nghiên cứu phẫu thuật đục thể thuỷ tinh tại tỉnh hà giang bằng hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ

Phát minh của Kelman 1967 – phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷtinh TNTTT bằng siêu âm hay còn gọi là phương pháp phaco, là một cuộccách mạng trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh.. Trong nhiều

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đục thể thuỷ tinh là nguyên nhân gây mù hàng đầu ở các nướctrên thế giới cũng như ở Việt Nam Theo thống kê của viện Mắt Trung ươngnăm 2007 có khoảng 380.000 người mù 2 mắt, trong đó có 251.700 người mù

do đục thể thủy tinh [3] Nếu không được phẫu thuật kịp thời bệnh nhân sẽ

mù hoàn toàn, làm tăng gánh nặng cho bản thân, gia đình và xã hội Phẫuthuật là phương pháp duy nhất để mang lại ánh sáng cho người bệnh khi bịđục thể thủy tinh [99] Từ trước đến nay có nhiều phương pháp phẫu thuậtđục thể thủy tinh Phẫu thuật đục thể thuỷ tinh chỉ thực sự bắt đầu từ JacquesDaviel (1745) với việc mổ lấy TTT trong bao (ICCE) và sau đó là phẫu thuậtlấy TTT ngoài bao vào cuối thế kỷ XVIII, đầu thế kỷ XIX, sau mổ bệnh nhânphải đeo kính Phát minh của Kelman (1967) – phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷtinh (TNTTT) bằng siêu âm hay còn gọi là phương pháp phaco, là một cuộccách mạng trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh Năm 1994, Raphael Benchimol

và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật TTT ngoài bao với phương pháp đườngrạch nhỏ và cắt nhân bằng tay

Trong nhiều năm nay, phẫu thuật phaco đã trở thành một phương pháp

mổ đục thể thủy tinh ở các nước phát triển Với sự phát triển liên tục, phẫuthuật phaco mang đến sự an toàn, hoàn mỹ trong thay thể thủy tinh và sự phụchồi nhanh chóng của bệnh nhân sau mổ Nhưng phương pháp mổ phaco phụthuộc vào thiết bị kỹ thuật so với phương pháp đường rạch nhỏ và giá mỗi caphẫu thuật cao hơn Việt Nam là nước đang phát triển điều kiện kinh tế còn khókhăn, nơi mà chi phí khám chữa bệnh ảnh hưởng lớn đến chăm sóc sức khỏe,giải phóng mù lòa của nhân dân Trong nhiều năm qua, một lượng lớn bệnhnhân đục thể thủy tinh tồn đọng chưa được phẫu thuật, đặc biệt ở các tỉnhnghèo, thì việc nghiên cứu tìm ra phương pháp phẫu thuật phù hợp điều kiệnkinh tế nhưng kết quả sau mổ không thua kém nhau là hết sức quan trọng

Hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào, nhưng qua điều tra banđầu tại tỉnh Hà Giang ước tính có khoảng 6000 - 7000 bệnh nhân mù do đụcthể thủy tinh hàng năm, cộng thêm số bệnh nhân mù tồn đọng ở nhiều nămtrước chưa được phẫu thuật Để hoạch định một chính sách, một phương phápđiều trị đục thể thuỷ tinh phù hợp, hiệu quả với tỉnh cần có một nghiên cứu cụthể khoa học Trong những năm qua, Khoa mắt Bệnh viện Đa khoa tỉnh HàGiang và Khoa mắt Trung tâm phòng bệnh xã hội tỉnh đã được đầu tư cả vềcon người và trang thiết bị để làm tốt công tác giải phóng mù loà nói chung vàcông tác mổ thể thuỷ tinh nói riêng Khoa mắt đã áp dụng mổ TTT bằng haiphương pháp phaco và đường rạch nhỏ nhưng đến nay chưa có một nghiêncứu khoa học nào để đánh giá kết quả tại cộng đồng Đó là lý do chính dẫn tôi

đi đến lựa chọn đề tài:

"“Nghiên cứu phẫu thuật đục thể thuỷ tinh tại tỉnh Hà Giang bằng

hai phương pháp phaco và đường rạch nhỏ”

1 GIẢI PHẪU SINH LÝ THỂ THỦY TINH

1.1 Giải phẫu học thủy tinh thể

1.1.1 Hình dạng và kích thước thể thủy tinh

Thể thủy tinh là một thấu kính hội tụ có 2 mặt lồi, ở người trẻ mật độ

thể thủy tinh mềm, nên có thể thay đổi độ cong của 2 mặt lồi để tăng côngsuất hội tụ trong khi điều tiết Thể thủy tinh là một tổ chức không có mạch

máu, không có các dây thần kinh; tất cả dinh dưỡng đều phải nhờ vào sự thẩmthấu qua màng bọc [6] Cho nên các quá trình chuyển hóa ở đây rất dễ bị rốiloạn và gây nên đục thủy tinh thể

- Đường kính xích đạo của thủy tinh thể người trưởng thành đo đượckhoảng 9mm; ở trẻ sơ sinh đường kính này thay đổi từ 4,3 đến 7,2mm, trungbình là 6,0 đến 6,5mm Cuối năm đầu là 7,5mm; trong khoảng từ 2 đến 3 tuổi

là 8,2mm; đến 12 tuổi là 9,8mm

- Đường kính trước sau trung bình là 4mm, khi nhìn xa: 3,7mm, khi điềutiết là 4,4mm

- Càng nhiều tuổi đường kính này càng lớn hơn: Sơ sinh: 3,5 đến 4mm

Từ 9 đến 15 tuổi trung bình là 3,91 Từ 20 đến 50 tuổi: 4,0 đến 4,14 mm Từ

60 đến 70 tuổi: 4,77mm Từ 80 đến 90 tuổi: 5mm

- Bán kính độ cong của mặt trước thể thủy tinh là 10mm

- Bán kính độ cong mặt sau là 6mm

Nhưng khi điều tiết thì bán kính mặt trước là 6mm, mặt sau là 5,5mm

- Trọng lượng thểthủy tinh là 190 - 200mg

Thể thủy tinh Dây chằng Zinn

- Biểu mô dưới màng bọc: Chỉ có một lớp tế bào và chỉ có ở mặt trước

và phần trước của xích đạo thủy tinh thể Các tế bào biểu mô thủy tinh thể nàychuyển hóa tích cực và sản sinh ra các tế bào mới biệt hóa thành các sợi thủytinh thể

- Các sợi của thủy tinh thể: Mỗi sợi là một tế bào biểu mô kéo dài, cácsợi này xếp theo hướng trước - sau, đó là những dải hình lăng trụ sáu cạnh

Các sợi TTT được cấu thành từ chất albumin, được tập hợp lại nhờ một chấtđồng nhất, gọi là chất gắn, chất gắn này tạo thành các khớp nối, chỗ đó cũng

là nơi kết thúc của nhiều bình diện của sợi thủy tinh thể

Hình 1.2 Thiết đồ cắt dọc thể thủy tinh 1.2 Chức năng sinh lý thể thủy tinh

Thể thủy tinh có hai chức năng chính là hội tụ tia sáng và tham gia điềutiết [13]

- Hội tụ: TTT đảm nhiệm khoảng 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ củamắt (khoảng 20dp)

- Điều tiết: TTT có khả năng điều tiết nghĩa là có thể làm thay đổi tiêuđiểm từ hình ảnh ở xa đến hình ảnh ở gần Điều tiết xảy ra khi có biến đổihình dạng TTT do tác động của cơ thể mi lên các sợi dây treo TTT Khi cơthể mi co, độ dày của TTT tăng lên, đường kính giảm đi và công suất khúc xạtăng lên gây ra điều tiết Trẻ con có thể điều tiết 15-20 diop, tuổi thanh niên12-16 diop Ở tuổi 40 chỉ điều tiết được 4-8 diop và trên 50 tuổi chỉ có thểđiều tiết dưới 2 diop Nguyên nhân chính của sự giảm dần khả năng điều tiếtnày do sự xơ cứng thể thủy tinh theo tuổi, gọi là lão thị

2 BỆNH ĐỤC THỂ THỦY TINH

2.1 Định nghĩa

Đục thể thủy tinh tuổi già là một nguyên nhân rất thường gặp đưa đếngiảm thị lực ở người cao tuổi Nghiên cứu tại Mỹ, tỷ lệ đục TTT là 50% ở

nhóm người từ 65 đến 74 tuổi, là 70% ở nhóm người trên 70 tuổi Cho đếnnay bệnh vẫn chưa được hiểu biết một cách rõ ràng Khi TTT già đi sẽ tăngtrọng lượng và độ dày đồng thời giảm công suất điều tiết Các lớp sợi mớihình thành ở vỏ TTT được tạo thành theo kiểu đồng tâm sẽ dồn ép các sợi cũvào trung tâm Nhân TTT ngày càng bị ép vào và cứng lại (xơ cứng nhân).Các protein TTT trải qua quá trình biến đổi hóa học và tụ tập thành proteintrọng lượng phân tử cao Sự kết tụ protein này gây ra những biến đổi đột ngộtchiết suất TTT, làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt của nó Ngoài ra,còn có những biến đổi khác ở đục TTT do tuổi già như giảm nồng độglutation và kali, tăng nồng độ natri, canxi và tăng hydrat hóa.

