Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thủy tinh và dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng

Luận án nghiên cứu với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng của đục thể thủy tinh và dịch kính do chấn thương. Ứng dụng kỹ thuật mổ cắt thể thủy tinh và dịch kính đục do chấn thương phối hợp đặt hể thủy tinh nhân tạo hậu phòng. Mời các bạn cùng tham khảo luận án để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -[ [ - NGÔ VĂN THẮNG NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT THỂ THỦY TINH VÀ DỊCH KÍNH ĐỤC DO CHẤN THƯƠNG PHỐI HỢP ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO HẬU PHÒNG Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62 72 56 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2010 Cơng trình hồn thành : TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Đỗ Như Hơn Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Hồng Giang Phản biện 2: PGS.TS Trần Nguyệt Thanh Phản biện 3: PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: 30 phút ngày 04 tháng 10 năm 2010 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Thông tin Y học Trung ương - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện Bệnh viện Mắt Trung ương NHỮNG CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CƠNG BỐ Ngơ Văn Thắng, Đỗ Như Hơn, Hồng Hải (2008), "Đánh giá tình trạng khúc xạ cầu sau phẫu thuật cắt thể thủy tinh- dịch kính đục chấn thương phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo", Tạp chí nghiên cứu y học, tập 55, số 3, tr.42 - 47 Ngô Văn Thắng, Đỗ Như Hơn, Hoàng Hải (2008), "Kết bước đầu phẫu thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính dục chấn thương qua pars plana phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo" , Tạp chí nghiên cứu y học, tập 56, số 4, tr.41 - 46 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Đục thể thủy tinh (TTT) - dịch kính (DK) hai tổn thương phối hợp thường gặp bệnh cảnh lâm sàng phức tạp chấn thương (CT) nhãn cầu Tổn thương làm giảm thị lực (TL), có nguy gây biến chứng nặng cho mắt Tuy nhiên thái độ xử lý tổn thương phối hợp khác nhau: số tác giả chủ trương lấy TTT một, có khơng đặt TTT nhân tạo (IOL), sau khám cắt DK hai Trong nhiều tác giả khác lại đặt vấn đề cắt DK trước, sau thời gian phẫu thuật TTT đặt IOL hai Cả hai cách xử lý có nhược điểm bệnh nhân (BN) phải chịu hai lần phẫu thuật (PT) nhiều nguy rủi ro, biến chứng khó lường trước xảy sau phẫu thuật Để khắc phục tồn trên, nhiều tác giả giới có chủ trương PT lần vừa cắt TTT - DK, lấy dị vật nội nhãn (DVNN) qua đường phía sau, để lại bao trước đặt IOL hậu phòng qua đường phía trước IOL nằm bao trước sau mống mắt, nằm khe thể mi giảm thiểu tổn hại cho nội mô giác mạc (GM), hệ thống bè củng giác mạc màng bồ đào, xử lý tổn hại dịch kính - võng mạc (VM) dị vật (DV) gây nên tốt so với đường lấy TTT qua giác củng mạc Ở Việt Nam nghiên cứu phẫu thuật phối hợp cắt TTT - DK kết hợp đặt IOL có báo cáo bước đầu Vì vậy, đề tài tiến hành với mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng đục TTT- DK chấn thương 2- Ứng dụng kỹ thuật mổ cắt TTT- DK đục CT phối hợp đặt IOL hậu phòng 3- Đánh giá kết gần xa phẫu thuật Tính cấp thiết đề tài Bệnh lý phối hợp Đục TTT - DK CT hai tổn thương phối hợp thường gặp làm giảm TL nhiều nguy gây biến chứng nặng cho mắt Vì việc nghiên cứu phẫu thuật cắt TTT - DK đục CT phối hợp đặt IOL hậu phòng lần PT cần thiết có tính khoa học, mở hướng giải tổn thương phối hợp, đáp ứng việc nâng cao chất lượng điều trị góp phần giải phóng mù ngành nhãn khoa Những đóng góp luận án - Luận án góp phần bổ sung thêm cho việc phân loại hình thái lâm sàng đục TTT có kèm tổn thương DK CT mắt - Nghiên cứu áp dụng phương pháp đại: Kỹ thuật cắt TTT- DK