Đánh giá liên quan tHcy với - ĐM đùi:

- ĐM đùi:

4.2. Đánh giá liên quan tHcy với

- MAN. - HbA1C. - Lipid - Đờng máu.

- Thời gian bị bệnh.

- Bệnh tổn thơng mạch: tim mạch, cầu thận...

Tiếng việt

1. Diệp Thanh Bình (1997), "Tầm kiểm soát microalbumin niệu bằng Micral- test trên bệnh nhân đái tháo đờng", Y học Thành phố Hồ Chí

Minh, Chuyên đề nội tiết, Số 3; Tr. 50-53.

2. Tạ Văn Bình (2004),Phòng và quản lý bệnh đái tháo đờng, Nhà xuất bản Y học.

3. Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đờng- Tăng glucose máu, Nhà xuất bản Y học.

4. Nguyễn Huy Cờng (2003), Bệnh đái tháo đờng- Những quan điểm hiện

đại, Nhà xuất bản Y học.

5. Nguyễn Thị Hơng (2006), Xác định nồng độ Homocystein trong huyết

thanh bệnh nhân tăng huyết áp, Luận văn tốt nghiệp dợc sỹ chuyên

khoa cấp II, Học viện quân Y.

6. Lê Huy Liệu (2003), "Đái tháo đờng", Bách khoa th bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Tr. 146-149.

Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học - Trờng Đại học Y Hà Nội

7. Nguyễn Xuân Luật (1997), "Giá trị microalbumin niệu trong chẩn đoán

lâm sàng", Tạp chí nghiên cứu Y học, 4(4), 43-47.

8. Đỗ Trung Quân (2001), Bệnh đái Tháo Đờng, Nhà xuất bản Y học.

9. Đỗ Trung Quân (2006), Biến chứng bệnh đái tháo đờng và điều trị, Nhà xuất bản Y học, Tr. 9-19.

10.Thái Hồng Quang (2001), "Bệnh đái tháo đờng", Bệnh nội tiết, Nhà xuất bản Y học, Tr. 257- 384.

4/1991 : 24.

12.Trần Đình Toán, Nguyễn Trung Chính (1996), "Khảo sát về bệnh đái tháo đờng điều trị tại bệnh viện Hữu nghị trong 2 năm 1994-1995",

Tạp chí Y học thực hành. Số 6: Tr. 1-3.

13.DơngThị Tuyết (2006),"Nghiên cứu homocystine máu và mối liên quan với một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đờng typ 2", Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học - Trờng Đại học Y Hà Nội.

14.Nguyễn Khoa Diệu Vân (1999), Nghiên cứu giá trị của microalbumin

niệu trong chẩn đoán sớm bệnh cầu thận do đái tháo đờng, Luận văn

tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trờng Đại học Y Hà Nội.

Tiếng Anh.

15.Ada M Cuevas and Alfredo M Germain (2004), Diet and endothelial function,Biol Res, Pp. 225-230.

16.American Diabetes Assocation (1997), “Clinical practice Recommendation”,

Diabetes care, 20 (suppl.1).

17. Anastasious E (1999), “Endothelium dysfunction in pre-diabetes”,

Endocrinogia nutricion, 46, pp. 279-283.

18. Anderson 91992), “Decrease serum homocystein in pregnancy”, Eur J

Clin Biochem, pp. 377-379.

19. Blundell G, Jonh BG, Rose FA, Tudball N (1996), “Homocystein mediated endothelial cell toxicity and its amelionration”,

Atherosclerosis, pp. 163-172.

20.C. Hasslacher (1993); Clinical significance of microalbuminuminuria and evaluation of the Micral-Test Clin. … Biochemistry; 26; pp 318-19.

Dis Child, 37, pp. 503-513.

22. Catharine I (1993), Whiteside Detection of progressive diabetic nephropathy; Role of microalbuminuminuria detecmination.., Clin.

Biochemistry, 26: pp 283-87.

23. Chico A, Perez A, Cordoba A, Arcelus R, Carreras G, de Leiva A, Gonzalez-Sastre F, Blanco-Vaca (1998), "Plasma homocystyein is related tao albumin excretion rate in patients with diabetes melitus a new link between diabetic nephropathy and cardiocascular disease ?”,

Diabetologia41, pp. 684-693.

