Nghiên cứu phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng (1)

3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐINH NGHĨA MẮT CẬN THỊ NẶNG: 1.1.1 Định nghĩa theo sinh trắc học: Theo sinh trắc học mắt cận thị nặng xác định dựa vào thành phần khúc xạ mắt công suất giác mạc, công suất thể thủy tinh chiều dài trục nhãn cầu, chiều dài trục nhãn cầu yếu tố định Chiều dài trục nhãn cầu từ 26 đến 29 mm chiếm khoảng 50% trường hợp cận thị nặng Những trường hợp nặng hơn, chiều dài trục lên đến 35-40 mm Trung bình người lớn, 1D cận thị trục tương ứng với 0,41 mm tăng thêm chiều dài trục từ mức khởi điểm 23,5 mm Chiều dài khoang dịch kính mắt cận thị nặng trung bình 20,8 mm mắt thị 15-16 mm Đường kính xích đạo khoang dịch kính mắt cận thị nặng trung bình 24,7 mm, mắt thị 22,5 mm Trên mắt cận thị nặng, khơng có tương quan có ý nghĩa chiều dài trục nhãn cầu với công suất khúc xạ giác mạc, công suất thể thủy tinh độ sâu tiền phòng [17], [62], [146], [149] 1.1.2 Định nghĩa theo giải phẫu lâm sàng: Mắt cận thị nặng mắt có loạn sản di truyền bẩm sinh xuất sớm, thường tiến triển, biểu giãn phần sau nhãn cầu Giãn vùng quanh gai thị hay gọi chóp cận thị dấu hiệu thường gặp Dấu hiệu giãn phình củng mạc dấu hiệu thường gặp xuất giai đoạn sớm bệnh Đây mắt cận thị có chiều dài trục nhãn cầu lớn 26 mm [17], [62], [146], [149] 1.1.3 Định nghĩa khúc xạ: Mắt cận thị nặng mắt thể thủy tinh, có độ cận thị lớn – 6,0 D, mắt khơng thể thủy tinh có độ khúc xạ +8,0D, +7,0D, bệnh nhân có đặt thể thủy tinh nhân tạo có cơng xuất +12,0D Có tương quan khúc xạ mắt chiều dài trục nhãn cầu Tuy nhiên khoảng 20% mắt có độ khúc xạ từ đến – 6,0D có đặc tính giải phẫu lâm sàng sinh trắc học giống mắt cận thị nặng [17], [62], [146], [149] 1.2 CÁC BIẾN ĐỔI Ở MẮT CẬN THỊ NẶNG: 1.2.1 Biến đổi phần trước nhãn cầu: 1.2.1.1 Giác mạc: Đường kính ngang công suất khúc xạ giác mạc mắt cận thị nặng giống mắt thị Có tương quan chiều dài trục nhãn cầu loạn thị giác mạc 1.2.1.2 Tiền phòng: Tiền phòng mắt cận thị nặng sâu độ sâu không tương quan với chiều dài trục nhãn cầu Tiền phòng sâu chứng tỏ cận thị xuất sớm Nếu tiền phòng sâu kết hợp với mống mắt lõm xuống dấu hiệu giãn dây chằng treo thể thủy tinh 1.2.1.3 Thể thủy tinh: Thể thủy tinh mắt cận thị nặng: Đường kính xích đạo thể thủy tinh khoảng 12,5 mm, tăng so với mắt bình thường có đường kính khoảng 9,5 mm Chiều dày mỏng so với mắt thị tuổi Đục thể thủy tinh xuất sớm, dạng đục nhân hay đục bao sau [145] Đục thể thủy tinh mắt cận thị nặng: Đục thể thủy tinh mắt cận thị nặng thường xuất sớm khoảng 10 năm so với mắt thị, khoảng 60 tuổi xuất sớm mắt có trục nhãn cầu dài Chủ yếu dạng đục nhân, đục bao sau Có thể kèm theo dạng đục khác như: Đục bệnh lý, kết hợp đục thể thủy tinh người già, đục thể thủy tinh người trẻ 50 tuổi Thể thủy tinh thường có dạng dẹt, đường kính lớn Dây chằng treo thể thủy tinh thường dễ bị đứt, gây lệch thể thủy tinh [149] … Phân loại mức độ cứng nhân thể thủy tinh: Dựa vào thời gian xuất hiện, độ trong, màu sắc, độ cứng thể thủy tinh, Buratto L chia [147]: - Mức độ I - Nhân mềm, nhân trong, khơng có đục thể thủy tinh (TTT) dạng nhân, nhân trắng người trẻ tuổi, đục tiến triển nhanh đục chấn thương - Mức độ II - Nhân