Tìm hiểu mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi

DANH MỤC BẢNGBảng 2.1: Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu đói, HbA1C, huyết áp, BMItheo Hội Nội tiết- ĐTĐ Việt Nam năm 2009...28Bảng 2.2: Bảng điểm giới hạn bình thường ở người cao tuổi

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.TS Vũ Thị Thanh Huyền – Phó trưởng khoa khám bệnh, bệnh viện Lão Khoa Trung ương người thầy đã nhiệt tình chỉ bảo, tạo điều kiện giúp đỡ tôi từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của các bác sỹ, nhân viên khoa khám bệnh, khoa tim mạch bệnh viện Lão Khoa Trung ương;cùng toàn thể đồng nghiệp tại bệnh viện đa khoa Hà Đông đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, thực hiện luận văn.

Niềm vui này xin được chia sẻ cùng gia đình, xin được cảm ơn các bố

mẹ và toàn thể gia đình đã luôn là hậu phương vững chắc để tôi yên tâm học tập.

Cuối cùng xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các anh chị em, bạn bè đồng nghiệp đã quan tâm, cổ vũ và động viên tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2016

Tác giả

Nguyễn Thị Ngân

1

LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là Nguyễn Thị Ngân, học viên lớp Cao học Nội khoa khóaXXIII

Tôi xin cam đoan đã thực hiện luận văn này một cách trung thực vànghiêm túc Các số liệu và kết quả thu được là trung thực, chưa từng đượccông bố trong công trình nào khác, và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứukhông sử dụng vào mục đích khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Ngân

2

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường 3

1.1.2 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường 3

1.1.3 Dịch tễ học .3

1.1.4 Phân loại đái tháo đường 4

1.1.5.Các biến chứng của đái tháo đường

5 1.1.6 Điều trị bệnh đái tháo đường 6

1.1.7 Đái tháo đường ở người cao tuổi 9

1.2 Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ 10

1.2.1 Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức 10

1.2.2 Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ 13

1.2.3 Các trắc ngiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức năng nhận thức .14

1.3 INSULIN trong điều trị đái tháo đường typ 2 17

1.3.1 Sinh lý 17

1.3.2 Phân loại Insulin 17

1.3.3.Tác dụng của Insulin 18

1.3.4 Chỉ định tiêm Insulin trong điều trị bệnh ĐTĐ typ 20

1.3.5 Kỹ thuật tiêm Insulin 21

1.3.6 Tự tiêm Insulin và những khó khăn của người cao tuổi 22

1.3.7 Các nghiên cứu về khả năng tự tiêm Insulin ở bệnh nhân ĐTĐ 22

3

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 24

2.2.3 Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 25

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 35

2.2.5 Thu thập số liệu 36

2.2.6 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 37

2.3 Địa điểm nghiên cứu 38

2.4 Thời gian nghiên cứu 38

2.5 Phương pháp khống chế sai số 38

2.6 Phân tích và xử lí số liệu 38

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 39

3.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: 39

3.1.2 Đặc điểm về bệnh đái tháo đườngcủa đối tượng nghiên cứu: 40

3.1.3 Đặc điểm về kiểm soát đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu: 40

3.1.4 Đặc điểm về tăng huyết áp ở nhóm đối tượng nghiên cứu: 41

3.2 Kết quả đánh giá khả năng tự tiêm Insulin: 41

3.2.1 Khả năng tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu: 41

3.2.2 Tỷ lệ thực hiện đúng từng bước trong quy trình tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu: 42

3.2.3 Tỷ lệ không thực hiện từng bước trong quy trình tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu: 43 4

3.3 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm Insulin: 43

3.3.1 Đặc điểm chức năng nhận thức của đối tượng nghiên cứu: 43

3.3.2 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm Insulin: .46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 52

4.1.1 Tuổi và giới: 52

4.1.2 Trình độ học vấn: 53

4.1.3 Đặc điểm vềBMI: 54

4.1.4 Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường: 54

4.1.5 Thời gian điều trị Insulin: 55

4.1.6 Số mũi tiêm Insulin trong ngày: 55

4.1.7.Các chỉ số về kiểm soát bệnh đái tháo đường của nhóm nghiên cứu: 56

4.1.8 Đặc điểm tăng huyết áp ở đối tượng nghiên cứu: 57

4.2 Kết quả đánh giá khả năng tự tiêm Insulin: 57

4.2.1 Kết quả đánh giá khả năng tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu:.57 4.2.2.Khả năng tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu qua từng bước tiêm: .58

4.3 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm Insulin: 61

4.3.1.Kết quả các trắc nghiệm thần kinh tâm lý đánh giá suy giảm nhận thức của đối tượng nghiên cứu:……… 61

4.3.2 Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức đánh giá theo các trắc nghiệm sàng lọc SSTT và khả năng tự tiêm Insulin: 67

4.3.3 Mối liên quan giữa tình trạngsuy giảm trong kết quả các trắc nghiệm thần kinh tâm lý chuyên biệt và khả năng tự tiêm Insulin: 68

4.3.4 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến khả năng tự tiêm Insulin: 69

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

5

PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ADA Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

American Diabetes Association

BMI Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BT Bình thường

ĐH Đại học

ĐTĐ Đái tháo đường

HDL-C Lipoprotein tỷ trọng cao vận chuyển cholesterol High Density Lipoprotein – Cholesterol

IDF Liên đoàn đái tháo đường thế giới

International Diabetes Federation

LDL-C Lipoprotein tỷ trọng thấp vận chuyển cholesterol Low Density Lipoprotein - Cholesterol

MMSE Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu Mini Mental State Examination

NCT Người cao tuổi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu đói, HbA1C, huyết áp, BMItheo Hội Nội tiết- ĐTĐ Việt Nam năm 2009 28Bảng 2.2: Bảng điểm giới hạn bình thường ở người cao tuổi Việt Nam của cáctrắc nghiệm thần kinh tâm lý 34Bảng 3.1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 39Bảng 3.2:Đặc điểm về bệnh đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu 40Bảng 3.3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo đường máu đói, HbA1C,huyết áp 40Bảng 3.4: Đặc điểm tang huyết áp ở nhóm đối tượng nghiên cứu 41Bảng 3.5: Chức năng nhận thức của đối tượng nghiên cứu theo kết quả cáctrắc nghiệm sang lọc SSTT 44Bảng 3.6: Tỷ lệ có suy giảm trong kết quả các trắc nghiệm thần kinh tâm lýchuyên biệt của đối tượng nghiên cứu 44Bảng 3.7: Mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm Insulin 46Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tình trạngsuy giảm trong kết quả các trắcnghiệm thần kinh tâm lý chuyên biệt và khả năng tự tiêm Insulin 47Bảng 3.9: Điểm số trung bình các trắc nghiệm thần kinh tâm lý theo khả năng

tự tiêm Insulin 48Bảng 3.10: Khả năng tự tiêm Insulin với đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 49Bảng 3.11: Khả năng tự tiêm Insulin với đặc điểm bệnh đái tháo đường củađối tượng nghiên cứu 49Bảng 3.12: Các yếu tố liên quan đến khả năng tự tiêm Insulin qua phân tíchhồi quy đơn biến 51Bảng 3.13: Các yếu tố liên quan đến khả năng tự tiêm Insulin qua phân tíchhồi quy đa biến 51

