- ĐM đùi:
1.4. Homocysteine (Hcy)
1.4.1. Định nghĩa.
Homocysteine là một axit amin có chứa nhóm Sulfua đợc tạo thành trong quá trình chuyển hoá Methionin (axit amin cần thiết của cơ thể) thành cystein trong chu trình Methyl. Trong huyết thanh Homocysteine toàn phần (tHcy) tồn tại dới dạng tự do và kết hợp. Tỷ lể giữa các dạng nh sau:
- Hcy tự do chiếm 1% - --- COOH CH – CH2 – CH2– SH NH2 - Homocysteine kết hợp : Hcy-Hcy: 5 - 10 % NH2
HOOC– CH– CH2 – CH 2 – S HOOC– CH– CH2 – CH2 – S NH2 Hcy- Cystein: 5 - 10% NH2 HOOC– CH – CH2– CH 2 – S HOOC– CH – CH2 – S NH2 Hcy-Protein: 80-90% HOOC – CH – CH2 – CH2 – CH2 – S – Protein NH2
Hcy đợc chuyển hoá chủ yếu ở thận, chỉ 1% đợc lọc qua cầu thận ra nớc tiểu.
Nồng độ tHcy trong huyết thanh thay đổi theo tuổi và giới: Bình thờng tHcy : 5-15 μmol/l
Trẻ em: 5 μmol/l Tuổi 40-42 :
+ Nam trung bình 11μmol/l + Nữ trung bình 9 μmol/l
+ Nữ mang thai Hcy giảm xuống 1/2 trở về bình thờng sau 1-2 ngày. + Nữ mãn kinh giảm 20% so với nam giới cùng tuổi.
+ Ngời già do giảm chuyển hoá, giảm bài tiết chế độ dinh dỡng kém, hấp thu B1, B6, Folactegiảm dần đến Hcy tăng.
+ Ngời bệnh tim mạch Hcy tăng >10-25μmol/l. + Ngời bị suy thận Hcy tăng >25-50 μmol/l.
Khi tHcy tăng >50-500μmol/l: có sự xơ cứng mạch và huyết khối.
1.4.2. Chuyển hoá Hcy
1.4.2.1. Sự tạo thành Hcy .
- Hcy đợc tạo thành từ Methionin (Met) bằng cách loại bỏ nhóm Metyl của Methiomin.
- Hoạt hoá Met tạo S adenosyl Methiomin (SAM) dới dạng của ATP và MAT (Methyomin adenosyl Transsenase : MAT)
ATP + MCT MAT S adenosyl Methiomin (SAM) - SAM là chất cung cấp Methyl sinh học cho nhiều quá trình Methyl hoá Phospho Lipid, Protein, Catecholamin sản phẩm là S-adrenosyl homocysteine (SAH) SAM + R SAH + R CH3
- SAH thuỷ phân thành Hcy .
SAH + H2O Adenosine + Hcy
1.4.2.2. Sự chyển hoá Hcy
Hcy chuyển hoá theo 2 đờng :
- 50% Hcy chuyển theo đơng chuyển nhóm Sulfur với Cerin tạo Cystathyomin tách thành Cysteine và α Hetobutyrate.
- 50% vào chu trình Metyl hoá tạo Met.
. Sự tái tạo Met từ Hcy:
Hcy đợc gắn lại nhóm methyl tạo Met nhờ men MS (Enzym Methiomine Synthetase có xúc tác là B12. ở một vài mô đặc biệt là gan, quá trình đợc thực hiện bởi enzym Betain Homocysteine MethylTranszerase (BHMT)
Hcy kết hợp với serin tạo cystathiomine dới tác dụng của enzim Cystathiomine β synthetase(CBS) sau đó Cystathiomine chuyển hoá thành Cystein và α Ketobutyrate có xúc tác của B6
Methionin SAM
THF DMG R
Vòng Methyl hoá Metyl hoá BHMT phospholip,Procate- cholamin CH2 THF B12 MS Btain RCH3 CH3 THF
Serin Homocysterin SAH B6 Cystathiomine CBs B6 Cystein SO4 α Ketobutyrate + NH4
CBs : Cys tathiomine β Synthetase
MAT : Methyomine Adenosyl Transferase MS : Methyomine sylthetase
MTHF : Methilene Tehahydrofolat reductase BHMT : Betain homosysteine Methyl Tranferase SAM : S Adenosyl Methyomine
SAH : S Adenosyl Homosysteine Methyl THF : Methyl Tehahydrofolate
DMG : Dimethylglycine
CH3THF : Methyl Tetrahydro folate
1.4.2.3. Điều hoà chuyển hoá Hcy: Chất điều hoà là SAM
* Khi Methiomine thấp SAM thấp Hcy sẽ chuyển hoá trực tiếp theo con đờng tái Methyl hoá tạo Methiomine dới tác dụng của enzym MS có cofacto là B12..