qua pars plana phối hợp đặt IOL lần PT để điều trị CT mắt - Hiệu chỉnh lại cơng thức tính cơng suất TTT nhân tạo (SRK II) trước phẫu thuật cho trường hợp đặt TTT nhân tạo hậu phòng vào khe thể mi - Tìm cơng thức tính cơng suất IOL trường hợp không đo khúc xạ GM, giúp sở nhãn khoa trang bị máy siêu âm A thiếu máy đo khúc xạ GM, nơi có hai, đo khúc xạ GM loạn thị không Bố cục luận án Luận án gồm 130 trang đó: Đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (26 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (23 trang), kết nghiên cứu (34 trang), bàn luận (42 trang), kết luận trang Đóng góp mới, hướng nghiên cứu tiếp (1 trang) Ngồi cịn có 15 bảng, 27 biểu đồ, 64 hình ảnh minh họa (trước, sau phẫu thuật), 142 tài liệu tham khảo(tiếng Việt 37, tiếng Anh 90, tiếng Pháp 15), phụ lục (danh sách 83 BN; mẫu bệnh án nghiên cứu) Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỤC THỂ THỦY TINH - DỊCH KÍNH DO CHẤN THƯƠNG 1.1.1 Đặc điểm lâm sàng đục TTT- DK chấn thương Đục TTT - DK hai tổn thương thường gặp sau CT mắt chiếm khoảng 30 - 68,5%, xảy đơn mà thường kết hợp với tổn thương mô khác nhãn cầu, đa số xảy mắt thường gặp người trẻ độ tuổi lao động, học tập, nam nhiều nữ Tổn hại TTT- DK CT phần lớn phối hợp với tổn thương khác làm cho bệnh cảnh lâm sàng trở nên phức tạp điều trị thêm khó khăn Nghiên cứu Lê Thị Đông Phương (2001) cho thấy tỷ lệ tổn thương phối hợp lên đến 95,5% Điều chứng tỏ tình trạng CT mắt nước ta nghiêm trọng 1.2.2 Biến chứng chấn thương thể thủy tinh - dịch kính Viêm màng bồ đào TTT, tăng NA, bong VM biến chứng thường xảy sau CT mắt, với nhiều nguyên nhân chế bệnh sinh khác Đây thách thức PT trước biến chứng này, buộc phẫu thuật viên phải đưa nhiều giải pháp lựa chọn 1.2 ĐIỀU TRỊ ĐỤC TTT - DK DO CHẤN THƯƠNG 1.2.1 Điều trị phẫu thuật 1.2.1.1 Chỉ định điều trị phẫu thuật TTT- DK đục chấn thương - Giảm TL đến mức không chấp nhận bệnh nhân - PT lấy TTT để điều trị theo dõi bệnh lý DK- VM thị thần kinh - Rách bao gây trương phồng TTT - Viêm màng bồ đào chất TTT - Lệch TTT gây giảm TL 0,3, loạn thị song thị mắt, tăng nhãn áp (NA) có nguy rơi vào buồng DK - Đục TTT mức độ nhiều kèm theo yêu cầu phải nhanh chóng cắt TTT- DK, phẫu thuật VM - Đục vỡ TTT, sa lệch TTT vào DK tổn hại DK - Lấy DVNN xử lý tổn thương vết thương xuyên (VTX) nhãn cầu - Biến chứng chấn thương TTT- DK cần phải phẫu thuật 1.2.1.2 Vấn đề cắt thể thủy tinh - dịch kính chấn thương * Nguyên tắc cắt TTT- DK: Là cắt TTT - DK đục có thể, tránh làm tổn thương VM, thao tác nội nhãn làm tiếp sau cắt TTT- DK thấy cần thiết phải bổ sung * Thời điểm cắt TTT- DK trongCT: Mặc dù có đồng ý định cắt DK điều trị VTX nhãn cầu thời điểm thích hợp để tiến hành cắt DK, cịn nhiều ý kiến chưa thống Một số phẫu thuật viên định cắt DK ngày đầu sau CT Một số khác lại khuyên nên cắt DK từ - 14 ngày sau CT Trong số khác thấy cắt DK không phụ thuộc vào thời gian * Phương pháp cắt TTT- DK qua pars plana: Cắt TTT- DK qua pars plana đường rạch tốt để lấy toàn DK, chất TTT toàn TTT khỏi nhãn cầu Nó tạo thuận lợi cho việc lấy DVNN xử lý tổn thương nhãn cầu CT cách hoàn hảo 1.2.1.3 Vấn đề đặt thể thủy tinh nhân tạo chấn thương * Kỹ thuật đặt IOL: Kỹ thuật hình thái đục TTTDK tùy thuộc vào tình trạng tổn thương bao sau TTT dây chằng Zinn - Đục TTT với bao sau dây Zinn nguyên vẹn kèm đục DK: Hầu hết tác giả nhận thấy kỹ thuật đặt IOL túi bao khe thể mi thích hợp hình thái đục TTT với bao sau dây Zinn nguyên vẹn như: TTT đục mềm, TTT đục tiêu, TTT đục rách bao trước TTT đục trương - Đục TTT có rách bao sau kèm đục DK: Đối với đục TTT có rách bao sau kèm đục DK, sau cắt TTT- DK, nhiều trường hợp đặt IOL khe thể mi cách chắn an tồn, phần cịn lại bao đủ để đỡ IOL - Đục lệch TTT kèm đục DK : Nhiều năm trước tác