8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:Khả năng tự tiêm Insulin của đối tượng nghiên cứu 41Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ thực hiện đúng từng bước trong quy trình tự tiêm Insulincủa đối tượng nghiên cứu 42Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ không thực hiện từng bước trong quy trình tự tiêm Insulincủa đối tượng nghiên cứu 43

9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hóa khá phổ biến, có tỉ lệmắc gia tăng nhanh trên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo Tổ chức y tế thếgiới (WHO) và Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) ước tính năm 2015 sốngười mắc bệnh đái tháo đường trên toàn thế giới là 415 triệu người[1] TạiViệt Nam theo điều tra dịch tễ năm 2008 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường týp 2

là 5,7% dân số[2] Những nghiên cứu về dịch tễ học của bệnh cũng cho thấy

tỷ lệ mắc đái tháo đường gia tăng theo tuổi Tại Mĩ tỷ lệ mắc đái tháo đường ởngười trên 65 tuổi lên tới 25,9% cao gấp gần hai lần tỉ lệ ở độ tuổi 45-64 là16,2% [3]

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra nhiều biến chứng nguyhiểm Theo thống kê của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF) thì trên thếgiới mỗi năm có 3,2 triệu người chết vì bệnh đái tháo đường trong đó cókhoảng 80% bệnh nhân tử vong do biến chứng tim mạch[4] Để hạn chế tiếntriển và biến chứng của bệnh thì mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị bệnh

là kiểm soát đưa đường huyết trở về mức gần bình thường và ổn định

Trong điều trị bệnh đái tháo đường bên cạnh việc điều chỉnh chế độ ăn

và luyện tập thể lực thì đa phần các bệnh nhân đều cần phải sử dụng thuốcthuốc viên hạ đường huyết hoặc Insulin[5], [6] Theo nghiên cứu của trungtâm kiểm soát bệnh tật Mỹ (CDC) tỷ lệ bệnh nhân sử dụng Insulin vào năm

2011 ở Mỹ là 30,8% , trong đó 17,8% dùng Insulin đơn trị liệu và 13% dùngInsulin kết hợp với thuốc viên hạ đường máu[7] Hội đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA) và hội đái tháo đường Châu Âu (EASD) đều khuyến cáo các bệnhnhân đái tháo đường typ 2 nên sử dụng Insulin sớm [10]

Tại Việt Nam, việc sử dụng Insulin trong điều trị đái tháo đường còngặp nhiều rào cản, đặc biệt trong việc điều trị cho người cao tuổi.Người caotuổi thường bị suy giảm khả năng nhận thức, giảm thị lực, thính lực, và các kỹnăng tinh tế, nên gặp nhiều khó khăn trong việc tự tiêm Insulin Việc theo dõi,

đánh giá khả năng tự tiêm Insulin của bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi để

từ đó đưa ra những lời khuyên phù hợp cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

là rất quan trọng giúp đạt mục tiêu điều trị và giảm thiểu các biến chứng dobệnh Nhưng vấn đề này còn ít được nghiên cứu tại Việt Nam Do vậy chúng tôi

tiến hành đề tài: “Tìm hiểu mối liên quan giữa suy giảm nhận thức và khả năng tự tiêm Insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi ”nhằm 2

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Bệnh Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường

ĐTĐ là tình trạng tăng đường huyết mạn tính đặc trưng bởi những rốiloạn chuyển hóa carbohydrat, có kèm theo rối loạn chuyển hóa lipid vàprotein do giảmtuyệt đối hoặc tương đối tác dụng sinh học của insulin vàhoặc tiết insulin [8], [9]

1.1.2 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội đái tháo đường HoaKỳ) năm 2012, chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây [10]:

- Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l có kèm theo các triệuchứngcủa tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

- Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8 – 14 giờ) > 7mmol/ltrong 2buổi sáng khác nhau

- Đường huyết tương sau 2 giờ sau khi uống 75 glucose >11,1mmol/l(Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1C (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) > 6,5%

1.1.3 Dịch tễ học

 Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên thế giớiVào những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ21,ĐTĐ là bệnh không lây phát triển nhanh nhất Bệnh ĐTĐ là nguyênnhângây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc năm ở các nước phát triển, bệnhcũngđược xem là “đại dịch” ở các nước đang phát triển.Hiện nay bệnhchiếm tỷlệ cao nhất về số lượng các công trình nghiên cứu, tạp chí và sáchbáochuyên ngành [10]

Theo số liệu của Liên đoàn ĐTĐ thế giới (IDF):

+ Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ

+ Năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ.

+ Năm 2010 số người mắc ĐTĐ là 284,6 triệu

Năm 2012, số người mắc ĐTĐ tăng vọt 371 triệu người, năm 2015consố này là hơn 415 triệu người và năm 2040 ước tính sẽ có 642 triệungườimắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới[1]

 Tình hình mắc bệnh ĐTĐ tại Việt Nam

Việt Nam không ở trong 10 nước có tỷ lệ mắc ĐTĐ cao nhưng là quốcgiacó tốc độ phát triển bệnh nhanh [11] Năm 2002, theoNguyễn Huy Cường

và cộng sự, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở các đối tượng từ 15 tuổi trở lên ở Hà Nội là2,4% [12] Nghiên cứuđiều tra toàn quốc năm 2002, tỷ lệ mắc bệnh ở lứatuổi 30-64là2,7%, riêng khu vực thành thị và khu vực công nghiệp là 4,4%[12] Đến năm 2015 tỉ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi 20-79 ở Việt Nam là 5,6% [1]

1.1.4 Phân loại đái tháo đường

 Đái tháo đường typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin)

Các tế bào beta của tuyến tụy bị phá hủy, thường dẫn tới thiếuinsulinhoàn toàn nên được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin [8] Bệnh hay gặp ởngườitrẻ tuổi, lâm sàng thường rầm rộ (khát nhiều, uống nhiều, sút cân,mệtmỏi…) Bệnh nhân bắt buộc phải dùng insulin để điều trị.Tỉ lệ bệnhgặpdưới 10%

 Đái tháo đường typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin)

Tế bào beta tụy đảo không bị phá hủy bởi cơ chế miễn dịch, bệnhđặctrưng bởi tình trạng kháng insulin ở gan, mô mỡ và cơ vân Do đó,giai đoạnđầu của bệnh nồng độ insulin trong máu bình thường hay cao,sau một thờigian mắc bệnh kéo dài thì tế bàoβ bị suy kiệt làm nồng độinsulin trong máugiảm [8] Đái tháo đường typ 2 triệu chứng lâm sàng kínđáo, thường pháthiện bệnh tình cờ Bệnh nhân điều trị bằng cách thay đổichế độ sinh hoạt,thuốc uống và/hoặc insulin

 Đái tháo đường thai kỳ

Là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởipháthoặc phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai Sau đẻ có 3 khả năng:trởthành ĐTĐ thực sự, trở thành giảm dung nạp glucose hoặc trở vềbìnhthường, nhưng có thể lại bị ĐTĐ trong lần mang thai tiếp theo Đáitháođường thai kỳ thường không có triệu chứng nên phải làm nghiệm phápdungnạp glucose[8].