mềm, đục TTT người già với nhân có màu vàng đục thể thủy tinh dạng bao sau bệnh nhân 60 tuổi - Mức độ III - Nhân cứng trung bình, đục TTT người già với nhân có màu vàng sậm - Mức độ IV - Nhân cứng, đục nhân có màu nâu sẫm - Mức độ V - Nhân cứng, màu nâu đen 1.2.1.4 Nhãn áp: Đo nhãn áp cho mắt cận thị nặng nhãn áp kế đè bẹt (Goldmann), không dùng nhãn áp kế loại ấn lõm Nhãn áp trung bình mắt cận thị nặng thường cao nhãn áp mắt thị Có tương quan nhãn áp trục nhãn cầu Do tính dễ bị tổn thương sàng gai thị mắt cận thị nặng, áp lực nội nhãn thấp gây ảnh hưởng tới gai thị phải nghĩ tới khả bị glôcôm Trên bệnh nhân có nguy tăng nhãn áp nhãn áp 18 mmHg cần làm thử nghiệm phải nghĩ tới glơcơm có nhãn áp bình thường Tần suất xuất glơcơm mạn tính mắt cận thị nặng khoảng 10%, cao mắt người bình thường [149] 1.2.1.5 Góc mống mắt giác mạc: Góc mống mắt giác mạc mắt cận thị nặng thường rộng Khám góc quan trọng để hiểu rõ chế tăng nhãn áp Soi góc tiền phòng thường khó Biểu bất thường góc thấy hình ảnh phồng lên mống mắt vùng chu biên, mống mắt bám phía trước cản trở điều trị laser trường hợp có kết hợp tăng nhãn áp, bám phía sau biểu kèm theo giãn củng giác mạc cận thị nặng Sắc tố thường có góc tiền phòng đưa đến tình trạng tăng nhãn áp Ở bệnh nhân trẻ tuổi, ta phải ý tìm glơcơm sắc tố 1.2.2 Biến đổi phần sau nhãn cầu: 1.2.2.1 Giãn phình củng mạc: Trong cận thị nặng, củng mạc cực sau nhãn cầu thường bị giãn phình làm cho trục nhãn cầu dài ra, tăng độ cận Chênh lệch khúc xạ đáy mắt vùng hồng điểm đáy chỗ giãn phình thường khoảng 10,0D Biến đổi trục 0,41 mm từ mức khởi điểm 23,5 mm làm cận thị 1D 50% cận thị nặng có trục nhãn cầu dài từ 26-29 mm (trung bình 28,39 mm) Chiều dài trục khoang dịch kính mắt cận thị nặng trung bình 20,84 mm so với người bình thường 15-16 mm Người ta thấy có liên quan mật thiết trục nhãn cầu khúc xạ Trên mắt cận thị nặng khơng có tương quan trục nhãn cầu với công suất hội tụ giác mạc, thể thủy tinh độ sâu tiền phòng 1.2.2.2 Biến đổi dịch kính: Khoang dịch kính mắt cận thị nặng nơi có biểu thối hóa xuất sớm Thủy hóa dịch kính xuất sớm mắt thị khoảng 10-20 năm Bong dịch kính sau củng mạc giãn ra, thường khơng có triệu chứng, có kèm theo tượng ruồi bay, lóe sáng triệu chứng xuất sớm so với người bình thường Đánh giá Yomemoto J cs [149] khảo sát 818 mắt, tuổi trung bình xuất bong dịch kính sau người thị 61 tuổi, 57 tuổi người cận –5D, 53 tuổi người cận –10D, 35 tuổi người cận –30D Có tương quan chiều dài trục nhãn cầu tuổi bong dịch kính sau [148], [149] 1.2.2.3 Biến đổi đáy mắt: - Biến đổi gai thị: Gai thị điển hình có kích thước lớn với đường kính ngang trung bình mm, đường kính dọc trung bình 3,5 mm, mắt thị có đường kính trung bình mm - Biến đổi hoàng điểm: Các tổn thương vùng hoàng điểm cận thị nặng thường teo biểu mô sắc tố, Vỡ màng Bruch: Là phần bệnh lý hoàng điểm mắt cận thị, tổn thương nằm chỗ giãn cực sau Tổn thương xuất tuổi 17, thường xuất sau 30 tuổi mắt có cận thị trung bình –15D có chiều dài trục nhãn cầu khoảng 31,5 mm Tân mạch võng mạc vùng hoàng điểm: Là biến chứng trầm trọng tổn thương vùng hoàng điểm [153] Biến chứng chiếm 5-10% trường hợp mắt cận thị nặng, thường người 40-50 tuổi, tần suất xuất liên quan đến chiều dài trục nhãn