1 Đặt vấn đề Đái tháo đờng (ĐTĐ) bệnh không lây nhiễm nhng có tốc độ phát triển gia tăng nhanh, chiếm 60-70% cấu trúc bệnh tật mối quan tâm toàn giới Trên giới ĐTĐ ngày tăng cao Tỉ lệ mắc bệnh khác tuỳ theo lứa tuổi, mức sèng vµ lèi sèng, cịng nh t theo chđng téc địa d châu Âu tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3% Mỹ năm 1991 6,6% Châu tỉ lệ cao Philippin 4,27%, Thái Lan 3,58%, Hồng Công chiếm vào khoảng 3% Điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ yếu tố nguy thành phố lớn Việt Nam (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng TP Hồ Chí Minh) Đợc bệnh viện nội tiết trung ơng tiến hành năm 2001 víi 2394 bƯnh nh©n ë løa ti 30 - 64 đợc khám nghiệm dung nạp glucose Kết điều tra cho thấy Tỉ lệ măc ĐTĐ thành phố 4% ĐTĐ týp chiếm 85 - 95% tổng số ngời bị ĐTĐ Bệnh phát triển cách ©m Ø, tõ tõ vµ g©y nhiỊu biÕn chøng Khoảng 50% số ngời bị ĐTĐ týp có biến chứng đợc phát bệnh Những biến chứng mạch máu gây xơ vữa động mạch, bệnh tim mạch, bệnh cầu thận làm giảm sức khỏe, giảm chất lợng sống, chi phí điều trị tốn gánh nặng cho xà hội Theo nghiên cứu gần Tạ Văn Bình cộng (năm 2004): Biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ týp là: Biến chứng suy tim xung huyết bệnh nhân ĐTĐ týp là: 7% 2,4% Biến chứng nhồi máu tim cấp bệnh nhân ĐTĐ týp là: 2,3% Biến chứng mù lòa bệnh nhân ĐTĐ týp là: 1,5% Tỷ lệ tử vong bệnh nhân ĐTĐ týp gấp đôi ngời bình thờng Tuy nhiên liệu tỷ lệ biến chứng tử vong ĐTĐ týp thực thấp cha xác với thực tế cộng đồng nhiều ngời bị bệnh nhng cha đợc chẩn đoán nông thôn, vùng sâu, vùng xa, khu vực điều kiện kinh tế xà hội phát triển Chính vậy, nhiều năm qua nghiên cứu để tìm yếu tố nguy đánh giá sớm biến chứng bệnh ĐTĐ đợc toàn giới quan tâm Nếu Microalbumin niệu có giá trị chẩn đoán sớm bệnh cầu thận ĐTĐ Homocystein đợc nhiều nghiên cứu giới cho có liên quan đến bệnh tim mạch, bệnh võng mạc mắt Đặc biệt ngời ta phát thấy có mối liên quan thuận nồng độ Homocystein Microalbumin niệu bệnh lý thận bệnh nhân ĐTĐ týp Homocystein cao máu yếu tố bệnh lý chẩn đoán sớm khả bị bệnh mạch vành nguy tử vong cao bệnh nhân ĐTĐ Việt Nam có vài nghiên cứu Homocysteine nhng cha có công trình nghiên cứu riêng mối liên quan Homocysteine Microalbumin niệu ĐTĐ týp Chính làm đề tài "Đánh giá mối liên quan nồng ®é Homocysteine víi Microalbumin niƯu vµ ®é dµy líp néi trung mạc mạch cảnh bệnh nhân đái tháo đờng týp " với mục tiêu: - Đánh giá mối liên quan nồng độ Homocystein với Microalbumin niệu - Đánh giá mối liên quan nồng độ Homocystein với độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh Chơng Tổng quan 1.1 Đái tháo đờng 1.1.1 Dịch tễ bệnh đái tháo đờng ĐTĐ bệnh kh¸ phỉ biÕn mang tÝnh chÊt x· héi Tû lƯ mắc bệnh khác theo tuổi, địa d, mức sống, chủng tộc Các nớc phát triển có tỷ lệ mắc bệnh cao nớc không phát triển, thành thị cao nông thôn Theo nghiên cứu Viện đái đờng Quốc tế (Internationnal Diabestes Institute) Tại Mỹ: năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh : 1-2% năm 1993 tỷ lệ mắc bệnh : 3% Thái Lan 3,58% Năm 1994 giới có 98,9 triệu ngời bị bệnh ĐTĐ Dự báo năm 2010 giới có khoảng 132,3 triệu ngời bị bệnh ĐTĐ ĐTĐ týp lµ 130,1 triƯu ngêi ë ViƯt Nam: 1990 Hµ Néi 1,1% ngời >15 tuổi (Lê Huy Liệu cộng sù) 1993 TP Hå ChÝ Minh 2,68% (Mai ThÕ Tr¹ch cộng sự) 1994 Huế 0,98% (Trần Hữu Dàng céng sù) 1999 Hµ Néi 2,42% (Ngun Huy Cêng vµ cộng sự) 1.1.2 Định nghĩa Theo Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (America Diabetes ascociation ADA 1997) đà định