 Đái tháo đường khác

Do khiếm khuyết chức năng tế bào tụy đảo do gen, giảm hoạttính của insulindo khiếm khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, docác bệnh nội tiếtkhác…[8]

1.1.5 Các biến chứng của ĐTĐ

 Các biến chứng cấp tính

* Hạ glucose máu

* Hôn mê nhiễm toan ceton

* Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

* Hôn mê nhiễm toan lactic

Viêm hoại tử đài bể thận:

- Biến chứng mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm, lan rộngảnhhưởng đến các mạch máu xa:

- Bệnh lý mạch vành: ở bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mạch vành tăng gấp2-3 lần không ĐTĐ

- Biến chứng bàn chân ở người ĐTĐ

- Biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp) [13]

1.1.6 Điều trị bệnh đái tháo đường

 Mục đích của điều trị ĐTĐ

- Kiểm soát lượng glucose máu đến mức gần giới hạn bình thường

- Ngăn ngừa các biến chứng

- Góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống [14]

Để đạt mục đích này cần dựa vào 4 loại hình quản lý đái tháo đường:

- Điều trị bằng thuốc khi cần thiết theo chỉ dẫn của bác sỹ

- Người bệnh tự theo dõi đường huyết và đi khám định kỳ

- Quản lý dinh dưỡng bằng chế độ ăn hợp lý

- Tăng cường hoạt động thể lực thích hợp lý [14]

HDL - C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) đối với nam

> 50 mg/dl (1,3 mmol/l) đối với nữ

Triglycerid< 150 mg/dl (1,7 mmol/l)

- Albumin niệu: microalbumin < 30 mg/l

 Điều trị bằng chế độ dinh dưỡng

Việc xây dựng chế độ ăn phải tùy thuộc vào từng cá nhân để phùhợptừng người và không có mẫu thực đơn riêng cho từng bệnh nhân bị ĐTĐ

Người cao tuổi cần khoảng1500 kcalo/ngày [13, 15]

Thuốc điều trị ĐTĐ gồm có các thuốc viên hạ đường máu và Insulin

 Các thuốc viên hạ Glucose máu

+ Biguanide

Metfomin (Dimethylbiguanide) là thuốc được sử dụng rộng rãi ở tấtcảcác quốc gia Tác dụng chủ yếu của thuốc là ức chế sản xuất glucose,nhưngcũng làm tăng tính nhạy cảm của Insulin ngoại vi Thuốc hạ glucosemáutrong khoảng 2 - 4 mmol/l và giảm HbA1C đến 2% Thuốc không kíchthíchtụy tiết Insulin nên không gây hạ đường huyết khi sử dụng đơn độc[13]

+ Sulphonylurea

Sulphonylurea kích thích tụy tiết insulin, vì vậy chỉ được sử dụngchonhững bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mà tụy còn khả năng tiết insulin.Tác độnglàmgiảm glucose trung bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1C tới2%.Sulphonyluređược dùng thận trọng với người già, người bị bệnh thận

(creatinin máu > 200µmol/l) hoặc rối loạn chức năng gan khi đó liều thuốccần được giảm đi [13].

+ Ức chế alpha tác – glucosidase

Thuốc có dụng ức chế enzym alpha – glucosidase, enzym có tácdụngphá vỡ carbohydrat thành đường đơn Tác dụng này làm chậm hấpthumonosaccharide do vậy làm hạ thấp lượng glucose máu sau bữa ăn [13]

+ Meglitinide/Repaglinide – thuốc khích thích bài tiết insulin bữa ăn

Về lý thuyết nhóm này không thuộc nhóm sulfonylurea, nhưng nócókhả năng kích thích tụy bài tiết insulin do có chứa nhóm bendamido

Về cách sử dụng có thể dùng như một đơn trị liệu hoặc kết hợpvớimetfomin, hoặc với insulin [13]

+ Thiazolidinnedinone (Glitazone)

Thuốc làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với Insulin bằngcáchhoạt hóa PPAR gama (Peroxisome proliferrator activatide receptor gama)vìvậy làm tăng thu nạp glucose từ máu Thuốc làm tăng nhạy cảm của insulinở

cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình sản suất glucose từ gan [13]

+ Đái tháo đường typ 2 có biến chứng nặng: biến chứng thận, biếnchứngthần kinh nặng, biến chứng võng mạc tiến triển…

+ Đái tháo đường typ 2 chống chỉ định với thuốc uống: ĐTĐ cóbiếnchứng suy thận, suy gan [16]

1.1.7 Đái tháo đường ở người cao tuổi

Người cao tuổi thường biểu hiện hai đặc điểm là giảm sút mọi chứcnăng các cơ quan hệ thống và tăng cảm nhiễm với bệnh tật [18] Nhữngnghiên cứu về dịch tễ ĐTĐ cho thấy rằng tuổi càng lớn, tỷ lệ mắc bệnh càngcao Theo dữ liệu của tổ chức nghiên cứu khảo sát về dinh dưỡng và sức khỏequốc tế (National Health and Nutrition Examination Survey) tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ ở nhóm tuổi từ 60 đến 74 là 17,6% [19] Trong khi đó Việt Nam là nướcđang đứng trước thách thức về già hóa dân số với tỷ lệ người cao tuổi năm 2007

là 9,45%, và dự báo tỷ lệ người cao tuổi có thể lên đến 16,8% vào năm 2029[10] Số bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi ở Việt Nam đang gia tăng nhanh chóng

Các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ thường có ở người cao tuổimắc bệnh ĐTĐ Tại thời điểm ĐTĐ mới được chẩn đoán đã có khoảng 10-20% BN có bệnh mạch máu nhỏ (võng mạc hoặc bệnh thận), 10% có bệnhtim mạch và bệnh thần kinh Người cao tuổi cũng dễ bị mắc một số biếnchứng cấp tính như tăng áp lực thẩm thấu, hạ đường huyết [11]

Điều trị insulin là phương pháp hiệu quả để kiểm soát tốt glucose máu ởbệnh nhân ĐTĐ cao tuổi nhằm hạn chế các biến chứng do bệnh gây ra [20] Vấn

đề sử dụng insulin trong điều trị bệnhnhân ĐTĐ cao tuổi vẫn còn nhiều ráo cản

vì sợ rằng nó quá phức tạp và nguy hiểm(sự lo lắng xuất hiện từ phía bệnh nhân,người nhà bệnh nhân cũng như cácbác sĩ lâm sàng) Tuy nhiên ở nhiều bệnhnhân cao tuổi, chất lượng cuộc sống được cải thiện đáng kể khi điều trị insulintác dụng kéo dài hoặc trung bình tiêm 1 - 2 lần/ngày [19]

1.2 Đại cương về suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bênh nhân ĐTĐ.