* Khi Methyomine cao SAM cao Hcy sẽ chuyển hoá theo con đờng tạo cystathiomine và cystein.
Bất kỳ sự mất cân bằng nào trong quá trình chuyển hoá Hcy đều dẫn đến tăng Hcy .
Các yếu gây tăng Hcy:
1.4.2.4. Các yếu gây tăng Hcy:
- Thiếu hụt hay mất cân bằng enzym MS, mthfR. - Thiếu Folac, B6, B12.
- Uống cà phê nhiều, rợu, hút thuốc lá hoặc ít hoạt động thể lực .
1.4.3. ảnh hởng của Hcy đến mạch máu
Theo nghiên cứu của tác giả Stehower DA và cộng sự (2001) Hcy gây phá huỷ thành mạch máu theo các cách sau:
1.3.3.1. Tạo gốc tự do gây phá huỷ màng tế bào
Hcy là một Thyol nó có thể oxy hoá và tự oxy hoá và kết quả phản ứng oxy hoá khử (với sắt và đồng) tạo thành Hydrogen Peroxite (H2O2) và gốc Hydroxyl.
Mặt khác nồng độ HM cao gây tình trạng tự oxy hoá tạo H2O2 và Anion Superoxid (O2).
Các gốc tự do và oxy hoá sinh ra trong tế bào nội mô sẽ gây RL chức năng của tế bào đó: H2O2 phá huỷ màng tế bào. Glutathiomine Penoxydase có
tác dụng xúc tác phản ứng chuyển H2O2 thành H2O và là enzym chống lại sự oxy hoá. Và Hcy là chất ức chế Glutathiomine Peroxydase do đó nồng độ Hcy cao sẽ gây tăng quá trình phá huỷ màng.
1.4.3.2. Tạo huyết khối
Nồng độ Hcy tăng cao trong máu làm tăng hoạt hoá yếu tố 5 và 7 làm giảm hoạt động của Protein C (CRP) giảm tác dụng của Heparin dẫn đến tạo huyết khối.
Mặt khác Hcy còn làm tăng ngng kết tiểu cầu và thúc đẩy phản ứng kết hợp giữa Fibrinozen và Lipo Protein A Tăng quá trình tạo huyết khối trong lòng mạch.
1.4.3.3. Độc tế bào
Nhiều công trình nghiên cứu Invwo cho thấy nồng độ Hcy cao gây phá huỷ cấu trúc tế bào nội mô tăng sinh tế bào cơ trơn. Hai thành phần này bị suy giảm chức năng dẫn đến sự thay đổi độ giãn nở của thành mạch và cũng làm thay đổi tốc độ dòng máu chảy qua.
1.4.3.4. Điều trị tăng Hcy máu
Khi bệnh nhân đợc chẩn đoán tăng Hcy cần điều trị: Acidfolic: 400-800 μg.
Vitamin B12: 100-500 μg. Vitamin B6: 25-100 μg.
1.4.3.5. Những ngời cần đợc kiểm tra Hcy máu định kỳ
Ngời có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch Ngời bị bệnh cao huyết áp, bệnh thận.
Ngời bị bệnh ĐTĐ, rối loạn mỡ máu, xơ cứng mạch Ngời có cơ địa tăng đông máu.
1.4.4.Một số nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ Hcy và ĐTĐ typ 2
Nồng độ Hcy máu cao là yếu tố gây phá huỷ thành mạch dẫn đến rối loạn chức năng vận mạch, tạo huyết khối gây tổn thơng mạch máu cả mạch máu lớn và hệ thống vi mạch.
