rối loạn lipid thờng gặp ở các týp IIa và IV

Hiện nay tỷ lệ ĐTĐ ngày càng tăng cộng với các phơng pháp điều trị

và chăm sóc tốt hơn do đó làm tăng tuổi thọ của ngời ĐTĐ và vì vậy tỷ lệ biếnchứng mạn tính ở ngời bệnh ĐTĐ cũng gặp nhiều hơn

1.2 Bệnh mạch máu ở bệnh nhân đtđ.

1.2.1 Bệnh mạch máu ở BN ĐTĐ.

Bệnh mạch máu nhỏ (Micro vascular) hay gặp ĐTĐ týp 1: là bệnh củamạch máu nhỏ nhất có đờng kính < 30mm bao gồm các mao mạch, tiểu độngmạch, tiền mao mạch Tổn thơng đặc trng là dày màng đáy mao mạch dẫn tớibệnh lý thận, bệnh lý võng mạc mắt và thần kinh

Bệnh lý mạch máu lớn: là bệnh của các mạch máu lớn đờng kính 40mm Tổn thơng đặc trng là tình trạng xơ vữa mạch máu gây hẹp và tắcmạch: thờng gặp tổn thơng mạch cảnh, mạch vành, mạch não, động mạch haichi dới

Mạch vành  Hẹp mạch vành  Nhồi máu cơ tim

Mạch não  Đột qụy

Mạch chi  Tắc mạch  Hoại th chi

Những biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ là tình trạng xơ vữa độngmạch tiến triển nhanh Nguyên nhân do tổn thơng ở thành mạch, tích tụ tiểucầu, RL Lipid… ngoài ra còn phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác nh ngoài ra còn phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác nh rợu,

cà phê, thuốc lá cũng đóng vai trò làm bệnh phát triển nhanh và nặng lên Đểphát hiện tổn thơng mạch máu nhỏ trong bệnh cầu thận do ĐTĐ ngời ta dùngxét nghiệm Micro Albumin niệu Phát hiện biến chứng mạch máu lớn ngời tadùng siêu âm mạch, đặc biệt ĐM cảnh là một trong những nơi hay gặp tổn th-

ơng xơ vữa hoặc hẹp, tắc mạch nhất trong bệnh ĐTĐ

1.2.2 Giải phẫu học động mạch cảnh

1.2.2.1 Động mạch (ĐM) cảnh chung:

ĐM cảnh chung trái xuất phát từ cung ĐM chủ ĐM cảnh, chung phân

đôi ở ngaybờ trếnụn giáp, tơng ứng với đốt sống C4 chia ĐM cảnh trong rathành ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài

- Màng cảnh (hành cảnh): là phần cuối của ĐM cảnh chung phình rakhoảng 1cm đờng kính, đóng vai trò quan trọng một phần trong cơ chế điềuhoà huyết áp.

- Tiêu thể cảnh là nút móng hình bầu dục hoặc tam giác nằm gần chỗ phân

đôi của ĐM cảnh chung kế bên xoang cảnh, có nhiệm vụ là một hoá thụ cảm

1.2.2.4 Sơ lợc cấu tạo của ĐM

- Từ trong ra ngoài thành ĐM có 3 lớp đồng tâm:

+ Lớp áo trong

+ Lớp áo giữa

+ Lớp áo ngoài

1.2.2.5 Lớp áo trong (nội mạc)

- Lớp nội mô: là lớp mỏng đợc tạo bởi các tế bào nội mô, nhân tế bào,thể hiện rõ rệt và lồi vào lòngmạch phần bào tơng mỏng

- Lớp dới nội mô: tạo bởi mô liên kết tha, lớp này còn có ít sợi cơ trơn và

đại thực bào

- Màng ngăn chun: ngăn giữa lớp áo trong và áo giữa Màng ngăn chuntrong cũng có cửa sổ tạo điều kiện cho các chất đi qua