2.2 Hình thái đục thể thủy tinh tuổi già [13]

Cũng như các bộ phận khác của cơ thể, TTT trải qua quá trình pháttriển trưởng thành rồi lão hóa Nếu không có những ảnh hưởng do bệnh lý,chấn thương hoặc do thuốc thì thông thường TTT lão hóa sớm hơn tuổiđời, đó là do đục TTT do tuổi chiếm một tỷ lệ cao nhất (50-70%) trong cácđục TTT

+ Đục TTT tuổi già: Bệnh sinh của quá trình đục TTT tuổi già hiện vẫnchứa được biết rõ ràng nhưng người ra nghĩ rằng nguyên nhân đa yếu tố Chấtprotein trải qua quá trình biến đổi hóa học phức tạp và sự tụ tập protein phân

tử cao Những kết tụ protein này sẽ gây ra những biến đổi chất suất của TTTgây ra hiện tượng tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt Biến đổi hóa họccủa protein nhân TTT cũng gây ra tăng đậm độ màu sắc ngày càng nhiều:màu nâu dần theo tuổi

- Đục nhân TTT: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhấtđịnh được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởngkhông đáng kể đến chức năng thị giác Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàngquá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT

Bệnh luôn ở hai mắt nhưng thường không cân xứng Đục nhân điểnhình gây ra giảm thị lực nhìn xa hơn thị lực gần Vào giai đoạn sớm của quátrình đục nhân, chiết suất của TTT tăng dần lên, do đó làm cho mắt trở nêncận thị - gọi là cận thị do TTT Vì vậy đối với người chính thị khi đến tuổi lãohóa phải dùng kính (+) để nhìn gần, một thời gian sau đó xuất hiện đục nhẹ TTT.Bây giờ nhìn gần không cần mang kính nữa, và mang kính cận nhẹ làm nhìn xatốt, cho một cảm giác “mắt tốt lên” chứ không kéo dài mãi mãi và đến một lúcnào đó TTT đã đục nhiều Khi đục đã quá nhiều thì nhân trở thành màu nâu đen.

Hình 2.1 Đục thủy tinh thể dạng nhân

- Đục vỏ TTT: Những biến đổi thành phần ion của vỏ TTT và biến đổihydrate hóa tiếp sau đó của sợi TTT dẫn đến đục lớp vỏ Đục lớp vỏ gây ảnhhưởng đến thị giác ở mức độ rất khác nhau tùy theo vị trí đục so với trục thịgiác Tốc độ đục cũng rất khác nhau, có trường hợp tiến triển rất nhanh nhưng

có trường hợp rất chậm Đục vỏ TTT đôi khi gây song thị một mắt Trên sinhhiển vi ở giai đoạn sớm chúng ta có thể nhìn thấy các hốc và các khe ở vỏtrước và vỏ sau Các lớp vỏ tách xa nhau bởi nước tạo nên đục hình chêm(nan hoa) Các đục hình chêm này có thể dẫn đến đục TTT “trương phồng” do

tiếp tục hút nước vào thành phần đục Khi toàn bộ vỏ TTT đục trắng đồng đềungười ta gọi là đục TTT chín Muộn hơn là đục TTT quá chín, trong đó chất

vỏ TTT thoái hóa và dò qua bao TTT để lại lớp bao nhăn nhún Nặng hơn làlớp vỏ TTT thủy hóa khiến nhân TTT di chuyển tự do trong môi trường vỏTTT lỏng lẻo – gọi là đục kiểu Morgani

Hình 2.2 Đục thủy tinh thể dạng vỏ

Hình 2.3 Đục thủy tinh thể dạng thông

- Đục dưới bao sau: Dạng này thường gặp ở bệnh nhân trẻ hơn Đó làđục xảy ra ở lớp tế bào dưới bao sau của vỏ TTT Ban đầu trên sinh hiển vichúng ta nhìn thấy hình óng ánh nhiều màu sắc nằm sát ngay trước bao sauTTT Vào giai đoạn muộn có thể thấy đục dạng hạt tụ tập vùng trung tâm cựcsau Trong môi trường ánh sáng cường độ thấp bệnh nhân thấy dễ chịu, ngượclại cường độ ánh sáng lớn hơn sẽ gây ra khó chịu và giảm thị lực cho bệnhnhân vì đục che lấp diện đồng tử đã co nhỏ Trong dạng đục này những tế bàobiểu mô dưới bao sau to lên bất thường được gọi là Wedl hoặc tế bào bọng.

Hình 2.4 Đục thủy tinh thể dạng bao

3 PHẪU THUẬT ĐƯỜNG RẠCH NHỎ (Small Manual Incision Cataract Surgery-SMICS).

3.1 Phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ

Phương pháp đường rạch nhỏ như là một phương pháp thay thế chophẫu thuật phaco ở những nơi không có máy phaco, vết mổ nhỏ, không cầnkhâu đang trở lên phổ biến ở các nước đang phát triển Phẫu thuật viên tạomột vết mổ thường là ở rìa củng giác mạc để đi vào tiền phòng, qua đó lấy thểthủy tinh bị đục ra và lắp thể thủy tinh nhân tạo vào thay thế Vết mổ cần phải

có hình dạng và cấu trúc sao cho trong hậu phẫu khi quá trình lành sẹo diễn

ra, không thay đổi nhiều hình thể giải phẫu của giác mạc, không ảnh hưởngđến độ cong của các kinh tuyến giác mạc, nghĩa là không gây loạn thị Điều

đó giúp cho sự phục hồi tốt thị lực tốt và sớm cho bệnh nhân

Phương pháp phẫu thuật gồm các bước cơ bản như sau:

Bưới 1: Tạo đường hầm củng mạc Đường hầm củng mạc có hình vuông,rộng 5,5mm, đường rạch củng mạc cách rìa 2,5mm và đi sâu vào giác mạc 2mm

Bước 2: Bơm dịch nhày và xé bao trước thể thuỷ tinh Thuốc nhuộmbao xanh trypan được sử dụng khi đục TTT trắng hay quá chín

Bước 3: Tách nước và xoay nhân ra ngoài tiền phòng Có thể sử dụngdịch nhày bơm ra sau để đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng

Bước 4: Lấy nhân cứng trung tâm Có 4 cách hay được áp dụng hiện nay

- Dùng móc Kinskey

- Dùng tấm trượt silicone (Blumenthal)

- Dùng dịch nhày

- Dùng thòng lọng cắt nhân và dùng panh gắp nhân

Bước 5: Rửa hút sạch chất nhân

Bước 6: Bơm dịch nhày và đặt TTT nhân tạo

Bước 7: Rửa hút dịch nhày và kiểm tra lại vết mổ

A B

Hình 3.1 Phẫu thuật đường rạch nhỏ

(“Nguồn Thomas, Ravi và cs (2010)” [92]

A Chọc tiền phòng B Bơm dịch nhày C Xé bao trước D Tách kết mạc

E Đo lại độ rộng đường hầm F Tạo đường ra của nhân

G H

Hình 3.2 Phẫu thuật đường rạch nhỏ

G Tạo đường hầm củng mạc H Đặt kim nước tiền phòng I Mở vào tiền phòng J Tách nước K Xoay và đưa nhân cứng ra ngoài tiền phòng L Đặt tấm silicone xuống dưới nhân cứng

trung tâm

M N

Q

Hình 3.3 Phẫu thuật đường rạch nhỏ

M Lấy nhân cứng N Bơm dịch nhày O,P Đặt và xoay TTT nhân tạo

Q Kiểm tra đường rạch

3.2 Biến chứng phẫu thuật đường rạch nhỏ

3.2.1 Biến chứng trong phẫu thuật:

- Xuất huyết tiền phòng:

Do khi thao tác tách nhân, simcoe hoặc kim Rycroft đẩy vào chânmống mắt, đặc biệt khi đường mổ ở củng mạc, tiền phòng nông

- Rách vỡ bao sau:

Thường xảy ra nhiều nhất ở thì hút chất nhân, nhất là khi áp lực dịchkính tăng, tiền phòng nông, kim hút sẽ chọc thủng bao sau, gây thoát dịchkính ra ngoài

3.2.2 Biến chứng sau phẫu thuật

- Phù giác mạc : có thể gặp ở thì phá bao trước, kim phá bao làm táchlớp giác mạc, trong lúc thao tác đụng chạm trực tiếp dụng cụ phẫu thuật vàolớp nội mô và đụng chạm của thể thuỷ tinh nhân tạo vào mặt sau giác mạctrong thì đặt thể thuỷ tinh Bên cạnh đó những tổn thương của bong màngDescemet cũng làm phù giác mạc khu trú

-Tiền phòng nông: Thường do hở vết mổ, thủy dịch thoát ra nhiều làmcho mống mắt và thể thuỷ tinh nhân tạo áp sát vào mặt sau giác mạc, có thểgây tổn thương nội mô giác mạc nếu không xử trí kịp thời

- Những tổn thương mống mắt: Trong quá trình phẫu thuật, mống mắt

bị đụng chạm nhiều gây mất biểu mô, hoặc chất nhân còn sót gây phản ứngviêm mống mắt thể mi, lắng đọng sắc tố và tế bào trên bề mặt thể thuỷ tinhnhân tạo, màng đồng tử trong thời gian hậu phẫu

- Loạn thị: là hiện tượng hai kinh tuyến vuông góc nhau của giác mạc

có độ cong khác nhau quá lớn, bình thường sự chênh lệch này <1 dioptries.Trong phẫu thuật đục thể thuỷ tinh do khi khâu hai mép vết mổ chồng lênnhau, hơn nữa đường mổ hình vòng cung khi khâu lại sẽ làm cho kinh tuyếngiác mạc bị thay đổi Loạn thị sau mổ còn gặp trong trường hợp thể thuỷ tinhnhân tạo bị lệch trục

- Đục bao sau: là một trong những biến chứng nặng nề và chiếm một tỷ

lệ khá cao trong các loại biến chứng phẫu thuật đục thể thuỷ tinh ngoài baokết hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo hậu phòng Đục bao sau gây nên giảm thịlực do che lấp trục thị giác, hoặc gián tiếp như tạo nên những nếp gấp, đườngvân ở bao sau và co kéo làm lệch thể thuỷ tinh nhân tạo

3.3 Kết quả phẫu thuật đường rạch nhỏ

Năm 1994 Raphael Benchimol và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuậtTTT ngoài bao với phương pháp đường rạch nhỏ và cắt nhân bằng tay Kỹthuật đường rạch nhỏ (Small tunnel incision) củng - giác mạc, có ưu điểm làđường rạch vào nhãn cầu nhỏ, độ an toàn cao trong khi tiến hành phẫu thuật.Với kỹ thuật này, bước cắt nhân thành nhiều mảnh nhỏ ở tiền phòng trongnhững trường hợp nhân cứng có thể gây tổn thương nhiều tới nội mô giácmạc Tuy nhiên, các tác giả cho rằng với phương pháp này có thể cho kết quảtốt trong tương lai [30]

Năm 1996 S.Benchimol và E.Carreno đã nghiên cứu đường rạch củng giác mạc có độ dài 5mm; 5,25mm; 5,5mm và đặt TTT nhân tạo có đường

-kính phần quang học 5mm Các tác giả nhận thấy tất cả các trường hợp phụchồi chức năng thị giác sớm hơn sau mổ so với phương pháp phẫu thuật mởgiác mạc rộng thông thường [30].

Năm 2007, Rohit C đã thực hiện nghiên cứu so sánh phẫu thuật phaco

và phẫu thuật đường rạch nhỏ không khâu Phẫu thuật tổng số 1029 mắt bởi

22 bác sỹ Chia thành hai nhóm, nhóm phẫu thuật Đường rạch nhỏ 522 mắtchiếm 50,7%, nhóm phẫu thuật bằng phương pháp phaco 507 mắt chiếm49,2% Kết quả thị lực sau một năm nhóm mổ đường rạch nhỏ có thị lực <6/60 chiếm 69,3%, nhóm mổ theo phương pháp phaco chiếm 40,4%, thị lực ≥6/12 nhóm đường rạch nhỏ chiếm 84,3%, nhóm phaco chiếm 88% với p =0,09 Biến chứng 15,1% của nhóm đường rạch nhỏ so với 7,1% nhóm phẫuthuật phaco với p = 0,001 Có 3 trường hợp viêm nội nhãn không có sự khácbiệt giữa hai nhóm [80]

Nghiên cứu của Cook C, năm 2012 đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhânchọn ngẫu nhiên vào hai nhóm Kết quả cho thấy không có sự khác biệt vềbiến chứng ngày đầu sau mổ với p = 0,19 Không có sự khác biệt về thị lựcngày đầu sau mổ với p = 0,28 Tuy nhiên với thị lực chưa chỉnh kính và đãđược chỉnh kính ở thời điểm 8 tuần sau mổ thì thị lực của nhóm mổ phaco làtốt hơn nhóm đường rạch nhỏ Ở nhóm mổ phaco loạn thị cũng ít hơn nhóm

mổ theo phương pháp đường rạch nhỏ với p = 0,001 Tác giả khuyến khíchphát triển phaco hướng đến tầm nhìn thị giác 2020 ở châu Phi[41]

Năm 1994, P.H.Ernet (Mỹ) đã phẫu thuật cho 2 nhóm bệnh nhân đụcTTT gồm 387 mắt Một nhóm dùng đường rạch qua giác mạc, một nhóm cóđường rạch cách rìa 1,5mm Cả 2 đường rạch đều có độ dài 4mm Kết quảcho thấy nhóm được sử dụng đường rạch xa rìa chức năng thị lực sớm ổn địnhhơn, độ loạn thị giác mạc thấp sau phẫu thuật [48]

Cùng thời gian này, trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu phẫuthuật TTT ngoài bao đặt TTTNT với độ dài đường rạch củng - giác mạc bằngđường kính phần quang học TTT như Mc.Intyrre, Petre G.Kansas và LatherL.Fry (New Yrok) , albert C Newmann (1986), John R.Shepherd (1987) J.ASinger (1993), Thomas Kohnen (1993), J A.Cristobal (1996) Các tác giả đều

có chung một mong muốn là phẫu thuật sẽ đem lại một vết mổ nhỏ, có thểkhông khâu hoặc chỉ khâu 1 - 2 mũi Đồng thời không phụ thuộc vào các thiết

bị đắt tiền và tiến hành phẫu thuật một cách an toàn mà kết quả cuối cùngkhông khác gì phương pháp phẫu thuật phaco [31, 42, 62, 71, 88]

L.L.Fry (Mỹ) đã phẫu thuật khoảng 1500 mắt với kỹ thuậtSANDWICH Đó là một phương pháp phẫu thuật thể thủy tinh bằng đườngrạch củng mạc có độ dài 7mm, lấy nhân qua vết mổ bằng Anse và Spatule Tỷ

lệ biến chứng của phương pháp này tương đương với phương pháp phẫu thuậtphaco, nhưng phương pháp SANDWICH tiến hành thuận lợi và ít gây tổnthương nội mô hơn, chỉ gặp khoảng 1%, còn với phương pháp nhuyễn hóaTTT tác giả gặp tới 6%

Kansas là một nhà phẫu thuật nhãn khoa, đã sử dụng dùng phươngpháp đường rạch nhỏ, không khâu cho 98% tổng số bệnh nhân được phẫuthuật Tác giả đã tạo một đường rạch dài 6mm cách rìa 2 - 2,5mm, xé baotrước kiểu capsulorhexis, tách nhân bằng nước, cắt nhân, rồi dùng Spatule đẩynhân ra ngoài qua đường rạch Những mảnh nhân còn lại được rửa hút bằngkim Simcoe Đặt thủy tinh nhân tạo có đường kính phần quang học 6mm.Trong thời gian này Mc Intyrre và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật cho10.000 mắt đục thủy tinh với phương pháp này Tỷ lệ loạn thị giác mạc dophẫu thuật của 330 trường hợp được theo dõi liên tục trong hai năm là 0,5D,

có một trường hợp rơi nhân vào buồng dịch kính Với kỹ thuật này các tác giảchỉ thực hiện 10-14 phút cho một mắt được phẫu thuật, độ an toàn cao hơn và

tỷ lệ biến chứng như phẫu thuật phaco Tuy vậy, các tác giả đều nhận thấyđường rạch càng nhỏ thì kỹ thuật tiến hành càng khó khăn [47, 70].