giả Trimarchi F (1997), Uthoff D (1998), Tôn Kim Thanh Trần An (1998) cho trường hợp đục lệch TTT, định đặt IOL hậu phòng cố định vào củng mạc chắn an tồn Hiện nhiều tác giả có sử dụng vịng căng bao để điều trị cho nhiều trường hợp lệch TTT - Đục TTT-DK có DVNN nằm DK cắm thành nhãn cầu + Cách thứ nhất: Lấy TTT ngồi bao sau cắt DK lấy DV qua đường pars plana, cuối đặt IOL hậu phòng túi bao khe thể mi Cách thứ hai: Cắt TTT- DK lấy DVNN qua đường pars plana để lại bao trước sau đặt IOL hậu phịng qua đường trước Ưu điểm phương pháp cắt TTT- DK lấy DV hệ thống kín, bảo vệ suốt GM để quan sát cắt DK rộng chu biên không va chạm vào mống mắt lấy TTT Việc để lại bao trước vừa làm màng chắn DK tiền phịng vừa có tác dụng để làm giá đỡ IOL Vì giảm biến chứng glôcôm thứ phát BVM * Các yếu tố ảnh hưởng đến kết TL mắt đặt IOL CT: Kết TL sau đặt IOL mắt CT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: mức độ tổn thương phối hợp CT, thời điểm phẫu thuật, nhược thị thực thể CT, tuổi bệnh nhân việc tính cơng suất IOL khúc xạ tồn dư sau phẫu thuật Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành khoa Chấn thương - Bệnh viện Mắt Trung ương Thời gian từ 12/2005 đến 01/2008 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có độ tuổi từ tuổi đến 45 tuổi, nhân TTT mềm, CT mắt, sau xử lý cấp cứu ban đầu VTX nhãn cầu tự liền Tại mắt có đục, vỡ TTT, lệch TTT phần kèm đục DK độ 2, độ Thị lực từ ST (+) trở lên 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân mắc bệnh lý cấp tính mắt như: CT chưa xử trí cấp cứu ban đầu viêm nhiễm nặng, viêm mủ nội nhãn Sa, lệch TTT nhiều, nhân TTT xơ cứng, viền bao trước TTT lại rách rộng > 1/3 (120o) CT Mắt có bệnh khác: BVM, teo nhãn cầu, teo thị thần kinh, cận thị cao, nhãn viêm đồng cảm Những mắt bị CT bỏng CT mắt bệnh nhân có bệnh lý toàn thân nặng 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng nhóm khơng có đối chứng tiến cứu Kích thước mẫu xác định công thức: n = Z (21−α / ) p.(1 − p ) (p.ε) p: tỷ lệ thành công phẫu thuật Nghiên cứu lấy p trung bình 85%; ε = 0,1; CI = 95% Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu trên, có n ≈ 68 Tổng số mắt nghiên cứu 83 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Phương tiện phục vụ khám theo dõi, phẫu thuật đánh giá kết 2.2.3 Các nội dung nghiên cứu 2.2.3.1 Khám lâm sàng - Đặc biệt lưu ý dấu hiệu lâm sàng tổn hại TTT- DK : Xác định hình thái đục TTT, tình trạng bao TTT, tình trạng DK- VM Phân loại mức độ đục DK siêu âm B: Độ 0: không đục Độ 1: đục dạng chấm sợi, màng nhện, kích thước (KT) ≤ x 2mm Độ 2: đục mảng nhỏ tổ chức liên kết, KT x 8mm Độ 3: đục mảng lớn, với khối tổ chức liên kết, KT ≥ x 8mm Phân loại tổn thương theo hình thái lâm sàng: đục khu trú; đục tỏa lan - Tình trạng tổn thương nhãn cầu kèm theo - Các xét nghiệm chức mắt, khám toàn thân cận lâm sàng Tính cơng suất IOL theo cơng thức SRK II: P = A - 2,5 L - 0,9 K 2.2.3.2 Cắt TTT- DK đục CT qua pars plana phối hợp đặt IOL hậu phòng * Chỉ định - Đục, vỡ TTT, lệch TTT phần kèm đục dịch kính độ 2, độ - VTX nhãn cầu xử lý cấp cứu ban đầu ổn định tự liền - Có DVNN mà khơng thể lấy theo phương pháp kinh điển - Có biến chứng đục vỡ TTT+ đục DK nhiều mà điều trị nội khoa không kết - Nguy đe dọa biến chứng BVM khám phát tổn thương rách VM CT đục TTT XHDK nhiều dù có điều trị nội khoa mà tiên lượng khó có khả tiêu - Thời điểm phẫu thuật: Có thời điểm: - ngày, - ngày, - 14 ngày; sau 14 ngày - Phương thức cắt TTT - DK: Cắt TTT- DK phối hợp đặt IOL lần phẫu thuật - Kỹ thuật cắt TTT- DK phối hợp đặt IOL thì: Cắt TTT - DK phần; cắt TTT- DK tồn * Các phẫu thuật - Bóc tách kết mạc sát rìa khoảng 270o Dùng dao Ziegler chọc vng góc với củng mạc kinh tuyến 10h,2h,4 h 8h cách rìa 3,5mm, theo kinh tuyến dọc Cố định