cầu, vị trí trung tâm hồng điểm Tân mạch hồng điểm dẫn đến tổn thương vỡ màng Bruch (1/3 trường hợp vỡ màng Bruch có tân mạch võng mạc) Tân mạch võng mạc biểu giảm thị lực trầm trọng, thường có kèm theo biến dạng hình Tổn thương thường có kích thước nhỏ, hình tròn hay bầu dục, vị trí cạnh hồng điểm hồng điểm, thường có kèm theo xuất huyết nhỏ, bong võng mạc dịch Chụp mạch huỳnh quang cho thấy có hình ảnh tăng huỳnh quang (hyperfluorescence) [153] - Tổn thương võng mạc chu biên: Tách lớp võng mạc: Chiếm khoảng 8-15% mắt cận thị nặng, liên quan với gia tăng chiều dài trục nhãn cầu, vị trí thường phía thái dương trên, có nhiều điểm bị tách, đơi có vị trí phía sau thay đổi giới hạn sau khối dịch kính Những lỗ rách lớn thường xuất mắt cận thị nặng có chiều dài trục nhãn cầu 29 mm, hầu hết trường hợp bong dịch kính sau mắt người trẻ tuổi Tách lớp võng mạc thường dẫn đến bong võng mạc mắt cận thị nặng Thối hóa giậu: Tần suất mắt cận thị nặng từ 6,5 đến 13%, khơng có liên quan với chiều dài trục nhãn cầu Yura cho tổn thương thấy mắt cận có thối hóa nặng cực sau Đây tổn thương nguy hiểm, thường dẫn đến rách lỗ võng mạc 35-40% có nguy bong võng mạc mắt cận thị nặng Thối hóa dạng đá: Tổn thương thường thấy vùng chu biên, đặc hiệu cho mắt cận thị, có tương quan thuận với chiều dài trục nhãn cầu Chiếm khoảng từ 21,7đến 29,7% trường hợp, thường bệnh nhân 50 tuổi Thối hóa dạng đá lan tỏa, tụ thành nhóm 30% trường hợp thối hóa dẫn đến lỗ rách Thối hóa dạng lát đá (Pavimenteux): Chiếm khoảng 7,7% mắt cận thị, xảy người cận thị 19 tuổi, khoảng 34% mắt cận thị 40 tuổi, chiếm đến 50% người cận thị nặng 40 tuổi Tổn thương thối hóa hắc võng mạc dạng hình tròn màu trắng, đơi có sắc tố bao quanh, bờ rõ cho thấy có tình trạng hóa sẹo võng mạc hắc mạc Thối hóa sắc tố: Thối hóa sắc tố dạng lan tỏa tạo sẹo võng mạc, biến chứng gây nên lỗ rách võng mạc Thường gặp mắt cận thị, có tương quan với độ cận thị tuổi bệnh nhân Teo biểu mô sắc tố: Biểu dạng lan tỏa nông ổ teo biểu mô hắc mạc sâu 1.2.2.4 Bong võng mạc mắt cận thị nặng: Bong võng mạc (BVM) lỗ rách vùng võng mạc chu biên, thường xảy mắt cận thị nặng Nguy BVM mắt thị 0,1%, mắt cận thị nặng 2,2% Trường hợp có thối hóa giậu mắt cận thị nặng nguy bị BVM 35,9% Khoảng 30% trường hợp BVM tự phát phải phẫu thuật xảy mắt cận thị nặng, tỷ lệ 1-3% dân chúng Nguy BVM xảy nhiều mắt cận thị cận thị nặng, khơng thấy có tương quan tần xuất BVM chiều dài trục nhãn cầu nghiên cứu Tuổi trung bình xuất BVM mắt thị khoảng 65, mắt cận thị nặng 50 [61], [143], [144], [148], [149], [150] 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU CHỈNH KHÚC XẠ CHO MẮT CẬN THỊ NẶNG: Đối với mắt cận thị nặng, người ta áp dụng phương pháp sau để điều chỉnh khúc xạ: 1.3.1 Phương pháp không phẫu thuật: 1.3.1.1 Kính gọng: Kính gọng có nhược điểm khó áp dụng cho bệnh nhân bị chênh lệch khúc xạ (anisometropia) cao –2D, kính gọng cho quang sai nhiều thu hẹp thị trường với bệnh nhân cận thị nặng Kính dầy, khơng phù hợp với số nghề nghiệp thẩm mỹ 10 1.3.1.2 Kính tiếp xúc: Kính tiếp xúc có ưu mặt quang học so với kính gọng, tốt việc điều chỉnh chênh lệch khúc xạ Tuy nhiên điều kiện sử dụng bảo quản phức tạp 1.3.1.3 Thuốc: Thuốc có tác dụng tăng cường độ cứng