đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời

Trong cácthương tổn bàn tay thì vết thương đứt rời ngón tay cũng khá thường gặp vàgia tăng trong những năm gần đây và việc các thương tổn này được phục hồibằng kỹ thuật vi phẫu đã giúp g

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y

TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI THANH TÚ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ øNG DôNG Kü THUËT

VI PHÉU TRONG PHÉU THUËT NèI NGãN TAY §øT

RêI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y

TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

MAI THANH TÚ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ øNG DôNG Kü THUËT

VI PHÉU TRONG PHÉU THUËT NèI NGãN TAY §øT

RêI

Chuyên ngành : Phẫu thuật tạo hình

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS: TRẦN THIẾT SƠN

HÀ NỘI - 2014

và ngày càng gia tăng nhất là khi ý thức bảo hộ lao động còn kém Trong cácthương tổn bàn tay thì vết thương đứt rời ngón tay cũng khá thường gặp vàgia tăng trong những năm gần đây và việc các thương tổn này được phục hồibằng kỹ thuật vi phẫu đã giúp giảm thiểu được nhiều di chứng nặng nề chobệnh nhân, trả họ lại với cuộc sống và lao động

Với phát minh kính hiển vi phẫu thuật cùng chỉ khâu vi phẫu Việc ứngdụng kỹ thuật vi phẫu trong nối chi nói chung và nối ngón tay nói riêng trênthế giới đã được áp dụng và mở rộng sau báo cáo lần đầu tiên của Tamai (nốithành công ngón tay cái đứt rời năm 1965) Tại Việt Nam năm 1987 cố Giáo

sư Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Bắc Hùng đã thành công trong việc nối lạingón tay bị đứt rời tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Kể từ đó nhiềubáo cáo thành công trong kỹ thuật vi phẫu nối lại ngón tay đứt rời tại các bệnhviện, trung tâm lớn như bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Viện Chấnthương chỉnh hình TP.HCM, Viện quân y 103, Bệnh viện Xanh pôn, Bệnhviện Việt đức đã được công bố

Tuy nhiên thương tổn ngón tay tay đứt rời vẫn là thách thức lớn vớinhiều bệnh viện, phẫu thuật viên phẫu thuật tạo hình cũng như chấn thươngchỉnh hình cả về kỹ thuật cũng như trang thiết bị Kết quả nối ngón tay đứt rời

bằng kỹ thuật vi phẫu ở Việt Nam cũng như trên thế giới được đã được thôngbáo với tỷ lệ thành công từ gần 60% đến trên 90% .

Kể từ khi được thành lập đến nay khoa phẫu thuật tạo hình Bệnh việnXanh pôn đã triển khai thực hiện nhiều loại phẫu thuật sử dụng kỹ thuật viphẫu, trong đó có nhiều ca nối lại ngón tay đứt rời

Để mô tả thương tổn này cũng như đánh giá kết quả phẫu thuật, rút ranhững nguyên nhân thành công hay thất bại trong quá trình điều trị, nhữngyếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Đánh giá kết quả ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật nối ngón tay đứt rời” với những mục tiêu sau.

Mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của thương tổn ngón tay đứt rời.

2 Đánh giá kết quả của kỹ thuật vi phẫu thuật mạch máu trong điều trị

các vết thương đứt rời ngón tay.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu bàn tay, ngón tay.

Bàn tay, ngón tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp nhưgân, cơ, xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch Các

mô quan trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng

1.1.1 Các xương bàn tay, ngón tay

Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạtđộng tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm

Dựa trên các đốt ngón tay và khớp liên đốt để phân loại mức độ đứt rờingón tay theo vùng tổn thương

Gân duỗi là gân dẹt, không có bao hoạt dịch.