24. Christiana Bolander-Gouaile (2000), Focus on homocystein, Springer, pp. 11-16,20,21,32-42.

25. Francis S. Greenspan, David G. Gardner (2001), “ Diabetes mellitus”,

Basic and aclinical Endocrinology, Màng cứng Graw-Hill, 6th edition,

pp. 633-695.

26. Fried AN, Hunsicker LG, Selhub J, Boston AG (2005), Collaborative Study Group. “ Total plasma homocystein and arteriosclerotic outcomes in typ 2 diabetic with nephropathy”. J Am Soc Nephron

2005 Nov; 16: 3397-402. Epub 2005 Sep 14.

27. Gibson JB et al (1964), “Pathological finding in homocystein”, J clin

Pathol, 17,pp, 427-437.

28. Glen E Duncan, Sierra M Li, Xiao-Hua Zhou (2005), “Age and kidney function are the primary coreclates of fasting plasma total homocystein levels in non-diabetic and diabetic adults. Results from the 1999-2000 NHANES”, Nutr Metab 2, pp.13.

29. Guerci B, Schwartz AK, Bohme P et al (2001), “Endothelial dysfunction and typ 2 diabetes”, Diabetes Metab (Paris), 27, pp. 425-447.

risk of death, especciallyn in typ 2 diabetes: 5-year follow-up of the Hoorn Study” (2000), Diabetes Care, 101(13), pp. 1506-1511.

31.J.P. Le Floch , M. Mrre, M. Rodier, PH. Passa (2001). “Interest of clinitek microalbumin in screening for microalbuminuria: results of a multicentre study in 302 diabetic patients”. Diabetic Metab (Paris)

2001, 27, 36-39.

32. James B.Meigs, Paul F.Jacques, Jacob Selhub, Daniel E.Singer, David M.Nathan, Nader Rifai, Ralph B.D Agostino and Petr W.E.Wilson (2001), “Fastinh plasma homocystein levels in the insulin resistance syndrome”, Diabetes Care, 24, pp. 1403-1410.

33. Kang S (1986), “Total homocystein in plasma and amniotic fluid of pregnant woman”, Metabolism, 25, pp. 889-891.

34. Laufredini M, Fiorina P, Peca MG, Veronelli A, MelloA, Astorri E, Dall’ Aglio P, Craveri A (1998), “Fasting and post-methionin load homocystein values are correlated with microalbuminnuria and could contribute to worsening vascular damage in non-insulin-dependent diabetes mellitus patients”, Metabolism 47, pp. 915-921.

35. M Nannipieri, LRiozzo, A Rapuano, A Pilo, G Penno and R Navalesi (1995), “Increased transcapillary escape rate of albumin in microalbuminuric typeII diabetic patients” Diabetes Care, Vol 18, Issue 1 1-9, Cpyright 1995 by American Diabetes Association.

36. Masanori Emoto, Hiroyuki Kanda, Tetsuo Shoji, Takahiko Kawagishi, Miyoko Komasu, Katsuhito Mori, Hideki Tahara, Eiji Ishimura, Masaaki Inaba, Yahisa Okunao and Youhili Niahizawa (2001), “Impact of insulin resistance and nephropathy on homocystein in typ 2 diabetes”, Diabetes Care, 24, pp. 533-538.

38.Mazza A, Bosone E, Mazza F, Distante A (2005). “Ređuce serum homocystein level in type 2 diabetes”, Nutr Metab Cardiovase Dis., 15: 118-24. Epub 2005 Apr 13.

39. Mudd SH et al (1964), “Homhcystein: an enzymatic defect” Science

143, pp. 1443-1445.

40.Ozdemir G, Ozden M, Maral H, Kuskav, Cetinalp P, Tarkun I (2005)

“Malondialdehyde, glutathione peroxydase and homocystein level in type 2 diabetic patient with and without microalbuminuria”. Ann Clin

Biochem; 42: 99-104.

41. Paolo Tessari, Anna coranciana, Edward Kiwanuka, Monica Vedovato, Monica Vettore, Michela Zaramella, and Giacomo Garibotto (2005), “Effects of Insulin on Methionin and Homocystein Kinetics in Typ2 Diabetes Wiyh Nephropathy” Diabetes 54: 2968-2976. 42. Passaro A, Calzoni F, Volpato S, Nora ED, pareschi PL, Zamboni PF,

Fellin R, Solini A (2003), “Effect of metabolic contron on homocystein levels in type 2 diabetes patient: a3-year follow-up”, J Intern Med

154(3), pp. 264-71.