kim truyền dịch, giá đỡ thấu kính vào củng mạc - Thì cắt TTT: Cho đầu cắt vào nội nhãn vị trí 10h Quá trình cắt TTT phía bao sau, trung tâm vỏ nhân Kết hợp cắt hút để lấy hết chất TTT Cắt chất nhân phía trước cần thận trọng để đề phòng tổn hại thêm bao trước TTT bao trước bị rách, trường hợp bao trước nguyên vẹn cố gắng bảo tồn bao trước đến giai đoạn kết thúc phẫu thuật cắt TTT- DK, bao trước TTT đánh bóng đầu cắt DK - Thì cắt DK: Tiếp sau cắt TTT, cần dùng thêm đèn ánh sáng lạnh đưa vào nội nhãn qua lỗ mở củng mạc kinh tuyến 2h Nguyên tắc cắt DK bắt đầu trung tâm theo trình tự từ trước sau, từ trung tâm ngoại biên + Khi cắt TTT DK trung tâm: tốc độ cắt trung bình khoảng 600 - 800 lần/phút áp lực hút khoảng 200 - 300mmHg/cm2 + Khi cắt DK cực sau: sát VM dùng tốc độ cắt cao 1800 - 2500 lần/ phút áp lực hút thấp 50 đến 150 mmHg/cm2 + Khi có DVNN: sau cắt DK, bóc tách tổ chức xơ, máu quanh DV, dùng nam châm lấy DV có từ tính DV khơng từ tính cắm vào hắc VM dùng panh gắp + Khi buồng DK sạch, VM soi được, trường hợp bao trước TTT nguyên vẹn tiến hành cắt phần trung tâm bao trước quanh trục quang học với đường kính 5mm giai đoạn cuối cắt DK - Thì đặt thể thủy tinh nhân tạo: + Tạo đường rạch giác mạc phía kích thước 6,5 mm + Đặt IOL cứng đường kính phần quang học mm vào khe thể mi trước bao trước TTT + Khâu giác mạc mũi nylon 10-0 + Rút kim nước đồng thời với thắt chờ củng mạc, khâu kết mạc 2.2.3.4 Phương pháp đánh giá kết nghiên cứu * Mô tả đặc điểm tổn thương trước phẫu thuật - Đánh giá tổn thương bán phần trước Tình trạng giác, củng mạc; độ sâu chất tiền phịng; tổn thương mống mắt; tình trạng đồng tử; hình thái đục TTT Đánh giá tình trạng bao trước, bao sau TTT trước phẫu thuật - Đánh giá tổn thương bán phần sau + Hình thái lâm sàng tổn thương DK: viêm; xuất huyết; tổ chức hóa 10 - Tình trạng NA thấp gặp 5/83 trường hợp (6,0%) NA cao 7,2%, có tới 83,3% CT đụng giập liên quan đến tổn thương lùi góc tiền phịng 4/6 trường hợp chiếm 66,7% 3.1.7 Các yếu tố liên quan đến việc tính cơng suất TTT nhân tạo Với 83 trường hợp đo chiều dài trục nhãn cầu siêu âm A hai mắt cho kết trung bình mắt CT: 23,14 ± 0,82 mm; Mắt khơng bị CT là: 23,10 ± 0,86 mm (t = - 0,304; p = 0,762) Khúc xạ GM trung bình trước phẫu thuật mắt CT: 43,71 ± 1,34 D, mắt không bị CT 43,98 ± 1,12 D (t = - 1,215; p = 0,227) Công suất IOL trung bình đặt cho bệnh nhân 20,74 ± 1,83 D Khi tìm hiểu mối tương quan hồi quy tuyến tính đơn giản chiều dài trục nhãn cầu với công suất IOL đặt kết cho thấy: có tương quan nghịch chặt chẽ với r = - 0,582; p < 0,001 (mắt CT) mắt không CT là: r = - 0,539 p < 0,001 Nếu gọi P: công suất IOL, L: chiều dài trục nhãn cầu phương trình hồi quy tuyến tính đường thẳng thiết lập sau: P = 47,08 - 1,14 × L 3.2 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT MỔ 3.2.1 Thời điểm kỹ thuật mổ cắt TTT- DK phối hợp đặt IOL - Cắt TTT - DK + IOL trước 14 ngày áp dụng cho 48/83 trường hợp chiếm 57,8%; sau 14 ngày: 35/83 trường hợp (p < 0,001) - Cắt TTT- DK + IOL trước 14 ngày áp dụng với kỹ thuật CDK phần cho hình thái DK khơng có máu 86,7%, hình thái DK có máu áp dụng với kỹ thuật cắt DK toàn chiếm 57,6% (p = 0,004) Sau 14 ngày bị CT kỹ thuật cắt DK phần với hình thái DK khơng có máu 55,0%, có máu 60,0%; cắt DK tồn cho hình thái DK khơng có máu 45,0%, có máu 40,0% (χ22= 0,09; p = 0,767) 3.2.2 Kỹ thuật cắt TTT- DK phối hợp đặt IOL áp dụng với hình thái mức độ đục DK - Cắt DK phần áp dụng cho 56,6%, 76,6% trường hợp DK đục khu trú 23,4% trường hợp DK đục tỏa lan, số có tới 80,9% DK đục độ 2, DK đục mức độ chiếm 19,1% (p < 0,001) - Cắt DK toàn 43,4%, có 89,9% trường hợp DK đục tỏa lan 11,1% trường hợp DK đục khu trú, nhóm có 66,7% DK đục độ 2, 33,3% trường hợp DK đục độ (p > 0,05) Tuy nhiên