nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nuôi cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn lao trên môi trường mgit ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi do lao

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐẮC TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ NI CẤY DỊCH MÀNG PHỔI TÌM VI KHUẨN LAO TRÊN MÔI TRƯỜNG MGIT Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DO LAO Chuyên ngành Mã số : Nội khoa : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS TRẦN HOÀNG THÀNH Hà Nội - 2013 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tạo điều kiện tốt cho hai năm học tập trường Ban giám độc Bệnh viện Bạch Mai, Phòng Kế hoạch tổng hợp cho học tập nghiên cứu quý viện Lãnh đạo Cục Cảnh sát bảo vệ tạo điều kiện cho học để nâng cao trình độ chun mơn Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn tới GS.TS Ngơ Quý Châu - Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Giám đốc Trung tâm Hô hấp - Chủ nhiệm Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, người cho học sâu sắc tinh thần trách nhiệm, niềm say mê nghiên cứu khoa học tận tâm với công việc Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Trần Hoàng Thành, người Thầy trực tiếp hướng dẫn, dày công bảo giúp đỡ nhiều q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô hội đồng đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm, bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai tận tình bảo, giúp đỡ tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập thực luận văn Cuối cùng, cho tơi bày tỏ lịng biết ơn tới gia đình tơi: bố, mẹ, người thân bạn bè chia sẻ, động viên, chăm sóc tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 28 tháng năm 2013 Nguyễn Đắc Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu tơi thực Những kết nghiên cứu hoàn tồn trung thực, khách quan chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 28 tháng năm 2013 Nguyễn Đắc Tuấn MỤC LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB : Acid Fast Bacilli BK : Bacillus Koch BN : Bệnh nhân CLVT : Cắt lớp vi tính DMP : Dịch màng phổi MGIT : Mycobacterium Growth Indicator Tube PCR : Polymerase Chain Reaction STMP : Sinh thiết màng phổi TDMP : Tràn dịch màng phổi XN : Xét nghiệm DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi hội chứng thường gặp lâm sàng, bệnh nhiều nguyên nhân gây nguyên nhân lao phổ biến Tràn dịch màng phổi lao đứng hàng thứ hai thể lao phổi [1] thường để lại hậu nặng nề màng phổi khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới năm 2012, có khoảng 1/3 dân số giới tiếp xúc với vi khuẩn lao, năm có từ - triệu người mắc lao 1,4 triệu người mắc lao tử vong; số tỉ lệ lao phổi chiếm 13,09 % [2] Theo số tác giả giới Việt Nam tỉ lệ lao màng phổi số thể lao phổi 25 - 27 % [3], [4] Tại Mỹ hàng năm có khoảng 3600 bệnh nhân lao ngồi phổi, lao màng phổi chiếm 18,7 % [5] Ở Việt Nam tỉ lệ tràn dịch màng phổi lao vào viện điều trị chiếm - 11 % sở chống lao [6] Tại số địa phương cho thấy tỉ lệ lao màng phổi cao, theo Nguyễn Khắc Bạt nghiên cứu hai năm 1989 1990 Hà Nội, số bệnh nhân lao màng phổi chiếm tỉ lệ 13,4 % [7] Nghiên cứu Trần Văn Sáu cho thấy số 284 bệnh