Nghiên cứu phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục và đặt thể thủy tinh nhân tạo ở mắt cận thị nặng (3)

99 Chương 4: BÀN LUẬN Qua kết thu từ điều trị mắt cận thị nặng phẫu thuật lấy thể thủy tinh đục đặt thể thủy tinh nhân tạo cho 84 mắt 54 bệnh nhân (trong có 76 mắt 50 bệnh nhân phẫu thuật với phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh siêu âm) bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại học Y-Dược thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 11/2000 tới tháng 3/2005, bàn luận vấn đề sau: 4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT LẤY THỂ THỦY TINH ĐỤC VÀ ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO Ở MẮT CẬN THỊ NẶNG: 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân: Trong số 50 bệnh nhân với 76 mắt phẫu thuật, có 20 bệnh nhân nam 30 bệnh nhân nữ 38 mắt phải (50%), 38 mắt trái (50%) Có 26 bệnh nhân phẫu thuật mắt Tỷ lệ nam nữ tương đương Tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 57,22 (±12,67) tuổi Nhỏ 28 tuổi, lớn 86 tuổi Trong 60,5% bệnh nhân có tuổi 60, điều cho thấy người tuổi lao động có tỷ lệ cao Tuổi trung bình bệnh nhân nam 52,93 (±12,52) tuổi, bệnh nhân nữ 60,02 (±12,09) tuổi Theo Metge P [144], mắt cận thị nặng, thể thủy tinh đục xuất sớm người bình thường khoảng 10 năm, tuổi xuất thường 60 tuổi Tuổi cao thị lực bị ảnh hưởng nhiều, tuổi bệnh nhân chiều dài trục nhãn cầu yếu tố tiên lượng kết sau phẫu thuật Tuổi trẻ, chiều dài trục nhãn cầu ngắn kết thị lực sau phẫu thuật cao [81] Trong nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy tuổi trung bình bệnh nhân 57,22 khơng phải xuất sớm người bình thường 100 Tâm lý bệnh nhân thường lo ngại phẫu thuật sợ ảnh hưởng đến thị lực sau Bệnh nhân nam có khuynh hướng phẫu thuật sớm bệnh nhân nữ cận thị nặng ảnh hưởng nhiều đến thị lực, lại bị đục thể thủy tinh nên thị lực giảm nhiều, ảnh hưởng đến sinh hoạt Tỷ lệ nhân viên văn phòng, giáo viên, quản lý bị cận nặng 21,4%, công nhân 3,6%, nông dân 1,2%, buôn bán 33,3%, nhà già mắt khơng làm 40,5% Do cận thị nặng, ảnh hưởng nhiều đến thị lực nên đa số bệnh nhân lựa chọn công việc cần xác thị giác, chủ yếu làm cơng việc văn phòng, quản lý buôn bán 4.1.2 Đặc điểm mắt cận thị: 4.1.2.1 Đặc điểm sinh trắc học mắt cận thị nghiên cứu này: Các kết bảng 3.1 cho thấy công suất hội tụ giác mạc K1 43,96 ± 1,58D, K2 45,13 ± 1,76D Công suất hội tụ khác biệt K1 K2 1,17D với p< 0,001 Trục nhãn cầu nghiên cứu chúng tơi có chiều dài tối thiểu 23,40 mm, tối đa 35,25 mm, chiều dài trung bình 28,4 ± 2,50 mm Độ cận thị tối thiểu – 6,0 D, tối đa – 30,0 D, trung bình – 13,80 ± 6,55 D Có tương quan chiều dài trục nhãn cầu độ cận thị, (Pearson correlation, p0,05 Kết cho thấy khơng có khác biệt độ cận thị có khác biệt cơng suất hội tụ giác mạc Sự khác biệt thay đổi số khúc xạ (n index) thể thủy tinh đục tác động vào làm thay đổi độ cận mắt Bảng 4.1: So sánh khúc xạ giác mạc mắt bình thường cận nặng Cơng suất giác mạc Nam Nữ Khác biệt Lê Minh Tuấn [18] 43,71 D 44,61 D 0,90 D Trần Anh Tuấn 43,76 