Năm 1986 Albert C.Neumann và cộng sự đã nghiên cứu 182 mắt đụcTTT được chia làm 3 nhóm

Nhóm 1: Cho 67 mắt dùng phương pháp nhuyễn hóa TTT đặt TTTNTmềm qua đường mổ 3 - 4 mm

Nhóm 2: Cho 56 mắt với phương pháp đường rạch nhỏ có độ dài 6mm,đặt TTTNT bằng chất liệu PMMA

Nhóm 3: Cho 59 mắt với phương pháp phẫu thuật đục TTT ngoài baothông thường đặt TTTNT với chất liệu PMMA

Kết quả so sánh về thời gian phục hồi chức năng thị giác sau phẫuthuật, cho thấy tỷ lệ các biến chứng do phẫu thuật cũng như do TTTNT củanhóm 1 và 2 là không có ý nghĩa Còn so sánh hai nhóm 1 và 2 với nhóm 3 thì

có sự khác biệt rõ rệt Ở nhóm 1 và 2 thị lực sau phẫu thuật 3 tháng đạt 84% ởmức 6/10 - 10/10, độ loạn thị giác mạc là 0,21D ± 0,86 [71]

Nghiên cứu của Ruit S, năm 2007 tại Nepal tiến hành phẫu thuật 54bệnh mổ theo phương pháp phaco, 54 bệnh nhân mổ theo phương pháp đườngrạch nhỏ Kết quả thị lực sau chỉnh kính sau 3 tháng ở nhóm mổ theo phươngpháp phaco là 35% ≥ 20/30, nhóm mổ theo phương pháp đường rạch nhỏ là31% Sau sáu tháng kết quả thị lực ở hai nhóm lần lượt là 54% ≥ 20/30 và32% ≥ 20/30 Tác giả cho rằng ở nhóm mổ theo đường mổ nhỏ thị lực thấphơn do dùng thể thủy tinh nhân tạo cứng (PPMA) bờ tròn so với thể thủy tinhnhân tạo mềm được làm bằng silicol bờ vuông, xé báo hình tròn liên tục Thờigian phẫu thuật trung bình 1 giờ được 17 ca trong phẫu thuật đường rạch nhỏ,

có ca thời gian chỉ là 4 phút Chi phí cho mổ đường rạch nhỏ khoảng 20 USDvới việc sử dụng nhân cứng tự sản xuất ở Nepal hoặc Ấn Độ [81]

Năm 2005, Venkatesh R cùng cộng sự ở Ấn Độ đã nghiên cứu 593bệnh nhân mổ theo phương pháp đường rạch nhỏ, trong đó có 54% là nam,46% là nữ Tuổi trung bình của nghiên cứu là 59,57 Kết quả thị lực ≥ 6/18sau mổ 40 ngày có chỉnh kính là 94% 98% không có biến chứng Thời giantrung bình cho một ca là 3 phút 75 giây Trung bình một giờ bác sỹ phẫu thuậtđược 16-18 ca [96].

Năm 1991 J.A.Singer và cộng sự thực hiện phẫu thuật cho 62 mắt đụcthủy tinh với đường rạch có độ dài 6 - 7mm, cách rìa 1 - 1,5mm đặt thể thủytinh nhân tạo có đường kính phần quang học 6 - 7mm, khâu 2 - 3 mũi đơn.Kết quả nghiên cứu được tính toán theo phép phân tích của Neaser, Koch -Russell, Boston, và cách tính độ loạn thị giác của Jaffe - Clayman Qua phântích kết quả cho thấy khả năng phục hồi chức năng thị giác sau phẫu thuậtsớm hơn so với đường mổ lớn; có trường hợp gần như trở lại bình thườngngay lập tức sau phẫu thuật [81]

Năm 1993 Thomas Kohnen và cộng sự đánh giá độ loạn thị do phẫuthuật ở 60 mắt được tiến hành đặt TTTNT có đường kính phần quang học5mm qua đường rạch nhỏ Kết quả theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật độ loạn thịgiác mạc chỉ còn 0,70D ± 0,5D [62]

Năm 1993 Cristobal, Palomar và cộng sự đã nghiên cứu độ loạn thị gây

ra sau phẫu thuật với các đường mổ có độ dài khác nhau: 3,5 4mm; 7 7,5mm; 10 - 11mm, cho tổng số 150 mắt chia 3 nhóm mỗi nhóm 50 mắt Kếtquả cuối cùng nhóm nghiên cứu thấy độ loạn thị giác mạc sau phẫu thuật ởnhóm 1 và 2 so với nhóm 3 là sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,05 [42]

-Năm 1994 P.Padmanabhan thông báo về sự tổn thương nội mô sauphẫu thuật đục thủy tinh đường rạch nhỏ ở 57 mắt là không có ý nghĩa thống

kê Trong khi đó Lumme tổng kết các biến chứng sau phẫu thuật đường rạch

nhỏ là: 8,6% xuất huyết tiền phòng, 5,4% rách bao sau, 3,1% thoát dịch kính

và 536% phù giác mạc trong tổng số 351 mắt được phẫu thuật [74]

Năm 1995 H.Halserle và cộng sự nghiên cứu độ loạn thị giác mạc gây

ra do phẫu thuật đường rạch nhỏ với các cách khâu khác nhau Kết quả chothấy loạn thị giác mạc gây ra do phẫu thuật ở nhóm được khâu một mũi chữ X

Năm 2001 Wang W đã phẫu thuật 2250 mắt bằng phương pháp phaco

Tỷ lệ biến chứng vỡ bao sau 70 mắt chiếm 3,1% Đứt mống mắt 16 mắtchiếm 0,7 %, dơi thể thủy tinh vào buồng dịch kính 3 mắt chiếm 0,1%, ráchmàng Descime giác mạc 4 mắt chiếm 0,2 % Phù giác mạc 89 mắt chiếm 4,0

% Phù hoàng điểm dạng nang 24 mắt chiếm 1,1 % [97]

Đến nay, đã có nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài, và ý kiến củamột số nhà phẫu thuật nhãn khoa Việt Nam, cho rằng phẫu thuật đặt TTTNTvới phương pháp đường rạch nhỏ vừa bằng đường kính phần quang học củaTTTNT có thể đưa ra áp dụng rộng rãi trong quá trình điều trị bệnh đục TTT

Vị trí đường rạch có thể ở đúng 12 giờ hoặc phía thái dương Đường mổ càng

xa rìa về phía củng mạc thì càng hạn chế được độ loạn thị giác mạc do phẫuthuật gây ra (Trương Tuyết Trinh - Vũ Quốc Lương - 1991) Đường mổ càngnhỏ, độ an toàn càng cao, chức năng thị giác phục hồi càng sớm so với đường

mổ lớn thông thường Mặc dù vậy, cũng có ý kiến cho rằng đường mổ càngnhỏ thì quá trình thao tác kỹ thuật càng khó khăn

Nghiên cứu Ninh Sỹ Quỳnh (1999) “Nghiên cứu phẫu thuật đặt thểthủy tinh nhân tạo bằng phương pháp đường rạch nhỏ củng - giác mạc”, thịlực sau 6 tháng >7/10 chiếm tỷ lệ 68,42%, độ loạn thị giác mạc 0,4-0,5D [11].