Hình 1.2 Hệ thống gân gấp nông và sâu của ngón tay dài

1.1.3 Hệ thống động mạch (ĐM) ngón tay

Ngón tay có hệ thống mạch máu nuôi phong phú nhờ nhánh nối rất dồidào Thông thường mỗi ngón tay có 2 ĐM chính ở gan ngón tay Ngón I, II,III còn có 2 ĐM phụ ở mặt mu ngón tay (có nguồn gốc từ cung ĐM mu cổtay) Trong 2 ĐM chính nói trên luôn có một bên là ĐM ưu thế: cụ thể, ngón

I, II có ĐM ưu thế ở bên trụ, ngón IV, V có ĐM ưu thế bên quay, ngón III cả

2 ĐM tương đương nhau

ĐM chính ngón I, II chiếm ưu thế có nguồn gốc từ cung ĐM gan taysâu (cấp máu chính từ ĐM quay) ĐM chính ngón III, IV, V đều nhận nguồnmáu chính từ cung ĐM gan tay nông (cấp máu chính từ ĐM trụ) Tuy nhiêntrước khi tách ra các ĐM gan ngón tay riêng các ĐM gan ngón chung đềunhận 1 nhánh nối từ cung ĐM gan tay sâu

Hình 1.3 Các ĐM của bàn tay

Đường kính ĐM ngón tay thường thay đổi tùy vào vị trí đo cũng nhưtùy từng ngón tay Trong nghiên cứu của tác giả Ngô Xuân Khoa công bốnăm 2013 đường kính lòng ĐM chính ngón tay lớn nhất khoảng chừng 1,45 ±0,15 mm tại nền đốt gần, khoảng 0,5 ± 0,1mm tại nền đốt xa

Các ĐM gan ngón tay riêng có kích thước đủ lớn để nối lại mạch bằng

kỹ thuật vi phẫu, ngay cả đường kính đo tại nền đốt xa cũng thể hiện khả năng

thực hiện nối siêu vi phẫu khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm với phươngtiện đầy đủ.

Trong khâu nối vi phẫu, nếu chỉ nối một ĐM ưu thế đã có khả năngđảm bảo tuần hoàn nuôi dưỡng cho cả ngón tay

Hình 1.4 ĐM và TK từng ngón tay 1.1.4 Hệ thống tĩnh mạch (TM).

Máu hồi lưu ở ngón tay chủ yếu qua hệ thống TM nông tại mu ngóntay, bên trong TM nhờ có hệ thống van mà máu luôn được đẩy về hệ thốngcung tĩnh mạch mu bàn tay

Ở đốt xa ngón tay hệ thống TM tập trung phía mặt gan ngón tay nhiều

và lớn hơn Do đó trong khâu TM ở đốt xa cần tìm mạch máu ở khoang trướccủa ngón tay để khâu nối

Những trường hợp đứt rời đốt gần và đốt giữa, nên tìm nối TM phía mungón tay vì TM dễ tìm và đường kính mạch cũng to hơn, thuận lợi cho khâu nối.Trong nghiên cứu các tác giả xác định được tại mu ngón tay, vị trí da cách nếpmóng 5mm đã tìm được TM có đầu mạch thích hợp cho khâu nối

Hình 1.5 Phân bố hệ thống TM ngón tay 1.1.5 Hệ thần kinh (TK)

Mỗi ngón tay có 2 TK gan ngón riêng đi tùy hành cùng 2 ĐM gan ngónriêng và 2 nhánh mu ngón tay đi cùng ĐM mu ngón tay Các TK ngón tay cóchức năng thu nhận cảm giác, các TK này là nhánh cảm giác, nhánh tận của 3dây TK quay, giữa, trụ

Thần kinh quay.

Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tayxuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ởphía ngoài

Thần kinh giữa.

Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác

- Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái,

cơ giun I và II

- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phíangoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái

và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3

Thần kinh trụ.

- Vận động cơ ô mô út, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ khép ngón cái,

cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1 cơ giun 2

- Cảm giác cho nửa trong mặt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngónrưỡi ở phía trong kể từ ngón út

Hình 1.6 Chi phối cảm giác

vùng bàn tay.