Theo nghiên cứu của Becker A,Stehouwe CD (2005) cho thấy tăng nồng độ Hcy máu có liên quan đến MAN trong ĐTĐ typ 1 và 2. Trong ĐTĐ týp 2 đây là yếu tố có giá trị để tiên đoán biến chứng tim mạch và thận, tuy nhiên cơ chế bệnh sinh cha tìm đợc.
Một nghiên cứu từ Nhật Bản công bố nồng độ tHcy tăng là một yếu tố nguy cơ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
Theo Okada E và cộng sự (1990) nghiên cứu trên 145 BN ĐTĐ týp 2 ở Nhật Bản thấy rằng BN có nồng độ Hcy máu cao bị xơ vữa mạch vành và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn nhóm có nồng độ HM máu thấp (p < 0.0009).
Theo nghiên cứu của Huang E J và cộng sự nồng độ Hcy máu cao có mối liên quan đến thời gian bị bệnh. BN bị bệnh >10 năm có nồng độ Hcy và có biến chứng vi mạch cao hơn nhóm BN ĐTĐ, týp 2 bị bệnh < 5 năm (p = 0.0005).
RudyAvà cộng sự (2005-Poland) nghiên cứu 95 BN ĐTĐ týp2 cũng cho kết luận tăng Hcy máu dờng nh là nguyên nhân chính liên quan đến bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim cục bộ (p = 0.0097) mặt khác nghiên cứu cũng cho thấy tăng Hcy máu ở ngời ĐTĐ týp 2 là nguyên nhân chính gây tăng tỷ lệ tử vong.
Cũng nghiên cứu về tỷ lệ tử vong ở 1484 BN tuổi từ 50-70 ở Hà Lan trong 5 năm của Hogeveen E K, Kostense P J (2000) [2] cho thấy tỷ lệ có tăng Hcy >14mmol /L là 25,8%. Tỷ lệ tử vong ở nhóm ĐTĐ có nồng độ HM cao là 2,51% còn nhóm có tăng nồng độ Hcy nhng không ĐTĐ là 1,34% nh vậy tỷ lệ tử vong của ngời ĐTĐ có nồng độ Hcy cao cũng tăng gấp gần 2 lần so với ngời không ĐTĐ.
Fernandez (1) và cộng sự: BN ĐTĐ có nồng độ Hcy cao sẽ tăng khả năng bị các bệnh tim mạch nh bệnh cao huyết áp và rối loạn chuyển hoá mỡ .Ngoài ra nồng độ Hcy máu cao cũng gây ra các tổn thơng vi mạch và nồng độ Hcy đợc coi là một chỉ số có giá trị để đánh giá sớm biến chứng mắt trong ĐTĐ týp 2.
Passaso A, Nora ED (3) Italy- 2003 với nghiên cứu của mình cho rằng: nồng độ Hcy có liên quan đến nồng độ đờng và HbA1C trong máu .nó cũng có mối liên quan thuận với thời gian bị bệnh ĐTĐ. Thời gian bị bệnh >5 năm nồng độ Hcy thấp hơn BN bị bệnh >10 năm và nguy cơ bị biến chứng mạch ở nhóm bị bệnh >10 năm cao hơn nhóm < 5 năm (với p = 0.005 )
Nh vậy, các công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đã cho thấy trong, bệnh ĐTĐ đặc biệt là ĐTĐ týp 2 nồng độ Hcy có liên quan đến biến chứng tim mạch, thận, võng mạc mắt .... và tỷ lệ tử vong. Việc nghiên cứu kỹ mối liên quan này sẽ giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sớm biến chứng của bệnh ĐTĐ týp 2 nhằm ngăn chặn sớm sự suy giảm sức khoẻ và tàn phế cho bệnh nhân
Chơng 2
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng
- 50 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị nội trú tại khoa Nội tiết- ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian: Từ tháng 11/2007 đến 6/2008
2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đợc chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới WHO 2001.
+ Đờng máu tĩnh mạch lúc đói > 126 mg/dl (7 mmol/l) sau ăn 8h. + Đờng máu bất kì >200 mg/dl (11,1 mmol/l) có kèm theo các triệu chứng ăn nhiều, sụt cân, uống nhiều, đái nhiều.
Đờng máu tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75g Glucosevới 250 ml nớc sôi để nguội trong 5phút >200mg/dl (11.1mmol/l )
- Chẩn đoán ĐTĐ týp 2 vận dụng điều kiện VN:´ + Bệnh khởi phát sau 40 tuổi.
