Nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn dạ dày và vét hạch chặng 2, chặng 3 trong điều trị ung thư dạ dày

Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày chiếm hàng đầu ung thư đường tiêu hóa thứ nhì tất loại ung thư Theo WHO, năm 1997 có triệu trường hợp bệnh chiếm 10% loại ung thư [10], [11] Tại Việt Nam, ung thư dày đứng hàng thứ ung thư tiêu hóa, đứng hàng thứ tất loại ung thư Hạch lympho đường di ung thư dày có giá trị mặt tiên lượng bệnh đánh giá kết điều trị Theo Đỗ Đức Vân [34] tác giả Nhật Bản: cần phải nạo vét hạch phải nạo vét hạch tỷ mỷ điều trị phẫu thuật ung thư dày [104] Kỹ thuật cắt bán phần hay cắt toàn dày ung thư hiển nhiên vét hạch mức độ vừa đủ chưa chứng minh nhiều Về mặt lý luận, cần kiểm tra chặng hạch kiểm tra vượt chặng hạch Vì phải kiểm tra chặng hạch, cơng việc sử dụng sinh thiết tức chẩn đốn mơ bệnh học sau mổ với điều kiện phải vét hạch chặng phẫu tích hạch bệnh phẩm chưa cố định Tại Bệnh viện T W Huế, hàng năm số lượng bệnh nhân vào phẫu thuật triệt để cắt đoạn dày vét hạch điều trị ung thư dày ngày tăng dần Vấn đề đặt vét hạch chặng cách có hệ thống hay chọn cách làm khác Dùng sinh thiết tức kiểm tra di hạch chặng 1, chặng chặng Dự đốn kết vét hạch chặng 3, bệnh nhân có thời gian sống năm cao vét hạch chặng vét hạch chặng bệnh nhân có thời gian sống năm thấp vét chặng Do đó, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu phẫu thuật cắt đoạn dày vét hạch chặng 2, chặng điều trị ung thư dày” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm bệnh học, đặc điểm di hạch, yếu tố tuổi, vị trí u, mức độ xâm lấn loại mô bệnh học ung thư dày Nghiên cứu định, kỹ thuật nạo vét hạch đánh giá điều trị phẫu thuật ung thư dày có vét hạch chặng chặng CHƯƠNG TỔNG QUAN Ngay từ đầu kỷ XX, người ta biết ung thư lan tới nhóm hạch Năm 1908, Moynihan cho rằng: “Phẫu thuật bệnh ung thư không phẫu thuật quan, vấn đề giải phẫu hệ bạch huyết” [34] Hạch bạch huyết đóng vai trò rào cản có hiệu lan tràn tế bào ung thư Hạch bạch huyết có chức miễn dịch quan trọng có nhiều tế bào lympho T B Tế bào ung thư vượt qua hệ thống hạch dễ dàng để tới hạch xa vào hệ bạch huyết [74], [76], [85] Các tế bào ung thư xâm nhập mạch bạch huyết cửa vào hạch tới vùng rìa hạch Nếu tế bào khơng bị phân giải hạch, chúng tiếp tục sinh sôi nẩy nở làm nghẽn mạch bạch huyết cửa hạch [76] Theo quan điểm Ackerman, di hạch diễn tiến qua chuỗi hạch bạch huyết mà khơng có kiểu tắt ngang ung thư xâm lấn hết hạch chuỗi hạch có nghẽn mạch ngược chiều [34] Fisher B Fisher Fr (1968), tế bào ung thư tắt ngang qua hạch vùng, xuyên qua hạch mà không bị giữ lại hạch [37] Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Năm 1932 hệ bạch huyết dày Rouvier mô tả đầy đủ [149] Từ đến có nhiều nghiên cứu hệ bạch huyết dày di hạch ung thư dày [9], [15], [76], [132], [146] Năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản [102] đưa bảng phân loại hệ thống hạch dày chia 16 nhóm hạch với chặng Năm 1995, tác giả Nhật có bổ sung chi tiết số nhóm hạch nhóm phân 4sa, sb, 4d; nhóm có 8a 8p; nhóm có 14A 14V; nhóm 16 có 16a1, 16b1, 16b2 số nhóm hạch quanh tuỵ, lỗ thực quản [103] Các hạch xếp làm chặng: N1, N2, N3 N4 [34] Hiện nay, điều trị ung thư dày chủ yếu phẫu thuật Các phương pháp điều trị khác hóa chất, miễn dịch, điều trị phối hợp có tính chất hỗ trợ áp dụng trường hợp khơng có khả mổ [22], [34], [58],[103] Mục tiêu phẫu thuật điều trị ung thư dày làm giảm tối đa số lượng tế bào ung thư bệnh nhân mà tổn thương khả lấy bỏ thực phương pháp điều trị tạm thời tốt cho bệnh nhân có tổn thương khơng khả lấy bỏ Khi có xâm lấn rộng di xa, việc cắt không triệt để phần dày mang tổn thương ung thư có tác dụng làm tăng thời gian sống trung bình từ 4,5 tháng lên tháng, chất lượng sống bệnh nhân thời gian lại cải thiện Nếu việc cắt dày không thực nối vị tràng nên làm có tắc mơn vị phẫu thuật mở thơng dày ni dưỡng có tắc tâm vị - thực quản Năm 1891, Billroth thực thành công trường hợp cắt gần toàn dày lần cho bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến nhầy vùng môn vị, ý tưởng phạm vi cắt dày thay đổi nhiều Phẫu thuật tác giả thay cắt gần toàn dày triệt căn, phương pháp lựa chọn cho tất trường hợp ung thư dày suốt thập kỷ 1940 1950 Tuy nhiên, tăng lên thời gian sống sau mổ bù đắp tăng lên tỷ lệ tử vong biến chứng phẫu thuật Vì vậy, chủ trương bị loại bỏ thập kỷ sau hầu phương Tây Những năm gần đây, xu hướng chung phạm vi cắt dày định vị trí tổn thương kiểu lan rộng biết đến từ vị trí Phẫu thuật phải tn thủ theo nguyên tắc sau: - Đường cắt dày: phía nói chung nên cách mơn vị - cm Ở phía trên, nên cắt xa tổn