1.1.6 Da tổ chức dưới da

Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da (đặc biệt ở đầu búp ngóntay) là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi

từ lớp da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường

dễ gây biến chứng viêm gân xương Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc cácmạch máu và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị

Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phảiđược phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối

đa chức năng của ngón tay

Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng

Hình 1.7 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay

1.2 Khái niệm về ngón tay đứt rời.

1.2.1 Một số khái niệm

 Đứt rời (Amputation)

Theo Biemer định nghĩa như sau: Đứt rời là loại thương tổn đứt lìa các

cơ cấu giải phẫu của một bộ phận cơ thể, trong đó phần đứt không còn tuầnhoàn máu Nếu không được phục hồi lưu thông máu thì phần đứt lìa sẽ bị hoạitử

 Nối lại (Replantation)

Được sử dụng để chỉ lại sự giáp nối lại bằng phẫu thuật những cấu trúcgiải phẫu cần thiết để phục hồi chức năng của một bộ phận cơ thể đã bị đứt rời

Khoảng cách thời gian từ lúc xảy ra chấn thương gây mất tuần hoànnuôi phần chi thể đứt rời đến lúc nối xong các mạch máu thường được goi là

“thời gian thiếu máu”

 Tái lập tuần hoàn máu (Revascularisation)

Tái lập tuần hoàn máu là khái niệm mô tả việc phục hồi những mạchmáu chính đã bị đứt trên một bộ phận cơ thể chưa bị đứt rời hẳn mà vẫn cònmột số cơ cấu giải phẫu lành lặn với một lượng máu lưu hành nhất định

1.2.2 Phân loại đứt rời bàn tay, ngón tay theo mức độ thương tổn.

Đứt rời được chia làm đứt rời hoàn toàn và đứt rời không hoàn toàn.Đứt rời hoàn toàn (total amputation): các cấu trúc giải phẫu (phần chithể) bị đứt rời khỏi hẳn cơ thể

Đứt rời gần hoàn toàn (subtotal amputation): chỉ các trường hợp đứt rời

mà các cơ cấu giải phẫu quan trọng nhất như mạch máu đã bị đứt và khôngcòn hiện tượng tuần hoàn máu ở phần đứt nữa trong khi một số phần mềmkhác vẫn còn lành Biemer phân ra làm các các dạng tổn thương cụ thể chochi thể đứt rời như sau

Dạng thương tổn Các tổ chức còn lại

1.2.3 Phân loại theo vị trí thương tổn.

Trong tổn thương ở bàn tay Biemer phân loại thương tổn đứt rời theo vịtrí đứt thành 5 vùng

Hình 1.8 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay

- Vùng I: Giới hạn từ vùng đầu mút ngón tay đến nền móng Tại vùng

này, động mạch hai bên sườn ngón đều rất nhỏ và cho các nhánh tiểu độngmạch để nối với nhau, các tĩnh mạch cũng đều rất nhỏ vì mới bắt đầu hìnhthành Do vậy, khi đứt tại ví trí này, khó có khả năng khâu nối mạch máu(siêu vi phẫu) Tuy nhiên, có thể thực hiện một ghép phức hợp như sau: dùngdao thật sắc cắt gọn bề mặt tổn thương, xuyên đinh nhỏ để cố định phần đứtvới phần trung tâm của ngón, sau đó khâu lớp da

Do tính chất quan trọng của phần búp ngón, Allen phân loại chi tiết đứtrời vùng này thành 4 vùng nhỏ hơn :

Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay.Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay.Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng.