43. Rassmusen B.F., Johnsen K.B., Deckert T, et al (1994),

“Micrialbuminnuria: an important diagnostic tool”, J Diab Comp.

ĐTĐ : Đái tháo đờng

BN : Bệnh nhân

LS : Lâm sàng

XN : Xét nghiệm

LADA : Latent Autoimrnuno Diabestes in A dult

HLA : Human Leucocyte Anti body - kháng thể kháng bạch cầu ngời

MAN : Microalbumin

Hcy : Homocysteine

tHcy : Homocysteine toàn phần

alb : albumin

CBs : Cystathiomine β Synthetase

MAT : Methyomine Adenosyl Transferase MS : Methyomine sylthetase

MTHF : Methilene Tehahydrofolat reductase BHMT : Betain homosysteine Methyl Tranferase SAM : S Adenosyl Methyomine

SAH : S Adenosyl Homosysteine Methyl THF : Methyl Tehahydrofolate

CH2THF : 5,10 Methylene tetrahydro folate DMG : Dimethylglycine

Đặt vấn đề...1 Tổng quan...3 1.1. Đái tháo đờng...3 1.1.1. Dịch tễ bệnh đái tháo đờng. ...3 1.1.2. Định nghĩa. ...3 1.1.3 Chẩn đoán...4 1.1.4 ĐTĐ typ2 ...4 1.2. Bệnh mạch máu ở bệnh nhân đtđ...11 1.2.1. Bệnh mạch máu ở BN ĐTĐ...11

Bệnh mạch máu nhỏ (Micro vascular) hay gặp ĐTĐ týp 1: là bệnh của mạch máu nhỏ nhất có đờng kính < 30mm bao gồm các mao mạch, tiểu động mạch, tiền mao mạch. Tổn thơng đặc trng là dày màng đáy mao mạch dẫn tới bệnh lý thận, bệnh lý võng mạc mắt và thần kinh. ...11

Bệnh lý mạch máu lớn: là bệnh của các mạch máu lớn đờng kính ≥ 40mm. Tổn thơng đặc trng là tình trạng xơ vữa mạch máu gây hẹp và tắc mạch: th- ờng gặp tổn thơng mạch cảnh, mạch vành, mạch não, động mạch hai chi d- ới...11

Mạch vành → Hẹp mạch vành → Nhồi máu cơ tim ...11

Mạch não → Đột qụy ...12

Mạch chi → Tắc mạch → Hoại th chi ...12

Những biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ là tình trạng xơ vữa động mạch tiến triển nhanh. Nguyên nhân do tổn thơng ở thành mạch, tích tụ tiểu cầu, RL Lipid ngoài ra còn phải tính đến các yếu tố nguy cơ khác nh… rợu, cà phê, thuốc lá cũng đóng vai trò làm bệnh phát triển nhanh và nặng lên. Để phát hiện tổn thơng mạch máu nhỏ trong bệnh cầu thận do ĐTĐ ngời ta dùng xét nghiệm Micro Albumin niệu. Phát hiện biến chứng mạch máu lớn ngời ta dùng siêu âm mạch, đặc biệt ĐM cảnh là một trong những nơi hay gặp tổn thơng xơ vữa hoặc hẹp, tắc mạch nhất trong bệnh ĐTĐ...12

1.2.2. Giải phẫu học động mạch cảnh ...12

ĐM cảnh chung trái xuất phát từ cung ĐM chủ. ĐM cảnh, chung phân đôi ở ngaybờ trếnụn giáp, tơng ứng với đốt sống C4 chia ĐM cảnh trong ra thành ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài. ...12

ĐM não trớc:...12

ĐM não giữa ...12

ĐM thông sau ...12

ĐM cảnh ngoại cho 6 nhánh bên là:...12 ĐM giáp trên ...12 ĐM lỡi ...12 ĐM mặt ...12 ĐM hầu lên ...12 ĐM chẩn ...13 ĐM tai sau...13

Chỗ phân đôi ĐM cảnh có cấu trúc đặc biệt:...13

- Màng cảnh (hành cảnh): là phần cuối của ĐM cảnh chung phình ra khoảng 1cm đờng kính, đóng vai trò quan trọng một phần trong cơ chế điều hoà huyết áp...13