4 PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH

Phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm là một kỹ thuật mổ lấy TTT ngoài baobằng máy được phát minh và phát triển bởi Kelman trong những năm 1960[28], [34], [112]

Nhiều năm trôi qua sau khi được phát minh, người ta mới áp dụng phẫuthuật TNTTT vào thực tế Đó là thời gian cần thiết để hoàn thiện thựcnghiệm, thử tét và phát triển Hệ thống rửa hút của phẫu thuật TNTTT(Cavintron Kelman) là cha đẻ của phẫu thuật phaco hiện đại, chỉ được phátminh từ năm 1971 [34]

4.1 Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm

4.1.1 Đường rạch vào nhãn cầu

Vết mổ nhỏ, tự liền là một trong những yếu tố cơ bản đầu tiên mang lạilợi thế cho phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm

- Vị trí vết mổ:

Đường rạch giác mạc phía thái dương là đường rạch giảm được loạn thịsau mổ Vì lý do này mà ngày nay đường rạch giác mạc phía thái dương đượccác phẫu thuật viên lựa chọn nhiều nhất [2], [46], [82], [100].

- Cấu trúc vết mổ: dù cho điểm khởi động đầu ở đâu (trên củng mạc,trên vùng rìa hoặc trên giác mạc trong) vết mổ phải kéo dài trong giác mạc vàkết thúc vẫn là xuyên thủng giác mạc để vào tiền phòng [5], [82], [110]

+ Đường rạch trên củng mạc (sclero - corneal incision): bộc lộ nhãn

cầu bằng vành mi, đặt chỉ giữ cơ thẳng trên để cố định nhãn cầu

Tạo vạt kết mạc sát rìa, bộc lộ củng mạc và đốt cầm máu Đường rạchđầu tiên vuông góc với củng mạc, cách rìa 1,5-mmm, sâu ½ chiều dày củngmạc, sau đó dùng lưỡi dao tù đầu phẫu tích về phía trước song song với mặtcủng - giác mạc đi vào phần giác mạc trong để tạo một đường hầm, tức làphải dài tối thiểu 2-3mm [101] Những lực từ phía ngoài đè lên vết mổ, từphía trong đẩy nắp vạt giác mạc bên trong lên có khuynh hướng làm bít mép

mổ một cách tự nhiên [110]

+ Đường rạch vùng rìa (near - clear incision): tạo vạt kết mạc nhỏ sát

rìa, bộc lộ củng mạc cách rìa khoảng 2-3mm, đốt cầm máu Sau đó người ta cóthể thực hiện 3 kiểu đường rạch tuỳ theo phẫu thuật viên: đường rạch mặt phẳngđơn, bản lề, đường hầm, hình bậc thang ở vùng rìa củng giác mạc phía sau cungmạch máu vùng rìa 0,5mm [101]

+ Đường rạch trên giác mạc trong (clear corneal incision): được bắt đầu

ở giác mạc trong ngay trước hoặc ngay sát cung mạch máu vùng rìa Đườngrạch có thể là mặt phẳng đơn (single plane), bản lề (hinge) hoặc đường hầmhình bậc thang (triplane - three step incision) [2], [101], [107] Dù cho đườngrạch loại nào thì nguyên tắc của một đường hầm phải được bảo toàn Tất cảcác đường rạch này đều được các phẫu thuật viên sử dụng rộng rãi trong thậpniên vừa qua và đem lại những kết quả tốt [101]

Đường rạch giác mạc hình bậc thang được tiến hành như sau: Người ta

sử dụng dao kim cương hoặc bộ hai lưỡi dao kim loại: dao 150 và dao 3,2mmtạo vết mổ theo ba bước [5], [110]:

Bước 1: đường rạch vuông góc với giác mạc ở ngay sát cung mạch máuvùng rìa và sâu khoảng ½ chiều dày, dài khoảng 3,2-3,5mm bằng dao 150

Bước 2: tạo mặt phẳng thứ 2 song song tuyệt đối với mặt phẳng củnggiác mạc, dài 1,5-2mm (bằng dao 3,2mm)

Bước 3: mở vào tiền phòng theo một mặt phẳng chéo song song vớimặt của mống mắt (bằng dao 3,2mm)

Đường rạch giác mạc phía thái dương được Fine áp dụng lần đầu tiênnăm 1992 và ngày nay đường rạch này được ưa chuộng bởi đại đa số phẫuthuật viên

Ưu điểm của đường rạch giác mạc phía thái dương:

* Giản tiện cho phẫu thuật: không phải khâu cố định cơ trực, có thể mổbằng phương pháp nhỏ tê bề mặt bằng Dicaine

* Phẫu trường rộng hơn, dịch lưu thoát dễ dàng hơn, không chịu ảnhhưởng bởi trán ở phía trên

* Nhãn cầu không bị đẩy xuống phía dưới như khi mổ ở phía trên(12h), mặt bằng mống mắt song song với ánh sáng kính hiển vi, ánh hồngđồng tử tăng lên và sự quan sát các cấu trúc trong mắt tăng lên rõ rệt

* Dụng cụ phẫu thuật tiếp cận với vết mổ dễ dàng hơn

* Vùng giác mạc phía thái dương xa trục thị giác nhất, vì thế vùng dẹtphẳng quanh vết mổ ít ảnh hưởng đến trục thị giác nhất, giảm độ loạn thị dophẫu thuật [9], [110]

* Hậu phẫu: đường rạch củng mạc phía thái dương dễ lành sẹo hơn vì cáchoạt động của mi tạo điều kiện cho vết mổ áp sát tốt hơn, còn đối với vết mổphía trên thì trọng lực mi và khi chớp mắt sẽ tạo ra một sự cọ sát vào vết mổ.

4.1.2 Xé bao hình tròn liên tục

Năm 1984 Gimbel H.V (Canada) và cộng sự đã cùng lúc nghĩ ra vàgiới thiệu phương pháp xé bao hình tròn liên tục: góp phần quan trọng làmcho phẫu thuật TNTTT thành công [49], [82], [114]

4.1.3 Thì tách nước (hydrodissetion): nhằm mục đích xoá bỏ dính giữa bao

và toàn bộ nhân trung tâm, lớp vỏ chu biên [101], [111], [114]

Dùng kim đầu tù gauge 27 bẻ góc, gắn với bơm tiêm 3ml có chứa dungdịch ringer lactae, luồn kim dưới bờ bao trước ở vị trí 6-9h, nâng nhẹ nhàngbao lên, bơm từ từ liên tục cho đến khi thấy một sóng nước lan toả qua diệnđồng tử Ngay sau đó người ta dùng kim ấn nhẹ lên mặt trước TTT, giúp hoànthiện sự lan toả của lớp nước mỏng trong bao

4.1.4 Tách giữa các lớp nhân thể thủy tinh (hydrodelineation, hydrode marcation) [106].

-Người ta đưa một đầu kim tù cắm vào trong chiều dày của thể thủy tinh ở

bờ xích đạo của nhân trung tâm, bơm một lượng nước nhỏ, bơm đều cho phéptách phần nhân cứng ra khỏi phần nhân mềm và được thể hiện bằng một vòngnhẫn vàng rất đẹp (golden ring) nằm giữa nhân trung tâm và lớp thượng nhân)

4.1.5 Kỹ thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm [34], [85], [111], [114]

Có rất nhiều kỹ thuật TNTTT: kỹ thuật TNTTT trong tiền phòng, trêndiện đồng tử, kỹ thuật trong hậu phòng và kỹ thuật mổ trong bao

Ngày nay, những kỹ thuật hiện đại của phẫu thuật TNTTT là tánnhuyễn nhân TTT ngay trong bao Việc chia nhân được thực hiện bằng 2dụng cụ: đầu phaco tip và cái chẻ nhân (chopper) Đầu tiên người ta gọt trung

tâm nhân để làm mỏng nhân, sau đó dùng cái chẻ nhân bẻ gãy bằng cách gấpnhân mềm, hoặc bằng sức hút đơn thuần với nhân rất cứng [34].