+ Bệnh tiến triển từ từ. + Bệnh nhân thờng béo.
+ Không có xu hớng nhiễm toan xeton.
+ Có thể kiểm soát tình trạng tăng đờng huyết, bằng chế độ ăn, luyện tập hoặc uống thuốc giảm đờng huyết.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Chúng tôi loại khỏi nghiên cứu nếu bệnh nhân có một trong yếu tố sau:
+ Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý tim mạch , thận , gan … + Đang có biến chứng cấp : hôn mê, nhiễm khuẩn cấp tính (lấy máu khi bệnh nhân đã ổn định )
+ Đang có bệnh mạn tính kèm theo : THA, Goutt, Viêm khớp dạng thấp , Parkinson , Viêm gan.
+Đang điều trị bằng các thuốc Vitamin B6, Vitamin B12,Folate.
2.3. Phơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu
2.3.1. Đối với bệnh nhân.
Tất cả các BN đều đợc làm bệnh án theo mẫu thống nhất (hỏi và khai thác kỹ tiền sử gia đình, bản thân về bệnh, năm bị bệnh).
- Hỏi tiền sử bản thân: + ĐTĐ týp nào
+ Thời gian xuất hiện + Bệnh thận.
+ Mối liên quan với tình trạng tăng huyết áp
- Hỏi tiền sử gia đình: bố, mẹ, anh, chị, em có ai bị ĐTĐ, bị bệnh về di truyền.
- Khám toàn thân tỷ mỷ và làm bệnh án.
Làm các xét nghiệm thờng quy và các xét nghiệm phục vụ nghiên cứu (tại khoa sinh hoá bệnh viện Bạch Mai).
- XN lipid máu
- XN microalbumin niệu - XN HbA1C
- XN crreatinin huyết thanh - Xn Homcystein
- Các thăm dò chẩn đoán nh: + Chụp X quang tim phổi. + Siêu âm bụng tim mạch. +Soi đáy mắt
2.3.2. Phơng pháp định lợng các thông số sinh hoá
- Xét nghiệm gluco máu theo phơng pháp enzym so màu trên máy phân tích tự động Hitachi 912 giá trị bình thờng: 3,9 - 6,4 mmol/l.
- Xét nghiệm Lipid đợc tiến hành theo phơng pháp enzym so màu trên máy phân tích tự động Hitachi 912, gồm:
+ Định lợng cholesterol toàn phần; giá trị bình thờng: 3,9 - 5,2 mmol/l.
+ Định lợng triglycerid; giá trị bình thờng: 0,46 - 1,88 mmol/l. + Định lợng HDL-C; giá trị bình thờng: > 0,9 mmol/l.
+ LDL-C: giá trị bình thờng: < 3,4 mmol/l.
- Xét nghiệm MAN thực hiện trên máy Hitachi 912 theo nguyên tắc miễn dịch đo độ đục (đã nói phần tổng quát). Kết quả > 20 - 200 μg/24h đợc coi là dơng tính.
- Xét nghiệm HbA1C: theo nguyên tắc miễn dịch trên máy Hitachi 912 giá trị bình thờng: < 6,5% đo trớc và sau điều trị ĐTĐ.
- Xét nghiệm Creatinin huyết thanh theo kỹ thuật phân tích đo quang dựa vào phản ứng Jaffe.
Các xét nghiệm đặc biệt:
1. Xét nghiệm MAN : Đợc thực hiện trên máy Hitachi 912 theo nguyên lý miễn dịch do độ đục.
Nguyên lý : Kháng thể kháng Albumin trong thuốc thử phản
ứng với kháng nguyên trong bệnh phẩm tạo sản phẩm làm đục môi trờng phản ứng và đợc đo bởi phép đo quang. Mật độ quang của sản phẩm tạo thành tỷ lệ với nồng độ albumin có trong bệnh phẩm.
Tính toán : Khi có kết quả microalbumin niệu (mg/l), dựa vào
số lợng nớc tiểu thu đợc tính mức bài xuất microalbumin niệu (μg/phút) theo công thức : Y : = X x V x 100/144.