thương cm ung thư dày có xu hướng phát triển lên vượt cm - Lấy bỏ hết mạc nối lớn, mạc nối nhỏ với mạc treo đại tràng ngang - Lấy bỏ hệ thống hạch di căn: Tại Nhật Bản phạm vi vét hạch ngày mỏ rộng, phẫu thuật cắt dày vét hạch mức DII coi phẫu thuật tiêu chuẩn, phẫu thuật cắt dày triệt mở rộng siêu mở rộng (cắt kết hợp nhiều quan vét hạch mức D3) thực ngày nhiều nước phương Tây, người ta Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí khơng thể chứng minh lợi ích việc mở rộng phạm vi vét hạch mà thấy làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật biến chứng sau mổ [34], [38] - Cắt triệt để tạng bị xâm lấn hay di căn: Theo Cushieri A 1986 [89], tiêu chuẩn phẫu thuật cắt dày triệt để điều trị ung thư dày đưa hội nghị quốc tế ung thư dày tổ chức Hawai năm 1986 tổ chức UICC, AJCC, JRSGC Một phẫu thuật coi triệt để nếu: + Cắt bỏ phần hay toàn dày mang thương tổn ung thư, khơng hình ảnh tế bào ung thư đường cắt khối u đại thể vi thể + Lấy bỏ toàn hệ thống bạch huyết di căn, vùng vét hạch phải rộng vùng di thực tế + Cắt bỏ triệt để quan bị xâm lấn di Phân loại phẫu thuật triệt để: Cắt dày triệt để tuyệt đối; Cắt bỏ triệt để tương đối khác với loại Rn = Nn; Cắt bỏ không triệt để tương đối; Cắt bỏ không triệt để tuyệt đối Các phẫu thuật triệt để điều trị ung thư dày: Cắt dày bán phần; Cắt toàn dày; Cắt dày kèm cắt tổn thương phối hợp; Các phẫu thuật kèm theo nạo vét hạch D II D III Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác Hóa trị liệu: Sử dụng trường hợp ung thư lan tỏa mơ tế bào ung thư sót lại sau phẫu thuật cắt dày Một số hóa chất đáp ứng tạm thời, giảm kích thước u khơng hồn tồn tạm thời thời gian ngắn Cũng tất ung thư đường tiêu hóa, thuốc sử dụng Fluorouracil (5 FU) với tỷ lệ R0 khoảng 20% Những thuốc khác Mitomycine C, Adriamyxine Cisplatine dùng phối hợp với 5FU Xạ trị: Moertel cộng nghiên cứu so sánh xạ trị đơn với tia xạ kết hớp 5FU cho ung thư dày không cắt bỏ thấy rằng: thời gian sống trung bình nhóm xạ trị kết hợp hóa chất dài nhóm xạ trị đơn Một số nghiên cứu khác lại cho thấy nhóm xạ trị kết hợp hóa chất hay có ngộ độc nặng mà khơng thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian sống Miễn dịch liệu pháp: Phối hợp với phẫu thuật hóa trị cải thiện thời gian sống sau mổ Hiện vấn đề điều trị miễn dịch liệu pháp ung thư dày nghiên cứu thêm CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 83 bệnh nhân (53 nam 30 nữ) chẩn đoán xác định ung thư dày kết giải phẫu bệnh lý, điều trị phẫu thuật cắt dày Bệnh viện T Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí W Huế từ 1/2003 đến 6/2006 Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Bệnh nhân chẩn đoán xác định K dày kết giải phẫu bệnh lý Sau phẫu thuật mở bụng, lấy số hạch nhóm D3 làm sinh thiết tức thì, kết trả lời (-), tiến hành bốc thăm ngẫu nhiên chọn bệnh vét hạch D2 D3 - Bệnh nhân điều trị triệt để phẫu thuật cắt bán phần hay toàn dày kèm vét hạch D2 (41 bệnh nhân) D3 (42 bệnh nhân) Tiêu chuẩn loại trừ: Các trường hợp có bệnh phối hợp cao huyết áp, đái đường, suy thận; Bệnh nhân mắc bệnh ung thư khác; Bệnh nhân ung thư dày di xa: di gan nhiều ổ, di lan tràn ổ phúc mạc, di phổi 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp quan sát mô tả, tiến cứu 2.2.1 Nghiên cứu số đặc điểm bệnh lý - Đặc điểm chung tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống, tiền sử bệnh nhân, thói quen sinh hoạt - Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: Triệu chứng toàn thân; Cơ năng; Thực thể; Nhóm máu; Siêu âm; Nội soi dày sinh thiết 2.2.2 Nghiên cứu vét hạch tức phẫu thuật ung thư dày - Mô tả kiểm tra hạch chặng D3 sinh thiết tức - Quy định hạch chặng 1, 2, 3: Các nhóm hạch đánh số từ đến 16 theo tác giả Nhật Bản [102] Phân bố chặng hạch tương ứng với vị trí u sau: Vị trí u Chặng Chặng Chặng Đoạn C: Tâm-phình vị 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 12, 13, 14, 15,16 Đoạn B: Thân vị 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 2, 10 12, 13, 14, 15, 16 Đoạn A: Hang môn vị 3, 4, 5, 1, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 Nhóm hạch kiểm tra sinh thiết tức nhóm 11, 12, 13, 14, 2, 10 - Kỹ thuật vét hạch chặng 2: U đoạn hang môn vị: phải vét hạch nhóm 3, 4, 5, 6, 1, 7, 8, 9; U đoạn thân vị: phải vét hạch nhóm 3, 4, 5, 6, 1, 7, 8, 9, 11, 2, 10; U đoạn tâm phình vị: phải vét hết hạch nhóm - 11 - Kỹ thuật vét hạch chặng 3: U đoạn hang môn vị: phải vét hạch nhóm - 16 nhóm 2, 10; U đoạn thân vị: phải vét hạch nhóm – 16; U đoạn tâm phình vị: phải vét hết hạch từ nhóm - 16 - Mơ tả xếp loại T mổ: T1: U niêm mạc niêm mạc; T2: U xâm lấn cơ; T3: U xâm lấn mạc; T4: U xâm lấn mạc - Kỹ thuật phẫu thuật nạo vét hạch chặng 2, chặng 3: Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản Thời gian mổ tính thời gian từ lúc rạch da đến lúc đóng thành bụng mũi cuối Bước 1: Đường mổ trắng rốn kéo dài vòng qua rốn xuống Thăm dò ổ phúc mạc đánh giá thương tổn, loại bỏ chống định Bước 2: Phẫu tích bộc lộ mặt trước thực quản, tâm vị, phần đứng bờ cong nhỏ Mở Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí phúc mạc trước thực quản bụng từ trái sang phải, lấy mạc nối nhỏ tới sát chỗ bám vào gan, thắt nhánh mạch sát bờ phải thực quản bụng, bờ phải tâm vị, phần đứng bờ cong vị bé Bước 3: Bộc lộ, giải phóng, di động khối tá tụy - Cắt dây chằng gan tá tràng, cắt dây chằng gan đại tràng, giải phóng hạ đại tràng góc gan, phần phía phải mạc treo đại tràng ngang khỏi mặt trước khối tá tụy tới đoạn IV tá tràng - Tách rời mặt sau khối tá tụy khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng - Tách mạc nối lớn khỏi đại tràng ngang từ phải sang trái tới sát cực lách Phẫu tích, thắt, cắt tĩnh mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối phải Cắt đóng mỏm tá tràng, lật dày lên quan sát tụy Bước 4: - Phẫu tích dọc sau ống mật chủ từ ống túi mật tới mặt sau tá tràng làm tách chuỗi hạch sau cuống gan (nhóm 12) chuỗi hạch sau tá tràng đầu tụy (nhóm 13) Bóc tách phúc mạc sau tĩnh mạch cửa liền với chuỗi hạch - Phẫu tích tách hạch (nhóm 8) sát động mạch gan chung phía đầu tụy, hạch (nhóm 11) dọc động mạch lách, bờ thân tụy từ phải sang trái, hạch (nhóm 9) cạnh động mạch thân tạng Thắt tĩnh mạch vị trái sát nơi đổ tĩnh mạch chủ bờ đầu tụy, thắt động mạch vị trái sát động mạch thân tạng - Kiểm sốt cuống gan ngón trỏ phía sau ngón phía trước Luồn ngón trỏ vào sau cuống gan đẩy chuỗi hạch (nhóm 12) sau dưới, hạch nhóm 13 phẫu tích lật ngược từ lên để lấy nhóm hạch 12 sau Kết chuỗi hạch nhóm 13, 12 sau dưới, nhóm 12 sau trên, nhóm 8, 9, 11, 7, 1, Bước 5: Cắt dày, tái lập lại lưu thơng tiêu hóa, kiểm tra, lau ổ phúc mạc, đặt dẫn lưu đóng bụng Trường hợp ung thư thâm nhiễm vùng rốn lách: cắt lách toàn bộ, ung thư xâm lấn thân tụy có kèm cắt lách, thân đuôi tụy thành khối Một số trường hợp nạo vét hạch nhóm 16 dọc động mạch, tĩnh mạch chủ Nạo vét hạch nhóm 14 dọc động mạch đại tràng giữa; hạch nhóm 15 góc mạc treo ruột non 2.2.3 Kỹ thuật sinh thiết tức thì: Dùng máy cắt lạnh MICROM HM 505N; Pha bệnh phẩm; Kỹ thuật cắt dán mảnh mô; Kỹ thuật nhuộm H.E (HematoxylinEosin) nhanh 2.2.4 Xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ: - Ung thư dày: Giai đoạn ung thư; Loại ung thư; Mức độ biệt hóa: tốt, vừa, xấu, khơng biệt hóa - Xét nghiệm nhóm hạch xác định: Không di căn; Di chặng 1; Di chặng 2; Di chặng - Nghiên cứu số đặc điểm liên quan mô bệnh học 2.2.5 So sánh kết sau mổ phương pháp vét hạch chặng chặng Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí 2.2.6 Theo dõi biến chứng sớm sau mổ 2.2.7 Theo dõi năm sau mổ - Các biện pháp theo dõi + Hẹn khám lại sau tháng, năm năm nhằm phát tái phát chỗ, di hạch, di xa + Gửi thư hai chiều cho bệnh nhân, người nhà gửi cho trạm y tế xã gia đình bệnh nhân không trả lời sau lần viết thư + Gọi điện đến bệnh nhân, gia đình, họ hàng thân thích bệnh nhân Huế hay quê + Tìm gặp trực tiếp số bệnh nhân Huế, thường đổi tên, địa chỉ, đổi nhà, khai địa người thân Huế nên liên lạc thư Nội dung thư, điện thoại gặp nhà hỏi thăm sức khỏe bệnh nhân tìm hiểu tình trạng tái phát, sống hay chết, chết chết vào thời điểm sau phẫu thuật - Thời gian theo dõi - tái khám: Thời gian theo dõi cho đa số bệnh nhân đạt thời gian theo dõi năm trở lên Nội dung tái khám: Thăm khám lâm sàng; Xét nghiệm cận lâm sàng - Thời gian sống thêm 2.2.8 Đánh giá chất lượng sống bệnh nhân Bảng 2.1: Bảng đánh giá chất lượng sống theo Spitzer STT Cách đánh giá Điểm Hoạt động: - Làm việc nghiên cứu với thời gian bình thường gần bình thường - Đòi hỏi giúp đỡ nhiều giảm làm việc - Không làm việc nghiên cứu 2 Sinh hoạt hàng ngày: - Tự hoạt động sinh hoạt hàng ngày kể di chuyển - Đòi hỏi có giúp đỡ sinh hoạt hàng ngày - Khơng tự chăm sóc thân việc nhẹ Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Sức khoẻ - Cảm thấy khoẻ phần lớn thời gian ngày - Cảm thấy suy nhược - Cảm thấy yếu Sự giúp đỡ - Có mối quan tâm giúp đỡ người khác tốt - Giúp đỡ hạn chế điều kiện bệnh nhân - Giúp đỡ thật cần thiết Đánh giá thân - Dễ chịu, cảm thấy lạc quan, tích cực - Có giai đoạn lo âu trầm cảm - Lo âu trầm cảm thường xuyên Chỉ số Spitzer tính theo thang điểm - 10, số cao chất lượng sống cải thiện 2.3 Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm SPSS 10.0 để nhập phân tích số liệu Tính tỷ lệ, vẽ biểu đồ sống thêm năm theo phương pháp ước lượng sống thêm theo kiện Kaplan - Mayer theo dõi đánh giá bệnh nhân Sử dụng test Log-rank để kiểm định khác biệt với độ tin cậy 95% CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung: Kết cho thấy nam giới mắc bệnh cao nữ giới với tỷ lệ nam/nữ = 1,77/1 Tuổi trung bình 52,13 ± 6,72 Tuổi thấp 37, tuổi cao 75 tuổi Nhóm tuổi thường gặp từ 41 - 60 chiếm 47% Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Số bệnh nhân nơng thôn chiếm đa số với 63,9% Số bệnh nhân thành thị chiếm 36,1% Số bệnh nhân nông dân chiếm tỷ lệ cao với 33,7% Số bệnh nhân già, hưu trí 21,7% Có 32 bệnh nhân có tiền sử viêm loét dày tá tràng 38,6%, tiền sử rối loạn tiêu hóa 25,3%, đặc biệt có bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dày 1,2% Thói quen ăn nóng hay gặp 26,6%, thói quen hút thuốc, uống rượu kết hợp hút thuốc + uống rượu + ăn nóng gặp chủ yếu giới nam Số bệnh nhân khơng có thói quen liên quan 34,9% 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng: 100% bệnh nhân vào viện có đau bụng vùng thượng vị, 80,7% bệnh nhân có biểu rối loạn tiêu hóa Biểu xuất huyết tiêu hóa chiếm 21,7% Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm, p > 0,05 Triệu chứng sờ thấy u thăm khám lâm sàng chiếm tỷ lệ cao với 57,8%, nhìn thấy khối u vùng thượng vị gặp 32 trường hợp chiếm 38,6%, dấu hiệu hạch thượng đòn trái thấy 2,4% Nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao với 40,9%, nhóm máu A gặp 27 trường hợp chiếm 32,5%, nhóm máu B chiếm 21,7%, nhóm máu AB chiếm tỷ lệ với 4,8% Có bệnh nhân có số lượng hồng cầu < 2,5 triệu/mm chiếm 4,8% Có 26,5% bệnh nhân có số lượng hồng cầu nằm giới hạn 2,5 - 3,5 triệu/mm Phần lớn bệnh nhân có số lượng hồng cầu 3,5 triệu/mm chiếm 68,7% Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm D2 D3, p>0,05 Tỷ lệ phát hình ảnh bệnh lý ung thư dày qua siêu âm chiếm 73,5% Có đến 26,5% số bệnh nhân khơng phát hình ảnh bệnh lý ung thư dày siêu âm Bảng 3.12 Vị trí tổn thương dày qua nội soi Vị trí tổn thương D2 D3 N Tỷ lệ % p Hang môn vị 25 21 46 55,4 > 0,05 Bờ cong nhỏ 13 17 30 36,1 > 0,05 Thân vị 6,1 > 0,05 Tâm vị 2 2,4 Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí > 0,05 Tổng 41 42 83 100 Vị trí tổn thương vùng hang mơn vị chiếm 55,4%, vị trí tổn thương bờ cong vị bé chiếm 36,1%, vị trí u vùng tâm vị thực quản chiếm 2,4% số bệnh nhân Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm với p > 0,05 Bảng 3.13 Hình ảnh tổn thương qua nội soi Tổn thương nội soi D2 D3 N Tỷ lệ % p Sùi 11 10 21 25,3 > 0,05 Loét 21 23 44 53,0 > 0,05 Thâm nhiễm 7,2 > 0,05 Sùi loét 12 14,5 > 0,05 Tổng 41 42 83 100 Tỷ lệ tổn thương dạng loét chiếm cao với 53%, tổn thương dạng sùi chiếm 25,3% hình ảnh thâm nhiễm gặp trường hợp chiếm 7,2% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm, p>0,05 3.3 Một số đặc điểm liên quan mơ bệnh học Khơng có trường hợp có kết giải phẫu bệnh lý ung thư mơ liên kết 100% có kết giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mô tuyến Độ biệt hóa tốt chiếm 44,6%, độ biệt hóa vừa (31,3%), độ biệt hóa (16,9%) khơng biệt hóa chiếm tỷ lệ thấp với 7,2% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm, p>0,05 Bảng 3.14: Đặc điểm giải phẫu bệnh lý tổn thương Mô bệnh học D2 D3 N Tỷ lệ % Ung thư mô liên kết 0000 Ung thư biểu mô tuyến 41 42 83 100 - Biệt hóa tốt 21 16 37 44,6 - Biệt hóa vừa 11 15 26 31,3 - Biệt hóa 14 16,9 - Khơng biệt hóa 3 7,2 Bảng 3.15 Liên quan mô bệnh học hình thái đại thể khối u Mơ bệnh học Đại thể BH tốt BH vừaBH Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Khơng BH Tổng Sùi 12 21 Loét 21 13 44 Thâm nhiễm 0 Sùi loét 1 12 Tổng 37 26 14 83 Loại ung thư biểu mơ tuyến có độ biệt hóa tốt thường có hình ảnh sùi lt lâm sàng với 21 trường hợp chiếm 25,3%, loại ung thư biểu mơ tuyến với độ biệt hóa đa số có hình ảnh thâm nhiễm với trường hợp chiếm 4,8% Bảng 3.16: Kích thước khối u Kích thước u (cm) D2 D3 N Tỷ lệ % p ≤ cm 10,8 > 0,05 >3 – cm 21 23 44 53,0 > 0,05 >5 – cm 11 12 23 27,7 > 0,05 > 7cm 8,5 > 0,05 Tổng 41 42 83 100 Số lượng u có kích thước - cm chiếm đa số (53%); có 8,5% bệnh nhân có kích thước khối u > cm Kích thước khối u ≤ cm chiếm 10,8% Sự khác biệt ý nghĩa thống kê nhóm với p > 0,05 Bảng 3.17: Liên quan mô bệnh học kích thước thương tổn Mơ bệnh học Kích thước BH tốt BH vừa Biệt hóa Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí - 15 21 36 47,4 > 0,05 10 16 25 32,9 > 0,05 Tổng cộng 39 37 76 100 Đa số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer nằm giới hạn 8- 10 điểm chiếm 80,3%, có trường hợp đạt - điểm chiếm 19,7%, khơng có trường hợp có tổng điểm < điểm 