Vùng 4: từ nền móng tới nền xương đốt 3

Hình 1.9 Các vùng đứt rời búp ngón

- Vùng II: Từ nền móng đến khớp liên đốt xa Tại vùng này, ở người

lớn, đường kính ngoài của động mạch khoảng 0,4 mm - 0,5 mm, tĩnh mạch tohơn động mạch nhưng vẫn là nhỏ, khó khăn cho khâu nối mạch Tuy nhiên,với kim chỉ số 11/0 và phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, phẫu thuật nối lại ở

vị trí này đạt tỷ lệ thành công trên 70% và chức phận đạt kết quả cao vì ở vịtrí này chỉ có một gân gấp sâu ngón tay

- Vùng III: Từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn - ngón Tại vùng này,kích thước các mạch máu lớn hơn ở vùng II nên khâu nối mạch thuận lợi hơn.Tuy thế, kết quả chức phận lại khó đạt kết tốt như nối lại ở vùng II, tại vùngIII gân gấp nông và gấp sâu ngón tay nằm chung trong ống ngón tay chật hẹp,mối nối gân rất dễ dính vào ống ngón tay nên ảnh hưởng đến chức năng vậnđộng của ngón Vì lý do trên chỉ cần nối một gân gấp sâu là đủ đảm bảo chứcnăng ngón tay tương đối Nhiều tác giả chủ trương không nối lại ngón tay khichỉ có một ngón dài bị đứt tại vùng này

- Vùng IV: Từ khớp bàn ngón đến cung động mạch gan tay ở giữa

bàn tay Tại vùng này, kích thước mạch máu khá lớn, thuận lợi cho khâunối, phục hồi chức phận thuận lợi hơn so với nối tại vùng III

- Vùng V: Đây là đứt bàn tay tại cổ tay Phẫu thuật nối lại bàn tay bị đứt

rời tại vị trí này là tuyệt đối và thuận lợi cả về kỹ thuật cũng như khả năngphục hồi chức phận

Như vậy với thương tổn đứt rời ngón tay theo phân loại trên là thuộc vùng I, II và III.

Ngoài phân loại của Biemer còn có các phân loại khác như của Taima,Daniel v.v

Hình 1.10 Phân mức độ cắt cụt ngón tay theo Taima

1.2.4 Phân lại theo đặc điểm thương tổn.

Hiện nay hầu hết các tác giả thống nhất chia tổn thương đứt rời ngóntay thành 3 nhóm chính :

Thương tổn sắc gọn: khi thương tổn chỉ giới hạn trên bề mặt vết

thương, không có bầm dập phần mềm lan rộng xung quanh vết thương.Xương bị cắt gọn, không bể nát nơi mặt gẫy, không dòi hỏi cắt lọc nhiều.Nguyên nhân thường là do dao chém hoặc các máy cắt sắc gọn Loại chấnthương này không làm dập nát mô nhiều

Thương tổn bầm dập: khi thương tổn do các máy cưa, cánh quạt cắt, da

rách nham nhở, xương có thể bể nát ít hoặc gọn, nhưng mô mềm có thể dậpnát nhiều, mạch máu chủ yếu bị cắt đứt bởi vật cùn hoặc do nghiền nát tạonên Loại chấn thương này làm tổn thương rộng phần mềm xung quanh vếtcắt, da nơi vết thương thường bị dập một phần Trường hợp mô mềm dập nát

nhiều, đòi hỏi cắt lọc rộng thậm chí phải làm ngắn xương Loại tổn thươngdập nát mà phải cắt lọc mạch máu rộng cho đến vùng lành thì thường khó kéo

2 đầu mạch lại gần nhau Đối với loại thương tổn này cần ghép mạch máuhoặc chuyển mạch ngón lân cận sang ghép