củng mạc, cải thiện điều tiết, ngăn ngừa tiến triển cận thị kết không nhiều 1.3.2 Phương pháp phẫu thuật: 1.3.2.1 Phẫu thuật giác mạc: - Rạch giác mạc hình nan hoa: Do Sato T người Nhật thực lần đầu năm 1939, sau từ 1972 cải tiến Fyodorov S.N người Nga kỹ thuật phát triển rộng khắp giới nhiều năm Nguyên lý phẫu thuật đường rạch vùng chu biên làm vùng yếu giác mạc bẹt sau mổ, làm giảm công suất hội tụ Tuy nhiên phương pháp có kết mắt cận thị nhẹ kết thường khơng ổn định, áp dụng [152] - Đặt vòng nhu mơ giác mạc: Đặt vòng có chất liệu làm Polymethylmethacrylate (PMMA) nhu mơ giác mạc, làm giác mạc bị căng vùng chu biên, giác mạc bị bẹt đi, giảm công suất hội tụ Tuy nhiên áp dụng cho cận thị nhẹ –6,0 D [152] - Laser Excimer: Dùng laser Excimer bào mỏng giác mạc vùng trung tâm, sau phẫu thuật, giác mạc bẹt giảm công suất hội tụ Phương pháp PRK (Photo refractive keratectomy) có nhiều biến chứng sẹo xấu, hay bị thoái triển, đục giác mạc (haze) Phương pháp LASIK (Laser in situ keratomileusis) cho 11 kết xác, phục hồi thị lực nhanh không chữa cận thị nặng [152] - Ghép lớp giác mạc (Keratomileusis): Do Barraquer J.I đề năm 1949 1963 báo cáo kết Đến 1977 Troutman R.C Swinger C.A thực phẫu thuật Hoa kỳ Phẫu thuật không giải cận thị nặng có đục thể thủy tinh, làm [143], [152] - Ghép chồng giác mạc (Epikeratoplasty): Do Werblin T.P Kaufman H.E thực lần đầu vào năm 1980 cho bệnh nhân khơng thể thủy tinh cách khâu mảnh giác mạc vào trước giác mạc bệnh nhân, gọi epikeratophakia Sau này, phẫu thuật áp dụng điều trị cận thị nặng giác mạc chóp, làm [143], [152] 1.3.2.2 Phẫu thuật tác động vào củng mạc: (Ghép củng mạc chất độn) Mục đích phẫu thuật ấn nhãn cầu để rút ngắn củng mạc mà áp vật ghép vào vùng hoàng điểm nhằm ngăn chặn gia tăng giãn phình củng mạc Tăng cường củng mạc sau phẫu thuật dự phòng nhằm giới hạn tiến triển phình củng mạc hồng điểm, hạn chế tổn thương hoàng điểm gây giảm thị lực Chỉ định bệnh nhân phải có giãn phình củng mạc vùng hồng điểm, bệnh nhân cận thị nặng có chiều dài trục nhãn cầu 28-30 mm Chỉ định đưa bệnh nhân khơng có giảm thị lực Trong trường hợp bệnh nhân trẻ, cận thị nặng –7, –8 D, tiến triển nhanh, khơng có giãn phình củng mạc, định phẫu thuật không ngăn ngừa suy giảm thị lực mà ngăn chặn tiến triển cận thị 12 1.3.2.3 Phẫu thuật can thiệp vào nội nhãn: - Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo mắt thể thủy tinh: Kỹ thuật nghiên cứu với hai loại thể thủy tinh nhân tạo: Loại đặt tiền phòng (loại kính Baikoff G có tựa vào góc tiền phòng, loại kính Worst J.G.F có cố định vào mống mắt) loại đặt hậu phòng PRL, ICL (sau mống mắt, trước thể thủy tinh) Phẫu thuật áp dụng cho trường hợp cận thị nặng, bệnh nhân trẻ tuổi Có số biến chứng ghi nhận như: Viêm màng bồ đào, tế bào nội mô giác mạc, đục bao trước thể thủy tinh, tăng nhãn áp v.v [143], [152] - Phẫu thuật lấy TTT đặt thể thủy tinh nhân tạo: Phẫu thuật lấy thể thủy tinh mắt cận thị Fukala thực lần vào năm 1890 Ngày nay, có nhiều tiến kỹ thuật mổ bao, kỹ thuật phaco, kỹ thuật chế tạo đặt thể thủy tinh nên báo cáo gần cho kết tốt [67], [76], [77], [81], [82], [134], [147], [152] Các nghiên cứu cho thấy với bệnh nhân cận thị –18D, tuổi 40 phương pháp lựa chọn mổ lấy thể thủy tinh đặt thể thủy tinh nhân tạo Nghiên cứu phẫu thuật lấy thể thủy tinh phương pháp phaco kèm theo có đặt thể thủy tinh nhân tạo Colin J cs [35] cho kết tốt mặt thị giác với phục hồi thị lực nhanh, xác, ổn định Sau năm theo dõi, 29 mắt (59,1%) có độ khúc xạ lại ± 1D, 85,7% lại ± 2D Nhìn chung, độ khúc xạ lại 1,01D ± 0,94D Nghiên cứu Grio O cs [45] 37 bệnh nhân cho kết tỷ lệ 69,4% trước phẫu thuật có thị lực 6/12 với điều chỉnh kính 88,5% sau phẫu thuật Độ khúc xạ lại sau phẫu thuật 48,4% bệnh nhân 21 1.4.3 Thể thủy tinh nhân tạo: 1.4.3.1 Các chất liệu chế tạo thể thủy tinh nhân tạo: Có chất liệu để chế tạo thể thủy tinh nhân tạo là: PMMA, acrylic silicon [19], [30], [101], [131], [134] Trong chất liệu PMMA acrylic dùng nhiều cho mổ đục thể thủy tinh bệnh cận thị nặng 1.4.3.2 Đo thơng số để tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo: Mức độ xác khúc xạ sau mổ tùy thuộc nhiều vào xác tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo trước mổ Các yếu tố quan trọng gồm thông số chiều dài trục nhãn cầu, công suất khúc xạ giác mạc, cơng thức tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo - Đo chiều dài trục nhãn cầu: Đo công suất thể thủy tinh nhân tạo mắt cận thị nặng có nhiều sai lệch so với mắt thị Nguyên nhân sai lệch thường giãn phình củng mạc phía sau làm sai lệch sóng siêu âm A Do vậy, đo chiều dài trục nhãn cầu ta phải kiểm chứng với siêu âm B [25], [29], [31], [37], [57], [66], [69], [117], [151] - Đo công suất giác mạc: Đo Javal phương pháp lựa chọn hầu hết công thức tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo Điểm bất lợi phương pháp đo khoảng cách mm so với trung tâm giác mạc công suất thực trung tâm giác mạc khơng đo Sử dụng đồ giác mạc đo nhiều điểm cách trung tâm giác mạc 2, 3, 4, mm Tuy nhiên số liệu ước lượng mặt toán học Vấn đề chưa nghiên cứu sâu để tìm thơng số thích hợp áp dụng vào cơng thức tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo [57], [151] 22 1.4.3.3 Cơng thức tính cơng suất kính nội nhãn: - Cơng thức hệ thứ 1: Năm 1967, Fyodorov S.N giới thiệu công thức lý thuyết tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo dựa liệu việc đo đạc thông số giác mạc siêu âm A Năm 1973, Colenbrander M.C cơng bố cơng thức tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo tiếng Anh Theo sau công thức Fyodorov S.N (1967), Colenbrander M.C (1973), tác Binkhorst C.D (1975), Gills J.P Lloyd T.L (1978), Sanders D.R, Retzlaff J.A, Kraff M.C (SRK/I) năm 1980 công bố công thức Trong cơng thức này, số đặc trưng loại thể thủy tinh nhân tạo tính đến, cơng thức SRK/I dùng rộng rãi [129], [134], [147] Công thức SRK/I: P = A –2,5L – 0,9K Trong đó: P cơng suất thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) A số TTTNT, tùy theo chất liệu nhà sản xuất L chiều dài trục nhãn cầu, đo siêu âm A K công suất khúc xạ giác mạc Công thức SRK/I tin cậy trục nhãn cầu dài khoảng 22 đến 24,5 mm Do cơng thức SRK/II đời để áp dụng tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo cho mắt có chiều dài trục nhãn cầu thay đổi - Công thức hệ thứ 2: Trong năm 1980, công thức hệ thứ Binkhorst/II, Hoffer, Donzis, Shammas, Holladay, SRK/II đời, xác hệ [134], [147] Công thức SRK/II: P= A – 2,5L – 0,9K + C Nếu L