3.4.2 Kết tái khám lần 2: sau - 12 tháng (61 bệnh nhân) 13 Bảng 3.27 Kết siêu âm bụng Kết siêu âm D2 D3 N Tỷ lệ % p Không phát bất thường 23 22 45 73,8 > 0,05 Tổn thương gan 8,2 > 0,05 Hạch ổ bụng 9,8 > 0,05 Tổn thương buồng trứng 1 1,6 > 0,05 Tổn thương gan + hạch bụng 6,6 > 0,05 Tổng 32 29 61 100 Trong 61 trường hợp siêu âm có trường hợp tổn thương gan (8,2%), dấu hiệu hạch ổ bụng trường hợp (9,8%), có bệnh nhân vừa có biểu hạch ổ bụng vừa có biểu tổn thương gan chiếm 6,6% Bảng 3.28 Kết nội soi kiểm tra miệng nối dày-ruột Kết nội soi D2 D3 N Tỷ lệ % p Miệng nối bình thường 13 10 23 37,7 > 0,05 Viêm phù nề miệng nối 19 17 36 59 > 0,05 Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Loét sùi tái phát miệng nối 2 3,3 > 0,05 Tổng 32 29 61 100 Trong tổng số 61 trường hợp tiến hành nội soi, có 36 trường hợp có biểu viêm, phù nề miệng nối chiếm tỷ lệ 59%, có trường hợp loét sùi tái phát miệng nối chiếm tỷ lệ 3,3% Bảng 3.29 Chất lượng sống theo thang điểm Spitzer Chất lượng sống (điểm) D2 D3 N Tỷ lệ % p < 0 0 > 0,05 - 8 16 26,2 > 0,05 - 18 13 31 50,8 > 0,05 10 14 23 > 0,05 Tổng cộng 32 29 61 100 Đa số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer nằm giới hạn 8- 10 điểm chiếm tỷ lệ 73,8%, có 16 trường hợp đạt - điểm chiếm tỷ lệ 26,2%, khơng có trường hợp có tổng điểm < điểm 3.4.3 Kết tái khám lần 3: (42 bệnh nhân) 14 Bảng 3.30 Kết siêu âm bụng Kết siêu âm D2 D3 N Tỷ lệ % p Không phát bất thường 18 14 32 76,3 > 0,05 Tổn thương gan 9,5 > 0,05 Hạch ổ bụng 7,1 > 0,05 Tổn thương gan + hạch bụng 7,1 > 0,05 Tổng 23 19 42 100 Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Trong 42 trường hợp siêu âm, có trường hợp phát tổn thương gan chiếm 9,5%, dấu hiệu hạch ổ bụng gặp trường hợp chiếm 7,1%, bệnh nhân vừa có biểu hạch ổ bụng, vừa có tổn thương gan chiếm 7,1% Bảng 3.31 Kết nội soi kiểm tra miệng nối dày-ruột Kết nội soi D2 D3 N Tỷ lệ % p Miệng nối bình thường 11 19 45,2 > 0,05 Viêm phù nề miệng nối 12 10 22 52,4 > 0,05 Loét sùi tái phát miệng nối 1 2,4 > 0,05 Tổng 23 19 42 100 Trong tổng số 42 trường hợp tiến hành nội soi, có 22 trường hợp có biểu viêm, phù nề miệng nối chiếm tỷ lệ 52,4%, có trường hợp biểu sùi loét miệng nối chiếm 2,4% 4,3 15,8 21,7 31,6 47,8 36,8 26,2 15,8 10 15 20 25 30 35 40 45 50 < 5-7 8-9 10 D2 D3 Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Tỷ lệ % Chất lượng sống (điểm) Biểu đồ 3.7 Chất lượng sống theo thang điểm Spitzer lần Số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer nằm giới hạn 8- 10 điểm chiếm tỷ lệ 64,3%, có trường hợp đạt - điểm chiếm tỷ lệ 26,2%, có trường hợp có tổng điểm < điểm chiếm 9,5% 3.5 Biểu đồ thời gian sống thêm 15 3.5.1 Thời gian sống thêm toàn sau 24 tháng: Survival Function 403020100-10 Cum Survival 1.1 1.0 T ỷ l ệ b ệ nh nhân Survival Function ensored Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí C SONG ời gian sống thêmTh 3.5.2 Thời gian sống thêm toàn theo giai đoạn Biểu đồ 3.8 Biểu đồ sống thêm toàn sau Survival Functions 403020100-10 Cum Survival 1.2 1.0 0.0 Tỷ lệ bệnh nhân SONG GIAIDOAN 4.00 4.00-censored 3.00 3.00-censored 2.00 2.00-censored Giai đoạn Biểu đồ 3.9 Biểu đồ sống thêm toàn sau năm theo giai đoạn thêm ời gian sốngTh 16 Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Biểu đồ 3.8: Thời gian theo dõi trung bình 28 tháng (9 tháng - 42 tháng) Tỷ lệ bệnh nhân sống thêm toàn sau 24 tháng 66,27% Ước tính tỷ lệ bệnh nhân có thời gian sống thêm toàn sau năm 58,16% Biểu đồ 3.9: Thời gian bệnh nhân sống thêm toàn sau năm giai đoạn II 100%; giai đoạn III 38,4% giai đoạn IV 0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0001 3.5.3 Thời gian sống thêm toàn theo chặng: 3.5.3.1 Vét hạch chặng 2: Survival Functions CHANG = 1.00 SONG 403020100-10 Cum Survival 1.2 1.0 0.0 GIAIDOAN 4.00 4.00-censored 3.00 3.00-censored 2.00 2.00-censored Säúng Giai đoạn Thời gian sống thêm Tỷ lệ bệnh nhân Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí Biểu đồ 3.10 Biểu đồ sống thêm toàn sau năm theo giai đoạn vét hạch chặng Biểu đồ cho thấy: - Thời gian bệnh nhân sống thêm toàn sau năm giai đoạn II 100%, giai đoạn III 40,8% giai đoạn IV 0% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001 17 3.5.3.2 Vét hạch chặng 3: Survival Functions CHANG = 2.00 Tỷ lệ bệnh nhân SONG 3020100-10 Cum Survival 1.2 1.0 0.0 GIAIDOAN 4.00 4.00-censored 3.00 3.00-censored 2.00 2.00-censored Giai đoạn Säúng ời gian sống thêmTh Biểu đồ 3.11 Biểu đồ sống thêm toàn sau năm theo giai đoạn vét hạch chặng Thời gian theo dõi trung bình 28 tháng (ngắn tháng, dài 42 tháng) Tỷ lệ sống thêm toàn sau 24 tháng 66,27% (55/83) Ước tính thời gian sống