lại có khác biệt rõ kỹ thuật cắt DK với hình thái đục DK (p < 0,001) 11 - Cắt DK phần áp dụng cho hình thái DK khơng có máu đục khu trú chiếm 87,5%, cắt DK phần cho hình thái DK có máu đục tỏa lan 34,8% Cắt DK toàn áp dụng cho hình thái DK khơng có máu đục tỏa lan chiếm 100% trường hợp - Cắt TTT- DK + IOL áp dụng cho VTX có DVNN: CDK phần áp dụng cho hình thái DK đục khu: 69,6%, DV nằm VM cắm hắc VM 37,6% CDK tồn áp dụng cho hình thái DK đục tỏa lan:12/14 trường hợp, DV nằm buồng DK chiếm 50,0% 3.2.3 Thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm CT đụng giập là: 29,4 ± 5,8 phút, VTX khơng có DVNN: 29,1 ± 4,8 phút, VTX có DVNN là: 38,4 ± 5,8 phút 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.3.1 Kết giải phẫu 3.3.1.2 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo Số lượng 79 IOL cân 78 71 80 IOL lệch nhẹ 71 64 70 IOL lệch nhiều 57 55 55 60 50 40 23 30 12 20 10 10 0 22 16 20 ngày tuần tuần tháng tháng tháng tháng 12 tháng Thời điểm Biểu đồ 3.11 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo nhãn cầu theo thời gian Ngày sau phẫu thuật: IOL nằm vị trí chiếm 95,2%, lệch nhẹ 4,8%; tháng: IOL lệch nhiều 3,6%; 12 tháng: IOL lệch nhiều 9,6% 3.3.1.3 Tình trạng dịch kính võng mạc Số lượng 70 57 60 40 30 66 66 DK đục khu trú - VM áp DK đục nhiều - BVM 48 45 50 DK VM áp 68 66 61 38 27 26 17 20 10 0 11 9 10 ngày tuần tuần tháng tháng tháng tháng 12 tháng Thời điểm Biểu đồ 3.14 Tình trạng DK- VM sau phẫu thuật theo thời gian DK - VM áp thời điểm sau phẫu thuật ngày 31,3% Thời điểm tháng 12 tháng đạt 79,5% 12 3.3.2 Kết thị lực, khúc xạ, nhãn áp yếu tố liên quan 3.3.2.1 Kết thị lực Tỷ lệ % 100% 80% 3 16 19 60% 40% 65 15 tuần 30 17 18 22 Trước phẫu thuật 25 17 0% 19 36 20% tuần 15 tháng 2 40 41 15 16 13 2 44 0,2 ≤ - < 0,5 18 18 10 tháng Không xác định ≥ 0,5 tháng tháng 16 5 12 tháng 0,05 ≤ - < 0,2 0,02 ≤ - < 0,05 S T ( + ) - 0,05) Sau 12 tháng: DK khơng có XH (42,2%), dù cắt DK theo cách thức cho kết thành công Trong với 48/83 trường hợp DK có XH (57,8%) có tới 11/48 trường hợp (22,9%) phẫu thuật thất bại dù có cắt DK phần hay tồn ( p < 0,005) 3.5.2 Mối liên quan thời điểm cắt TTT- DK phối hợp đặt IOL với kết chung phẫu thuật Ở thời điểm: 12 tháng sau PT: tỷ lệ thành công hay thất bại phẫu thuật dù cắt TTT - DK + IOL thời điểm ≤ 14 ngày hay > 14 ngày cắt DK theo cách thức xấp xỉ 3.5.3 Thành công phẫu thuật liên quan đến loại hình CT Thời điểm tháng: nhóm CT đụng giập có tỷ lệ thành cơng 100%; VTX khơng có DVNN 89,2% thấp so với nhóm VTX có 14 DVNN: 91,9% 12 tháng: CT đụng giập, VTX khơng có DVNN cho tỷ lệ thành công sau: 88,9%; 89,2% 83,8% Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỤC THỂ THỦY TINH - DỊCH KÍNH DO CHẤN THƯƠNG 4.1.1 Bệnh cảnh lâm sàng Qua nghiên cứu 83 BN, thấy tỷ lệ nam giới bị CT nhiều nữ giới: lần Tuổi trung bình bệnh nhân 25 ± 10 Loại hình CT đụng giập gặp 10,8%, VTX có khơng có DVNN chiếm 88,2% Tổn thương phối hợp có rách, sẹo GM 86,7%, qua cạnh trung tâm giác mạc: 69,5%, với kích thước vết rách ≥ mm chiếm 50% Tổn thương mống mắt rách đứt chân gặp 56,6%, dính mống mắt :69,9%, giãn liệt đồng tử 75,9% Tổn hại phối hợp TTT- DK CT đa dạng trầm trọng, từ trước sau hay phối hợp lúc nhiều tổn thương khác gây giảm TL nặng nề với 78,3% mắt có TL 0,05 Điều đồng quan điểm với tác giả Rubsamen P.E (1994) Esmaeli B (1995) cho rằng: Sự khác biệt kết phẫu thuật loại hình CT lựa chọn cắt DK sớm trái ngược với loại hình CT cắt muộn khác biệt thời điểm phẫu thuật 16 4.2.2 Kỹ thuật cắt TTT- DK qua pars plana phối hợp đặt IOL 4.2.2.1 Cắt thể thủy tinh cắt dịch kính phần CT Nghiên cứu tiến hành cắt DK phần áp dụng cho 56,6% trường hợp, 76,6% trường hợp DK đục khu trú có 23,4% trường hợp DK đục tỏa lan Trong số DK đục độ chiếm tới 