Thương tổn nhổ đứt: đây là tổn thương do giật đứt hơn là cắt gọn Các

phần mềm như mạch máu, thần kinh, gân cơ, da bị tổn thương ở những mức

độ, vị trí khác nhau, nhiều khi thương tổn dạng này mức độ dập nát nhiều hơn

cả những thương tổn ở trên Dạng tổn thương này khó khâu nối, kết quả khâunối cũng như phục hồi chức năng rất khó tiên lượng và thường khó mà tốtđược Trong thương tổn này kiểm tra đầu mạch trung tâm dễ hơn kiểm tra đầumạch ngoại vi, có thể dựa trên khả năng chảy máu khi thả garo để kiểm trađầu mạch trung tâm Kiểm tra phần mạch ngoại vi khá khó xác định mức độthương tổn Có thể thấy dấu hiệu gợi ý khi kiểm tra mạch ngoại vi ngón taynhư sau, mạch máu nếu có dấu hiệu vặn xoắn như lò xo (ribbon sign) và bờbên của ngón tay (dọc theo đường đi của ĐM chính ngón tay) có dấu hiệuxuất huyết, tụ máu dạng chấm (red line sign) là dấu hiệu mạch máu đã bịthương tổn dọc theo đường đi của mạch chứ không phải chỉ tại diện cắt đứt.Khi khâu nối thường phải ghép mạch máu cũng như nhiều trường hợp phảichuyển bó mạch thần kinh của ngón tay lân cận sang mới có thể nối được

Có nhiều thương tổn xếp vào dạng này như: vặn xoắn, giằng giật, lột găng Mặc dù kết quả phục hồi chức năng sau nối lại ngón tay đứt dời dạng nàykhông cao nhưng vẫn đạt được sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ và có ýnghĩa nhiều hơn là cắt cụt

Hình 1.11 Ngón tay bị thương

tổn dạng nhổ đứt

Một số dạng thương tổn khác ít gặp hơn như: đứt dưới da, đứt rời kiểuvòng nhẫn

1.2.5 Phân loại theo thời gian thiếu máu.

Thời gian thiếu máu: được định nghĩa là thời gian kể từ lúc xảy ra tainạn, máu không còn đến nuôi các mô cho đến khi tái lập tuần hoàn, tức là chođến khi khâu nối xong ĐM để cho máu đem oxy và các chất dinh dưỡng đếnnuôi tế bào Thời gian thiếu máu phải nhỏ hơn thời gian mà các mô của phầnchi thể đứt rời có thể chịu đựng được, nếu không tế bào sẽ chết

Khi phần chi thể đứt rời được giữ ở nhiệt độ bình thường thì gọi thờigian này là thời gian thiếu máu nóng, khi chi thể bị đứt rời được giữ ở nhiệt độlạnh thì gọi là thời gian thiếu máu lạnh Phần chi thể đứt rời một thời gian lâusau tai nạn mới được giữ ở nhiệt độ lạnh thì gọi là thời gian thiếu máu hỗn hợp

Vùng ngón tay là vùng chỉ có cấu trúc da gân xương và có rất ít cơ do

đó khả năng chịu đựng thiếu máu cao hơn các dạng đứt rời khác, trung bìnhtrong điều kiện bảo quản lạnh đúng các có thể để được 24 giờ, trong điều kiệnkhông được bảo quản có thể để 8 đến 12 giờ , đã có nhiều báo cáo nối lạingón tay đứt rời đến muộn trên 24 giờ thậm chí có trường hợp báo cáo thờigian thiếu máu lên đến 42 giờ thậm chí là 96 giờ Điều này có ý nghĩa lớnvới các trường hợp bệnh nhân từ xa đến hay vì lý do nào đó mà phải trì hoànphẫu thuật nối lại ngón tay đứt rời như: có bệnh lý toàn thân, có tổn thươngphối hợp nặng Tuy nhiên do điều kiện khí hậu Việt Nam mang đặc điểm

nóng ẩm nên khả năng chịu thiếu máu của phần chi thể đứt rời không đượclâu như các báo cáo trên Kéo dài thời gian thiếu máu ngoài làm giảm tỷ lệsống khi nối ngón còn gây hạn chế phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Do đó cần bảo quản ngón tay đứt rời đúng cách ở nhiệt độ từ 2° - 8°C

Gói phần chi đứt rời trong 1 lớp gạc

vô khuẩn, đặt trong 1 túi nylon thổi

đầy khí, sau đó để tất cả vào 1 túi

nylon nước

Đặt túi nylon nước chứa chithể đứt rời vào trong thùng đáđậy kín nắp

Hình 1.12 Quy trình bảo quản phần chi thể đứt rời 1.3 Quy trình nối ngón tay đứt rời.