thêm Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí tồn sau năm 58,16% CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung Nhóm tuổi thường gặp từ 41 - 60 chiếm 47% Nam giới mắc bệnh nhiều so với nữ (1,77/1) Theo số liệu nghiên cứu bệnh lý ung thư dày tác giả nước nước, dù vùng dịch tể có xuất độ cao hay thấp cho kết nam giới mắc bệnh ung thư dày nhiều nữ giới tỉ lệ nam : nữ 1,75: đến 2,5 : Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Đình Hối [17], Hà Văn Quyết [33] Trịnh Hồng Sơn [34] Các tác giả nhận xét bệnh lý ung thư dày tỷ lệ mắc bệnh nam nhiều nữ hay gặp lứa tuổi 45 đến 65 Các nghiên cứu nước cho kết nhận xét tương tự, tỷ lệ nam/nữ số nghiên cứu Ý 1,38/1, Chi Lê 2,4/1 [34] Tuy nhiên, theo Đỗ Đình Cơng [5] có 18 khác biệt vị trí ung thư liên quan đến giới tính Ung thư hang vị có tỷ lệ ngang nam nữ, ung thư tâm vị nam nhiều nữ đến gần lần Trong nghiên cứu, số bệnh nhân nông thôn chiếm 63,9% cao so với tỷ lệ bệnh nhân thành thị (36,1%) Kết tương tự với kết nghiên cứu Nguyễn Lam Hồ Lê Trung Dũng [14] 111 bệnh nhân ung thư dày Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng với tỷ lệ bệnh nhân nông thôn 77,6% Trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nông dân chiếm nhiều (33,7%), cao có ý nghĩa so với nhóm nghề nghiệp khác (p 90% Triệu chứng đau vùng thượng vị chiếm tỷ lệ cao đa số bệnh nhân vào viện giai đoạn muộn (giai đoạn III, giai đoạn IV) Trong nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng sút cân chiếm tỷ lệ 59,1% Nghiên cứu tác giả De Wys 179 bệnh nhân ung thư dày tiến triển cho kết có 80% bệnh nhân 10% trọng lượng thể Nguyễn Chấn Hùng [20], Nguyễn Lam Hồ Lê Trung Dũng [12] cho tỷ lệ triệu chứng gần tương tự so với nghiên cứu Triệu chứng thực thể Triệu chứng sờ khối u lâm sàng chiếm 57,8 % Theo Nguyễn Đình Hối [17], Nguyễn Chấn Hùng [20], Nguyễn Văn Phan [30] có đến 60% bệnh nhân đến khám có sờ khối u nghĩa giai đoạn muộn (giai đoạn III, giai đoạn IV), điều phù hợp nghiên cứu 19 Có 32 trường hợp nhìn thấy khối u thượng vị chiếm 38,6%, trường hợp có biểu tràn dịch ổ phúc mạc chiếm tỷ lệ 8,4%, có trường hợp có gan lớn - cm bờ sườn (6%), có trường hợp có hạch thượng đòn bên trái chiếm tỷ lệ 2,4% Chẩn đốn hình ảnh Trong 83 bệnh nhân siêu âm, tỷ lệ phát dấu hiệu bệnh lý ung thư dày qua siêu âm 73,5 % Kết nghiên cứu Đặng Nguyên Khôi [22] cho thấy tỷ lệ 87,4% Vị trí tổn thương dày gặp nhiều vùng hang môn vị với tỷ lệ 55,4%, vị trí tổn thương bờ cong nhỏ chiếm 36,1%, vị trí u vùng tâm vị thực quản chiếm 2,4% số bệnh nhân Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm với p > 0,05 Kết tương đương với kết Trịnh Hồng Sơn [34] với tỷ lệ khối u vị trí 1/3 50,6%, vị trí u 1/3 chiếm tỷ lệ khoảng 6,8% Kết nghiên cứu Đỗ Đình Cơng Trần Phương Thạnh [5] cho tỷ lệ tương tự 50-60% khối u nằm vị trí 1/3 Tỷ lệ khối u hang mơn vị chúng tơi có cao so với số nghiên cứu Nguyễn Văn Bằng Đoàn Phước Thi [3], Lê Đình Roanh Đặng Thế Căn [6] với tỷ lệ khối u hang môn vị 41% - 47% Trong nghiên cứu 102 bệnh nhân ung thư dày tác giả Huỳnh Ngọc Linh [26] cho kết khối u nằm vị trí hang môn vị chiếm 73,5%, khối u thân vị chiếm 22,5% tâm vị chiếm 9,9% Hình ảnh đại thể tỷ lệ tổn thương dạng loét chiếm cao với 53%, tổn thương dạng sùi chiếm 25,3% hình ảnh thâm nhiễm 7,2% Kết chúng tơi tương tự với số tác giả khác Phan Văn Hội [15], Nguyễn Xuân Kiên [23], Nguyễn Nguyên Khôi [22] với thể loét chiếm khoảng Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí 50%-54% Tuy nhiên, số kêt nghiên cứu Vũ Kiên Lê Văn Thảo [25] lại cho thể sùi lại chiếm tỷ lệ cao với 42,5%, đến thể loét với 27,5% 4.3 Giải phẫu bệnh lý tổn thương Khơng có trường hợp có kết giải phẫu bệnh lý ung thư mơ liên kết 100% có kết giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mô tuyến Trong độ biệt hóa tốt chiếm tỷ lệ cao với 44,6%, độ biệt hóa vừa chiếm tỷ lệ 31,3%, độ biệt hóa chiếm tỷ lệ 16,9% khơng biệt hóa chiếm tỷ lệ thấp với 7,2% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm, p>0,05 Kết tương tự với kết nghiên cứu Nguyễn Văn Bằng với độ biệt hóa cao chiếm đa số với tỷ lệ 64,23%, biệt hóa vừa chiếm 19,21% [3] Kết nghiên cứu Lê Đình Roanh Đặng Thế Căn [6] cho thấy có 40,24% ung thư biểu mơ tuyến ống có độ biệt hóa cao, 30,48% ung thư biểu mơ tuyến có độ biệt hóa Như vậy, so với kết nghiên cứu tác giả khác kết nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt với ung thư biểu mơ tuyến có độ biệt hóa cao trung bình chiếm đa số 20 Liên quan mơ bệnh học hình thái đại thể khối u cho thấy nghiên cứu chúng tơi loại ung thư biểu mơ tuyến có độ biệt hóa tốt thường có hình ảnh sùi lt lâm sang (25,3%), loại