Trong đó : - Y : microalbumin niệu (μg/phút) - X : microalbumin niệu (mg/l) - V : Thể tích nớc tiểu 24 giờ
Tiêu chuẩn đánh giá :
- MAN (-) khi lợng albumin < 20 μg/phút - MAN (+) khi lợng albumin từ 20-200 μg/phút
2. Phơng pháp định lợng homocysteine.
Thực hiện trên máy Axsym của Abbott
Nguyên lý:
Miễn dịch cạnh tranh, dùng kỹ thuật huỳnh quang phân cực (fluorescence polarization immunoassay- FPIA). Toàn bộ homocystein trong
huyết thanh (bao gồm dạng tự do và dạng liên kết) đợc chuyển thành Hcy tự do dới tác dụng của dithiothreitol (DDT), sau đó chuyển thành S-adenosyl- L- Homocystein (SAH) nhờ enzyme SAH hydrolase. Kháng thể kháng SAH đơn dòng có nguồn gốc từ chuột đợc đánh dấu huỳnh quang sẽ cạnh tranh với SảHtong huyết thanh vị trí kết hợp đặc hiệu kháng nguyên - kháng thể. Nồng độ tHcy trong mẫu bệnh phẩm tỷ lệ nghịch với cờng độ ánh sáng huỳnh quang phân cực.
* Thuốc thử: Kit thuốc thử của Abbott (Mỹ) gồm 4 lọ chứa: - S-adenosyl-L-cystein đánh dấu huỳnh quang trong đệ phosphate. - S-adenosyl-L-homocysteine hydrolase trong đệm phosphate.
- Kháng thể kháng SAH đơn dòng nguồn gốc từ chuột trong đệm phosphat - DTT và adenosine trong acid nitric.
* Chuẩn Hcy: Gồm 6 mức: - Chuẩn A: nồng độ 0,0 μmol/l - Chuẩn B: nồng độ 2,5 μmol/l - Chuẩn C: nồng độ 5,0 μmol/l - Chuẩn D: nồng độ 10,0 μmol/l - Chuẩn E: nồng độ 20,0 μmol/l - Chuẩn F: nồng độ 50,0 μmol/l Huyết thanh kiểm tra: Gồm 3 mức;
- Mức thấp: giá trị trung bình là 7.0 μmol/l (5,25-8,75 μmol/l) - Mức trung bình: giá trị trung bình là 12.5 μmol/l (10.0-15.0 μmol/l) - Mức cao: giá trị trung bình là: 25.0 μmol/l (20.0-30.0 μmol/l)
Tiến hành:
Cài đặt các thông số xét nghiệm, các giá trị của huyết thanh chuẩn, huyết thanh kiểm tra theo chơng trình máy Axsym.
Chuẩn máy và chạy huyết thanh kiểm tra.
Huyết thanh sau khi tan đông, trộn đều đợc đa vào máy chạy tự động. Quá trình thực hiện xét nghiệm gồm 2 bớc :
- Bớc 1 : Bệnh phẩm và thuốc thử đợc phân phốitự động vào các ngăn của Reaction vessel (RV) để chuyển đổi thành SAH.
- Bớc 2 : là quá trình cạnh tranh tạo phức hợp kháng nguyên-kháng thể đặc hiệu. Cờng độ ánh sáng huỳnh quang phân ccụđợc do nhờ hệ thống quang học FPIA.
2.3.3. Đánh giá kết quả.
Giá trị bình thờng(Theo Abbott Laboratories)
Giới Trung bình (μmol/l Bình thờng (μmol/l)
Nam 8,8 6,26 - 15,01
Nữ 6,91 4,6 - 12,44
Chung 8,01 4,72 - 14,05
Các xét nghiệm thăm dò tổn thơng mạch máu lớn bằng máy siêu âm Doppler:
* Ph ơng tiện :
- Siêu âm mạch máu bằng máy siêu âm Doppler màu Aloka SSD 1700 .Đầu dò tần số 7,5 MHz đặt tai viện Lão khoa bệnh viện Bạch Mai.
- Chuẩn bị BN: BN nằm trên bàn. Ngời siêu âm ngồi cạnh.
* Ph ơng pháp :
- Đầu đo đặt ở cổ BN theo vị trí trớc, trớc bên, sau bên.
Kỹ thuật thăm dò phải đợc thực hiện theo hai thiết diện cắt ngang và cắt