1.3.1 Chỉ định.

Việc chỉ định nối vi phẫu ngón tay đứt rời thay đổi tùy từng trường pháitùy từng tác giả và phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tầm quan trọng của phần chithể đứt rời, khả năng nối lại của chi thể, tổn thương phối hợp, các bệnh lý toànthân cũng như nhu cầu chủ quan của người bệnh Tuy có sự khác nhau nhưngphần lớn đều thống nhất một số điểm như sau

 Chỉ định ưu tiên.

- Đứt rời ngón cái: hầu hết các tác giả đều ưu tiên khâu nối lại cho bất

kỳ vị trí đứt rời nào của ngón tay cái, nếu thăm dò có khả năng nối được nênchỉ định nối lại Nếu tổn thương cả 2 ngón tay trên 1 bàn tay có ngón cái, thì

ưu tiên nối lại ngón cái, thậm chí hi sinh ngón kia để chuyển sang nối vị trí

ngón cái Lựa chọn này là do ngón tay cái có chức năng quan trọng nhất trênbàn tay, đảm bảo cho sự cầm nắm cũng như đối chiếu phối hợp động tác

- Đứt nhiều ngón tay trên một bàn tay: phẫu thuật viên có thể lựa chọn

nối tất cả các ngón tay hay chỉ những ngón tay thiết yếu, chọn những ngón tayđứt rời thương tổn ít nối vào những vị trí quan trọng để có thể phục hồi chứcnăng cầm nắm của bàn tay tốt nhất có thể

- Đứt rời ngón tay ở trẻ em: là ưu tiên hàng đầu và nên thực hiện cho

bất kỳ vị trí, thương tổn nào Nối ngón tay không những giúp phục hồi chứcnăng còn tránh các di chứng của mỏm cụt như chồi xương, các di chứng vềtâm lý của trẻ trong quá trình phát triển sau này Tuy nhiên việc khâu nốingón tay tay cho trẻ em có nhiều khó khăn do mạch máu nhỏ, trẻ lo lắng sợhãi, thiếu hợp tác trong phẫu thuật cũng như hậu phẫu Vì thế thành côngtrong nối ngón tay cho trẻ em thường không cao

- Tổn thương đứt rời mà diện vết thương sắc gọn: loại thương tổn này

có tỷ lệ nối thành công cao phục hồi chức năng tốt

 Chỉ định không ưu tiên.

- Có tổn thương phối hợp khác quan trọng cần ưu tiên điều trị

- Bệnh nhân tâm thần, có bệnh toàn thân nặng không chịu đựng đượcphẫu thuật lớn kéo dài

- Đứt rời nhiều tầng trên một ngón tay

- Ngón tay dập nát nhiều, vết thương nguy cơ nhiễm trùng cao

- Có bệnh lý nội khoa như: tiểu đường, xơ vữa mạch máu.

- Tổn thương vùng đầu ngón (vùng 1) là vị trí khó thực hiện vi phẫuthuật thông thường vì mạch máu quá nhỏ, chức năng ngón tay bị khiếmkhuyết ít Nhóm bệnh nhân này thường được thực hiện kỹ thuật ghép búp chokết quả khá khả quan vể thẩm mỹ cũng như chức năng

1.3.2 Quy trình kỹ thuật.

 Nguyên tắc: tuân thủ theo nguyên tắc 10 điểm của Biemer

1) Thực hiện tuần tự, không sai sót các bước của phẫu thuật

2) Chuẩn bị các cấu trúc nối phải thật rõ ràng, tránh bị chấn thương thêm.3) Chỉ nối những mạch máu không bị tổn thương

4) Tránh sức căng cho bất kỳ cấu thúc nào

5) Nối tận tận cho các mạch máu có khẩu kính tương đồng, nối tận bênchỉ nên áp dụng khi khẩu kính chênh lệch nhiều

6) Khi nối đã thông mạch thì tránh làm ngưng trệ tuần hoàn

7) Có kế hoạch trước mổ chi tiết

8) Bám sát kế hoạch đã đề ra

9) Điểm tựa tốt cho tay và chỗ ngồi tốt cho phẫu thuật viên

10) Theo dõi kiểm tra thường xuyên sau mổ

 Thứ tự khâu nối các thành phần:

Việc thực hiện đúng các bước của phẫu thuật giúp cho phẫu thuật thuậnlợi, rút ngắn thời gian phẫu thuật, chi được tái tưới máu sớm nhất

 Biemer và Daniel đưa ra bảng thứ tự nối như sau.