1.2.2.6 Lớp áo giữa (lớp trung mạc)

Là phần dày nhất của động mạch cấu tạo bởi các sợi cơ trơn xếp hớngvòng, xen kẽ những sợi cơ, những lá chun, những sợi tạo keo Số lợng thànhphần cấu tạo lớp áo giữa khác nhau tuỳ thuộc ĐM có gần tim hay xa tim Tỷ

lệ thành phần giữa 2 lớp cơ và chun cũng thay đổi tuỳ động mạch

1.2.2.7 Lớp áo ngoài (ngoại mạc).

Cấu tạo là mô liên kết với những sợi tạo keo và sợi chun chạy theo ống mạch

1.2.3 Chức năng của lớp nội mạc mạch máu và xơ vữa động mạch.

Chức năng: Chống lại sự phát triển của xơ vữa ĐM qua việc tạo ra nhữngyếu tố có vai trò duy trì trơng lực mạch máu chống tập kết tiểu cầu, kết dínhbạch cầu (BC) và tăng sinh tế bào cơ trơn (nh các chất Nitric oxide NO,Prostacydin) những yếu tố co mạch tiền kết dính nh Endotheline, AngiotensinII )

1.2.4 Rối loạn chức năng nội mạc và xơ vữa động mạch.

Khi chức năng nội mạc bị RL, sự co mạch và sự kết dính tiểu cầu sẽ tăngcao, các BC đơn nhân sẽ bám vào lớp nội mạc và xâm nhập vào lớp dới nộimạc của thành mạch máu và chuyển thành đại thực bào khi có sự hiện diệncủa LDL - C đã bị oxy hoá, các tế bào đại thực bào này sẽ phóng thích cácyếu tố tăng trởng, đa đến sự hình thành các tổn thơng ở lớp nội mạc (các TBbọt) là những hiện tợng khởi đầu cho quá trình xơ vữa động mạch, dẫn đến sựhình thành những dải mỡ, tiếp đến là sự dịch chuyển và tăng sinh của TB cơtrơn có thể làm cho những dải mỡ tiến triển của thành những sợi mỡ trunggian ẻồi thành mảng xơ vữa Hiện tợng bong mảng xơ vữa, khuyết khối, xuấthuyết, tắc mạch là những nguyên nhân hay gặp ở bệnh mạch vành cấp, taibiến mạch máu não… ngoài ra còn phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác nh

Những yếu tố nguy cơ nh tăng đờng máu, tăng Homocysteine, tăng huyết

áp hút thuốc lá… ngoài ra còn phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác nh sẽ làm tổn thơng nội mạch và dẫn đến RL chức năng lớp nộimạc; những RL này xuất huện trớc những thay đổi hình thái, cấu trúc, độ dàylớp nội - trung mạc trên siêu âm mạch

Tổn thơng XVĐM (biểu hiện trên siêu âm là thay đổi về hình thái củalớp nội mạc, và sự thay đổi cấu trúc, độ dày của trung mạc).

DGF: Platelet derived growth, facctor: yếu tố phát triển do tiểu cầu tiết

ra EDGF: Endothelium derived growth factor: yếu tố phát triển từ nội mạc

MDGF: Macrophage derived growth factor: yếu tố phát triển từ đại thực bào

1.2.5 Giải phẫu bệnh mảng xơ vữa.

Chất: lúc đầu chun chắc sau xơ cứng

Mặt: Bóng nếu có mô phủ, mất bóng nếu có loét

Monocyt  Đại thực bào

Giải phóng PDGF, EDGF

Cytokin… ngoài ra còn phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác nh

Tăng sinh tế bào cơ trơn

Hình thành tế bào bọt

- Khi tiến triển biến đổi nh sau:

+ Loét: Mặt ngoài mất nhẵn, phủ huyết khối to hoặc nhỏ

+ Vôi hoá

+ Mảng vôi: cao bất thờng hớng dọc theo đờng máu chảy giống nh dãynúi, kẽ là những huyết khối to, nhỏ khác nhau Những mảng huyết khối nàybong ra có thể gây ra loét nông hoặc sâu gây tắc mạch… ngoài ra còn phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác nh khi bong mảng xơvữa có thể gây chảy máu và làm tổn thơng thành động mạch tạo điều kiện chohuyết khối phát sinh Giũa các mảng xơ vữa thành động mạch dày lên và xơdẫn đến động mạch bị xơ vữa trở thành một ống cứng, mất độ chun giãn