- Tiêu thể cảnh là nút móng hình bầu dục hoặc tam giác nằm gần chỗ phân đôi của ĐM cảnh chung kế bên xoang cảnh, có nhiệm vụ là một hoá thụ cảm...13

- Từ trong ra ngoài thành ĐM có 3 lớp đồng tâm:...13

+ Lớp áo trong ...13

+ Lớp áo giữa ...13

+ Lớp áo ngoài ...13

- Lớp nội mô: là lớp mỏng đợc tạo bởi các tế bào nội mô, nhân tế bào, thể hiện rõ rệt và lồi vào lòngmạch phần bào tơng mỏng...13

- Lớp dới nội mô: tạo bởi mô liên kết tha, lớp này còn có ít sợi cơ trơn và đại thực bào...13

- Màng ngăn chun: ngăn giữa lớp áo trong và áo giữa. Màng ngăn chun trong cũng có cửa sổ tạo điều kiện cho các chất đi qua...13

Là phần dày nhất của động mạch cấu tạo bởi các sợi cơ trơn xếp hớng vòng, xen kẽ những sợi cơ, những lá chun, những sợi tạo keo. Số lợng thành phần cấu tạo lớp áo giữa khác nhau tuỳ thuộc ĐM có gần tim hay xa tim. Tỷ lệ thành phần giữa 2 lớp cơ và chun cũng thay đổi tuỳ động mạch...13

Cấu tạo là mô liên kết với những sợi tạo keo và sợi chun chạy theo ống mạch...14

1.2.3. Chức năng của lớp nội mạc mạch máu và xơ vữa động mạch...14

Chức năng: Chống lại sự phát triển của xơ vữa ĐM qua việc tạo ra những yếu tố có vai trò duy trì trơng lực mạch máu chống tập kết tiểu cầu, kết dính bạch cầu (BC) và tăng sinh tế bào cơ trơn (nh các chất Nitric oxide NO, Prostacydin) những yếu tố co mạch tiền kết dính nh Endotheline, Angiotensin II..)...14

1.2.4. Rối loạn chức năng nội mạc và xơ vữa động mạch...14 Khi chức năng nội mạc bị RL, sự co mạch và sự kết dính tiểu cầu sẽ tăng cao, các BC đơn nhân sẽ bám vào lớp nội mạc và xâm nhập vào lớp dới nội

bọt) là những hiện tợng khởi đầu cho quá trình xơ vữa động mạch, dẫn đến sự hình thành những dải mỡ, tiếp đến là sự dịch chuyển và tăng sinh của TB cơ trơn có thể làm cho những dải mỡ tiến triển của thành những sợi mỡ trung gian ẻồi thành mảng xơ vữa. Hiện tợng bong mảng xơ vữa, khuyết khối, xuất huyết, tắc mạch là những nguyên nhân hay gặp ở bệnh mạch

vành cấp, tai biến mạch máu não…...14

Những yếu tố nguy cơ nh tăng đờng máu, tăng Homocysteine, tăng huyết áp hút thuốc lá sẽ làm tổn th… ơng nội mạch và dẫn đến RL chức năng lớp nội mạc; những RL này xuất huện trớc những thay đổi hình thái, cấu trúc, độ dày lớp nội - trung mạc trên siêu âm mạch...14

Tổn thơng XVĐM (biểu hiện trên siêu âm là thay đổi về hình thái của lớp nội mạc, và sự thay đổi cấu trúc, độ dày của trung mạc)...15

DGF: Platelet derived growth, facctor: yếu tố phát triển do tiểu cầu tiết ra. EDGF: Endothelium derived growth factor: yếu tố phát triển từ nội mạc...15

MDGF: Macrophage derived growth factor: yếu tố phát triển từ đại thực bào...15

1.2.5. Giải phẫu bệnh mảng xơ vữa...15

- Tổn thơng toàn bộ lớp áo trong của các ĐM, tổn thơng xơ vừa ĐM làm ĐM hẹp, rộng từng chỗ...15

Mầu sắc: Trớc trắng xám, sau vàng đục, màu đen nếu có chảy máu. ...15

Hình dạng: Có thể hớng ngang, thờng tròn, dài, có khi huyết khối và vôi hoá đi kèm. ...15