ung thư biểu mô tuyến với độ biệt hóa đa số có hình ảnh thâm nhiễm (4,8%) Theo Huỳnh Ngọc Linh [26], có liên quan loại mơ bệnh học, độ biệt hóa hình thái tổn thương đại thể (p3 – cm chiếm đa số với tỷ lệ 53%; có 8,5% bệnh nhân có kích thước khối u >7 cm Kích thước khối u ≤ cm chiếm tỷ lệ 10,8% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê nhóm với p > 0,05 Theo Đặng Nguyên Khôi [22] 362 bệnh nhân ung thư dày thành phố Hồ Chí Minh khối u > 10 cm chiếm 30,7%, nhiều khối u có kích thước từ - 10 cm với tỷ lệ 39,2%, khối u có kích thước < cm chiếm 30,1% Nghiên cứu Nguyễn Minh Hải [9] có kết kích thước khối u từ - 10 cm chiếm đa số với tỷ lệ 60%, khối u có kích thước < cm chiếm tỷ lệ với 35% Một nghiên cứu Đức Siewert cộng [129] cho kết quả: đường kính u 8 cm chiếm 26,4% Nghiên cứu Yasuda K [134] cho thấy u có kích thước < 1cm khơng có di hạch quanh dày ngồi dày; u có kích thước cm, tỷ lệ di hạch quanh dày 5% dày 1%, u Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí có kích thước > cm tỷ lệ di hạch quanh dày lên tới 46% dày 15% Liên quan mơ bệnh học kích thước khối u cho thấy ung thư biểu mô tuyến biệt hố tốt vừa chủ yếu có kích thước nằm giới hạn >3 - cm chiếm tỷ lệ 40,9% (34/83) Theo Lewin Appelman Huỳnh Ngọc Linh [26] loại ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa thường có kích thước > cm, loại ung thư biểu mơ tuyến ống có kích thước 2-6 cm 4.4 Phẫu thuật nạo vét hạch bạch huyết ung thư dày Hạch di yếu tố tiên lượng độc lập ung thư dày [15], [23], [41], [47] Phạm vi vét hạch vấn đề tranh luận sôi điều trị ung thư dày [40], [48] Trong nghiên cứu Nhật Bản cho thấy việc vét hạch rộng rãi làm tăng đáng kể tỷ lệ sống năm sau mổ trái lại nhiều nghiên cứu suốt 20 năm gần nước phương Tây Mỹ lại chứng minh lợi ích việc vét hạch rộng rãi mà ngược lại làm tăng thêm tỷ lệ tử vong phẫu thuật biến chứng sau mổ [66], [74], [112] Theo Cushieri A (1986) [89], kết nghiên cứu thực 32 phẫu thuật viên nhiều nước phương Tây với 400 bệnh nhân, so sánh ngẫu nhiên nhóm bệnh nhân vét hạch mức D1 D2 lại lần khẳng định điều này, tỷ lệ tử vong phẫu thuật tương ứng 6,5% 13%, tỷ lệ biến chứng phẫu thuật 28% 21 46%, tỷ lệ sống năm sau mổ 50% 30% Các tác giả kết luận rằng: Phẫu thuật vét hạch rộng rãi làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật biến chứng mà khơng mang lại lợi ích tăng tỷ lệ sống năm sau mổ, lý mà phẫu thuật vét hạch rộng rãi thực khoảng 27% trường hợp cắt dày Châu Âu 4,7% Mỹ [34] Điều mà tác giả phương Tây trích mạnh mẽ kết báo cáo Nhật Bản thời gian qua chủ yếu nghiên cứu hồi cứu tiến cứu không ngẫu nhiên Các nghiên cứu thường thực giai đoạn khác nhau, dù thận trọng rút kết luận, người ta từ năm 1960, nhờ chẩn đoán sớm mà bệnh nhân có hạch di mức N2, N3 giảm N0 tăng lên Do đó, tỷ lệ sống năm tăng lên chẩn đốn sớm khẳng định vét hạch Mặt khác việc vét hạch rộng rãi dẫn đến di chuyển giai đoạn bệnh Theo Mishima [115] ảnh hưởng di chuyển giai đoạn bệnh tính tốn làm tăng 1% với giai đoạn IIA 1,5% với giai đoạn IIIB Sự tăng độ xác giai đoạn bệnh làm tăng tỷ lệ sống năm riêng giai đoạn Vì lý báo cáo Nhật Bản khơng nhận ủng hộ nước phương Tây Người ta cho nghiên cứu ngẫu nhiên thực tỷ lệ sống năm Nhật Bản khơng tốt Cuộc tranh luận tiếp tục, nhiều nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên thực Một tiến quan trọng kỹ thuật vét hạch phương pháp Sawai cộng (1984) [125], tác giả đưa kỹ thuật vét hạch rộng rãi hướng dẫn nhuộm hạch dung dịch cacbon dạng phân tử ký hiệu CH40, kích thước hạt 20 nm Bằng phương pháp hạch dọc động mạch chủ, dọc động mạch lách, Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí dọc cuống gan, gốc mạc treo tiểu tràng nhận biết lấy dễ dàng Trong 83 bệnh nhân tiến hành phẫu thuật vét hạch tổng số hạch nạo vét 1.275 hạch, trung bình bệnh nhân nạo vét –2 hạch nhóm hạch Tổng số hạch dương tính: 633 hạch (chiếm tỷ lệ 49,6%) Các nhóm hạch 3, 4, 5, chiếm tỷ lệ dương tính cao với tỷ lệ > 80% Các nhóm hạch 13, 14, 15, 16 chiếm tỷ lệ dương tính thấp với tỷ lệ < 10% Theo nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn nhóm hạch thường bị di bao gồm nhóm 3, 4, thuộc chặng nhóm 7, 8, thuộc chặng tổng số 306 trường hợp nghiên cứu tỷ lệ di hạch chiếm 80,7% [34] Theo Kiyoshi Sawai cộng [125], bệnh nhân ung thư dày có u T1 hạch di giới hạn chặng 1, bệnh nhân ung thư dày 1/3 1/3 xâm lấn mạc hạch di giới hạn chặng 2, ung thư dày 1/3 hạch di giới hạn chặng Nghiên cứu Nguyễn Xuân Kiên [24] 40 bệnh nhân cho kết có mối liên quan độ xâm lấn ung thư thành dày với mức độ di hạch: bệnh nhân có ung thư lớp niêm mạc khơng thấy có di hạch, bệnh nhân có ung thư xâm lấn