nhân TDMP có tới 80,63 % lao [8] Một nghiên cứu khác Ngô Quý Châu thấy số bệnh nhân TDMP vào điều khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 đến 2000 nguyên nhân TDMP lao gặp với tỉ lệ cao nhất, chiếm tới 72,3 % [9] Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thường khơng khó khăn, nhiên, để chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi lao nhiều khơng dễ dàng Hiện có nhiều phương pháp cận lâm sàng giúp chẩn đoán TDMP lao như: sinh thiết màng phổi chẩn đốn mơ bệnh học, phương pháp PCR-BK dịch màng phổi, nuôi cấy dịch màng phổi v.v Các phương pháp có ưu nhược điểm địi hỏi phải có trang bị người có đủ trình độ Chính vậy, nhiều sở chống lao nước nay, số bệnh nhân chẩn đoán TDMP lao dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng, có đáp ứng điều trị với thuốc chống lao hay không chiếm tỉ lệ cao [ 10] Đặc biệt tình hình với gia tăng đại dịch HIV/AIDS, đột biến kháng thuốc vi khuẩn lao nhiều làm thay đổi mặt lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán TDMP lao Bệnh viện Bạch Mai sở y tế chuyên sâu, nơi chuyên tiếp nhận bệnh nhân bị bệnh phổi trực tiếp vào điều trị từ tuyến chuyển lên, TDMP thường gặp, đặc biệt trường hợp TDMP lao Tại bệnh viện Bạch Mai, kỹ thuật sinh thiết màng phổi chẩn đốn mơ bệnh học, ni cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn lao phương pháp MGIT BACTEC thành thường quy chẩn đốn TDMP lao Trong kỹ thuật đó, phương pháp nuôi cấy MGIT BACTEC ngày phổ biến cho kết nhanh chóng, xâm lấn chẩn đoán TDMP lao thuận tiện thử nghiệm nhậy cảm thuốc chống lao Hiện chưa có nhiều nghiên cứu kết phương pháp chẩn đốn lao màng phổi Chính vậy, tìm hiểu vai trò phương pháp MGIT BACTEC chẩn đốn TDMP lao cần thiết Nó giúp cho việc nắm vững phương pháp tin cậy phát sớm hạn chế phần di chứng bệnh Xuất phát từ thực tế chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao Nhận xét kết ni cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn lao phương pháp MGIT BACTEC CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu, mô học, sinh lý học chế TDMP lao 1.1.1 Về giải phẫu mô học * Màng phổi mạc gồm - Lá tạng: bọc sát dính chặt vào nhu mơ phổi lách vào khe gian thuỳ phổi Ở rốn phổi màng phổi tạng quặt để liên tiếp với màng phổi thành, đường quặt có hình vợt bóng bàn mà cán quay xuống dưới, nơi hai màng phổi sát vào để tạo nên dây chằng phổi - Lá thành: bao phủ mặt lồng ngực, áp sát phía ngồi màng phổi tạng tiếp giáp với tạng rốn phổi, gồm có: + Màng phổi trung thất: áp sát phần trung thất màng phổi tạng + Màng phổi sườn: áp sát vào mặt lồng ngực + Màng phổi hoành: dính sát vào mặt hồnh + Đỉnh màng phổi: phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi * Túi màng phổi: góc tạo hai phần màng phổi thành Các túi màng phổi bao gồm: túi sườn hoành, túi sườn trung thất trước, túi sườn trung thất sau, túi hoành trung thất * Khoang màng phổi: khoang ảo nằm thành tạng, hai màng áp sát vào trượt lên làm cho phổi nở bé lại lúc hít vào thở Mỗi phổi có khoang màng phổi, hai khoang không thông với Lá tạng chủ yếu nhánh động mạch phổi tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch tĩnh mạch phổi phần tĩnh mạch phế quản Lá thành động mạch vú