Chất: lúc đầu chun chắc sau xơ cứng...15

Mặt: Bóng nếu có mô phủ, mất bóng nếu có loét. ...16

- Cắt mảng xơ vữa:...16

+ Mặt ngoài: nông, có một lớp mỏng xơ liên kết xơ. ...16

+ Phía dới là chất xốp màu vàng nhạt, có khi khô nh bột có khi nhão nh vữa...16

- Khi tiến triển biến đổi nh sau:...16

+ Loét: Mặt ngoài mất nhẵn, phủ huyết khối to hoặc nhỏ...16

+ Vôi hoá...16

+ Mảng vôi: cao bất thờng hớng dọc theo đờng máu chảy giống nh dãy núi, kẽ là những huyết khối to, nhỏ khác nhau. Những mảng huyết khối này bong ra có thể gây ra loét nông hoặc sâu gây tắc mạch khi bong mảng xơ … vữa có thể gây chảy máu và làm tổn thơng thành động mạch tạo điều kiện cho huyết khối phát sinh. Giũa các mảng xơ vữa thành động mạch dày lên và xơ dẫn đến động mạch bị xơ vữa trở thành một ống cứng, mất độ chun giãn...16

là sợi chun tân tạo...16 + Kẽ mô và các tế bào xơ non, ứ đọng chất mỡ...16 - Lớp áo giữa cũng dày, mất cơ trơn, tăng chất keo và thoái hoá kính. Tổn thơng mạch máu có sự can xi hoá lớp áo giữa của mạch máu có kích thớc trung bình, thể này đợc gọi là thể cơ...16 - Lớp áo ngoài dày hơn, xơ hoá rải rác có tế bào viêm lymphô...16 Xơ vữa ĐM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 chủ yếu hay gặp ở ĐM lớn trung bình nh: ĐM vành và ĐM chủ...17 Theo nhiều nghiên cứu cho thấy xơ vữa ĐM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 nhiều gấp 2 lần so với ngời không mắc bệnh ĐTĐ...17 Theo nghiên cứu Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 1995) tỷ lệ xơ vữa ĐM ở BN ĐTĐ týp 2 là 19,4% - 36,7% ở nam và 26,3% - 49,8% ở nữ...17 Theo G.PanZram (1987) tử vong ở BN ĐTĐ týp 2 tăng gấp đôi so ngời không ĐTĐ; tuổi thọ của ngời ĐTĐ týp 2 giảm 7 - 8 năm trong độ tuổi 40 - 49 và giảm 3 năm trong độ tuổi 70 trở đi. Nguyên nhân chính ở BN ĐTĐ týp 2 bị tử vong là do tim và mạch máu (59%)...17 Xơ vữa ĐM là một quá trình diễn biễn từ từ ngày một nặng lên và gây ra nhiều biến chứng khác nhau nh:...17 - Bệnh ĐM vành ở BN ĐTĐ. Biểu hiện nhồi máu cơ tim trong ĐTĐ nhiều khi không điển hình, dấu hiệu đau thắt ngực hầu nh ít thấy mà do làm điện tâm đồ phát hiện ra. Chính vì vậy, cần làm điện tâm đồ cho ngời bị ĐTĐ là rất cần thiết. ...17 Tổn thơng ĐM vành ở BN ĐTĐ týp 2 chủ yếu là hẹp mức độ vừa nhng lan rộng phức tạp, do đó bệnh lý mạch vành ở BN ĐTĐ thờng nặng nề và trầm trọng hơn BN bình thờng khác và tỷ lệ tử vong đứng hàng đầu trong nhóm biến chứng do ĐTĐ...17 - Viêm tắc ĐM chi dới ở BN ĐTĐ týp 2: Theo Wsotupavas (1990) ở phần lan là 4% nữ, 4,4% nam ĐTĐ là biến chứng hay gặp tỷ lệ gấp 3 - 4 lần so với BN không ĐTĐ. Hay gặp nhất là ĐM kheovà ĐM cẳng chân, có khi hình ảnh là hoại tử các ngón chân. Bệnh ĐM chỉ ở BN ĐTĐ thờng xảy ra sớm, kéo dài, kết quả điều trị khó hơn rất nhiều so với ngời không bị ĐTĐ. Bệnh lý bàn chân của BN ĐTĐ týp 2 rất hay gặp, điều trị nan giải, tốn kém dễ dẫn đến hoại tử ngón chân. Tỷ lệ cắt chi do hoại tử ở BN ĐTĐ cao hơn nhiều lần so với ngời không bị ĐTĐ. Biến chứng này làm giảm sút sức lao động, tạo gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Đây là biến chứng đứng