80,9%, lại trường hợp DK đục mức độ (p < 0,05) Theo nhiều tác giả cắt DK phần định phẫu thuật lấy DVNN DK đục khu trú Nghiên cứu tiến hành phẫu thuật cho 69,6% trường hợp bị VTX có DVNN gây đục DK khu trú Đặc biệt DV cắm vào thành nhãn cầu, DV nằm cực sau, DV khơng từ tính có bao xơ bao bọc lấy theo phương pháp kinh điển 4.2.2.2 Cắt TTT- cắt DK toàn - cắt DK trung tâm Nghiên cứu tiến hành cắt TTT- DK toàn cho 36/83 trường hợp (43,4%), có 89,9% trường hợp DK đục tỏa lan 11,1% trường hợp DK đục khu trú Ở nhóm có 24/36 trường hợp DK đục độ chiếm 66,7%, lại trường hợp DK đục độ Khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê số mắt định kỹ thuật cắt DK toàn áp dụng cho mức độ đục DK với p > 0,05 Đó có số trường hợp DK đục độ tổn thương lại mang tính chất tỏa lan ,vì mà nghiên cứu tiến hành cắt DK toàn để loại bỏ hết yếu tố nguy tăng sinh xơ DK sau Chính mà có khác biệt rõ định kỹ thuật cắt DK tồn cho hình thái đục DK với p < 0,001 Theo Gregor Z (1983), cắt DK tồn bao gồm cắt TTT, cắt DK sau, bóc mặt sau màng hyaloid đến tận chu biên, lấy máu DK nhiều tốt, lấy DK phía trước cách VM - mm Tuy nhiên, nghiên cứu thấy rằng: cắt DK chu biên DK lẫn máu thường khó phân biệt với VM chu biên, cho dù trình cắt DK có dùng đến nội soi sản phẩm thối hóa hồng cầu q trình tan cục máu đơng, làm khó khăn thêm cho trình quan sát rõ nét VM vùng chu biên, nên dễ gây biến chứng cắt vào VM Vì mà nhiều trường hợp nghiên cứu dù có định cắt DK toàn cho trường hợp DK có máu đơng đặc qnh, đục tỏa lan (47,1% tổng số 17/48 trường hợp), phải dừng lại mức cắt DK trung tâm, không cố làm thêm, để bảo đảm an toàn cho người bệnh 17 4.2.3 Vấn đề đặt IOL hậu phòng phẫu thuật phối hợp cắt TTT- DK đục CT qua pars plana 4.2.3.1 Tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo Nghiên cứu cho thấy: với 83 trường hợp đo chiều dài trục nhãn cầu siêu âm A hai mắt cho kết trung bình xấp xỉ (mắt CT: 23,14 ± 0,82 mm; mắt không CT : 23,10 ± 0,86 mm) Khúc xạ GM trung bình trước phẫu thuật tiến hành đo 45/83 trường hợp mắt bị CT cho kết quả: 43,71 ± 1,34 D, mắt khơng bị CT tiến hành kiểm tra 80/83 trường hợp cho kết trung bình 43,98 ± 1,12 D Kiểm định thống kê so sánh trung bình độc lập cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Như việc sử dụng thơng số đo mắt khơng CT cho việc tính cơng suất IOL để đặt cho mắt bị CT trường hợp đo khúc xạ GM mắt CT nghiên cứu chấp nhận Khi tìm hiểu mối tương quan hồi quy tuyến tính đơn chiều dài trục nhãn cầu, khúc xạ GM với cơng suất IOL đặt cho thấy: Chỉ có chiều dài trục nhãn cầu mắt CT không CT có tương quan nghịch chặt chẽ với công suất IOL tương ứng với: r = - 0,582; p < 0,001 r = - 0,539; p < 0,001 Nghiên cứu tìm phương trình hồi quy tuyến tính đường thẳng chiều dài trục nhãn cầu với công suất IOL biểu diễn sau: P = 47,08 - 1,14 × L Phương trình giúp cho sở nhãn khoa trang bị máy siêu âm A, thiếu máy đo khúc xạ GM việc tính cơng suất IOL, nơi có hai, đo khúc xạ GM loạn thị không 4.2.4.3 Kỹ thuật đặt IOL trước bao trước khe thể mi Qua nghiên cứu 83 trường hợp đặt IOL trước bao trước khe thể mi, rút số nhận xét định kỹ thuật mổ sau: Kỹ thuật đặt IOL hậu phòng trước bao trước khe thể mi không cần cố định vào củng mạc áp dụng cho trường hợp: bao sau rách rộng trung tâm ngoại vi phần lại bao trước phải khoảng 2/3 gần nguyên vẹn đặt IOL nằm bao trước sau mống mắt, xoay cho vào vị trí bao cịn tốt Việc lựa chọn đường rạch giác củng mạc phía mắt CT phù hợp vị trí có phẫu trường thuận tiện phẫu thuật cắt TTT- DK, đồng thời với chiều dài vết mổ 6,5 mm 18 vừa đủ để đưa IOL cứng có đường kính quang học mm đường kính tồn 13 mm vào hậu phòng cách dễ dàng nhanh chóng, cần phải khâu mũi 10-0 đủ để đóng kín vết thương khơng gây loạn thị nhiều phẫu thuật 4.3 