Có rất nhiều kỹ thuật TNTTT được áp dụng Tuy nhiên, có 5 kỹ thuậtđược các tác giả sử dụng nhiều nhất

- Kỹ thuật bào và lật (Chip and flip) là một kỹ thuật TNTTT trong baođược Howard Fine giới thiệu năm 1991 Năm 1993 Maloney và Fine cải tiến lạigọi là Crack and Flip: kỹ thuật này thường dùng cho nhân mềm [85], [111]

- Kỹ thuật chia nhỏ nhân và chinh phục (Divide and Conquer)

Được giới thiệu bởi Gimbel năm 1986, là kỹ thuật đầu tiên thực hiệnviệc chia nhỏ nhân và tán nhuyễn nhân Sau khi xé bao , tách nước và xoaynhân, người ta dùng đầu phaco tip tạo hai rãnh hình chữ thập trong nhân TTT ởtrong diện lỗ xé bao rồi dùng đầu phaco tip và dụng cụ thao tác phụ tách nhânthành 4 mảnh, sau đó hút từng mảnh một về trung tâm để tán nhuyễn [50]

Hình 4.1 Kỹ thuật chia nhỏ nhân và chinh phục

- Kỹ thuật chẻ nhân (Phaco Chop của Nagahara)

Được giới thiệu bởi Nagahara năm 1993, Phaco Chop là một kỹ thuậtchẻ nhân đơn thuần đầu tiên Sau khi xé bao trước và tách nước, đầu phaco tipvào phần trên của nhân TTT càng gần với bờ của lỗ xé bao càng tốt Cái chẻnhân (chopper) được đưa vào qua lỗ phụ, đặt ở kinh tuyến 6h phía dưới củabao trước, càng xa chu biên và càng sâu càng tốt [34].

Hình 4.3 Kỹ thuật dừng và chẻ nhân

- Kỹ thuật chẻ nhân nhanh (Phaco Quick Chop): được giới thiệu bởi

David Dillman Kỹ thuật Phaco Quick Chop khác với kỹ thuật Phaco Chop là

vị trí của chopper: chopper trong kỹ thuật Phaco Chop được đặt ở xích đạoTTT, còn trong kỹ thuật Phaco quick Chop, chopper được đặt trên mặt trướccủa nhân TTT, ở trước hoặc cạnh chỗ mà đầu phaco tip đâm vào Động táccủa chopper ở đây giống như động tác của con dao ở tư thế đứng

Hình 4.4 Kỹ thuật chẻ nhân nhanh

4.1.6 Thì rửa, hút (irrigation and aspiration)

Thì này dùng để rửa - hút các vỏ nhân TTT (sau khi đã kết thúc thì tánnhuyễn nhân) Được tiến hành nhờ hệ thống bơm tự động trong máy việc rửa

hút vỏ nhân TTT được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút với lực hútđược điều chỉnh tối đa khi đầu hút ở trung tâm của lòng bao Nếu cần thiếtđánh bóng bao sau thì áp lực hút được đặt là 5mmHg, tốc độ dòng chảy5ml/phút [4], [111].

4.1.7 Đặt thể thủy tinh nhân tạo

Khi kết thúc thì rửa, hút tiến hành bơm chất nhầy vào tiền phòng vàtrong bao TTT, chất nhầy phải làm đầy tiền phòng và làm căng bao TTT Đặtthủy tinh thể nhân tạo vào súng bắn nhân, đưa đầu súng qua mép mổ, từ từđẩy nhân vào tiền phòng, khi phần thân thủy tinh thể nhân tạo ra khỏi đầusúng, ta xoay nhẹ súng ngược chiều kim đồng hồ sao cho thủy tinh thể nhântạo nằm gọn trong bao

4.1.8 Rửa sạch chất nhầy còn sót lại trong tiền phòng và trong bao bằng đầu rửa hút.

4.1.9 Kết thúc phẫu thuật: bơm dung dịch ringer lactacte vào tiền phòng để

tái tạo tiền phòng, đồng thời bơm phù mép giác mạc cho khít mép mổ cho đếnkhi thấy mống mắt phẳng ra Kiểm tra độ khít của vết mổ bằng độ sâu ổn địnhcủa tiền phòng Chú ý để nhãn áp sau mổ vừa phải

4.2 Phương pháp TNTTT hiện đại

Các máy phaco hiện đại đã tập trung cải thiện hai chức năng chính củamáy phaco là chức năng quản lý dịch và chức năng cắt nhân [32]

4.2.1 Cải tiến chức năng quản lý dịch

Chức năng quản lý dịch đã được nâng cấp với phần mềm vi tính để điềuchỉnh tốc độ tưới hút, giúp cho tiền phòng ổn định trong quá trình phẫu thuật.Những cải tiến đầu tiên của chức năng quản lý dịch gồm có: lỗ hút phụ củaAlcon, bộ lọc của Bausch&Lomb, phần mềm chống xẹp tiền phòng của AMO,tất cả đều có mục đích làm cho tiền phòng ổn định trong phẫu thuật [27]

Một trong những cải biến quan trọng của máy phaco hiện đại là phầnmềm quản lý dịch có bộ phận cảm biến tự động điều chỉnh quá trình phẫuthuật, điều chỉnh lượng nước tưới và hút, giúp cho tiền phòng ổn định hơn,hạn chế tới mức thấp nhật nguy cơ xẹp tiền phòng, rách bao sau trong phẫuthuật [32], [65], [66].

4.2.2 Cải tiến chức năng cắt nhân: các kỹ thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh

hiện đại bao gồm:

Nhũ tương hóa thể thủy tinh với tần số âm thanh: là phương pháp cắtnhân mà đầu kim phaco di chuyển ở tần số âm thanh Nhũ tương hóa thể thủytinh ở tần số âm thanh chỉ có trong hệ thống máy NeosoniX và hệ thống máyStaar Wave [32], [48], [66]

Nhũ tương hóa bằng Laser: nhũ tương hóa thể thủy tinh bằng laser làphương pháp sử dụng năng lượng laser để cắt nhân Phương pháp này có ưuđiểm là sử dụng năng lượng phaco thấp, nhưng chỉ có tác dụng với thể thủytinh mềm, thời gian cắt nhân kéo dài nên không phát triển [32], [48], [66]

Nhũ tương hóa thể thủy tinh bằng dòng nước ấm: là phương pháp cắtthể thủy tinh bằng dòng nước ấm Đây là một trong bốn kỹ thuật cắt nhân của

hệ thống máy Infiniti Ưu điểm của phương pháp này là năng lượng thấp, đầukim phaco được bọc bằng chất nhựa dẻo nên đánh bóng bao sau tốt hơn, hạnchế nguy cơ rách bao sau cũng như tổn thương tế bào nội mô giác mạc.Phương pháp này chỉ có tác dụng được đối với nhân mềm nên không đượcphát triển và đang trong giai đoạn nghiên cứu [66]

Nhũ tương hóa thể thủy tinh bằng dòng xoáy trong bao: với mongmuốn lấy thể thủy tinh qua đường mổ cực nhỏ và sau mổ phục hồi lại nguyênvẹn kích thước và chức năng thể thủy tinh Ưu điểm của kỹ thuật này là lỗ xébao nhỏ, năng lượng phaco thấp Nhược điểm là chỉ có kết quả với nhân mềmnên phương pháp này vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu [66]

Nhũ tương hóa bằng kỹ thuật NeoSoniX: trong kỹ thuật này tay cầmkết hợp giữa kiểu tiêu chuẩn và kiểu xoay Việc thêm kiểu xoay với tần sốthấp 100 l/giây đã làm tăng hiệu quả cắt nhân và có thể cắt tất cả các loại thểthủy tinh từ nhân mềm đến nhân cứng, nhưng nhược điểm là năng lượngphaco cao gây tổn thương tế bào nội mô giác mạc [32],[66], [96]

Nhũ tương hóa kiểu xoay: nhũ tương hóa kiểu xoay đã được đưa vào hệthống máy Infiniti, kỹ thuật này đã sử dụng phần mềm và tay cầm kiểu xoay,cắt nhân theo cơ chế cắt ngang Nhũ tương hóa kiểu xoay cũng đã cải tiến 2chức năng của máy phaco là chức năng quản lý dịch và chức năng cắt nhân