D 44,97 D 1,21 D So sánh công suất khúc xạ giác mạc mắt cận thị nặng nghiên cứu với công suất khúc xạ giác mạc mắt người bình thường có đục thể thủy tinh nghiên cứu Lê Minh Tuấn, 1996, [18] qua bảng 4.1 cho thấy cơng suất khúc xạ trung bình mắt bệnh nhân cận thị nặng mắt người bình thường tương đương Điều chứng tỏ cận thị chủ yếu trục nhãn cầu thay đổi khúc xạ thể thủy tinh (thay đổi số chiết quang - n index) 4.1.2.2 Loại cận thị: Kết bảng 3.3 cho thấy cận thị trục chiếm 85,5%, cận thị không trục chiếm 14,5% Trên mắt cận thị không trục, công suất hội tụ giác mạc cao công suất hội tụ mắt cận thị trục, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Như vậy, mắt cận thị không trục, cơng suất hội tụ cao giác mạc đóng vai trò phần nhỏ việc tạo ảnh trước võng mạc Đóng vai trò việc tạo nên độ cận cao mắt cận thị không trục biến đổi khúc xạ thể 102 thủy tinh (cận thị số khúc xạ thay đổi), trường hợp đục nhân thể thủy tinh bệnh nhân 50 tuổi [149] Kết 85,5% mắt cận thị nặng trục phù hợp với nghiên cứu khác cận thị trục chiếm khoảng 90% ca cận thị [17] Chiều dài trục đóng vai trò quan trọng việc tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo Sai lệch việc đo chiều dài trục nhãn cầu dẫn đến sai lệch cơng suất kính Trên mắt cận thị nặng có giãn phình củng mạc phải kết hợp dùng siêu âm B để xác định trục nhãn cầu [25],[31],[151] 4.1.2.3 Về tình trạng thị lực mắt nghiên cứu: Kết nghiên cứu cho thấy trước phẫu thuật bệnh nhân có thị lực trung bình khơng có kính điều chỉnh ĐNT m, 100% bệnh nhân trước phẫu thuật có thị lực 1/10 Với kính điều chỉnh, thị lực trung bình 2/10, 91,7% mắt có thị lực 6/10, 8,3% mắt có thị lực 6/10 16 ca khơng tăng thị lực đục thể thủy tinh nhiều (bảng 3.5 bảng 3.6) Những ca có thị lực cao nghiên cứu thường mắt thứ Sau phẫu thuật mắt thứ có bất đồng khúc xạ nặng hai mắt nên phải thực phẫu thuật cho mắt lại Với mức độ thị lực trung bình ĐNT m khơng có kính điều chỉnh 2/10 có kính điều chỉnh nhu cầu phẫu thuật cao So sánh với nghiên cứu khác: Nghiên cứu Tosi G.M [130] có thị lực trước phẫu thuật với kính điều chỉnh 5/10 (100% mắt) Nghiên cứu Trần Thị Phương Thu [16] bệnh nhân có tuổi trung bình 45,78 có thị lực trung bình trước phẫu thuật ĐNT 2-3 m (trẻ tuổi nhóm nghiên cứu chúng tơi 10 tuổi) Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có tuổi trung bình 56,63 tuổi, có thị lực khơng kính trung bình trước mổ ĐNT m Thị lực có kính trước phẫu thuật bệnh nhân nhóm nghiên cứu 0,25 ± 0,19, tương tự với kết nghiên 103 cứu Ravalico G cs [120] hồi cứu 388 mắt cận thị nặng đục thể thủy tinh có thị lực trung bình trước phẫu thuật với kính điều chỉnh 0,2 ± 0,21, độ kính trung bình trước phẫu thuật –15,95 ± 5,86D Do đặc điểm mắt cận thị nặng có thị lực giảm nhiều bị đục thể thủy tinh nên đa số bệnh nhân có mức độ cứng nhân thể thủy tinh độ II III có nhu cầu phẫu thuật lấy thể thủy tinh Dạng đục nhân chiếm đa số (85,5%) nghiên cứu, lại ca (10,5%) đục bao trước, ca đục bao sau cực sau (bảng 3.7 3.8) Kết phù hợp với nghiên cứu Metge P [149] cho kết dạng đục thể thủy tinh mắt cận thị nặng chủ yếu đục nhân, ngồi có số có đục cực sau Do chúng tơi thấy thị lực có kính điều chỉnh khoảng 2/10 có định phẫu thuật thị lực giảm mà nhân chưa cứng nhiều, mức độ cứng II III nên dễ áp dụng kỹ thuật phaco an tồn 4.1.2.4 Về đáy mắt-dịch kính: Đa số mắt cận thị nặng (82,9%) độ tuổi 50 tuổi có thối hóa võng mạc cận thị, tổn thương thơng thường thối hóa liềm cận thị số (15,8%) có sẹo võng mạc rải rác (bảng 3.4) Trong nghiên cứu khơng chọn bệnh nhân có sẹo võng mạc vùng trung tâm cực sau gây ảnh hưởng tới thị lực 4.1.2.5 Về nhãn áp: Tỷ lệ glơcơm mạn tính mắt cận thị nặng theo Cornic J.C [142] 10% Theo Metge P [149] 25,5%, Hue B Massin M 25% [149], Lefrancois A [149] 13,3% glơcơm mạn tính gặp mắt cận thị nặng –6D có chiều dài trục 26 mm Trong tất nghiên cứu trên, tác giả nhấn mạnh đến tần suất nữ cao nam Trong nghiên cứu chúng tơi, có 2/84 ca (2,4%) có tăng nhãn áp mạn tính nữ Bệnh nhân chưa có biến đổi 104 thị trường, có tăng nhãn áp, đáy mắt khó phân biệt biến đổi gai thị glơcơm cận thị nặng Tuy nhiên bệnh nhân điều trị với thuốc ức chế bêta (β-bloquant, timolol 0,5%), đáp ứng với điều trị nội khoa, nhãn áp hạ khơng triệu chứng nhức mắt Tỷ lệ 2,4% theo cao so với người Việt Nam nghiên cứu Khúc Thị Nhụn [9] phẫu thuật phaco mắt không bị cận thị nặng, khảo sát nhãn áp trước phẫu thuật tỷ lệ glơcơm góc mở người mổ đục thể thủy tinh 0,86% (2/232 ca) Do tần suất glôcôm xuất cao, phải kiểm tra kỹ trước phẫu thuật đáy mắt lúc bị biến đổi nhiều khó phân biệt gai thị glơcơm mắt có gai thị bị biến đổi cận thị nặng, đặc biệt nhãn áp không cao nhiều củng mạc mỏng, mềm, khó chẩn đốn 4.1.2.6 Về đặc điểm đục thể thủy tinh: Do đặc điểm mắt cận thị nặng có thị lực giảm nhiều bị đục thể thủy tinh nên đa số bệnh nhân có mức độ cứng nhân II III có nhu cầu mổ lấy thể thủy tinh Với mức độ cứng nhân I, II, III áp dụng kỹ thuật phaco an toàn cho mắt cận thị nặng Dạng đục nhân chiếm đa số (85,5%) nghiên cứu, lại ca (10,5%) đục bao trước, ca đục bao sau cực sau Nghiên cứu Trần Thị Phương Thu [16] có tỷ lệ đục nhân chủ yếu (51,4%), đục cực sau (9,3%) Với dạng đục thể thủy tinh vậy, thuận lợi cho xé bao trước liên tục để thực lấy nhân thể thủy tinh kỹ thuật phaco Trên mắt cận thị nặng, thường có tổn thương dây chằng treo thể thủy tinh, cần thiết áp dụng kỹ thuật nhẹ nhàng, với phương pháp phaco “Chip & flip”, “Stop & chop” nhẹ nhàng 105 Khi có đục thể thủy tinh nhân cứng mức độ IV, V phẫu thuật lấy thể thủy tinh bao an toàn với nhân cứng thao tác tiền phòng mạnh, thời gian dùng siêu âm tán nhuyễn thể thủy tinh (phương pháp phaco) kéo dài dễ gây tổn thương nội mô giác mạc, đứt dây chằng treo thể thủy tinh 4.1.3 Về thể thủy tinh nhân tạo dự tính trước phẫu thuật: Lựa chọn cơng thức thích hợp với mắt cận thị để tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo xác mục tiêu nghiên cứu phẫu thuật thể thủy tinh mắt cận thị nặng Có nhiều cơng thức sử dụng Holladay II, Hoffer Q, SRK/II, SRK/T Có cơng thức phổ biến rộng rãi lại xác [142], có cơng thức xác lại phải trả tiền quyền phải mua máy siêu âm có kèm theo phần mềm cơng thức Do tìm cơng thức thích hợp cho điều kiện Việt Nam, tốn mua máy siêu âm đắt tiền có kèm theo phần mềm, tận dụng máy siêu âm có với phần mềm tiên tiến điều mà quan tâm Theo nghiên cứu Colette S.L [34], Hoffer K.J [54], [55], Retzlaf J.A, Sander D.R, Kraff M.C [122], [123], [127], Yalvac I.S [137] cơng thức SRK/T thích hợp cho tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo mắt có chiều dài trục nhãn cầu 26 mm Phần bàn luận muốn chứng minh cơng thức SRK/T với sai số khúc xạ sau phẫu thuật thích hợp cho mắt cận thị có chiều dài trục 26 mm cơng thức SRK/II việc tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo trước phẫu thuật lấy thể thủy tinh 106 - Về cơng thức tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo dùng nghiên cứu: Trong thời gian đầu nghiên cứu, khơng có cơng thức SRK/T nên phải áp dụng công thức SRK/II, sau chúng tơi có cơng thức SRK/T (dựa vào “Tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo, cẩm nang cho nhà nhãn khoa kỹ thuật viên” [123]), chúng tơi áp dụng cơng thức (đã trình bày trang 24 phần Tổng quan) áp dụng cơng thức SRK/II khơng có số kính thích hợp với cơng thức SRK/T 36 mắt (42,9%) áp dụng công thức SRK/II, 48 mắt (57,1%) áp dụng công thức SRK/T + So sánh công thức SRK/II SRK/T: Bảng 3.9 cho thấy với mắt có chiều dài trục nhãn cầu trung bình 28,50 ± 2,51 mm, K1 trung bình 43,86 ±1,54 D, K2 trung bình 45,02 ±1,75 D cơng suất thể thủy tinh nhân tạo tính cơng thức SRK/II cho cơng suất trung bình 6,46 ± 6,42 D công thức SRK/T cho cơng suất trung bình 5,38 ± 6,57 D Độ khác biệt công thức SRK/II SRK/T D, khác biệt có ý nghĩa với p< 0,001 Như khơng có cơng thức SRK/T, ta tính theo cơng thức SRK/II giảm 1D lựa chọn kính cho mắt có chiều dài trục nhãn cầu 26 mm + Về công suất thể thủy tinh nhân tạo dùng phẫu thuật: Có 76 mắt đặt thể thủy tinh nhân tạo phẫu thuật áp dụng kỹ thuật phaco, công suất thấp –9.5 D, công suất cao +21 D, trung bình 6,13 ± 6,37 D Trong 81% (68 mắt) đặt thể thủy tinh nhân tạo có cơng suất 12 D, lại 16 mắt (22,7%) đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất từ 12,5 D đến 21 D (4 kính có cơng suất từ +17D đến +21 D) 107 Bảng 3.11, 3.12, 3.13 cho thấy khơng có khác biệt hai nhóm bệnh nhân áp dụng cơng thức SRK/II SRK/T giải phẫu chức (thị lực) trước nghiên cứu Thị lực khơng kính điều chỉnh trước phẫu thuật hai nhóm trung bình ĐNT m, thị lực có kính trước mổ trung bình 2/10 Độ cận thị trung bình trước phẫu thuật –15,22 D với nhóm áp dụng cơng thức SRK/II –13,78 D với nhóm áp dụng cơng thức SRK/T, tương ứng với độ dài trục nhãn cầu 28 mm Độ loạn thị trung bình hai nhóm khoảng –2D Tuy nhiên, bảng 3.32, 3.33, 3.34 cho kết thị lực sau phẫu thuật, khơng có kính điều chỉnh thêm, thị lực trung bình nhóm đặt thể thủy tinh nhân tạo có cơng suất tính theo cơng thức SRK/T ln đạt trung bình 4-5/10, thị lực trung bình nhóm đặt kính áp dụng công thức SRK/II 2/10 Chênh lệch khoảng dòng năm đầu, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p