2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân TDMP do lao tại Trung tâm Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian: từ tháng 1/2012 - 6/2013
2.2 Phương pháp nghiên cứu2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Áp dụng phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu nghiên cứu theo kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện Cỡ mẫu được tính theo công thức: N = Z2
1-α/2 p(1-p)/(pε)2
p: tỉ lệ MGIT BACTEC dịch màng phổi dương tính ở một nghiên cứu khác, lấy p = 0,187 [52].
α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05
Z1-α/2: giá trị Z thu được ứng với α được chọn, Z1-α/2 = 1,96 ε: hệ số (0,1 - 0,4), chọn ε = 0,4
vậy theo công thức trên ta tính được cỡ mẫu tối thiểu N = 105
2.2.3 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có độ tuổi từ 17 tuổi trở lên, được chẩn đoán TDMP do lao dựa vào “tiêu chuẩn vàng” quy ước như sau:
- Sinh thiết màng phổi có tổn thương lao đặc hiệu và/hoặc
- Có bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng phổi theo phương pháp soi trực tiếp hoặc nuôi cấy.
2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có các tiêu chuẩn lựa chọn trên.
- Có các tiêu chuẩn trên nhưng đồng thời phát hiện ra bệnh lý ác tính ở phổi hoặc màng phổi, dịch màng phổi là dịch viêm mủ.
- Bệnh nhân bị HIV, các bệnh có suy giảm miễn dịch khác. - Không được làm xét nghiệm MGIT
2.3 Các chỉ số nghiên cứu cụ thể
- Tuổi: bệnh nhân được chia thành các nhóm tuổi: ≤ 30, 31 - 40, 41 - 50, 51 - 60, > 60.
- Giới: nam, nữ.
- Nghề nghiệp: được chia làm 6 nhóm nghề (làm ruộng, tự do, hưu trí, công chức, công nhân, học sinh sinh viên).
- Lý do vào viện: ho, đau ngực, khó thở, sốt, lý do khác.
- Tiền sử: mắc bệnh mạn tính, TDMP, hút thuốc lá thuốc lào, tiếp xúc với người mắc lao.
- Thời gian từ lúc khởi phát bệnh đến khi được chọc dịch làm xét nghiệm được đánh giá ở 3 mức thời gian: < 2 tuần, từ 2 - 4 tuần, > 4 tuần.
- Sốt: được đánh giá ở 3 loại: sốt về chiều, sốt liên tục, sốt cơn; nhiệt độ. - Gầy sút cân: có, không.
- Các triệu chứng cơ năng: khai thác các triệu chứng đau ngực, khó thở, ho (có, không). Triệu chứng ho được chia làm 3 loại: ho khan, ho có đờm, ho ra máu.
- Các triệu chứng thực thể: hội chứng ba giảm, hạch thượng đòn và/hoặc hạch vùng cổ.
- Nhận định màu sắc DMP bằng mắt thường dưới ánh sáng tự nhiên. Đánh giá màu dịch: vàng chanh, hồng, đỏ máu, đục.
* Các kỹ thuật xét nghiệm
- Xét nghiệm máu: được làm tại bệnh viện Bạch Mai + Số lượng hồng cầu
+ Số lượng bạch cầu: đánh giá ở 3 mức độ (< 4 G/l, 4 - 10 G/l, > 10 G/l) + Công thức bạch cầu
Tỉ lệ ( %) bạch cầu đa nhân trung tính. Tỉ lệ ( %) lymphocyte.
+ Tốc độ lắng máu sau 1 giờ và 2 giờ, đánh giá kết quả ở 3 mức độ: 5 - 30 mm, 30 - 50 mm, > 50 mm.
+ Nồng độ hs-CRP đánh giá ở các mức độ: < 2,5, 2,5 - 5, 5 - 11,2, 11,2 - 15, > 15 mg/dl.
+ Nhận định kết quả dựa theo Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005) về đánh giá hằng số huyết học người Việt Nam [70].
- Xét nghiệm dịch màng phổi: lấy DMP ngay sau lần chọc hút dịch màng phổi lần đầu tiên, tiến hành xét nghiệm sau:
+ Định lượng protein dịch màng phổi và phản ứng Rivalta. . Xác định kết quả tại khoa xét nghiệm bệnh viện Bạch Mai . Đánh giá kết quả:
Nồng độ protein: < 30 g/l, 30 - 50 g/l, > 50 g/l. Phản ứng Rivalta: dương tính, âm tính
+ Tìm AFB trong dịch màng phổi bằng phương pháp soi trực tiếp dưới kính hiển vi huỳnh quang (tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai)
+ PCR-BK dịch màng phổi (bệnh phẩm gửi xét nghiệm tại Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương)
+ Nuôi cấy bằng phương pháp MGIT-BACTEC, nuôi cấy trên môi trường Lowenstein-Jensen (bệnh phẩm gửi xét nghiệm tại bệnh viện Phổi Hà Nội).
+ Tế bào học dịch màng phổi, công thức bạch cầu dịch màng phổi.
+ Phản ứng Mantoux: đánh giá kết quả phản ứng Mantoux dựa theo chương trình chống lao quốc gia bằng cách đo đường kính ngang cục sẩn sau tiêm 72 giờ bằng thước nhựa có vạch [63].
d ≤ 5 mm là phản ứng âm tính d = 5 - 10 mm là nghi ngờ
d = 10 - 15 mm là dương tính nhẹ
d = 15 - 20 mm là dương tính trung bình d > 20 mm là dương tính mạnh
* Chụp CLVT phổi và nhận định kết quả được thực hiện tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai.
2.4 Các bước tiến hành
* Mỗi bệnh nhân có một bệnh án nghiên cứu theo mẫu thống nhất. * Với bệnh nhân tiến cứu:
- Thu thập các triệu chứng lâm sàng bằng các phương pháp hỏi bệnh, khám lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu bởi học viên và các bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm về Lao và bệnh phổi.
- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, sinh hóa máu
- Chọc dịch màng phổi làm các xét nghiệm về dịch màng phổi: nuôi cấy MGIT BACTEC, sinh hóa, tế bào học, soi tìm BK...
- Tiến hành thủ thuật sinh thiết màng phổi kín làm mô bệnh học. Kết quả mô bệnh học được đọc tại Trung tâm Giải phẫu bệnh, bệnh viện Bạch Mai.
- Lựa chọn những bệnh nhân kết quả mô bệnh học màng phổi có tổn thương lao và/hoặc những bệnh nhân có kết quả vi khuẩn lao ở dịch màng phổi dương tính bằng những phương pháp khác (soi tìm AFB, MGIT, Lowenstein-Jensen).
* Với bệnh nhân hồi cứu:
- Thu thập thông tin từ các hồ sơ bệnh nhân TDMP được làm xét nghiệm MGIT và có bằng chứng lao từ kết quả sinh thiết màng phổi và/hoặc có bằng chứng về sự hiện diện của vi khuẩn lao trong DMP bằng những phương pháp nêu trên.
2.5 Xử lý số liệu
Xử lý bằng thuật toán thống kê y học sử dụng phần mềm SPSS 19.0 Số liệu được biểu thị dưới dạng bảng hoặc đồ thị.
Các thuật toán được sử dụng trong nghiên cứu: tần suất, tính trung bình và phương sai, kiểm định χ2.
Thu thập những hồ sơ bệnh án bệnh nhân được chẩn đoán TDMP do lao
Chọn những bệnh nhân: - Được làm xét nghiệm MGIT