1.2.5.2 Vi thể:

Mọi lớp áo đều bị tổn thơng, nhiều nhất là lớp áo trong

- Lớp áo trong: lắng hạt mỡ ngày càng nhiều dẫn đến lớp áo trong dàylên do quá sản mô và xơ

+ Lớp chun trong bị phân tán, xâm nhập xơ và dứt từng mảng Thay vào

đó là sợi chun tân tạo

+ Kẽ mô và các tế bào xơ non, ứ đọng chất mỡ

- Lớp áo giữa cũng dày, mất cơ trơn, tăng chất keo và thoái hoá kính.Tổn thơng mạch máu có sự can xi hoá lớp áo giữa của mạch máu có kích thớctrung bình, thể này đợc gọi là thể cơ

- Lớp áo ngoài dày hơn, xơ hoá rải rác có tế bào viêm lymphô

49 và giảm 3 năm trong độ tuổi 70 trở đi Nguyên nhân chính ở BN ĐTĐ týp

2 bị tử vong là do tim và mạch máu (59%)

Xơ vữa ĐM là một quá trình diễn biễn từ từ ngày một nặng lên và gây

ra nhiều biến chứng khác nhau nh:

- Bệnh ĐM vành ở BN ĐTĐ Biểu hiện nhồi máu cơ tim trong ĐTĐnhiều khi không điển hình, dấu hiệu đau thắt ngực hầu nh ít thấy mà do làm

điện tâm đồ phát hiện ra Chính vì vậy, cần làm điện tâm đồ cho ngời bị ĐTĐ

là rất cần thiết

Tổn thơng ĐM vành ở BN ĐTĐ týp 2 chủ yếu là hẹp mức độ vừa nhnglan rộng phức tạp, do đó bệnh lý mạch vành ở BN ĐTĐ thờng nặng nề và trầmtrọng hơn BN bình thờng khác và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong nhómbiến chứng do ĐTĐ

- Viêm tắc ĐM chi dới ở BN ĐTĐ týp 2: Theo Wsotupavas (1990) ởphần lan là 4% nữ, 4,4% nam ĐTĐ là biến chứng hay gặp tỷ lệ gấp 3 - 4 lần

so với BN không ĐTĐ Hay gặp nhất là ĐM kheovà ĐM cẳng chân, có khihình ảnh là hoại tử các ngón chân Bệnh ĐM chỉ ở BN ĐTĐ thờng xảy rasớm, kéo dài, kết quả điều trị khó hơn rất nhiều so với ngời không bị ĐTĐ.Bệnh lý bàn chân của BN ĐTĐ týp 2 rất hay gặp, điều trị nan giải, tốn kém dễdẫn đến hoại tử ngón chân Tỷ lệ cắt chi do hoại tử ở BN ĐTĐ cao hơn nhiềulần so với ngời không bị ĐTĐ Biến chứng này làm giảm sút sức lao động, tạogánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội Đây là biến chứng đứng thứ hai sautai biến mạch máu não ở BN ĐTĐ, tần suất xuất hiện so với bệnh mạch vànhkhông bằng nhng gặp nhiều gấp hai lần so với ngời không bị bệnh ĐTĐ

- Tai biến mạch máu não (TBMMN): Nguyên nhân chủ yếu củaTBMMN là do xơ vữa gây cản trở tuần hoàn, kích thích lắng đọng tiểu cầu tạocục máu đông gây hẹp lòng ĐM cảnh Khi cục máu đông đủ lớn gây hẹp lòng

động, to nữa gây bít tắc động mạch dẫn tới hậu quả thiếu tới máu và thiếu oxynão dẫn đến tai biến mạch máu não ở BN bị ĐTĐ, ĐM cảnh là một trongnhững vị trí hay gặp tổn thơng xơ vữa ĐM, nhất là vùng máng cảnh Ngày nayvới tiến bộ của khoa học kỹ thuật và các phơng pháp thăm dò mạch máu giúp

ta phát hiện sớm tình trạng tổn thơng mạch ngay cả khi cha có dấu hiệu lâmsàng

1.2.6 Điểm qua một số phơng pháp thăm dò mạch máu:

1.2.6.1 Chụp động mạch (Angiogaphy).

Đây là một ký thuật chẩn đoán xâm nhập bằng cách đa một ống thôngvào ĐM qua đó đa chất cản quang vào mạch máu cho phép ta xác định đợcchính xác các tổn thơng của ĐM về vị trí, hình thể, đặc điểm tổn thơng cũng

nh hình ảnh tuần hoàn phụ

Nhợc điểm: Có thể gây tai biến khối máu tụ, dị ứng thuốc, chảy máu… ngoài ra còn phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác nhchỉ làm đợc ở nơi có trình độ cao, đủ khả năng cấp cứu tai biến

Hiện nay phơng pháp này ít đợc dùng

1.2.6.2 Chụp cắt lớp vi tính:

Đây là phơng pháp thăm dò tiên tiến hơn chụp ĐM Sau khi bơm thuốccản quang vào mạch máu sẽ có những lớp cắt ngang trớc và sau với khoảngcách độ đầy là 5 - 10mm

Ưu điểm: Cho phép nghiên cứu mạch máu lớn về hình thể, cấu trúc vàtổn thơng thành mạch rõ ràng (áp dụng trớc mổ phình ĐM chủ bụng, bóc tách

- Chỉ áp dụng đợc ở nơi có điều kiện kỹ thuật cao

- Xẩy ra biến chứng: chảy máu, dị ứng thuốc

1.2.6.3 Chụp công hởng từ hạt nhân (MRI):

Phơng pháp này cho phép thăm dò những tầng, những lớp cắt dọc và cắtngang, hình ảnh đợc xử lý và số hoá

- Chỉ áp dụng đợc ở nơi có điều kiện kỹ thuạt cao

1.2.6.4 Thăm dò mạch máu bằng siêu âm Dopler:

Siêu âm là những sóng siêu âm có tần số cao hơn 2000 Hz, sóng siêu

âm sẽ đợc truyền thẳng theo trục của đầu dò Chùm sóng siêu âm sẽ xuyênqua cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hớng ban đầu nếu cấu trúc đồng trở kháng,còn sẽ để lại một phần năng lợng nếu gặp cấu trúc khác trở kháng Các sóngsiêu âm còn lại sẽ tiêp tục truyền đi và dội lại nh trên đến khi không còn nănglợng nữa Các sóng siêu âm dội về trở về đầu sóng và đợc đa về bộ phận tiếp nhậnrồi bộ phận khuếch đại của máy siêu âm để xuất hiện trên màn hình

Mục tiêu chính của thăm dò siêu âm Doppler trong bệnh lý mạch máu

để phát hiện mảng xơ vữa, huyết khối hoặc hình ảnh hẹp hoặc theo dõi nhằm

có kết luận sớm biến chứng và có phơng hớng điều trị kịp thời

- ĐM cảnh hình tròn trống âm, tăng sáng ở thành sau mà chu vi phângianh giới bởi thành mạch ĐM cảnh gốc có hình bầu dục lớn tơng ứng vớichỗ phân nhánh ĐM cảnh, sau đó thành hai hình tròn nhỏ tơng ứng với ĐMcảnh trong và cảnh ngoài (ĐM cảnh trong nằm ngoài có kích thớc to hơn,

ĐM cảnh ngoài nằm trong có kích thớc nhỏ hơn)

- Các nhát cắt dọc thấy toàn bộ ĐM cảnh theo chiều dọc ĐM cảnhtrong thờng nằm chếch ra phía sau, ĐM cảnh ngoài nằm thẳng theo trục của

ĐM cảnh gốc Qua đó ta có thể đo bề dày lớp nội trung mạc của ĐM

- Hình ảnh siêu âm bình thờng từ trong thành một đờng viền ở trong:

t-ơng ứng với nội mạc và phần trong của trung mạc

+ ở giữa là một lớp mỏng không có echo: tơng ứng với phần ngoài củatrung mạc

+ Ngoài cùng là một lớp dày hơn, tạo thành đờng viền ngoài: tơng ứngvới ngoại mạc

Ta có thể quan sát đặc điểm hình thể mảng xơ vữa, đo tốc độ dòng máu

1.2.6.5 Siêu âm trong bệnh lý ĐM ở BN ĐTĐ.

- Bệnh lý chính đợc phát hiện khi siêu âm Doppler ĐM cảnh là xơ vữa

ĐM Đậm độ echo của mảng xơ vữa có thể tơng ứng với cấu tạo của mảng xơvữa

+ Mảng xơ vữa có đậm độ echo thấp: tơng ứng với các mảng xơ chứanhiều Lipid

+ Mảng xơ vữa có đậm độ echo trung bình: tơng ứng với mảng xơ chứanhiều collagen.