4.3 Kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm.

4.3.1 Kết quả điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp TNTTT trên thế giới

Năm 2000, hai tác giả Schack WH và Gerstmeyer K [84] đã theo dõi 26mắt của 22 bệnh nhân được mổ tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thủy tinh thểnhân tạo sau 3 năm thị lực ≥ 5/10 ở 92% số mắt trong đó 39% có thị lực ≥10/10, không có biến chứng nào được ghi nhận

Năm 2001, Ram J và cs [78] dõi 381 mắt mổ tán nhuyễn thể thủy tinh,sau 2,4 năm, tỉ lệ đục bao sau là 11,9% (đối với những mắt đặt thủy tinh thểnhân tạo PMMA, silicone, acrylic), 2,2 % (đối với những mắt đặt thủy tinhthể nhân tạo Acrysof)

Năm 2002, Noemi Maar và nhóm tác giả người Áo [67] đã công bố kếtquả nghiên cứu ở 38 mắt của 36 bệnh nhân trên 50 tuổi được mổ tán nhuyễnTTT, đặt thủy tinh thể nhân tạo silicone Thời gian theo dõi:10,5 ± 2 năm Tỷ

lệ đục bao sau là 26,3%

Năm 2003, Mamidipudi RP, Vasavada RA và cs ở Ấn Độ [68] đãnghiên cứu 300 bệnh nhân được mổ TNTTT, đặt thủy tinh thể nhân tạo Kếtquả sau mổ: 88% bệnh nhân cho rằng thị giác của họ tốt hơn nhiều và 12%bệnh nhân cho rằng thị giác của họ chỉ cải thiện chút ít

Năm 2005, Dholakia AS, Vasavada RA và Sing R [44] đã nghiên cứu

54 bệnh nhân dưới 50 tuổi được mổ tán nhuyễn thể thủy tinh Sau 3 năm, thịlực từ 5/10 trở lên ở 92% số mắt, tỷ lệ mất tế bào nội mô là 5,9%, tỷ tệ đụcbao sau là 22,2%

Năm 2005, Gogate PM đã nghiên cứu so sánh kết quả, độ an toàn củaphương pháp phẫu thuật phaco và đường rạch nhỏ sau 6 tuần Nghiên cứu thửnghiệm lâm sàng, có đối chứng ngẫu nhiên 400 mắt của 400 bệnh nhân kết quảcho thấy sau một tuần thị lực ≥ 6/18 ở nhóm đường rạch nhỏ chiếm 68,2%,nhóm mổ theo phương pháp phaco chiếm 61,25% với p = 0,15% Sau 6 tuần cóchỉnh kính thị lực ≥ 6/18 phẫu thuật đường rạch nhỏ chiếm 71,1%, phẫu thuậtphaco chiếm chiếm 81,08% Nhóm bệnh nhân được phẫu thuật phaco có một carách bao sau ra dịch kính Độ loạn thị sau phẫu thuật ở nhóm đường rạch nhỏ từ1,1- 1,5 D, phẫu thuật phaco là 0,5D [51]

Nghiên cứu của Vasavada và cộng sự năm 2004 Tác giả phẫu thuậtnhũ tương hóa bằng kỹ thuật NeoSoniX 60 mắt và 60 mắt bằng phương phápphaco thường Kết quả cho thấy nhóm phẫu thuật nhũ tương hóa bằng kỹthuật NeoSoniX có thời gian trung bình tán nhân là 106 giây so với nhómphẫu thuật theo phương pháp phaco thông thường là 144,3 giây Năng lượngsiêu âm trong nhũ tương hóa bằng kỹ thuật NeoSoniX ít hơn đáng kể so vớiphaco thông thường [95]

Nghiên cứu của Tao Jiang và cs năm 2011 so sánh mổ phaco và đườngrạch nhỏ 114 mắt mổ theo phương pháp phaco, 35 mắt mổ theo phương phápđường rạch nhỏ Kết quả sau mổ ngày thứ nhất có 85,9% thị lực đạt 0,3 - 1,0.Ngày thứ 3 sau mổ thị lực sau chỉnh kính lớn hơn 0,6 chiếm 92,6% Mộttháng sau mổ thị lực sau chỉnh kính ở nhóm mổ theo phương pháp phaco >

Năm 2007 Hanssan Hashemi Iran và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuậtphaco trong 3 năm 2003-2006 tại Bệnh viện mắt Trung tâm Iran Tỷ lệ phẫu

thuật phaco tăng từ 9% năm 2003 lên 25% năm 2006 Số lượng Bác sỹ phẫu

4.3.2 Kết quả điều trị đục thể thủy tinh bằng phương pháp TNTTT tại Việt Nam.

- Phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh nhân tạo bằng siêu âm, đặt thểthủy tinh nhân tạo được thực hiện ở Bệnh viện Mắt Trung ương, Bệnh việnMắt Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Mắt Hà Nội từ năm 1995 và sau đóđược triển khai ở các tỉnh thành

- Tác giả Thái Thành Nam (2000) [5], đã tiến hành nghiên cứu kết quảđiều trị đục thủy tinh thể bằng phương pháp tán nhuyễn TTT trên 53 bệnhnhân trong thời gian 1 năm Kết quả cho thấy thị lực trung bình sau mổ cóchỉnh kính là 8/10, biến chứng bỏng vết mổ là 1,8%, chấn thương mống mắt

là 1,8% Tác giả cho rằng phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm có thểứng dụng rộng rãi trong cả nước Hạn chế là chi phí cao, kỹ thuật khó

- Năm 2000 - 2001 Trần Thị Phương Thu [20] đã tiến hành nghiên cứuđánh giá kết quả của phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm trên bệnh nhânTTT nhân cứng, kết quả thị lực sau mổ 3 tháng đã chỉnh kính ≥ 5/10 đạt96,91% và trong 200 bệnh nhân được nghiên cứu với kỹ thuật phaco chẻ và ănnhân (Vasavada), kết quả thị lực ≥ 5/10 sau mổ 3-7 ngày là 178 bệnh nhân đạt

tỷ lệ 89% Biến chứng của phẫu thuật là: rách bao trước 2 bệnh nhân chiếm tỷ

lệ 1%, biến chứng rách bao sau có 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5%, 3 bệnh nhânbỏng vết mổ chiếm 1,5%, phù giác mạc 6 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 3%, viêmmàng bồ đào 1 bệnh nhân chiếm 0,5%, tăng nhãn áp sau mổ 1 bệnh nhân chiếm

tỷ lệ 0,5%, có 3 trường hợp thoát dịch kính chiếm tỷ lệ 1,5% Tác giả cho rằng

kỹ thuật này ít biến chứng, thời gian siêu âm ngắn, sử dụng năng lượng siêu âm

thấp, song khó thực hiện nếu phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm.

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương (2002) [4] nghiên cứu một

số biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT và cách xử trí trên 192 mắt, kếtquả đạt được thị lực đạt ≥ 5/10 sau mổ 1 ngày là 54,69%, 1 tháng là 89,06%,sau 3 tháng là 93,75%, 6 tháng là 91,67% Các biến chứng hay gặp là: ráchmàng Descemet 6,25%, rách bao trước 8,30%, rách bao sau 3,31%, phù giácmạc 13,02%, viêm màng bồ đào 2,6%, đục bao sau 8,85%

- Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh (2002) [19] “Nghiên cứu hiệu quảđiều trị đục TTT chín trắng bằng phương pháp siêu âm” phẫu thuật cho kếtquả thị lực khá tốt Thị lực sau mổ 3 tháng > 7/10 là 84,4%, thị lực từ 3/10 -

<7/10 chiếm tỷ lệ 11,1%, có 4,4% thị lực từ 1/10 - < 3/10 Thời gian phacotrung bình từ 1,86 - 3,32 phút Có 2 mắt bỏng giác mạc chiếm tỷ lệ 4,4%, tổnthương mống mắt là 4,4%, có 3 mắt sót chất nhân chiếm 6,6%, rách bao sau 2mắt chiếm 4,4%, phù giác mạc 13 mắt chiếm 28,9%, đục bao sau 8 mắt chiếm

tỷ lệ 17,6%, viêm màng bồ đào sau mổ 2 mắt chiếm tỷ lệ 4,4%

- Năm 2000, Vũ Thị Thái [16] nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thểthủy tinh đục, đặt thể thủy tinh hậu phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc.Phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòngphối hợp cắt bè củng giác mạc có tác dụng điều chỉnh nhãn áp rất tốt, 100%

có nhãn áp điều chỉnh Theo dõi 6 tháng không có trường hợp tái phát Thị lựcphục hồi nhanh, tốt và rất ổn định Tỷ lệ thị lực đạt > 5/10 là 66,7% Biếnchứng sau mổ thường gặp viêm khía giác mạc, xuất tiết viêm trên diện đồng

tử và lắng đọng sắc tố trên bề mặt của thể thủy tinh nhân tạo

- Năm 2002, Đặng Xuân Nguyên, Khúc Thị Nhụn [9] đã tiến hành đánhgiá kết quả bước đầu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh đục bằng siêu âm.Kết quả thị lực phục hồi tốt, sớm và ổn định lâu dài Thị lực đã chỉnh kính ≥5/10 sau một 1 tuần là 94,39%, sau mổ 1 năm là 96,68% Độ loạn thị do phẫu

thuật thấp 0,43D sau một năm Tỷ lệ đục bao sau sau 6 tháng là 0,93%, saumột năm là 1,42%.