nghĩa :" Bệnh ĐTĐ biểu tăng đờng huyết rối loạn chuyển hoá Glucid, Lipid Protein thờng kết hợp với giảm tuyệt đối hay tơng đối tiết hay tác dụng Insulin " 1.1.3 Chẩn đoán - BN có triệu chứng LS kinh điển: ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, sụt cân Tuy nhiên trờng hợp triệu chứng điển hình Glucoza máu lúc đói bình thờng việc chẩn đoán phải dựa vào XN sinh hoá Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2001: - Chẩn đoán xác định ĐTĐ: (Bệnh nhân nhịn đói giờ) có tiêu chuẩn sau: + Glucoza huyết tơng lúc đói >7 mmol/l (126mg/dl) (phải làm xét nghiệm lần ) + Glucoza huyết tơng > 11,1 mmol/l( 200mg /dl) - Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose: Bệnh nhân uống 75 gr đờng 250ml nớc vòng phút Chẩn đoán Đái tháo đờng Rối loạn dung nạp glucose Đờng máu lúc đói (mmol/l) Mao mạch 6,1 Tĩnh mạch 7,0 < 6,1 < 7,0 Đờng máu sau uèng 75g glucose (mmol/l) Mao m¹ch TÜnh m¹ch ≥ 11,1 ≥ 11,1 ≥ 7,8 ≥ 7,8 1.1.4 §T§ typ2 * ĐTĐ không phụ thuộc Insulin - Cơ chế bệnh sinh: Kháng Insulin RL tiết Insulin tơng đối - Cả hai trình tơng hỗ dẫn tíi suy kiƯt TB ß + TiÕt Insulin cã sù RL số lợng chất lợng tăng Pro-Insulin máu + Kháng Insulin cơ: chủ yếu không tổng hợp đợc glucozen cơ, chuyển hoá glucose Rối loạn trình oxy hoá glucose tế bào cơ: Giảm hoạt động enzym tổng hợp glucozen Giảm phosphorye hoá để chuyển Glucose thành G6P + Kháng Insulin gan : Tăng glucogon dẫn đến tăng tạo glucose từ glucozen Tăng hoạt tính enzym làm tăng tạo đờng gan Giảm số lợng Resepton tính chất phụ thuộc Insulin - Không có biến chứng hôn mê nhiễm toan cetonic 1.1.4.1 Nguyên nhân chế bệnh sinh §T§ typ §T§ týp chiÕm 85 - 95% tổng số ngời bị ĐTĐ Tỷ lệ ĐTĐ týp ngày tăng chiếm 60-70% cấu trúc bệnh tật mối quan tâm toàn giới - Nguyên nhân: Giảm đáp ứng quan đích insulin Tổn thơng di truyền kết hợp chủ yếu với chức không bình thờng tế bào ò Các héi chøng h¹n chÕ sù tiÕp nhËn insulin Do dïng thc ( Glucocorticoid, Thiazid, Acid nicotinic) C¸c bƯnh néi tiÕt: Hội chứng cushing, To đầu chi (Acromegaly), U tế bào tiết Glucagon (Glucagonoma) Cờng tuyến giáp U tế bào a Crom (Phaeochromocytoma) ĐTĐ kết hợp với hội chứng di truyền khác: Hội chứng Down, Turner - Cơ chế bệnh sinh Nồng độ glucose máu đợc trì định tuỳ thuộc vào cân sản sinh Glucose gan sử dụng Glucose tổ chức Insulin đóng vai trò quan trọng điều hoà quan trọng nồng độ Glucose máu tăng kết rối loạn tiết insulin (do tế bào ò bị tổn thơng) insulin giảm khả hoạt động (giảm khả ức chế sản xuất glucose gan giảm khả thúc đẩy sử dụng glucose tổ chức (hiện tợng kháng insulin) ĐTĐ týp đợc thừa nhận tế bào ò hoạt động không bình thờng xuất kháng insulin Tuy nhiên, vấn đề gây tranh cÃi Sinh bệnh học ĐTĐ týp trải qua giai đoạn: - Giai đoạn 1: Nồng độ Glucose máu mức bình thờng, nhng có tợng kháng insulin có mức insulin tăng cao mức bình thờng máu - Giai đoạn 2: Tình trạng kháng insulin có xu hớng giảm dần xuất tăng glucose máu sau bữa ăn - Giai đoạn 3: Sự kháng insulin không thay đổi, nhng tiết insulin suy giảm gây ĐTĐ lúc đói, bệnh ĐTĐ biểu bên Các yếu tố gây ảnh hởng: - Yếu tố di truyền Tiền sử gia đình yếu tố nguy đáng kể với ĐTĐ týp Nếu cha mẹ bị ĐTĐ nguy hệ sau 50% Hầu hết tài liệu dịch tễ đà xác nhận cặp sinh đôi đồng hợp tử, tuổi 40 ngời bị bệnh ĐTĐ ngời chắn bị bệnh - Yếu tố môi trờng Các yếu tố môi trờng nh béo phì, hoạt động thể lực, stress, thuốc hormon có ảnh hởng lớn đến phát triển ĐTĐ týp Mỗi cá thể khác chịu ảnh hởng yếu tố môi trờng khác 1.1.4.2 Các biến chứng ĐTĐ týp2 Biến chứng chuyển hoá cấp tính hôn mê Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: tình trạng rối loạn chuyển hoá glucid nặng, nớc nặng áp lực thẩm thấu tăng >320 mosmol/kg Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm -10% loại biến chứng hôn mê bệnh nhân ĐTĐ, loại hôn mê nặng nhất, thờng gặp bệnh nhân ĐTĐ týp nhiều tuổi có tỷ lệ tử vong cao - Đặc điểm: dấu hiƯu nhiƠm toan - Cetonic - XÐt nghiƯm: ®êng hut cao, Na+ K+ máu tăng, áp lực thẩm thấu máu tăng 350 mosmol/kg (bình thờng 180- 300 mosmol/kg) Hôn mê nhiễm toan acid lactic: gặp, đặc biệt Việt Nam nhng tiên lợng nặng; thờng xảy bệnh nhân ĐTĐ đợc điều trị thuốc hạ đờng huyết uống loại Biguanit Các biến chứng mạn tính Biến chứng nhiễm khuẩn: Rất thờng gặp Có thể nhiễm khuẩn da, niêm mạc, nhiễm khuẩn tiết niƯu, lao C¸c biÕn chøng tho¸i ho¸: BƯnh lý mạch máu lớn (macro angiopathie); tổn thơng vữa xơ mạch máu lớn vừa, gặp sớm nhiều bệnh nhân ĐTĐ - Xơ vữa động mạch: bệnh nhân ĐTĐ, đờng huyết tăng cao kéo dài gây rối loạn chức tế bào nội mạc Acid béo tự qua lớp nội mạc mạch máu, kích thích đại thực bào, tế bào đơn nhân di chuyển tới Các đại thực bào "ăn" nhiều chất mỡ trở thành tế bào bọt Sự tích luỹ tế bào bọt lớp dới tế bào nội mô dẫn tới tạo thành sợi mỡ, biểu sớm bệnh lý xơ vữa động mạch Các tế bào bọt làm hẹp lòng động mạch, kéo theo hoạt hoá hàng loạt phản øng sinh ho¸ kh¸c dÉn tíi sù di chun bÊt thờng tế bào trơn thành mạch, mảnh xơ vữa hình thành bị tách tạo điều kiện hình thành cục máu đông với tham gia tiểu cầu yếu tố đông máu - Biểu tổn thơng xơ vữa động mạch bệnh nhân ĐTĐ thờng thờng suy vành, tai biến mạch máu nÃo, tắc động mạch chi dới Bệnh giảm tác dụng insulin lên tim, gan tế bào mỡ dẫn tới tăng nồng độ acid béo, thể ceton, tăng glucose máu, suy giảm khả vận chuyển glucose vào tế bào tim BƯnh lý vi m¹ch ( micro angiophathie ): tỉn thơng mao mạch, đặc trng dày màng đáy mao mạch khắp thể nhng đặc biệt quan trọng đáy mắt cầu thận : - Biến chứng thận : Biến chứng thận ĐTĐ đợc nhà lâm sàng bệnh học đề cập sớm vào kỷ 19 Biến chứng thận ĐTĐ biến chứng quan trọng số biến chứng mạn tính đặc điểm tổn thơng thận dẫn tới tàn phế tử vong bệnh nhân mà ảnh híng rÊt xÊu tíi sù xt hiƯn vµ tiÕn triĨn biến chứng mạn tính khác nh tăng huyết ¸p , bƯnh lý m¹ch m¸u lín, nhiƠm toan, bƯnh lý võng mạc mắt Nhiều nghiên cứu cho thấy tiến triển tự nhiên bệnh thận ĐTĐ bắt đầu lµ microalbumin niƯu (MAU), dÉn tíi lµ protein niƯu vµ suy thận Để phát sớm tổn thơng thận bệnh nhân ĐTĐ, sử dụng xét nghiệm MAU Để hạn chế tổn thơng thận ĐTĐ, điều trị glucose huyết phải phối hợp điều trị tốt yếu tố nguy - Biến chứng mắt : biến chứng mạn tính thờng gặp Năm 1877, Mac Kenzie đà phát phình mao mạch xuất huyết võng mạc bệnh nhân ĐTĐ Biến chứng sớm xuất nh giảm thị lực , đục thuỷ tinh thể, Glaucome, đặc biệt gây mù loà - Biến chứng tim mạch : Ngời mắc ĐTĐ thờng bị nhồi máu tim cÊp , sau nhåi nhåi m¸u thêng xt hiƯn suy tim xung huyết nặng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong sau nhồi máu, Bệnh nhân ĐTĐ cao ti cã nguy c¬ suy tim xung hut cao gÊp lần so với ngời không ĐTĐ ĐTĐ yếu tố nguy độc lập bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành Hậu bệnh ĐTĐ lên chuyển hoá tim chủ yếu giảm tác dụng insulin lên tim, gan tế bào mỡ dẫn tới tăng nồng độ acid béo, thể ceton, tăng glucose máu, suy giảm khả vận chuyển glucose vào tế bào tim Rối loạn lipid máu Các lipid thể gồm cholesterol, triglycerid, phospholipid, acid béo tự do, thành phần huyết tơng cholesterol, triglycerid Cholesterol tiền chất hormon steroid, acid mật, thành phần mµng tÕ bµo triglycerid lµ ester cđa glycerol vµ acid béo Triglyceirid huyết tơng có nguồn gốc ngoại sinh cholesterol triglycerid không tan nớc Lipoprotein dạng vận chuyển cholesterol triglycerid huyết tơng Cấu trúc phân tử lipoprotein cha biết thật đầy đủ Lipoprotein đợc phân loại dựa khác kích thớc, tỷ trọng tốc độ di chuyển điện di thạch Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) vận chuyển cholesterl tới gan để tạo thành acid mật nh cholesterol chứa HDL không gây xơ vữa động mạch Lipoprotein tỷ 10 trọng thấp (LDL) vận chuyển khoảng 70% Cholesterol huyết tơng tới mô yếu tố gây xơ vữa lớn lipoprotein Sự tổng hợp thoái hoá triglycerid liên quan chặt chẽ với chuyển hoá glucose Quá trình thoái hoá TG tạo glycerol acid béo Glycerol vào đờng phân tạo dihydroxyaceton phosphat tiếp vào chu trình Krebs Ngợc lại, glucose cung cấp glycerol để tổng hợp TG Acid béo đợc tích trữ gan trình phân huỷ TG lipid khác Sự phân huỷ lipid đợc điều hoà enzym nhậy cảm lipid Enzym tăng hoạt ®éng t¸c ®éng cđa c¸c hormon catecolamin, cortisol Nh stress, hormon đóng vai trò làm tăng acid béo tự do, insulin hormon chủ yếu có khả ức chế hoạt động enzym phân huỷ lipid Thiếu hụt insulin máu dẫn tới tăng phân huỷ lipid tăng acid béo tự Acid bÐo tù tÕ bµo gan ë hai dạng: thành TG bào tơng dạng thứ acid béo tự ty lạp thể bị oxy hoá thành acetyl CoA dẫn tới tạo thể cetonic Rối loạn lipid máu ngời bệnh ĐTĐ thờng liên quan đến thiếu hụt insulin Insulin yếu tố điều hoà quan trọng hoạt tÝnh cđa hai enzym chun ho¸ lipid: - Lipase enzym bị ức chế insulin Khi insulin giảm, hoạt độ lipase tăng, làm tăng thuỷ phân lipid tổ chức mỡ dẫn tới tăng acid béo tự máu Các acid béo gan để tổng hợp TG đợc vận chuyển dới d¹ng lipoprotein tû rÊt thÊp (VLDL) - Lipoprotein Lipase chịu trách nhiệm thuỷ phân VLDL chylomicron, thiếu hụt insulin kháng insulin làm tăng hoạt tính lipoprotein lipase - Hoạt động receptor LDL gan, yếu tố điều hoà chủ yếu nồng độ LDL hut t¬ng cịng phơ thc insulin Khi thiÕu insulin kháng insulin, receptor LDL có hiệu làm cho LDL huyết tơng tăng 31 Theo nghiên cứu Becker A,Stehouwe CD (2005) cho thấy tăng nồng độ Hcy máu có liên quan đến MAN ĐTĐ typ Trong ĐTĐ týp yếu tố có giá trị để tiên đoán biến chứng tim mạch thận, nhiên chế bệnh sinh cha tìm đợc Một nghiên cứu từ Nhật Bản công bố nồng độ tHcy tăng yếu tố nguy biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ typ Theo Okada E cộng (1990) nghiên cứu 145 BN ĐTĐ týp Nhật Bản thấy BN có nồng độ Hcy máu cao bị xơ vữa mạch vành tỷ lệ tử vong cao nhóm có nồng độ HM máu thấp (p < 0.0009) Theo nghiên cứu Huang E J cộng nồng độ Hcy máu cao có mối liên quan đến thời gian bị bệnh BN bị bệnh >10 năm có nồng độ Hcy có biến chứng vi mạch cao nhóm BN ĐTĐ, týp bị bệnh < năm (p = 0.0005) RudyAvà cộng (2005-Poland) nghiên cứu 95 BN ĐTĐ týp2 cho kết luận tăng Hcy máu dờng nh nguyên nhân liên quan đến bệnh mạch vành nhồi máu tim cục (p = 0.0097) mặt khác nghiên cứu cho thấy tăng Hcy máu ngời ĐTĐ týp nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tử vong Cũng nghiên cứu vỊ tû lƯ tư vong ë 1484 BN ti tõ 50-70 Hà Lan năm Hogeveen E K, Kostense P J (2000) [2] cho thÊy tû lÖ có tăng Hcy >14mmol /L 25,8% Tỷ lệ tử vong nhóm ĐTĐ có nồng độ HM cao 2,51% nhóm có tăng nồng độ Hcy nhng không §T§ lµ 1,34% nh vËy tû lƯ tư vong cđa ngời ĐTĐ có nồng độ Hcy cao tăng gấp gần lần so với ngời không ĐTĐ Fernandez (1) cộng sự: BN ĐTĐ có nồng độ Hcy cao tăng khả bị bệnh tim mạch nh bệnh cao huyết áp rối loạn chuyển hoá mỡ Ngoài nồng độ Hcy máu cao gây tổn thơng vi mạch nồng độ Hcy đợc coi số có giá trị để đánh giá sớm biến chứng mắt ĐTĐ týp 32 Passaso A, Nora ED (3) Italy- 2003 víi nghiªn cứu cho rằng: nồng độ Hcy có liên quan đến nồng độ đờng HbA1C máu có mối liên quan thuận với thời gian bị bệnh ĐTĐ Thời gian bị bệnh >5 năm nồng độ Hcy thấp BN bị bệnh >10 năm nguy bị biến chứng mạch nhóm bị bệnh >10 năm cao nhóm < năm (với p = 0.005 ) Nh vậy, công trình nghiên cứu tác giả giới đà cho thấy trong, bệnh ĐTĐ đặc biệt ĐTĐ týp nồng độ Hcy có liên quan đến biến chứng tim mạch, thận, võng mạc mắt tỷ lệ tử vong Việc nghiên cứu kỹ mối liên quan giúp cho việc chẩn đoán điều trị sớm biến chứng bệnh ĐTĐ týp nhằm ngăn chặn sớm suy giảm sức khoẻ tàn phế cho bệnh nhân 33 Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng - 50 bệnh nhân ĐTĐ týp điều trị nội trú khoa Nội tiết- ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai - Thời gian: Từ tháng 11/2007 đến 6/2008 2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân ĐTĐ typ đợc chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới WHO 2001 + Đờng máu tĩnh mạch lúc đói > 126 mg/dl (7 mmol/l) sau ăn 8h + Đờng máu >200 mg/dl (11,1 mmol/l) có kèm theo triệu chứng ăn nhiều, sụt cân, uống nhiều, đái nhiều Đờng máu tĩnh mạch sau uống 75g Glucosevới 250 ml nớc sôi để nguội 5phút >200mg/dl (11.1mmol/l ) - Chẩn đoán ĐTĐ týp vËn dơng ®iỊu kiƯn VN:´ + BƯnh khëi ph¸t sau 40 ti + BƯnh tiÕn triĨn tõ tõ + Bệnh nhân thờng béo + Không có xu hớng nhiễm toan xeton + Có thể kiểm soát tình trạng tăng đờng huyết, chế độ ăn, luyện tập uống thuốc giảm đờng huyết 34 - Tiêu chuẩn loại trừ: Chúng loại khỏi nghiên cứu bệnh nh©n cã mét u tè sau: + BƯnh nh©n có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch , thËn , gan … + §ang cã biÕn chøng cÊp : hôn mê, nhiễm khuẩn cấp tính (lấy máu bệnh nhân đà ổn định ) + Đang có bệnh mạn tính kèm theo : THA, Goutt, Viêm khớp dạng thấp , Parkinson , Viêm gan +Đang điều trị thuốc Vitamin B6, Vitamin B12,Folate 2.3 Phơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu 2.3.1 Đối với bệnh nhân Tất BN đợc làm bệnh án theo mẫu thống (hỏi khai thác kỹ tiền sử gia đình, thân bệnh, năm bị bệnh) - Hỏi tiền sử thân: + §T§ týp nµo + Thêi gian xt hiƯn + BƯnh thận + Mối liên quan với tình trạng tăng huyết áp - Hỏi tiền sử gia đình: bố, mẹ, anh, chị, em có bị ĐTĐ, bị bệnh di truyền - Khám toàn thân tỷ mỷ làm bệnh ¸n Lµm c¸c xÐt nghiƯm thêng quy vµ c¸c xÐt nghiệm phục vụ nghiên cứu (tại khoa sinh hoá bệnh viện Bạch Mai) - Định lợng ĐH tĩnh mạch 35 - XN lipid m¸u - XN microalbumin niƯu - XN HbA1C - XN crreatinin huyÕt - Xn Homcystein - Các thăm dò chẩn đoán nh: + Chụp X quang tim phổi + Siêu âm bụng tim mạch +Soi đáy mắt 2.3.2 Phơng pháp định lợng thông số sinh hoá - Xét nghiệm gluco máu theo phơng pháp enzym so màu máy phân tích tự động Hitachi 912 giá trị bình thờng: 3,9 - 6,4 mmol/l - Xét nghiệm Lipid đợc tiến hành theo phơng pháp enzym so màu máy phân tích tự động Hitachi 912, gồm: + Định lợng cholesterol toàn phần; giá trị bình thờng: 3,9 - 5,2 mmol/l + Định lợng triglycerid; giá trị bình thờng: 0,46 - 1,88 mmol/l + Định lợng HDL-C; giá trị bình thờng: > 0,9 mmol/l + LDL-C: giá trị bình thờng: < 3,4 mmol/l - Xét nghiệm MAN thực máy Hitachi 912 theo nguyên tắc miễn dịch đo độ đục (đà nói phần tổng quát) Kết > 20 - 200 g/24h đợc coi dơng tính - Xét nghiệm HbA1C: theo nguyên tắc miễn dịch máy Hitachi 912 giá trị bình thờng: < 6,5% đo trớc sau điều trị ĐTĐ 36 - XÐt nghiƯm Creatinin hut theo kü tht ph©n tÝch đo quang dựa vào phản ứng Jaffe Các xét nghiệm đặc biệt: Xét nghiệm MAN : Đợc thực máy Hitachi 912 theo nguyên lý miễn dịch độ đục Nguyên lý : Kháng thể kháng Albumin thuốc thử phản ứng với kháng nguyên bệnh phẩm tạo sản phẩm làm đục môi trờng phản ứng đợc đo phép đo quang Mật độ quang sản phẩm tạo thành tỷ lệ với nồng độ albumin cã bƯnh phÈm TÝnh to¸n : Khi có kết microalbumin niệu (mg/l), dựa vào số lợng nớc tiểu thu đợc tính mức xuất microalbumin niệu (μg/phót) theo c«ng thøc : Y : = X x V x 100/144 Trong ®ã : - Y : microalbumin niƯu (μg/phót) - X : microalbumin niƯu (mg/l) - V : ThĨ tÝch níc tiĨu 24 giê Tiªu chn đánh giá : - MAN (-) lợng albumin < 20 μg/phót - MAN (+) lỵng albumin tõ 20-200 g/phút Phơng pháp định lợng homocysteine Thực máy Axsym Abbott Nguyên lý: Miễn dịch cạnh tranh, dïng kü thuËt huúnh quang ph©n cùc (fluorescence polarization immunoassay- FPIA) Toµn bé homocystein 37 huyÕt (bao gåm dạng tự dạng liên kết) đợc chuyển thành Hcy tù díi t¸c dơng cđa dithiothreitol (DDT), sau ®ã chun thµnh S-adenosyl- LHomocystein (SAH) nhê enzyme SAH hydrolase Kháng thể kháng SAH đơn dòng có nguồn gốc từ chuột đợc đánh dấu huỳnh quang cạnh tranh với SảHtong huyết vị trí kết hợp đặc hiệu kháng nguyên - kháng thể Nồng độ tHcy mẫu bệnh phẩm tỷ lệ nghịch với cờng độ ánh sáng huỳnh quang ph©n cùc * Thc thư: Kit thc thư cđa Abbott (Mỹ) gồm lọ chứa: - S-adenosyl-L-cystein đánh dấu hnh quang ®Ư phosphate - S-adenosyl-L-homocysteine hydrolase ®Ưm phosphate - Kháng thể kháng SAH đơn dòng nguồn gốc từ chuột đệm phosphat - DTT adenosine acid nitric * ChuÈn Hcy: Gåm møc: - ChuÈn A: nång ®é 0,0 μmol/l - ChuÈn B: nång ®é 2,5 μmol/l - ChuÈn C: nång ®é 5,0 μmol/l - ChuÈn D: nång ®é 10,0 μmol/l - ChuÈn E: nång ®é 20,0 μmol/l - ChuÈn F: nång ®é 50,0 μmol/l HuyÕt kiÓm tra: Gåm møc; - Møc thÊp: giá trị trung bình 7.0 mol/l (5,25-8,75 mol/l) - Mức trung bình: giá trị trung bình 12.5 mol/l (10.0-15.0 mol/l) - Mức cao: giá trị trung bình là: 25.0 mol/l (20.0-30.0 mol/l) Tiến hành: Cài đặt thông số xét nghiệm, giá trị huyết chuẩn, huyết kiểm tra theo chơng trình máy Axsym 38 Chuẩn máy chạy huyết kiểm tra Huyết sau tan đông, trộn đợc đa vào máy chạy tự động Quá trình thực xét nghiệm gåm bíc : - Bíc : BƯnh phÈm thuốc thử đợc phân phốitự động vào ngăn Reaction vessel (RV) để chuyển đổi thành SAH - Bớc : trình cạnh tranh tạo phức hợp kháng nguyên-kháng thể đặc hiệu Cờng độ ánh sáng huỳnh quang phân ccụđợc nhờ hệ thống quang học FPIA 2.3.3 Đánh giá kết Giá trị bình thờng(Theo Abbott Laboratories) Giới Nam Nữ Chung Trung bình (mol/l 8,8 6,91 8,01 B×nh thêng (μmol/l) 6,26 - 15,01 4,6 - 12,44 4,72 - 14,05 Các xét nghiệm thăm dò tổn thơng mạch máu lớn máy siêu âm Doppler: * Phơng tiện: - Siêu âm mạch máu máy siêu âm Doppler màu Aloka SSD 1700 Đầu dò tần số 7,5 MHz đặt tai viện LÃo khoa bệnh viện Bạch Mai - Chuẩn bị BN: BN nằm bàn Ngời siêu âm ngồi cạnh * Phơng pháp: - Đầu đo đặt cổ BN theo vị trí trớc, trớc bên, sau bên Kỹ thuật thăm dò phải đợc thực theo hai thiết diện cắt ngang cắt dọc thành mạch máu Ngoài ra, kết hợp thiết diện xiên cần thiết để tìm tổn thơng thành mạch Thăm dò ĐM cảnh phải ĐM cảnh trái ngợc lại 39 Máng cảnh: Đặt đầu dò vùng đáy cổ(chú ý đến ức, đòn chũm) Tiến hành thiết diện cắt ngang, di chuyển đầu dò với tốc độ chậm từ dới lên theo hớng trục ĐM cảnh để khảo sát lần lợt ĐM chung, chỗ chia đôi, ĐM cảnh ĐM cảnh vùng bó mạch máu, phân biệt ĐM tĩnh mạch cách ấn đầu dò xuống tĩnh mạch bị chèn ép bị biến mát, ĐM không thay đổi Đồng thời thấy hình ảnh chuyển động ĐM theo chu chuyển tâm thu, hình ảnh ĐM tròn thành dày Tiếp đến xoay đầu dò song song với trục ĐM cảnh để có tiết diện cắt dọc Khảo sát lần lợt ĐM cảnh chung chỗ chia đôi Khi đến chỗ chia đôi ĐM cảnh đầu dò thay đổi hớng đo chếch nhẹ vào phần phía để xem ĐM cảnh từ gốc xuất phát Tiếp đến ấn đầu dò sau để quan sát ĐM cảnh chung, nằnm dọc theo góc hàm dới tai Khi phát tổn thơng cố định hình ghi lại hình ảnh Hình ảnh ĐM bình thờng: - Thiết diện cắt dọc thành trớc ĐM nằm phía hình, thành sau nằm phía dới, đầu phía trái, chân phía phải hình ĐM xuất nh dải echo trống, tăng sáng phía sau có giới hạn hai đờng viền đặn, đồng chất, song song - Thiết diện cắt ngang thành trớc ĐM nằm phía trên, thành sau nằm phía dới, thành phải ĐM năm bên trái, thành trái ĐM nằm bên phải hình ĐM xuất nh vòng tròn truyền âm tăng sáng thành sau mà chu vi phân gianh giới thành mạch, thờng thành trớc thành sau mạch máu tiếp xúc thẳng góc với chùm tia siêu âm nên hình ảnh rõ nét, thành bên không rõ nét - Lòng mạch cho hình ảnh echo trống - Đo độ dày thơng tổn thành ĐM: chiều dày thành mạch tơng ứng với chiều dày tổ chức học lớp nội mạc lớp trung mạc Độ dày nội 40 trung mạc ĐM cảnh chung vị trí cách chỗ chia đôi ĐM cảnh 1,5 cm đo độ dày nội trung mạc cách nơi chia đôi ĐM cảnh 0,5 cm: * Độ dày nội trung mạc ĐM cảnh là: B×nh thêng 0,64 ± 0,19 mm Khi > 0,83 mm đợc xác định dày * Độ dày nội trung mạc máng cảnh: Bình thờng 0,84 0,27 mm Khi > 1,1 mm dày Đánh giá rối loạn huyết động mức độ hẹp ĐM cảnh theo gia đoạn I, II, III, IV, V(phần Tổng quan đà trình bày) 2.3.4 Xử lí số liệu Các số liệu thu đợc đợc xử lý phơng pháp thống kê Y học máy vi tính với phần mềm SPSS 10.0 Thời gian nghiên cứu : 10/07-10/08 41 Chơng Dự kiến kết 3.1 Một số đặc điểm đối tợng nghiên cứu - Theo tuổi , giới, thời gian bị bệnh 3.2 Kết đờng máu,tHcy, MAN 3.3 Mối liên quan microalbumin niệu với: - Homocystein - Đờng máu - HbA1C - Lipid 42 Chơng Dự kiến bàn luận 4.1 tHcy đối tợng nghiên cứu Là cao hay thấp 4.2 Đánh giá liªn quan tHcy víi - MAN - HbA1C - Lipid - Đờng máu - Thời gian bị bệnh - Bệnh tổn thơng mạch: tim mạch, cầu thận Dự kiến kết luận Tài liệu tham khảo Tiếng việt Diệp Thanh Bình (1997), "Tầm kiểm soát microalbumin niệu Micral- test bệnh nhân đái tháo đờng", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề nội tiết, Số 3; Tr 50-53 Tạ Văn Bình (2004), Phòng quản lý bệnh đái tháo đờng, Nhà xuất Y học Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đờng- Tăng glucose máu, Nhà xuất Y học Nguyễn Huy Cờng (2003), Bệnh đái tháo đờng- Những quan điểm đại, Nhà xuất Y học Nguyễn Thị Hơng (2006), Xác định nồng độ Homocystein huyết bệnh nhân tăng huyết áp, Luận văn tốt nghiệp dợc sỹ chuyên khoa cấp II, Học viện quân Y Lê Huy Liệu (2003), "Đái tháo đờng", Bách khoa th bệnh học, Nhà xuất Y học, Tr 146-149 Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học - Trờng Đại học Y Hà Nội Nguyễn Xuân Luật (1997), "Giá trị microalbumin niệu chẩn đoán lâm sàng", Tạp chí nghiên cứu Y học, 4(4), 43-47 Đỗ Trung Quân (2001), Bệnh đái Tháo Đờng, Nhà xuất Y học Đỗ Trung Quân (2006), Biến chứng bệnh đái tháo đờng điều trị, Nhà xuất Y học, Tr 9-19 10.Thái Hồng Quang (2001), "Bệnh đái tháo đờng", Bệnh nội tiết, Nhà xuất Y học, Tr 257- 384 11.Nguyễn Thị Thịnh (1991), Biến chứng vi mạch thận đái tháo đờng Tóm tắt luận án PTS Y dợc, Hµ Néi 1983 TËp san Néi khoa 4/1991 : 24 12.Trần Đình Toán, Nguyễn Trung Chính (1996), "Khảo sát bệnh đái tháo đờng điều trị bệnh viện Hữu nghị năm 1994-1995", Tạp chí Y học thực hành Số 6: Tr 1-3 13.DơngThị Tuyết (2006),"Nghiên cứu homocystine máu mối liên quan với số số cận lâm sàng bệnh nhân đái tháo đờng typ 2", Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học - Trờng Đại học Y Hà Nội 14.Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999), Nghiên cứu giá trị microalbumin niệu chẩn đoán sớm bệnh cầu thận đái tháo đờng, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trờng Đại học Y Hà Nội Tiếng Anh 15.Ada M Cuevas and Alfredo M Germain (2004), Diet and endothelial function, Biol Res, Pp 225-230 16 American Diabetes Assocation (1997), “Clinical practice Recommendation”, Diabetes care, 20 (suppl.1) 17 Anastasious E (1999), “Endothelium dysfunction in pre-diabetes”, Endocrinogia nutricion, 46, pp 279-283 18 Anderson 91992), “Decrease serum homocystein in pregnancy”, Eur J Clin Biochem, pp 377-379 19 Blundell G, Jonh BG, Rose FA, Tudball N (1996), “Homocystein mediated endothelial cell toxicity and its amelionration”, Atherosclerosis, pp 163-172 20.C Hasslacher (1993); Clinical significance of microalbuminuminuria and evaluation of the Micral-Test…Clin Biochemistry; 26; pp 318-19 21 Carson NAJ and Neill DW (1962), “Metabolic Abnormalities detected in a survey of mentally backward individuals in Northern Irland”, Arch Dis Child, 37, pp 503-513 22 Catharine I (1993), Whiteside Detection of progressive diabetic nephropathy; Role of microalbuminuminuria detecmination , Clin Biochemistry, 26: pp 283-87 23 Chico A, Perez A, Cordoba A, Arcelus R, Carreras G, de Leiva A, Gonzalez-Sastre F, Blanco-Vaca (1998), "Plasma homocystyein is related tao albumin excretion rate in patients with diabetes melitus a new link between diabetic nephropathy and cardiocascular disease ?”, Diabetologia41, pp 684-693 24 Christiana Bolander-Gouaile (2000), Focus on homocystein, Springer, pp 11-16,20,21,32-42 25 Francis S Greenspan, David G Gardner (2001), “ Diabetes mellitus”, Basic and aclinical Endocrinology, Mµng cøng Graw-Hill, 6th edition, pp 633-695 26 Fried AN, Hunsicker LG, Selhub J, Boston AG (2005), Collaborative Study Group “ Total plasma homocystein and arteriosclerotic outcomes in typ diabetic with nephropathy” J Am Soc Nephron 2005 Nov; 16: 3397-402 Epub 2005 Sep 14 27 Gibson JB et al (1964), “Pathological finding in homocystein”, J clin Pathol, 17,pp, 427-437 28 Glen E Duncan, Sierra M Li, Xiao-Hua Zhou (2005), “Age and kidney function are the primary coreclates of fasting plasma total homocystein levels in non-diabetic and diabetic adults Results from the 1999-2000 NHANES”, Nutr Metab 2, pp.13 29 Guerci B, Schwartz AK, Bohme P et al (2001), “Endothelial dysfunction and typ diabetes”, Diabetes Metab (Paris), 27, pp 425-447 ... "Đánh giá mối liên quan nồng độ Homocysteine với Microalbumin niệu độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh bệnh nhân đái tháo đờng týp " với mục tiêu: - Đánh giá mối liên quan nồng độ Homocystein với. .. Homocystein với Microalbumin niệu - Đánh giá mối liên quan nồng độ Homocystein với độ dày lớp nội trung mạc mạch cảnh Chơng Tổng quan 1.1 Đái tháo đờng 1.1.1 Dịch tễ bệnh đái tháo đờng ĐTĐ bệnh phổ... lớn: bệnh mạch máu lớn đờng kính 40mm Tổn thơng đặc trng tình trạng xơ vữa mạch máu gây hẹp tắc mạch: thờng gặp tổn thơng mạch cảnh, mạch vành, mạch nÃo, động mạch hai chi dới Mạch vành Hẹp mạch