1.2.1 Đại cương về chức năng nhận thức và rối loạn nhận thức

 Khái niệm về nhận thức

Theo từ điển y học Stedman(1995) nhận thức là thuật ngữ chung chỉcác hoạt động tâm trí gắn với tư duy, học tập và trí nhớ [21] Xét từ khíacạnh y học nhận thức là chức năng thần kinh cao cấp, hoạt động của chúngcho phép cơ thể thích nghi được với môi trường xung quanh tự nhiên cũngnhư xã hội

Nghiên cứu đánh giá các chức năng nhận thức là nghiên cứu các hoạtđộng chức năng như hoạt động trí nhớ,hoạt động cảm giác vận động, hoạtđộng ngôn ngữ và hoạt động tổ chức[22]

 Suy giảm nhận thức ở người cao tuổi:

Hoạt động nhận thức của con người là một chức năng phức tạp liênquan đến nhiều thành phần, nhiều yếu tố cấu thành như cảm giác, tri giác, trínhớ và tư duy Cơ sở vật chất là não bộ, đặc biệt là vỏ não và vùng dưới vỏ.Sau 30 tuổi trọng lượng não giảm dần, các khối não nhỏ đi, các rãnh của nãorộng ra Não teo dần, rõ rệt nhất tại các phần phía trước như thùy trán, đỉnh,thái dương Khối lượng não bị giảm phản ánh số lượng tế bào thần kinhngày càng ít hoặc teo đi Tùy theo mức độ già đi của cơ thể mà quá trình teo

và loạn dưỡng của các tế bào thần kinh ngày càng tăng, điều đó ảnh hưởngđến hoạt động chức năng của não[23]

Hiện nay các nhà khoa học chưa biết rõ tác nhân nào gây ra các biếnđổi hình thái tế bào ở tuổi già.Tuy nhiên một số bệnh lý có thể gây ra các rốiloạn quá trình tổng hợp Protein như thiếu máu mạn tính, suy dinh dưỡng, độtbiến gen… Căn cứ vào việc giảm số lượng các tế bào thần kinh và sự biếnđổi cấu trúc ở não có thể nói chuyển hóa năng lượng cũng giảm dần khi tuổicao.Đây là một vấn đề quan trọng vì não dù chỉ chiếm 2% trọng lượng cơthể nhưng lại tiêu thụ tới 20% oxy và glucose do máu cung cấp [23]

Sự thoái hóa của các synapse thần kinh cũng là một yếu tố quan trọng.Các synapse thần kinh này có vai trò quan trọng trong các quá trình dẫntruyền thần kinh, hoạt động trí tuệ Ở người cao tuổi có thể có sự suy giảmcác chất dẫn truyền thần kinh và hậu quả là ảnh hưởng tới chức năng thầnkinh nói chung và chức năng nhận thức nói riêng Nhìn chung mọi người từ

độ tuổi 50-60 tự nhận thấy có khó khăn khi ghi nhớ thông tin mới và khónhắc lại các từ ngữ hoặc tên quen thuộc, nhiều người cao tuổi thấy có sự suygiảm trong các lĩnh vực khác nhau của nhận thức như: ngôn ngữ, thị giác-không gian, và nhận thức cũng bị chậm Các biến đổi đó không nhất thiếtliên quan đến một bệnh lý thần kinh nào đó và phải được coi là sự sinh lýcủa lão hóa [23]

 Suy giảm nhận thức nhẹ và sa sút trí tuệ:

Suy giảm chức năng nhận thức và rối loạn vận động là những biến đổi

rõ rệt nhất ở người cao tuổi Sự suy giảm chức năng nhận thức ở bệnh nhânĐTĐ có thể do quá trình lão hóa nhưng cũng có thể do sa sút trí tuệ (SSTT)gây nên[24] Hiện nay có nhiều nghiên cứu khẳng định ĐTĐ là một trongnhững yếu tố nguy cơ gây SSTT do các biến chứng mạch máu của ĐTĐ hayđơn giản là do glucose máu cao [25]

 Hội chứng quên lành tính do tuổi

Hội chứng quên lành tính do tuổi là hệ quả của sự lão hóa trong đó cácquá trình thần kinh chậm đi Người có hội chứng quên lành tính do tuổi họccác thông tin mới chậm hơn và nhớ lại các thông tin mới học được chậm hơnngười bình thường Tuy nhiên, nếu họ có thêm thời gian để thực hiện cáchoạt động này thì họ vẫn có thể hoàn thành mức chuẩn như người bìnhthường Các hoạt động thường ngày của họ không bị ảnh hưởng

 Suy giảm nhận thức nhẹ

Suy giảm nhận thức nhẹ (MCI –Mild Cognative Imperment) là mộtvùng ranh giới giữa lão hóa nhận thức bình thường và giai đoạn sớm củaSSTT Bệnh nhân MCI có trí nhớ giảm hơn so với người cùng tuổi, nhưnghoạt động chức năng một cách độc lập và không đáp ứng các tiêu chuẩnthông thường về SSTT [26]

 Sa sút trí tuệ

Sa sút trí tuệ là một thuật ngữ tiếng Việt dịch từ “dementia” Trước đâymột số tác giả dịch là sa sút tâm thần hay mất trí nhớ Nhưng hiện nay đa sốcác tác giả đều thống nhất dịch là sa sút trí tuệ Từ “dementia” có nghĩa là

“mất sự thông minh” (“out of sense”), nói chệch đi từ chữ La -tinh: “de”

=“no” (không), “mens” = mind (trí tuệ) [27]

Sa sút trí tuệ là một hội chứng suy giảm nhiều khả năng nhận thức,bao gồm trí nhớ đủ để gây cản trở hoạt động hàng ngày, công việc và quan

hệ xã hội [26]

Sa sút trí tuệ không phải là một bệnh riêng biệt mà là một thuật ngữmiêu tả cho tập hợp các triệu chứng (hội chứng) mà có thể do rất nhiều tácđộng lên não Người bị SSTT có sự suy giảm đáng kể chức năng nhận thứcgây trở ngại đến những hoạt động hàng ngày và các mối quan hệ của họ Họcũng mất khả năng giải quyết những vấn đề và duy trì kiểm soát xúc cảm, họ

có thể có những thay đổi tính cách và các vấn đề về hành vi như lo âu, hoangtưởng, ảo giác Mặc dù giảm trí nhớ là triệu chứng cốt lõi của SSTT nhưngnếu chỉ có giảm trí nhớ đơn độc thì không có nghĩa là bị SSTT [26]

 Chẩn đoán sa sút trí tuệ

Tiêu chuẩn chẩn đoán sa sút trí tuệ theo Cẩm nang chẩn đoán và thống

kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV sửa đổi (DSM-IV-TR) [28]

A Sự hình thành những rối loạn trong các lĩnh vực khác nhau củanhận thức được thể hiện bằng các triệu chứng sau:

1 Giảm trí nhớ (giảm khả năng ghi nhận thông tin mới và nhớ lạinhữngthông tin cũ), kèm theo.

2 Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:

C Các rối loạn trên không phải do mê sảng

D Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán khác (trầm cảmnặng, tâm thần phân liệt)

1.2.2 Suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2

Bệnh mạch máu và các yếu tố nguy cơ chủ yếu của nó ngày càng đượcbiết đến nhiều hơn trong sự liên hệ với suy giảm nhận thức và sa sút trí tuệ.ĐTĐ typ 2 là một yếu tố nguy cơ dẫn tới tai biến mạch máu não vì vậy nóđược coi là có liên quan đến sa sút trí tuệ do mạch[29]