- Trần Khánh Sâm, Nguyễn Chí Dũng, Đỗ Như Hơn (2010) [12] nghiêncứu số liệu của 65 đơn vị trong 53 tỉnh thành cho rằng, số lượng phẫu thuậtđục thể thủy tinh tăng hàng năm và chủ yếu tăng số lượng phẫu thuật phaco,

số lượng mổ ngoài bao và đường rạch nhỏ tăng chậm Số mổ cao tập trungchủ yếu tại các thành phố lớn và một số tỉnh đồng bằng, ngược lại số mổ cáctỉnh miền núi tăng rất chậm, thậm chí có những năm còn ít hơn năm trước.Song song với số mổ cao, phương pháp phaco được áp dụng nhiều và cónhiều ưu điểm, số phẫu thuật viên mổ phaco tăng mạnh Phương pháp mổngoài bao vẫn duy trì nhưng không tăng nhiều Phương pháp đường rạch nhỏmặc dù có nhiều ưu điểm nhưng vẫn ít được áp dụng, chủ yếu áp dụng ở cáctỉnh miền Trung và miền Nam

- Phí Duy Tiến (2010) [21] cho rằng chiến lược phát triển kỹ thuậtphaco là cần thiết tại các tỉnh nhưng phải có cách tiếp cận phù hợp theo từngtỉnh Giải pháp thích hợp nhất đối với đa số các địa phương hiện nay là tiếptục duy trì phương pháp phẫu thuật đường rạch nhỏ không khâu làm chủ đạo

Kỹ thuật phaco trước mắt không phải là giải pháp chủ yếu nhằm giải quyết sốlượng mù do đục thể thủy tinh ở cộng đồng, nó chủ yếu chỉ nhằm đáp ứng chomột bộ phận nhỏ bệnh nhân có nhu cầu, qua đó góp phần hỗ trợ kinh phí chochương trình giải phóng mù lòa ở địa phương, kỹ thuật đường rạch nhỏ tạo đàcho sự phát triển phaco

- Nguyễn Quốc Toản (2011) [22] đánh giá kỹ thuật nhũ tương hóa kiểuxoay trong phẫu thuật đục thể thủy tinh người già Thị lực LogMar chỉnh kínhcủa phaco kiểu xoay 1 tuần là 0,120; 1 tháng là 0,085 và của phaco tiêuchuẩn: 1 tuần là 0,178; 1 tháng là 0,118 với p<0,05, nhưng từ tháng thứ 3 thì

thị lực giữa 2 lô không khác biệt Loạn thị do phẫu thuật: của phaco kiểu xoay

ở thời điểm 1 tháng, 3 tháng là 0,288±0,071D; 0,243 ± 0,075D và của phacotiêu chuẩn là 0,397±0,070D; 0,348±0,074D với p < 0,05 Nghiên cứu chothấy kỹ thuật nhũ tương hóa kiểu xoay an toàn và hiệu quả hơn so với kỹthuật nhũ tương hóa kiểu tiêu chuẩn

- Đặng Ngọc Hoàng (2012) [1] nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuậttán nhuyễn thể thủy tinh với đường rạch giác mạc 2,2 mm trên 50 mắt tạibệnh viện mắt trung ương Kết quả cho thấy: thị lực nhìn xa sau mổ 1 tuần tốtchiếm 20%, thị lực nhìn xa kém chiếm 2% Loạn thị giác mạc sau mổ 3 thángtrung bình là 0,533 ± 0,463D so với độ loạn thị giác mạc trước mổ, không có

ý nghĩa thống kê với p = 0,08 Phẫu thuật TNTTT qua đường rạch nhỏ 2,2mm

là một bước tiến về kỹ thuật mổ thể thủy tinh Vết mổ nhỏ có tác dụng giảmthiểu chấn thương do phẫu thuật, duy trì sự ổn định của tiền phòng trong quátrình phẫu thuật, hạn chế độ loạn thị do vết mổ vì vậy chức năng thị giác phụchồi sớm, thị lực sau mổ đạt ở mức cao Đây là phương pháp phẫu thuật antoàn và hiệu quả, có thể triển khai một cách rộng rãi trong điều trị đục thểthủy tinh

- Nguyễn Đỗ Nguyên (2010) [7] nghiên cứu hiệu quả của “phaco chop”cải biên trong điều trị đục thể thủy tinh cứng như đá ở người Việt Nam Thờigian phaco trung bình 43,93 ±12.1 giây, năng lượng phaco trung bình 40,15 ±6,9% Thị lực LogMAR được chỉnh kính tốt nhất ở tháng thứ 6 là 0,17 Tỷ lệgiảm tế bào nội mô ở ngày thứ 7 là 21% Những biến chứng trong phẫu thuậtbao gồm rách bao sau 3,3%, đứt dây zinn 1,7%, chấn thương mống mắt 1,7%

và bỏng vết mổ 3.3% Theo tác giả dùng dụng cụ chop để ổn định nhân đãgiúp việc đào nhân nhanh và hiệu quả hơn do giảm năng lượng phân tánhướng về bao sau và vùng dây zinn trong trường hợp đục thể thủy tinh nâu

đen Kết quả là thời gian phaco, năng lượng phaco và những biến chứng cókhả năng xẩy xảy ra trong phẫu thuật đã giảm đi đáng kể.

- Hoàng Trần Thanh (2010) [17] nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cậnlâm sàng của mắt cận thị cao ở người trưởng thành và kết quả điều trị bằngphương pháp TNTTT: tỷ lệ thành công sau mổ trong nghiên cứu khá cao,không có mắt nào có kết quả kém với những biến chứng nặng nề hay thị lựcgiảm so với trước mổ Tỷ lệ mắt có kết quả tốt tại thời điểm 1 tháng là 86,5%,sau 3 tháng là 83,7%, 6 tháng là 83,7%, 1 năm là 84,6%, 2 năm là 89,8%, 3năm là 88,2%, 4 năm là 83,9% Thị lực tăng cả nhìn xa và nhìn gần, số hàngthị lực tăng trung bình từ 1,84 đến 2,85 hàng tùy thời điểm theo dõi 100%bệnh nhân hài lòng sau mổ, trong đó có 84,6% rất hài lòng, không có bệnhnhân nào không hài lòng

Ngoài ra Lâm Kim Phụng [10] nghiên cứu về tương quan giữa thờigian phaco và tỷ lệ mất tế bào nội mô trên 87 mắt đã đi đến kết luận: độ mất

tế bào nội mô sau phẫu thuật TNTTT tăng tỷ lệ thuận với thời gian phaco.Thời gian phaco dưới 2,5 phút tỷ lệ mất tế bào nội mô là 7,94 %; từ 2,5 - 5phút là 10,22% và > 5 phút là 16,21%

4.4 Biến chứng của phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm

4.4.1 Biến chứng trong phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh

4.4.1.1 Biến chứng ở thì rạch củng - giác mạc

- Rạch thủng củng - giác mạc: khi tạo đường rạch củng giác mạc,thường do dao đi vào quá thẳng gây ra đường rạch quá sâu, thể mi có thể bịchấn thương Theo Ng D.T và cộng sự thì tỉ lệ biến chứng rạch vào thể mi là0,2% [72]