+ Mảng xơ vữa có đậm độ echo cao, kèm theo có bóng cản: tơng ứng vớimảng xơ vữa bị can xi hoá

- Siêu âm cho ta biết bề mặt của mảng xơ vữa Đánh giá đặc điểm bề mặtcủa mảng xơ vữa có ý nghĩa quan trọng, đặc biệt là xác định các mảng xơ vữanếu có loét là có nhiều nguy cơ cao, dễ tạo thành huyết khối gây tắc mạch

- Siêu âm đánh giá mức độ hẹp ĐM

Theo Fraceschi C (1986) mức độ hẹp ĐM cảnh đợc chia:

- Tắc ĐM cảnh: Có hình ảnh đậm echo trong lòng mạch, đờng kính ĐMnhỏ hơn bình thờng (tắc lâu ngày) không thấy tín hiệu Doppler

- ĐM đùi:

Dựa vào tài liệu của Keneth, Taylor (1998)

Tỷ lệ % hẹp 1- 19% 20 - 49% 50 - 99% Tắc nghẽn hoàn toàn

Bệnh mạch máu nhỏ (Micro vascular) hay gặp ĐTĐ týp 1 : là bệnh của mạch máu nhỏ nhất có đờng kính < 30mm bao gồm các mao mạch , tiểu động mạch , tiểu mao mạch Tổn thơng đặc trng là dày màng đáy mao mạch dẫn tới bệnh lý thận , bệnh lý võng mạc mắt và thần kinh

Bệnh lý mạch máu lớn : là bệnh của các mạch máu lớn đờng kính ≥ 40mm Tổn thơng

1.3 MAN (Microalbumin niệu).

Theo WHO năm 1985, tần suất xuất hiện Protein niệu sau 15 năm bị

ĐTĐ là 33,1% ở BN ĐTĐ có Protein niệu dự báo sớm tiên lợng bệnh xấu.Theo một số nghiên cứu 50% các trờng hợp có Protein niệu sẽ tử vong trongvòng 20 năm

1.3.1 Định nghĩa.

- MAN là tình trạng bài xuất bệnh lý Albumin trong nớc tiểu

- Năm 1982 MAN đợc định nghĩa: là lợng bài xuất Albumin trong nớctiểu khoảng 20 - 200μg/min hay một bài xuất Albumin trong nớc tiểu trongkhoảng 30 -300mg/24h

ở BN ĐTĐ khi MAN dơng tính thì tổn thơng mạch và mức độ tiến triểncủa các mảng xơ vữa cũng nặng hơn, mức độ hẹp lòng mạch cao hơn những

BN có MAN âm tính MAN là yếu tố nguy cơ để chẩn đoán sớm biến chứngthận và tim mạch do ĐTĐ

1.3.2 Sinh lý bài xuất alb trong nớc tiểu

Một lợng nhỏ alb huyết tơng đợc lọc qua cầu thận và tái hấp thu trên95% tại mức các ống thận gần nhờ một hiện tợng tích cực Albumin có đi qua

đợc cầu thận hay không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữabuồng cầu thận và các mao mạch, mặt khác là bản thân màng lọc: bề mặt,kích thớc các lỗ, điện tích Bình thờng, lợng alb đợc bài xuất trong nớc tiểu

<10mg/ngày

1.3.3 Cơ sở bệnh lý của xuất hiện MAN

Phì đại tiểu cầu thận và tăng lọc cầu thận (BcT giai đoạn I củamogensen) xẩy ra trớc khi có dày màng đáy (giai đoạn II ) và xuất hiện MAN(giai đoạn III)

MAN là hậu quả của tình trạng dò rỉ alb huyết thanh qua màng đáycầu thận Collagen týp IV của màng đáy dày lên do quá trình bị đờng hoá(glycosylat), các lỗ và các rãnh nứt đợc hình thành ở màng Cũng lúc lớp lát

chọn lọc ion phủ màng đáy, bao gồm các heparin sulphat và proteoglycan bịmất ổn định hay bị phá huỷ Cả hai rối loạn “ tấm chắn anion” và xuất hiệnhay mở rộng các lỗ tồn tại từ trớc gây dò rỉ alb huyết thanh vào nớc tiểu (hình13)