Gần đây mối liên hệ giữa ĐTĐ typ 2 và bệnh Alzheimer đã được tìm

ra Một loạt các bất thường liên quan đến chất dẫn truyền thần kinh được mô

tả trong mối liên hệ với ĐTĐ typ 2[30,31] Trong số đó acetylcholin là yếu

tố quan trọng có khả năng liên quan nhiều nhất tới các tác động về nhậnthức Yếu tố này có thể đóng vai trò trung gian của các tác động lên nhậnthức trong bệnh lý Alzheimer

Insulin cũng có mối liên quan với chức năng nhận thức Các thụ thểcủa Insulin được tìm thấy ở nhiều vùng khác nhau của não đặc biệt là hồi hải

mã [32,42] vùng này là nhân tố quan trọng để điều khiển chức năng trí nhớ.Insulin được vận chuyển qua hàng rào máu não nhờ thụ thể đặc hiệu hoặc làđược hấp thụ vào các mô thần kinh từ dịch não tủy, nó có thể ức chế hoạtđộng các synapse thần kinh Ngoài ra Insulin làm giảm hoạt động của mencholin acetyl transferase, do đó làm giảm lượng acetylcholine dẫn tới nhữngtác động bất lợi đối với chức năng nhận thức

1.2.3 Các trắc nghiệm thần kinh tâm lý dùng để đánh giá chức năng nhận thức

Hiện nay có nhiều phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán sa sút trítuệ, tuy nhiên chẩn đoán lâm sàng vẫn giữ vai trò chủ đạo Trong đó các trắcnghiệm thần kinh tâm lý có vị trí rất quan trọng

Có nhiều trắc nghiệm thần kinh tâm lý được sử dụng trong lâm sàng

để chẩn đoán sàng lọc sa sút trí tuệ như trắc nghiệm Mini-cog,trắc nghiệmđánh giá trạng thái tâm tâm trí tối thiểu (MMSE)…

 Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog do Borson S và cộng sự[43] ở đại học Washington, Hoa Kỳ đưa ra áp dụng trong lâm sàng từ năm

2000 Đây là một trắc nghiệm dùng để đánh giá nhận thức nhằm phát hiện sasút trí tuệ đơn giản dễ làm Trắc nghiệm Mini-cog có cấu trúc gồm hai phần:test nhớ lại ba từ và test vẽ đồng hồ Bệnh nhân được nghe ba từ quen thuộc

và được yêu cầu nhắc lại sau khi thực hiện xong test vẽ đồng hồ

 Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:

- Bước 1:Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từ quenthuộc và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học – Ô tô – Bóng bàn

Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặckhông nhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2.Mỗi từ nhắclại đúng được cho 1 điểm.

- Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ các chữ số

và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút

Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được

0 điểm

 Đánh giá kết quả [43]:

Từ 0-2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)

Từ 3-5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức)

Trắc nghiệm đánh giá nhận thức Mini-cog có cấu trúc ngắn gọn, đơngiản, dễ sử dụng nhưng đã đánh giá được một cách toàn diện về nhận thứccủa người bệnh gồm định hướng về thời gian, khả năng ghi nhớ sự việc gầnđây, trí nhớ gần, chức năng kiến tạo thị giác Cơ cấu các tiểu mục trong trắcnghiệm này được kết cấu một cách cân đối, có nội dung liên quan tới ngônngữ chiếm tỷ lệ không lớn nên đã khắc phục được sự ảnh hưởng của ngônngữ đến kết quả của trắc nghiệm

 Đánh giá chức năng nhận thức tổng quát

Để đánh giá chức năng nhận thức tổng quát người ta thường sử dụngtrắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm trí tối thiểu MMSE (Mini Mental StateExam) do Folstein và cộng sự đưa ra năm 1975 [33] Nhìn chung trắcnghiệm này có thể phân biệt được người sa sút trí tuệ với người bìnhthườngnhưng do quá ngắn gọn nên cũng có hạn chế nhạy cảm với một sốdạng sa sút trí tuệ và ít nhạy cảm với hai thái cực suy giảm nhận thức nhẹ và

sa sút trí tuệ nặng Trắc nghiệm này còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nhưtuổi, học vấn, chủng tộc do vậy cần phân tích một cách thận trọng và sửdụng các hằng số thích hợp

Để đánh giá một cách toàn diện các chức năng nhận thức cần phối hợpnhiều trắc nghiệm để có thể đánh giá từng lĩnh vực nhận thức riêng Đặc biệt cần

chú ý đến các lĩnh vực giúp cho việc chẩn đoán và chẩn đoán sớm sa sút trí tuệ.Sau đây là một số trắc nghiệm thần kinh tâm lý chuyên biệt thường được dùng:

 Đánh giá ngôn ngữ

Các trắc nghiệm kiểm tra:

+ Về ngôn ngữ tiếp nhận: trắc nghiệm gọi tên của Boston và các biến thể.+ Về ngôn ngữ biểu đạt: sử dụng trắc nghiệm gọi tên các con vật trongmột khoảng thời gian nhất định

 Đánh giá sự chú ý và sự tập trung

+ Trắc nghiệm đọc xuôi dãy số: đánh giá sự chú ý đơn giản bằng yêucầu bệnh nhân đọc lại một dãy số

+ Trắc nghiệm đọc ngược dãy số để đánh giá trí nhớ chọn lọc

 Đánh giá về chức năng thị giác không gian

Đây là một quá trình tiếp nhận thông tin bằng hình ảnh ghi nhận vàsau đó biểu đạt bằng trí nhớ thu được, đánh giá này thường yêu cầu bệnhnhân sắp xếp lại trật tự các khối hình vẽ hay vẽ lại hình cho trước Các trắcnghiệm thường dùng :

+Trắc nghiệm vẽ đồng hồ

+Trắc nghiệm vẽ hình đơn giản: chữ thập, khối vuông…

+Trắc nghiệm vẽ hình phức tạp của Rey-Osterreith

 Đánh giá chức năng thực hiện nhiệm vụ

Bệnh nhân suy giảm nhận thức thường bị suy giảm các khả năng thựchiện nhiệm vụ như khả năng tổ chức, lên kế hoạch và theo dõi các hành vi giảiquyết vấn đề Các chức năng này chủ yếu thông qua hệ thống não trước.Khảnăng thực hiện nhiệm vụ phụ thuộc vào nhiều kỹ năng nhận thức hỗ trợ Tronglâm sàng thường sử dụng bộ trắc nghiệm đánh giá chức năng thùy trán

1.3 INSULIN trong điều trị ĐTĐ typ 2

1.3.1 Insulin

Insulin là một hormone được tiết ra từ tế bào beta đảo tụy Langerhancủatuyến tụy, đây là hormome quan trọng nhất trong quá trình lưu trữ, sửdụngacid amin và acid béo và duy trì lượng đường trong máu [11]

Insulin có công thức hóa học: C25H383O77N65S6, trọng lượngphântử 5808 là một nhóm polipeptid, gồm một chuỗi A với 21 acid amin vàmộtchuỗi B với 30 acid amin, với một cầu nối disulfua trong chuỗi và 2 cầunốidisulfua giữa 2 chuỗi A và B Sự khác biệt giữa Insulin người và Insulin

bò làcác acid amin có vị trí 8,9,10 của chuỗi A [11]

1.3.2 Phân loại insulin

+ Phân loại theo nguồn gốc [11]:

− Insulin có nguồn gốc từ động vật: Insilin lợn, Insulin bò được chiếtxuất từ tụy của lợn, bò, có sự khác biệt một chút về cấu trúc so với insulincủa người Ngày nay, đã được tinh chế bằng phương pháp sắc ký có độ tinhkhiết cao phổ biến là 2 loại: Actrapid beef và Lent beef

− Insulin người: bán tổng hợp từ insulin lợn, tái tổ hợp gen và insulinanalogue

+ Phân loại theo tác dụng [13]:

Loại insulin Thời gian tác dụng

Tác dụng tương đối nhanh

Tác dụng kéo dài

glucose máu.Ở thời điểmphát hiện ra ĐTĐ, chức năng của tế bào beta có thể

đã giảm đi rõ rệt Theonghiên cứu United Kingdom Prospective Diabetes(UKPDS) ở thời điểm mới phát hiện ra bệnh chỉ 50% tế bào beta còn hoạtđộng bình thường, sau 6 năm lượng insulin tiết ra chỉ còn dưới 25% so vớibình thường Do đó sau 12 năm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể phụ thuộc vàoinsulin như bệnh nhân ĐTĐ typ 1

Giảm chức năng tế bào beta và giảm tiết insulin là điều không thểtránh khỏi vàhầu hết bệnh nhân đều cần insulin để kiểm soát đường huyết.Ngoài ra, điều trị bằng insulincòn giúp cải thiện độ nhạy cảm với insulin,làm giảm kháng insulin [17]

Theo UKPDS cho thấy những người bị ĐTĐ typ 2 trên 6 năm thì cótới 53% bệnh nhân cần phối hợp thêm insulin hàng ngày [5]

Nghiên cứu University Group Diabetes Program (UGDP) trênbệnhnhân ĐTĐ typ 2 cho thấy chế độ ăn chỉ có tác dụng giảm cân vàglucose máutrong năm đầu tiên, thuốc hạ glucose máu có tác dụng tốt trong3-4 năm đầu,các năm sau đó 50% không quản lý được đường huyết, nồng

độ HbA1Ctăng dần từ năm thứ 3 Trong đó nhóm sử dụng insulin quản lýđường huyết tốthơn nhiều, tỷ lệ thất bại thấp, dưới 10% [6]

Năm 1995, Riddle và cộng sự nghiên cứu đánh giá hiệu quả lâm sàngcủa điều trị kết hợp sulfonylurea và insulin cho thấy ở bệnh nhân ĐTĐ typ2không đáp ứng với điều trị sulfonylurea liều tối đa, sử dụng thêm một liềuinsulin NPH vào buổi tối tốt hơn nhiều mũi tiêm insulin đơn độc buổi tốihoặc ban ngày và đây cũng là quan điểm điều trị đơn giản để đạt được kiểmsoát glucose máu [15]

Nhiều nghiên cứu cho thấy để hạn chế và phòng được tối đa biếnchứng ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 nên sử dụng insulin phối hợp với thuốc uống

hạ glucose máu càng sớm càng tốt Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có thể

áp dụng điều trị insulin đơn độc liều thấp ngay đối với bệnh nhân mới phát

hiện ĐTĐ khi áp dụng phương pháp thay đổi lối sống và chế độ ăn thích hợpkhông hiệu quả [6].

Vì những lý do kể trên nên hiện nay có rất nhiều khuyến cáo nên sửdụng insulin sớm cho người bệnh nhằm kiểm soát tốt đường huyết đồng thờigiảm gánh nặng cho tụy Người cao tuổi thường có thời gian mắc bệnh lâunăm, chức năng tụy suy giảm nhiều, do đó việc sử dụng insulin là tất yếu

+ Phản ứng tại chỗ tiêm: ngứa, đau, cứng (teo mỡ dưới da) hoặc uvùng tiêm

+ Tăng đường huyết hồi ứng: xuất hiện khi dùng insulin liều cao

1.3.4 Chỉ định tiêm insulin trong điều trị bệnh ĐTĐ typ 2

+ Khi nhiễm toan máu, hôn mê do ĐTĐ, bị nhiễm khuẩnnặng, phẫuthuật lớn, bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị thuốc uống thất bại

+ Cấp cứu tăng đường huyết trong ĐTĐ nhiễm acid cetonic, hôn mê tăngđường huyết, tăng áp lực thẩm thấu mà không nhiễm toan ceton trong máu

+ Khi truyền tĩnh mạch glucose nhằm tăng dinh dưỡng ở ngườibệnhdung nạp đường glucose kém

+ Đái tháo đường typ 2 có biến chứng nặng: biến chứng thận, biếnchứngthần kinh nặng, biến chứng võng mạc tiến triển…

+ Đái tháo đường typ 2 chống chỉ định với thuốc uống: ĐTĐ cóbiếnchứng suy thận, suy gan [16]

1.3.5 Kỹ thuật tiêm insulin

* Vị trí tiêm

Insulin rất dễ tiêm vào được các mô dưới da từ mọi vị trí trên cơthể,nhưng vị trí để bệnh nhân có thể tự tiêm là: bụng, cánh tay, đùi và mông [13].

* Luân chuyển vị trí tiêm

Bệnh nhân điều trị bằng insulin nên bảo vệ da tại các vị trí tiêm đểsửdụng lâu dài.Mỗi mũi tiêm cách nhau từ 1–2 cm và tránh tiêm vào vùng daloạn dưỡng [13]

- Quy trình tiêm Insulin bằng bút tiêm (Phụ lục 3)

- Lưu ý khi tiêm insulin: với bệnh nhân có lớp mỡ dưới da và búttiêm haybơm tiêm có độ dài thích hợp thì tiêm thẳng hay chéo vào dưới da,với bệnhnhân có lớp mỡ dưới da mỏng thì có thể dùng kỹ thuật véo da đểtiêm Khithực hiện kỹ thuật này chỉ sử dụng ngón tay cái và ngón trỏ hoặcngón giữa đểnâng được da và mô dưới da lên, để lại cơ Không bóp da quámạnh vì có thểlàm cho da bị tổn thương hoặc bị đau

1.3 6 Tự tiêm insulin và những khó khăn của người cao tuổi

Bệnh nhân ĐTĐ cao tuổi điều trị ngoại trú được kê đơn insulin tựtiêmtại nhà Tuy nhiên, với người cao tuổi khả năng tự tiêm insulin bằng búttiêmhay kim tiêm một cách có hiệu quả là một việc làm không đơn giản ởmột sốtrường hợp bệnh nhân Theo nghiên cứu của tác giả Yamauchi K.(Nhật Bản 2009) về“Phân tích các vấn đề của người già khi tự tiêminsulin” thì có đến hai phầnba số bệnh nhân tham gia nghiên cứu có nhữngsai sót khi tự tiêm insulin[34] Nguyên nhân dẫn đến khó khăn này là sự suy

giảm chức năng vận động, sự sụt giảm khả năng thị giác, thính giác và đặcbiệt là sự suy giảm cácchức năng nhận thức và sa sút trí tuệ [35,36].

1.3.7 Các nghiên cứu về khả năng tự tiêm insulin ở bệnh nhân ĐTĐ

 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 2005, Lee AT và cộng sự đã nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoaTrung tâm về Tiểu đường, Vancouver, Canada trên 30 bệnh nhân ĐTĐ typ 2cótuổi trung bình là 77 ± 1 (16 nữ,14 nam) để tìm hiểu giá trị của trắcnghiệm vẽ đồng hồ trong việc dự doán khả năng tiêm tự insulin của bệnhnhân ĐTĐ cao tuổi Kếtquả cho thấy:có 6 bệnh nhân (chiếm 20%) làm chínhxác tất cả các bướccủa quy trình tiêm, 11 bệnh nhân (36,7%) có sai sót nhỏ

và 13 bệnh nhân(43,3%) có nhiều sai sót Trong số 30 bệnh nhân này có có

16 bệnh nhân cókết quả TNVĐH bình thường, 14 bệnh nhân kết quảTNVĐH bất thường [37]

Trong nghiên cứu của tác giả Keishi Yamanchi về Phân tích các vấnđềcủa insulin tự tiêm ở người cao tuổi thực hiện năm 2009 tại bệnh việnNaganoRed Cross, Nhật Bản trên 194 bệnh nhân, tuổi trung bình 62,4 ± 8,4cho thấycó 34,9% bệnh nhân có kỹ năng tiêm tốt và 65,1% có sai sót khi tựtiêm Kếtquả của nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân tuổi dưới 65 và trên

65 không cósự khác biệt về tần số mắc lỗi khi tiêm, nhưng sau khi đượchướng dẫn lại thìbệnh nhân trên 65 tuổi có tần số mắc lỗi cao hơn bệnh nhândưới 65 tuổi [34]

 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của tác giả Dương Thị Liên thực hiệntại bệnh viên Lão khoa trung ương trên 61 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cao tuổiđang điều trị bằng thuốc viên, chưa được chỉ định tiêm Insulin cho thấy có74,4% bệnh nhân có khả năng tự tiêm Insulin khá và tốt, 25,6% bệnh nhân

có khả năng tự tiêm Insulin kém Kết quả của nghiên cứu cũng cho thấy có

mối liên quan giữa kết quả trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu(MMSE) và TNVĐH và khả năng tự tiêm Insulin của bệnh nhân.Kết quảtrắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu và TNVĐH giảm thì khảnăng tự tiêm Insulin của bệnh nhân cũng giảm [38].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhântừ 60 tuổi trở lênđược chẩn đoánĐTĐ týp 2 khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo tiêuchuẩn chẩn đoán của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2006) đến khám vàđiều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương

 Đang tự tiêm Insulin ở nhà bằng bút tiêm Insulin từ ≥1 tháng nay

 Kết quả đo thị lực: >5/10

Khả năng nghe bình thuờng (đánh giá bằng Whisper test)

Bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Bệnh nhân mắc các bệnh:

- Có tiền sử tai biến mạch máu não

- Có tiền sử chấn thương sọ não để lại di chứng

- Parkinson, trầm cảm, rối loạn tâm thần, đang dùng thuốc an thần kinh

- Viêm khớp dạng thấp đã có biến dạng khớp

- Đợt cấp các bệnh nội khoa mạn tính

- Có khiếm khuyết về thị lực (mù), thính lực (điếc), thất ngôn, không biếtđọc, không biết viết, không hợp tác đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu là các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 từ 60tuổi khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương từtháng 10/2015 đến 10/2016

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 107 bệnh nhân (có danh sách kèmtheo)

2.2.3.Quy trình nghiên cứu, kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được tiến hành thu thập số liệu nghiên cứuthông qua bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) được thiết kế sẵn gồm có: hànhchính, tiền sử bệnh tật, thời gian mắc bệnh , thăm khám lâm sàng, cận lâmsàng, kết quả đánh giá khả năng tự tiêm Insulin, kết quả đánh giá chức năngnhận thức.

a) Xác định đối tượng mắc đái tháo đường typ 2 để tiến hành nghiên cứu:

Xác định bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên mắc đái tháo đường typ 2 dựavào tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới WHO-2006 [59] Bệnh nhân đượcchẩn đoán mắc đái tháo đường typ 2 khi có một trong các tiêu chí sau:

- Đường máu đói ≥ 7,0 mmol/l (≥126 mg/dl), đường máu đói đo khi đã nhịnkhông ăn ít nhất 8 giờ

- Đường máu sau ăn 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l(≥200 mg/dl) Nghiệm pháp dungnapj glucose phải được thực hiện theo đúng

mô hình của Tổ chức Y tế thế giới WHO

- Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) trên bệnh nhân có triệu chứngcủa đái tháo đường cổ điển

b) Hỏi thông tin cá nhân, tiền sử bệnh tật, khám lâm sàng:

- Bệnh nhân nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theomẫu bệnh án thống nhất (phụ lục 1)

- Hỏi tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ học vấn

- Tiền sử phát hiện bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, các loại thuốc đang sửdụng, thời gian điều trị Insulin,thời gian tựtiêm Insulin, số mũi tiêm Insulintrong ngày

- Đo thị lực

- Bệnh nhân được đo thị lực bằng bảng chữ C Bệnh nhân được khám từng mắt, và đọc to các chữ cái của mỗi hàng, bắt đầu ở đầu bảng Hàng nhỏnhất có thể được đọc một cách chính xác cho thấy thị lực ở mắt đó.Bệnh nhânđược chọn vào nghiên cứu có thị lực ≥ 5/10

- Kiểm tra thính lực

- Đo thính lực bằng tiếng nói thầm (Whisper test)

- Cách làm: là cách đơn giản dùng tiếng nói của thầy thuốc với một số câu từ đơn giản Thông thường thực hiện trong một buồng hay hành lang cóchiều dài ít nhất là 5m, tương đối yên tĩnh Trước tiên đo bằng tiếng nóithầm, nếu có giảm nghe mới đo tiếp bằng tiếng nói thường

- Nguyên tắc:

Bệnh nhân không được nhìn miệng thầy thuốc, đứng vuông góc vớithầy thuốc và hướng tai khám về phía thầy thuốc, tai không khám phải đượcbịt lại

- Cách đo:

Lúc đầu thầy thuốc đứng cách xa bệnh nhân 5m, sau đó tiến dần vềphía bệnh nhân, đến lúc bệnh nhân nghe được và lặp lại đúng câu nói của thầythuốc, ghi lại khoảng cách

Đo bằng tiếng nói thầm: nói thầm là nói bằng giọng hơi không thànhtiếng, nói từng câu 3 đến 5 từ, nói các từ quen thuộc như Hồ Chí Minh, HàNội và yêu cầu bệnh nhân nhắc lại

Đo tiếng nói thường: chỉ đo khi khoảng cách nghe tiếng nói thầm dưới 1m vì tai bình thường nghe được tiếng nói thường ở khoảng cách 5m Cách

đo tương tự như trên thay tiếng nói thầm bằng tiếng nói thường như tronggiao tiếp sinh hoạt

- Nhận định:

Bình thường: Nói thầm: nghe được xa 0,5 m

Nói thường: nghe được xa 5 m

c) Xác định kiểm soát một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 cao tuổi (BMI, đường máu đói, HbA1C, huyết áp):

- Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI )

Đo trọng lượng cơ thể: Dùng cân bàn, kết quả tính bằng kg, sai số không quá100g.

Đo chiều cao: Dùng thước đo có gắn với cân, kết quả tính bằng m và sai sốkhông quá 0,5 cm

BMI được tính theo công thức:

BMI (kg/m2) = cân nặng (kg)/ [chiều cao (m)]2

- Đo huyết áp:

Tất cả các bệnh nhân đều được đo bằngbộ đo huyết áp được sản xuấttại Nhật Bản Đo huyết áp được tiến hành vào buổi sang sau khi nghỉ ngơi tốithiểu 5 phút Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHgvà/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg

- Cận lâm sàng: định lượng đường máu đói vào buổi sáng sớm, định lượngHbA1C do kỹ thuật viên xét nghiệm của Bệnh viện Lão khoa Trung ươngthực hiện

- Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số trên dựa theo khuyến cáo của Hội Nộitiết- ĐTĐ Việt Nam năm 2009:

Bảng 2.1: Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu đói, HbA1C, huyết áp, BMI theo Hội Nội tiết- ĐTĐ Việt Nam năm 2009 [60]

+ Bút tiêm insulin

+ Kim tiêm kích thước 0,25 x 6 mm

+ Hộp vuông rỗng bằng nhựa trong suốt với bề mặt để tiêm là cao su.+ Hộp đựng bông cồn

- Bảng kiểm đánh giá khả năng tự tiêm insulin: (phụ lục 3)

- Đánh giá khả năng tiêm insulin của bệnh nhântheo 3 mức:

+ Tốt: 22 – 28 điểm

+ Khá: 18 – 21 điểm

+ Kém: 0 - 17 điểm

e) Đánh giá nhận thức ở các bệnh nhân được lựa chọn:

Để đánh giá sự suy giảm nhận thức của đối tượng nghiên cứu chúng tôi sửdụng trắc nghiệm Mini-cogvà các trắc nghiệm thần kinh tâm lý trong bộcông cụ để đánh giá tình trạng sa sút trí tuệ đang được sử dụng thường quytại Bệnh viện Lão khoa Trung ương Bộ công cụ này đã được xây dựng theocác bộ trắc nghiệm trên thế giới và áp dụng một cách linh hoạt vào điều kiệncủa Việt Nam

 Đánh giá nhận thức bằng trắc nghiệm sàng lọc SSTT Mini-cog

 Sử dụng trắc nghiệm Mini-cog kết hợp test nhớ 3 từ và test vẽ đồng hồ đãđược chuẩn hóa sang tiếng Việt và đang được sử dụng là một trắc nghiệmthường quy tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương để đánh giá các rối loạnnhận thức ở người cao tuổi

 Cách tiến hành trắc nghiệm Mini-cog:

- Bước 1:Người khám đọc chậm rãi, rõ ràng cho người bệnh nghe 3 từ quenthuộc và yêu cầu họ cố gắng ghi nhớ ví dụ: Trường học – Ô tô – Bóng bàn

Nếu sau 5 phút bệnh nhân nhắc lại đầy đủ chính xác cả 3 từ hoặckhông nhắc lại được từ nào thì không cần tiến hành tiếp bước 2.Mỗi từ nhắclại đúng được cho 1 điểm

- Bước 2: Người khám yêu cầu bệnh nhân vẽ mặt đồng hồ với đủ các chữ số

và kim đồng hồ chỉ 11 giờ 10 phút

Vẽ đồng hồ đúng theo yêu cầu được cho 2 điểm, vẽ không đúng được

0 điểm

 Đánh giá kết quả [43]:

Từ 0-2 điểm: Có suy giảm nhận thức (SSTT)

Từ 3-5 điểm: Bình thường (không có suy giảm nhận thức)

 Đánh giá chức năng nhận thức tổng quát: sử dụng trắc nghiệm đánh giá

trạng thái tâm trí tối thiểu của Folstein (MMSE)[33]

- Trí nhớ tức thì: yêu cầu nhớ 3 từ: ô tô, trường học, bóng bàn Mỗi từ đúng cho

1 điểm, tối đa là 3 điểm

- Chú ý và tính toán: yêu cầu thực hiện phép tính 100 trừ 7 liên , tiếp 5 lần,mỗi lần đúng cho 1 điểm Tối đa là 5 điểm

- Nhớ lại: yêu cầu nhớ lại 3 từ: ô tô, trường học, bóng bàn Mỗi từ nhớ đúngcho 1 điểm, tối đa là 3 điểm

- Gọi tên đồ vật: đưa cho đối tượng xem bút chì và đồng hồ, yêu cầu gọi đúngtên, nói đúng một đồ vật cho 1 điểm, tối đa 2 điểm

- Nhắc lại câu: đọc câu không nếu, và hoặc nhưng, yêu cầu nhắc lại, nếu đúngcho một điểm.

- Làm theo mệnh lệnh viết: đưa cho đối tượng xem tờ giấy có ghi “Hãy nhắmmắt lại” Yêu cầu thực hiện như đã xem, nếu đối tượng nhắm mắt thì cho mộtđiểm

- Làm theo mệnh lệnh 3 giai đoạn: hướng dẫn đối tượng cầm tờ giấy bằng tayphải, gấp đôi tờ giấy đó bằng hai tay, và đặt xuống sàn nhà, mỗi thao tác đúngcho một điểm, tối đa 3 điểm

- Vẽ theo hình mẫu: yêu cầu đối tượng vẽ lại hai hình ngũ giác cắt nhau có sẵn,nếu vẽ đúng như hình mẫu cho 1 điểm

- Viết câu: yêu cầu viết một câu bất kỳ Câu đúng nghĩa cho 1 điểm

Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 30 điểm Chúng tôi chia điểmMMSE theo mức độ sau [33], [55]:

+ MMSE từ 24 – 30 điểm: chức năng nhận thức bình thường

+ MMSE dưới 24 điểm: có suy giảm nhận thức

Điểm MMSE từ 20-23: SSTT mức độ nhẹ

Điểm MMSE từ 10-19: SSTT mức độ trung bình

 Đánh giá trí nhớ:

 Đánh giá trí nhớ hình: gồm 10 bức tranh vẽ

- Nhớ hình ngay: lần lượt đưa cho đối tượng xem 10 bức tranh, sau đó ghép lại

và yêu cầu nhắc tên các bức tranh vừa xem Nhớ đúng mỗi tranh cho 1 điểm.Tổng điểm tối đa của trắc nghiệm này là 10 điểm Người bình thườngcao tuổi

có điểm số từ 5 điểm trở lên [55]

- Nhớ hình sau một lát: sau khi thực hiện một mục khác (khoảng 3- 5 phút) yêucầu nhớ lại các hình đã xem, mỗi hình nhớ đúng cho một điểm Tổng điểm tối

đa của trắc nghiệm này là 10 điểm Người bình thườngcao tuổi có điểm số từ

4 điểm trở lên [55]

- Nhận biết hình: trộn lẫn 10 tranh trên với 10 tranh khác, lần lượt cho đốitượng xem và yêu cầu chỉ những tranh đã xem trước Mỗi tranh chỉ đúng cho