Thương tổn dạng sắc gọn Thương tổn dạng bầm giập,

giằng giật, kéo đứt

Năm 1960 được đánh dấu bởi thành công nổi bật của Jacobson vàSuarez trong thực nghiệm nối các mạch máu nhỏ có đường kính ngoài khoảng1mm, thành công này đã đặt nền móng bước đầu cho vi phẫu thuật mạch máu.Sau đó kinh nghiệm của hai tác giả đã nhanh chóng được phổ biến và áp dụngtrên toàn thế giới với Kleimert và Kasden năm 1965, Chien và cộng sự 1966,Tsui và cộng sự 1966, Lendway 1968, Kutz và cộng sự 1969

Cũng vào khoảng những năm của thập kỷ 60, vi phẫu thuật trên các dâythần kinh đã được nghiên cứu và áp dụng với Sunderland 1953, Smith 1964, Ito

và Ishikawa 1964, Michon và Masse 1964, Hakstian 1968, Milesi 1969

Với việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu và thần kinh thành côngđặc biệt có ý nghĩa trong việc nối lại các bộ phận bị đứt rời của cơ thể đặc biệttrong lĩnh vực nối lại bàn tay ngón tay, một loại tổn thương rất hay gặp tronglao động và sinh hoạt hàng ngày

Năm 1968, Komatsu và Tamai đã công bố thành công trong nối lại mộtngón tay cái đứt rời được thực hiên vào năm 1965

Năm 1974, Katsumi và cộng sự đã tổng kết kết quả nối lại 57 ngón tayđứt rời qua 41 bệnh nhân

Nhiều thông báo khác cũng được các tác giả trên thế giới công bố:O’Brien năm 1973, Owen 1973, tính tới năm 1977 tác giả Tamai đã gặp 142trường hợp, Urbaniak công bố 121 trường hợp và Comtet 45 trường hợp tớinăm 1978 Đặc biệt năm 1975, Chen đã đưa ra một bản thống kê của bệnhviện nhân dân số VI Thượng Hải đã thực hiện 373 trường hợp nối lại cácngón tay trên 217 bệnh nhân

Trong những năm gần đây các thống kê và nghiên cứu về kỹ thuật viphẫu nối lại ngón tay đứt rời tiếp tục được công bố áp dụng ở nhiều nơi trênthế giới năm 2010 , 2011 , 2012 Năm 2011 một thống kê tổng hợp nghiên 30ngiên cứu nhỏ lẻ trên toàn thế giới đã được công bố với 2273 ngón tay đượcnối lại đạt tỷ lên sống đến 86% là một tỷ lệ thành công cao với chức năng

ngón tay tốt, đã khẳng định những bước tiến lớn của y học trong kỹ thuật viphẫu nối lại ngón tay đứt rời trên toàn thế giới

Tại Việt Nam

Những thập niên đầu tiên phát triển của kỹ thuật vi phẫu thuật mạchmáu thần kinh đã được thực hiện bởi sự nỗ lực liên tục của các nhà phẫu thuậttrên thê giới như Mỹ, Anh, Pháp, Đức, Trung quốc, v.v do ảnh hưởng củachiến tranh mà những tiến bộ ấy đến với Việt Nam chậm hơn

Kỹ thuật vi phẫu mạch máu thần kinh lần đầu tiên được nghiên cứu ứngdụng tại nước ta từ năm 1978 trong thực nghiệm tại bệnh viện 108 Sau đóđược nghiên cứu ứng dụng và triển khai ở nhiều trung tâm lớn ở cả miền Bắccũng như miền Nam