Trong giai đoạn sớm của ĐTĐ, khi bệnh ĐTĐ bắt đầu có biểu hiệntriệu chứng, xuất hiện MAN là biểu hiện của tăng lọc cầu thận Tình trạng nàychỉ mang tính chất tạm thời và sẽ mất đi sau khi điều trị làm bình thờng hoá đ-ờng huyết Nh là hậu quả của một quá trình bị đờng hoá không cần enzym xúctác của các cấu trúc màng đáy, MAN lại tái xuất hiện trong giai đoạn tiếntriển muộn hơn, vào lúc này nó kéo dài liên tục và chỉ dẫn bắt đầu tình trạng

dò rỉ màng Tình trạng này đợc mô tả nh một bệnh cầu thận tiềm tàng, đợc đikèm bằng một THA và suy giảm chức năng thận 7 năm sau khi bắt đầu pháthiện lần đầu protein trong nớc tiểu do BCT ĐTĐ, 50% số bệnh nhân bị tác

động tiến triển sang suy thận giai đoạn cuối, tức là cầu thận đợc lọc máu hayghép thận

1.3.4 Phơng pháp dịnh lợng MAN.

* Phơng pháp lấy mẫu: Trên mẫu nớc tiểu 24h hay nớc tiểu ban đêm.

* Phơng pháp đo: Đo độ đục miễn dịch( Imuno - nephe lemetriques)

trên máy đo độ đục Laser

- Nguyên lý: Kháng thể (KT) kháng Albumin phản ứng với khángnguyên(KN) Albumin có trong nớc tiểu bệnh nhân dẫn đến phức hợp KN -

KT Tiến hành đo ngng kết bằng phơng pháp đo độ đục

KT + KN  phức hợp KN - KT  Đo độ đục theo biểu đồ:

Kỹ thuật khuyếch tán miễn dịch điện di (electro- immuno-diffusion)của Lauren có u điểm là không cần thiết bị XN phức tạp và có giá trị tơng đối

Al hấp thụ

Nồng độ

rẻ XN đợc tiến hành trên một tấm gelose trong dịch đệm TGB (Tris-g\Glycine-Barbital pH=8,9) hoà loãng trong nớc cất.

* Các biến đổi kết quả:

Ngoài biến đổi riêng biệt phụ thuộc vào từng phơng pháp đo, một sốtình huống có thể dẫn tới tình trạng tăng lợng bài xuất alb niệu: t thế đứng,gắng sức, nhiễm khuẩn đờng tiết niệu, suy tim xung huyết, nhiễm ceton Hơnnữa, lợng bài xuất alb trong nớc tiểu còn bị mức kiểm soát ĐH tác động:Kiểm soát ĐH thật tốt ngay từ giai đoạn đầu tiên của bệnh cho phép giảm l-ợng bài xuất alb trong nớc tiểu Khẩu phần nhập natri và protein cũng tác

động tới lợng bài xuất alb niệu Nhiều nghiên cứu đã cho phép chứng minhrằng hạn chế protid cũng làm giảm đáng kể protein niệu ở ngời ĐTĐ Mộtnghiên cứu mới đây trên ngời ĐTĐ phụ thuộc insulin cho thấy rằng lợng bàixuất alb trong nớc tiểu bị ảnh hởng cả loại protein ăn vào lẫn khẩu phần nănglợng trong protein

- Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả xết nghiệm (XN) MAN:

+ Một số tình huống có thể làm tăng lợng bài xuất nớc tiểu:

1.4 Homocysteine (Hcy).

1.4.1 Định nghĩa.

Homocysteine là một axit amin có chứa nhóm Sulfua đợc tạo thànhtrong quá trình chuyển hoá Methionin (axit amin cần thiết của cơ thể) thànhcystein trong chu trình Methyl Trong huyết thanh Homocysteine toàn phần(tHcy) tồn tại dới dạng tự do và kết hợp Tỷ lể giữa các dạng nh sau: