•Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân với chẩn đoán đứt rời ngón tay được nối lại bằng kỹ thuật vi phẫu tại bệnh viện Xanh Pôn từ năm 2010 đến 2014.
Tất cả các bệnh nhân đều có đủ hồ sơ bệnh án với đầy đủ các mục: hành chính, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cách thức phẫu thuật, tình trạng sau mổ, quá trình điều trị, kết quả khi ra viện.
•Tiêu chuẩn loại trừ.
Các bệnh nhân đứt rời ngón tay không được nối lại bằng kỹ thuật vi phẫu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
Mô tả triệu chứng lâm sàng (qua hồ sơ bệnh án lưu trữ với các bệnh nhân hồi cứu) ghi chép số liệu đánh giá triệu chứng lâm sàng, quá trình điều trị, kết quả điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu của nhóm bệnh nhân nối lại ngón tay đứt rời bằng kỹ thuật vi phẫu từ năm 2010 đến 2014 (bệnh nhân hồi cứu mời đến khám lại).
Nhập số liệu thu được và xử trí số liệu vói phần mềm SPSS 16.0
• Phương tiện nghiên cứu.
Hồ sơ bệnh án, ảnh lưu trữ (với bệnh nhân hồi cứu). Khám lâm sàng trực tiệp trên bệnh nhân tiến cứu. Máy ảnh, camera.
Bộ dụng cụ mổ vi phẫu, chỉ vi phẫu. Kính hiển vi phẫu thuật.
• Các chỉ tiêu nghiên cứu.
- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Tiền sử bệnh tật (hút thuốc, thói quen uống coffee, bệnh lý mạch máu trước đó).
- Nguyên nhân gây thương tổn. - Cơ chế tai nạn.
- Vị trí thương tổn. - Hình thái thương tổn.
- Thương tổn phối hợp (nếu có). - Cách bảo quản phần chi thể đứt rời.
- Thời gian: bị tai nạn, đến viện, chờ mổ, nối mạch, tổng thơi gian mổ, thời gian nằm viện.
- Cách vô cảm.
- Kỹ thuật khâu nối ĐM, TM, số lượng mạch khâu nối. - Điều trị sau mổ (thuốc, chăm sóc tại chỗ, toàn thân). - Diễn biến sau mổ.
- Biến chứng và cách xử trí. - Khám lại sau mổ.
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.
•Bệnh nhân hồi cứu.
-Mượn hồ sơ bệnh án lưu trữ thu thập thông tin.
- Mời bệnh nhân khám lại, đánh giá kết quả điều trị, hỏi lại thông tin quá trình tai nạn, quá trình điều trị, từ đó bổ sung dữ liệu nghiên cứu nếu cần thiết.
• Bệnh nhân tiến cứu.
a)Đánh giá lâm sàng.
- Tiền sử bệnh lý liên quan.
- Nguyên nhân tổn thương, cơ chế.
- Thời gian bị thương, thời gian đến viện. - Cách bảo quản chi thể đứt rời.
- Cách cầm máu mỏm cụt.
- Số lượng ngón tay thương tổn, tay phải, trái (tay thuận). - Đứt rời hoàn toàn hay không hoàn toàn (chi tiết từng ngón). - Đặc điểm thương tổn từng ngón tay đứt rời.
- Vị trí thương tổn (mức độ đứt rời theo phân loại của Biemer) theo từng ngón tay.
b) CLS: chụp XQ, làm các xét nghiệm cần thiết, làm hồ sơ bệnh án chuẩn bi cho phẫu thuật.
c) Thuốc: kháng sinh, tiêm phòng uốn ván, giảm đau, chống đông, chống co thắt mạch.
d) Tiến hành phẫu thuật.
+ Vô cảm.
- Mê nội khí quản.
- Tê đám rối cánh tay (có lưu kim hay không). - Tê vùng cổ tay.
- Phối hợp các phương pháp vô cảm.
- Thời gian tiến hành vô cảm đến lúc phẫu thuật. + Phẫu thuật.
- 1 kíp hay 2 kíp phẫu thuật.
- Bộc lộ các thành phần giải phẫu của mỏm cụt, phần ngón tay đứt rời, đánh dấu. Qua đó đánh giá chính xác đặc điểm thương tổn.
- Cắt ngắn xương, kết hợp xương. - Nối gân.
- Nối ĐM (cắt lọc, bơm rửa, kiểm tra khả năng tưới máu của đầu trung tâm, cách nối, có ghép mạch hay không, thời gian nối, loại chỉ nối, số lượng mạch nối, vị trí nối) kiểm tra tái tưới máu sau khâu nối ĐM (màu sắc, nhiệt độ, phản hồi mao mạch, độ trương nở ngón tay). (Heparin TM trước khi thả kẹp mạch).
- Nối TM (cắt lọc bơm rửa, cách nối mạch, số lượng mạch nối, có ghép mạch hay không, thời gian nối, chỉ nối, vị trí nối).
- Các xử trí khác (bóc móng, cắt búp ngón). - Nối thần kinh.
- Khâu da. - Nẹp bột.
(Thứ tự khâu nối có thể thay đổi tùy theo thương tổn cụ thể).
- Bổ sung đặc điểm thương tổn, các thông số trong quá trình phẫu thuật vào hồ sơ bệnh án nghiến cứu.
+ Điều trị theo dõi sau mổ.
- Thuốc (kháng sinh, chống đông – loại nào – liều dùng –cách dùng – bao lâu, giảm đau, truyền dịch).
- Chăm sóc tại chỗ (chiếu đèn, nhỏ nước muối giữ ẩm, thay băng). - Theo dõi (sau mổ 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, hàng ngày) nhằm phát hiện các biến chứng. + Các biến chứng. - Tắc ĐM. - Tắc TM. - Chảy máu vết mổ. - Nhiễm trùng.
- Hoại tử.
+ Xử trí biến chứng.
+ Tập phục hồi chức năng.
+ Tình trạng bệnh nhân khi ra viện.
• Đánh giá kết quả nối mạch máu bằng kỹ thuật vi phẫu.
a)Đánh giá ngay trong phẫu thuật:
Quan sát đầu ngón tay: nếu tái tưới máu tốt sẽ thấy đầu ngón tay căng lên và chuyển sang hồng. Trong trường hợp sau tháo bỏ kẹp mạch máu, kiểm tra thử thấy miệng nối thông tốt, nhưng đầu ngón vẫn trắng bệch, xẹp thì phải nghĩ đến mạch đầu xa (phần ngón đứt rời) còn đang bị co thắt hoặc có cục máu. Xử trí: đắp gạc ấm tẩm lidocain, xoa bóp nhẹ nhàng phần ngón tay đứt rời, hi vọng làm hết co thắt mạch và đầu ngón sẽ được tái tưới máu trở lại. Nếu không được có thể do thiếu máu quá lâu, hoặc mạch máu đầu xa đã bị thương tổn nặng nên ngón tay không được tái tưới máu.
b) Đánh giá kết quả sống: tốt, hoại tử một phần hay chết ngón theo thời gian sau mổ.
c) Đánh giá kỹ thuật chăm sóc sau mổ (các yếu tố bảo vệ kết quả phẫu thuật: chiếu đèn, giữ ẩm, bất động, thay băng, chống nhiễm khuẩn) vấn đề dùng thuốc và thương tổn phối hợp liên quan.
d) Phân tích đánh giá các yếu tố lâm sàng liên quan tới kết quả khâu nối mạch máu vi phẫu (bảo quản ngón tay, cơ chế thương tổn, đặc điểm thương tổn, thời gian thiếu máu).
e) Những ngón tay bị hoại tử trong 3 ngày đầu được coi như là thất bại của kỹ thuật khâu nối. Từ ngày thứ 4 trở đi phần lớn là do chăm sóc và nhiễm trùng.
Chương 3