Nhiều nghiên cứu về vi phẫu thuật áp dụng trong nối ngón tay đứt rời

đã được công bố tại Việt Nam như các công trình nghiên cứu của cố GSNguyễn Huy Phan các công trình nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương quânđội 108 trải qua nhiều năm , bệnh viện Việt Đức , các công trình được thựchiện bởi Viện chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh Không chỉ ở nhữngtrung tâm lớn của Hà Nội hay TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật

vi phẫu nối ngón tay đứt rời cũng đã bước đầu triển khai ở các trung tâm y tếkhác trong cả nước Có những nghiên cứu của Việt Nam đã được ghi nhậntrên thế giới trong các hội nghị khoa học quốc tế , điều này khẳng định viphẫu thuật nói chung cũng như vi phẫu thuật trong nối ngón tay đứt rời củaViệt Nam đã được khẳng định và góp phần vào y văn trên thế giới

1.5 Kỹ thuật vi phẫu nối mạch máu nhỏ

Việc khâu nối ĐM hay TM trước tùy thuộc vào từng phẫu thuật viên,một số phẫu thuật viên thích nối TM trước để hạn chế mất máu và dễ thao tác

vì máu chảy ít không che khuất phẫu trường (O’Brien) một số khác thì thíchnối ĐM trước để có thể dễ dàng tìm kiếm TM (Wright) Tuy nhiên thứ tự khâunối ĐM trước hay TM trước còn tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân

- Nếu TM mặt mu ngón tay tìm thấy dễ dàng và đủ lớn hoặc trường hợpđứt nhiều ngón tay thì nên nối TM trước để tránh nguy cơ mất máu sau nối ĐM.

- Trong trường hợp thời gian thiếu máu đã lâu thì nên tiến hành khâunối ĐM trước nhằm phục hồi tái tưới máu nuôi sống phần chi thể đứt rời Nếunối ĐM sau làm kéo dài thời gian thiếu máu sẽ làm tăng nguy cơ hoại tử phầnchi đứt rời

- Trường hợp TM mặt mu khó tìm thì cũng nên nối ĐM trước để dễ tìm

TM khi máu về Máu về làm TM căng phồng dễ tìm dễ bóc tách để khâu nối,tuy nhiên cũng có khó khăn vì máu về sẽ làm mờ phẫu trường

- Trường hợp mạch máu quá căng không nối trực tiếp được có thể tiếnhành ghép mạch Khi đó cần lựa chọn đoạn mạch ghép có sự tương đương khẩukính với đọan mạch thiếu hụt, và đoạn mạch ghép nên dài hơn đoạn mạch thiếuhụt khoảng 25% để tránh làm căng mạch dẫn đến căng miệng nối

Khâu nối tĩnh mạch.

+ Nên chọn số lượng TM nối sao cho tổng thiết diện cắt ngang qua TMkhâu nối lớn gấp đôi thiết diện qua ĐM khâu nối Đơn giản hơn nên khâu nốiđược từ 2 đến 3 TM cho một ĐM khâu nối Và có thể thì nên khâu nối đượccàng nhiều TM càng tốt, vì nguyên nhân thất bại khi nối ngón tay đứt rờithường do tắc TM khâu nối

+ Không nhất thiết phải nối TM mặt mu ngón tay, nếu phát hiện TMmặt gan ngón tay thuận lợi cho việc khâu nối, nhưng thường các TM này cókhẩu kính nhỏ hơn TM ở mu ngón tay, vì vậy nên cố gắng tìm và khâu nốicác TM mặt mu ngón

+ Nếu 2 đầu TM bị căng thì có thể ghép TM (không đảo chiều TM nhưtrường hợp ghép mạch khi khâu nối ĐM) hoặc phẫu tích TM rồi tịnh tiến lạigần nhau để giảm căng