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 4.3.1 Kết giải phẫu 4.3.1.1 Vị trí thể thủy tinh nhân tạo: Bảng 4.1 Tỷ lệ lệch IOL theo số tác giả Tác giả Krishnamachary M Ecktein M Lê Thị Đông Phương Nguyễn Kiên Trung Ngô Văn Thắng Năm Số lượng BN Tỷ lệ % 1997 1998 2001 2003 2010 137 52 245 65 83 17,8 34,6 22,9 33,8 33,7 Mỗi nghiên cứu cho tỷ lệ lệch IOL khác nhau, điều cịn tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu, phương pháp đặt IOL cách đánh giá vị trí nhãn cầu Nhiều báo cáo trước cho việc đặt IOL mà hai nằm túi bao lý tưởng mặt giải phẫu Nhưng theo tôi, với mắt bị CT thương tổn lực học làm rách liệt vòng đồng tử kết hợp phản ứng viêm dính bờ đồng tử với bao trước TTT làm đồng tử biến dạng, khó giãn thường phải tách dính mống mắt phẫu thuật phản ứng viêm tạo màng fibrin diễn nhanh phẫu thuật, đặc biệt người trẻ việc đặt IOL hậu phòng mà hai nằm túi bao khó thực 4.3.1.4 Tình trạng dịch kính võng mạc: Bảng 4.2 Kết thành cơng phẫu thuật tình trạng dịch kính theo số tác giả Tác giả Ryan S.J Martin D.F Le rebeller M.J Nguyễn Thị Thu Yên Ngô Văn Thắng Năm Số BN Tỷ lệ thành công (%) 1979 1991 1994 2004 2010 100 51 100 390 83 65,0 80,0 76,0 71,5 79,5 So sánh kết nghiên cứu với số tác giả khác đánh giá theo tiêu chuẩn thành công giải phẫu Ryan Allen, 19 nhận thấy tỷ lệ thành công giải phẫu nghiên cứu gần tương đương với tác giả nước 4.3.2 Kết thị lực, khúc xạ, nhãn áp yếu tố liên quan 4.3.2.1 Kết thị lực Khi đem so sánh kết TL nghiên cứu với nghiên cứu khác tùy thuộc vào nhóm có đặt IOL hay khơng cho thấy: Bảng 4.3 Kết thị lực sau năm tác giả nghiên cứu có đặt IOL Tác giả Năm Blum M Artin B Krishnamachary M Bowman R.J.C Lê Thị Đông Phương Ngô Văn Thắng 1996 1996 1997 1998 2001 2010 Số BN 148 114 137 72 219 81 < 0,2 Mức thị lực 0,2≤ - 0,05 Qua theo dõi lâu dài sau 12 tháng tình trạng DK khơng có XH (42,2%), dù cắt DK theo cách thức cho kết thành công 100% giải phẫu chức Trong với 48/83 trường hợp DK có XH (57,8%) có 37/48 trường hợp PT thành cơng chiếm 77,1% dù cắt DK phần hay toàn Một khác biệt rõ có ý nghĩa thống kê tình trạng DK có máu hay khơng có máu đến kết phẫu thuật với p < 0,005 Nguyễn Thị Thu Yên (2004) thấy: Kết TL VTX nhãn cầu phụ thuộc vào tình trạng XH DK Kết thành cơng thấp XHDK nhóm nghiên cứu có liên quan đến mức độ trầm trọng CT ban đầu 4.5.2 Mối liên quan thời điểm phẫu thuật, kỹ thuật mổ với kết chung phẫu thuật Kết nghiên cứu cho thấy: Tại thời điểm tháng sau phẫu thuật tỷ lệ thành cơng phẫu thuật nhóm cắt TTT- DK vịng 14 ngày 87,5% nhóm sau 14 ngày 97,1% Ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật tỷ lệ thành cơng nhóm cắt TTT- DK vòng 14 ngày 83,3% thấp so với nhóm sau 14 ngày: 91,4%, thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 hai thời điểm Theo Dalma -Weiszhausz J (1996) để cụ thể hoá thời điểm phẫu thuật cho trường hợp CT điều khó khăn nguy hiểm mắt bị CT có tổn thương đa dạng, phong phú, thời gian xảy biến chứng khác thể Từ nghiên cứu rút nhận xét: Thời điểm cắt TTT- DK yếu tố không hưởng đến kết phẫu thuật, việc định cắt TTT- DK phối hợp đặt IOL cần vào bệnh cảnh lâm sàng trường hợp cụ thể sau CT 4.5.3 Mối liên quan loại hình CT với kết chung phẫu thuật Kết nghiên cứu mối liên quan loại CT đến thành công PT cho thấy: Ở thời điểm tháng: nhóm CT đụng giập có tỷ lệ thành cơng 100%; VTX khơng có DVNN đạt 89,2% thấp so với nhóm VTX có DVNN (91,9%) Đến thời điểm 12 tháng: 23 nhóm CT đụng giập, VTX khơng có DVNN cho tỷ lệ thành công sau: 88,9%; 89,2% 83,8% Như tỷ lệ thành cơng chung phẫu thuật nhóm hai thời điểm xấp xỉ Trong thời gian kéo dài phẫu thuật nhóm có DVNN lại cao nhất: 38,37 ± 5,76 phút Sternberg P (1984), Karim A (1998) phân tích tổng hợp yếu tố liên quan đến tiên lượng TL thấy: VTX có DVNN yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng TL, đặc biệt DV nằm phần sau.Trong số tác giả khác như: De Juan E (1983) Zeyen T (1988), cho DVNN khơng ảnh hưởng đến tiên lượng xấu TL Cịn Brinton G.S (1982) thấy tiên lượng bệnh nhân DVNN Như quan niệm nhiều tác giả cho tiến hành nhiều phẫu thuật phối hợp lần phẫu thuật phải kéo dài thời gian phẫu thuật gây nhiều biến chứng sau phẫu thuật, mà ảnh hưởng đến kết chung phẫu thuật phần phù hợp KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng đục TTT- DK chấn thương Đục TTT- DK CT hai tổn thương phối hợp thường gặp tai nạn lao động 57,8%, nam giới bị CT (89,4%) nhiều nữ (10,6%) lần Tuổi trung bình 25 ± 10,5 tuổi, bị CT đụng giập 10,8%, VTX khơng có DV 44,6%, có DVNN 44,6%, phần lớn DV kim loại 78,4% Tổn thương phối hợp rách, sẹo GM 87,1%, với kích thước vết rách ≥ mm chiếm 50% chiều dài trung bình 3,8 ± 2,4 mm Tổn thương mống mắt rách đứt chân 56,6%, dính mống mắt 69,9%, giãn liệt đồng tử 75,9% Tổn hại TTT- DK CT đa dạng trầm trọng, với nhiều hình thái lâm sàng khác gây giảm TL nặng nề: 78,3% mắt có TL < 0,02 Ứng dụng kỹ thuật mổ cắt TTT- DK đục CT phối hợp đặt IOL tạo hậu phòng - Cắt TTT cắt DK phần: áp dụng cho hình thái DK đục khu trú - đục độ - Cắt TTT -DK tồn bộ: áp dụng cho hình thái DK đục tỏa lan đục độ - Thời điểm phẫu thuật: vào bệnh cảnh lâm sàng trường hợp cụ thể sau CT 24 - Đặt IOL tiến hành sau cắt TTT- DK - Số cơng suất IOL đặt lên phần cịn lại bao trước TTT khe thể mi cần hiệu chỉnh lại theo công thức: P = ∑PSRKII - 1,75 D Khi không đo khúc xạ giác mạc sử dụng cơng thức: P = 47,08 - 1,14 × L - 1,75 D - Chỉ định: Đục, vỡ TTT, đục lệch TTT nhẹ, phần lại bao TTT đủ đỡ IOL có kèm đục DK từ mức độ trở lên với hình thái tổn thương dịch kính khác Đặc biệt trường hợp có DV khơng có từ tính DK, DV có xơ bao bọc, DV cắm vào hắc VM không lấy nam châm - Chống định tương đối: Rách GM rộng, nham nhở dù khâu phù GM nặng Trẻ em nhỏ tuổi yếu Kết phẫu thuật Cắt TTT- DK phối hợp đặt IOL hậu phòng lần PT giảm số lần phẫu thuật từ đến lần xuống lần Kết TL hiệu chỉnh kính từ 0,05 trở lên tháng sau phẫu thuật 81,0%, 12 tháng 83,1% Khúc xạ SE tồn dư sau phẫu thuật -1,75 D IOL nằm vị trí sau tháng 77,1%,12 tháng 66,3% Tình trạng DK -VM áp từ sau tháng đạt 79,5% Thành công chung phẫu thuật sau tháng 91,6%, sau 12 tháng 86,7% Không trường hợp phải bỏ nhãn cầu Biến chứng hay gặp phẫu thuật XHNN 7,2% Biến chứng sớm sau phẫu thuật phù GM 16,9%, tăng NA 6,0%, BVM 12,0% Biến chứng muộn sau phẫu thuật lệch IOL nhiều 9,6%, teo nhãn cầu 8,4% Kết PT phụ thuộc vào nhiều yếu tố mức độ tổn thương ban đầu, tình trạng tổn thương dịch kính, tổn thương kèm theo, biến chứng sau phẫu thuật việc tính cơng suất TTT nhân tạo trước phẫu thuật, không phụ thuộc vào thời điểm tiến hành PT HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP Tiếp tục nghiên cứu sâu số vấn đề tồn phẫu thuật cắt TTT- DK đục CT Ứng dụng kỹ thuật tán nhuyễn TTT sóng siêu âm qua pars plana cho trường hợp nhân TTT xơ cứng phối hợp cắt DK, phẫu thuật BVM đặt IOL hậu phòng hướng dẫn nội soi nội nhãn ... DK đục tỏa lan lại th? ?y XHDK nhiều với 67,4% 4.2 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT MỔ CẮT THỂ TH? ?Y TINH - DỊCH KÍNH PHỐI HỢP ĐẶT THỂ TH? ?Y TINH NHÂN TẠO HẬU PHÒNG 4.2.1 Thời điểm cắt TTT- DK phối hợp đặt thể th? ?y. .. thuật cắt thể th? ?y tinh - dịch kính dục chấn thương qua pars plana phối hợp đặt thể th? ?y tinh nhân tạo" , Tạp chí nghiên cứu y học, tập 56, số 4, tr.41 - 46 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Đục. .. cắt thể th? ?y tinh- dịch kính đục chấn thương phối hợp đặt thể th? ?y tinh nhân tạo" , Tạp chí nghiên cứu y học, tập 55, số 3, tr.42 - 47 Ngơ Văn Thắng, Đỗ Như Hơn, Hồng Hải (2008), "Kết bước đầu phẫu