động mạch gian sườn tưới máu, dẫn lưu tĩnh mạch hệ thống tĩnh mạch thân tĩnh mạch cánh tay đầu tĩnh mạch chủ Lá tạng có nhánh thần kinh giao cảm phó giao cảm Lá thành có số sợi thần kinh chi phối có nguồn gốc từ dây thần kinh liên sườn * Mơ học Màng phổi có cấu trúc sau: - Lớp trung sản: tế bào hình dài liên kết chặt chẽ với - Lớp liên kết trung sản: lớp thành có khoang có tác dụng lưu thông hệ thống bạch mạch với lớp trung sản - Lớp xơ chun nông - Lớp liên kết màng phổi: lớp có nhiều mạch máu bạch mạch - Lớp xơ chun sâu: tiếp giáp với nhu mô phổi tạng tiếp giáp với thành ngực thành 1.1.2 Sinh lý học màng phổi Ở trạng thái bình thường khoang màng phổi có áp suất âm khoảng - mm Hg cuối thở - mm Hg cuối hít vào Khi hít vào áp suất âm khoang màng phổi xuống tới - 30 mm Hg, thở áp suất âm trong khoang màng phổi khoảng - mm Hg Bình thường khoang màng phổi có lớp dịch lỏng khoảng 10 14 ml để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling Năm 1963 Landis Papenheimer biến đổi định luật nghiên cứu DMP [11]: Áp lực vận chuyển dịch = k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] - k: hệ số lọc (tính ml/giây/cm2/cm H2O) - HPc: áp lực thủy tĩnh trung bình mao mạch (tính cm H2O) - HPif: áp lực thủy tĩnh trung bình quanh mao mạch (tính cm H 2O), áp lực trung bình khoang màng phổi - COPc: áp lực keo huyết tương (tính cm H2O) 10 - COPif: áp lực keo quanh mao mạch (tính cm H 2O), áp lực keo DMP Nếu công thức khơng tính đến hệ số lọc k cơng thức là: Áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)] - Ở màng phổi thành: áp lực vận chuyển dịch = cm H2O Nếu khơng kể đến tác dụng trọng lực áp lực vận chuyển dịch màng phổi thành cm H2O Do dịch mao mạch màng phổi thành có khuynh hướng đẩy vào khoang màng phổi - Ở màng phổi tạng: áp lực vận chuyển dịch = - 10 cm H2O Nếu không kể đến tác dụng trọng lực áp lực vận chuyển dịch mao mạch màng phổi tạng - 10 cm H 2O Do mao mạch màng phổi tạng có khuynh hướng kéo dịch từ khoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng Trong điều kiện sinh lý, dịch thấm từ đầu mút mao mạch màng phổi thành vào khoang màng phổi hấp thu phần mao mạch màng phổi tạng Còn lại phần lớn hấp thu qua bạch mạch thành - Sự tích tụ dịch màng phổi, theo Turiaf J cs (1975) có chế: + Tăng áp lực thủy tĩnh + Tăng hệ số thấm + Giảm lực hấp thu thẩm thấu + Giảm hấp thu bạch huyết - Sự phối hợp hay riêng rẽ chế gây tràn dịch màng phổi Khi có TDMP người ta chia TDMP dịch thấm TDMP dịch tiết: + TDMP dịch thấm tăng áp lực thủy tĩnh, gặp tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm protein máu, áp lực khoang màng phổi thấp kiểu Castelain chải màng phổi, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y PHỤ LỤC BỆNH ÁN MINH HỌA Mã hồ sơ: A15/216 Hành Họ tên bệnh nhân: Trần Thị H 37 tuổi Nữ Nghề nghiệp: tự Ngày vào viện: 03/6/2012 ngày viện: 12/6/2012 Ngày chẩn đoán xác định TDMP lao: 06/6/2012 Tóm tắt diễn biến bệnh - Lý vào viện: khó thở - Bệnh sử: khoảng tháng trước vào viện bệnh nhân xuất ho khạc đờm trắng kèm theo sốt 38,5 - 39 ºC, sau vài ngày bệnh nhân đau ngực Bệnh nhân tự mua thuốc uống đỡ sốt Khoảng tuần bệnh nhân thấy khó thở nhẹ, cịn ho có đờm Đi khám kiểm tra thấy có TDMP → Bệnh viện Bạch Mai khám bệnh vào viện - Tiền sử: tiền sử lao, gia đình khơng mắc lao, khơng mắc bệnh mạn tính khác - Khám lâm sàng: phổi phải có hội chứng giảm, quan khác không phát triệu chứng bất thường - Xét nghiệm cận lâm sàng + Cơng thức máu bình thường + Máu lắng: 1: 69 mm 2: 91 mm + XQ phổi thẳng: TDMP phải mức độ trung bình + Dịch màng phổi: màu vàng chanh Protein 73,9 g/l Rivalta dương tính Dịch màng phổi nghèo tế bào AFB DMP âm tính PCR-BK DMP dương tính MGIT DMP dương tính Lowenstein-Jensen DMP dương tính + Sinh thiết màng phổi lần (03/6/2012): tổn thương viêm lao + Siêu âm màng phổi ngày 03/6/2012: vách hóa khoang màng phổi phải Chẩn đoán: TDMP phải lao Điều trị Bơm streptokinase vào khoang màng phổi + chọc hút dịch Thuốc chống lao (RH 150/100 mg x viên/ngày; EMB 400 mg x viên/ngày; PZA 500 mg x viên/ngày) Điều trị hỗ trợ: redliver x viên/ngày; vitamin B6 0,1 g x viên/ngày Tập thở, thổi bóng Tiến triển Sau ngày bơm streptokinase chọc hút DMP, ngày thứ kiểm tra DMP phải cịn Ngày thứ 7, siêu âm cịn dịch, khơng chọc dịch PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Mã bệnh án: Mã thư viện (ICD 10): Họ tên BN: Địa chỉ: Giới: (1 nam, nữ) Năm sinh: Ngày vào viện ngày viện: Nghề nghiệp: (1 làm ruộng; tự do; hưu trí; cán bộ, công chức; CN; HS, SV) Tiền sử bệnh: (1 Lao; TDMP; Bệnh mạn tính khác) 10 Yếu tố nguy Tiếp xúc với người mắc lao: (1 có; khơng) Hút thuốc lá, thuốc lào: (1 có; khơng) 11 Thời gian từ lúc phát bệnh đến chọc dịch: 12 Lý vào viện: (1 đau ngực; khó thở; sốt; ho; khác) 13 Triệu chứng lâm sàng: * Sốt: (1 không sốt; sốt liên tục; sốt chiều; sốt cơn) * Nhiệt độ sốt: * Đau ngực: (1 có; khơng) * Khó thở: (1 có; không) * Ho: (1 không; ho khan; ho có đờm; ho máu) * Sút cân: (1 có; khơng) * Hạch cổ, thượng địn: (1 có; khơng) * Hội chứng ba giảm: (1 có; khơng) * Vị trí tràn dịch: (1 phải; Trái; hai bên) 14 Xét nghiệm máu: SLHC: T/l SLBC: G/l BCTT: % BCLP: % VSS 1h: VSS 2h: CRP định lượng: 15 Mantoux: ………mm 16 CT scanner  Loại tràn dịch tự khu trú  Dày dính MP có khơng  Xẹp phổi có khơng  Giãn PQ có khơng  Đơng đặc có Khơng  Hạch trung thất có không  Tổn thương nhu mô phổi khác 17 Sinh thiết màng phổi: (1 viêm lao; nghi lao; viêm mạn tính) 18 Chọc dò DMP: Màu sắc DMP: (1 vàng chanh; hồng; đỏ; đục) Xét nghiệm DMP: Rivalta : (1 dương tính ; âm tính) Protein: g/l Tế bào: Công thức BC DMP: BC TT Lympho 19 Tìm BK DMP Nhuộm soi : (1 dương tính; âm tính) Ni cấy MGIT: (1 dương tính; âm tính) Ni cấy L-J: (1 dương tính; âm tính) PCR-BK DMP: (1 dương tính; âm tính) Ngày tháng năm 2013 NGƯỜI THU THẬP SỐ LIỆU ... tiến hành đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao Nhận xét kết ni cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn lao phương pháp MGIT BACTEC 8 CHƯƠNG TỔNG QUAN... phẫu bệnh, bệnh vi? ??n Bạch Mai - Lựa chọn bệnh nhân kết mơ bệnh học màng phổi có tổn thương lao và/ hoặc bệnh nhân có kết vi khuẩn lao dịch màng phổi dương tính phương pháp khác (soi tìm AFB, MGIT, ... chiếm ưu màng phổi 15 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP lao 1.2.1 Lâm sàng Từ thời Hypocrate, người ta biết đến tràn dịch màng phổi đến cuối kỷ thứ 18 người ta phân biệt tràn dịch màng phổi