đến lớp niêm mạc di hạch dừng chặng (N2), bệnh nhân có ung thư xâm lấn lớp di hạch đến chặng (N3), bệnh nhân ung thư dày xâm lấn đến mạc mạc có di hạch đến chặng (N4) 22 Trong nghiên cứu mình, Monig cộng tìm giá trị trung bình hạch lympho (phạm vi từ đến 8) hạch rốn lách 112 bệnh nhân họ phát di hạch rốn lách có 11 (9,8%) số 112 bệnh nhân nghiên cứu Di hạch phát bệnh nhân có ung thư biểu mơ dày tiến triển (giai đoạn IIIb/ IV theo UICC) nằm bờ cong vị lớn ung thư Borrman type III/IV với di hạch tiến triển Sự thâm nhiễm lách ung thư dày thấy bệnh nhân họ bệnh nhân ung thư dày tiến triển (giai đoạn IV) 4.5 Tai biến biến chứng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tai biến biến chứng chiếm 13,3%, tổn thương lách phẫu thuật chiếm 6%, nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật chiếm 3,6% Đặc biệt có trường hợp chảy máu miệng nối chiếm tỷ lệ 1,2% Khơng có khác biệt có ý nghĩa tai biến biến chứng nhóm phẫu thuật, p>0,05 Trong đó, trường hợp nhiễm trùng vết mổ tiến hành điều trị nội khoa, sử dụng Cephalasporin hệ III + Metronidazole truyền tĩnh mạch, bệnh nhân ổn định viện sau 16 18 ngày Trường hợp dò bục miệng nối phát vào ngày thứ 3, sau phẫu thuật, phẫu thuật mở bụng lại lau ổ phúc mạc, bệnh nhân ổn định viện sau 14 ngày Theo Siewert [129] có 8,1% dò, 1,9% Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí chảy máu 3,9% nhiễm trùng vết mổ Kết Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần [50] 137 trường hợp phẫu thuật tâm vị có trường hợp xì dò miệng nối, trường hợp nhiễm trùng vết mổ trường hợp xổ thành bụng Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm vét hạch D2 215 ± 47,4 phút, nhóm vét hạch D3 245 ± 44,5 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Theo Trịnh Hồng Sơn [34] thời gian phẫu thuật trung bình phẫu thuật D1 193,5 ± 54,3 phút, phẫu thuật D2 228,3 ± 56,1 phút phẫu thuật D3 237 ± 51,3 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,0002 D1 D2, D3; khơng có khác biệt có ý nghĩa thời gian phẫu thuật D2 D3 Thời gian nằm viện ngắn nhất: ngày Thời gian nằm viện dài nhất: 19 ngày Thời gian nằm viện trung bình cho nhóm: 10 ± 1,2 ngày Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm với p>0,05 4.6 Đánh giá tái khám sau mổ Chúng tiến hành tái khám đợt: đợt I vào tháng thứ 3-6 sau phẫu thuật, đợt II từ tháng -12 sau phẫu thuật cách tái khám bệnh nhân khoa đợt III từ tháng 22 - 24 sau phẫu thuật Trong tổng số 76 trường hợp siêu âm kiểm tra lần tái khám đầu tiên, có trường hợp phát tổn thương gan (6,6%), dấu hiệu hạch ổ bụng (5,3%) Các trường hợp có kích thước nốt gan hạch < 2-3 cm, khơng có trường hợp phải nhập viện để điều trị Ở lần tái khám thứ hai, có tổng cộng 61 trường hợp siêu âm kiểm tra, có 8,2% trường hợp tổn thương gan, 9,8% trường hợp có dấu hiệu hạch ổ bụng, đặc biệt có 6,6% 23 Ở lần tái khám thứ ba, có tổng cộng 42 trường hợp siêu âm kiểm tra, có 9,5% phát tổn thương gan, dấu hiệu hạch ổ bụng (7,1%), đặc biệt 7,1% bệnh nhân vừa có biểu hạch ổ bụng, vừa có tổn thương gan 63 trường hợp tiến hành nội soi lần tái khám đầu tiên, 66,7% có biểu viêm, phù nề miệng nối tiến hành điều trị nội khoa theo phác đồ với Amoxcillin + Clarithromycin + Omeprazole + Phosphalugel Lần tái khám thứ hai, tổng số 61 trường hợp tiến hành nội soi, 59% trường hợp có biểu viêm, phù nề miệng nối, 3,3% trường hợp loét sùi tái phát miệng nối Lần tái khám thứ ba, tổng số 42 trường hợp tiến hành nội soi, có 52,4% trường hợp có biểu viêm, phù nề miệng nối, 2,4% trường hợp biểu sùi loét miệng nối Các trường hợp viêm, phù nề miệng nối điều trị nội khoa theo phác đồ tiến hành nội soi kiểm tra sau tháng, kết cho thấy tỷ lệ biểu viêm, phù nề giảm Đa số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer nằm giới hạn 8- 10 điểm chiếm 80,3%, có 15 trường hợp đạt - điểm chiếm tỷ lệ 19,7%, khơng có trường hợp có tổng điểm < điểm lần tái khám thứ Như vậy, đánh giá chất lượng sống Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí bệnh nhân theo thang điểm Spitzer cho thấy đa số bệnh nhân có chất lượng sống chấp nhận Ở lần tái khám thứ hai, đa số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer nằm giới hạn 8- 10 điểm chiếm 73,8%, - điểm chiếm 26,2%, khơng có trường hợp có tổng điểm < điểm Như so với đánh giá chất lượng sống lần I, kết đánh giá lần II cho thấy chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật vào thời điểm 9-12 tháng sau phẫu thuật chấp nhận được, đa số bệnh nhân sống sinh hoạt bình thường, tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị ảnh hưởng đến khả sinh hoạt Lần tái khám thứ ba, số bệnh nhân có tổng điểm Spitzer nằm giới hạn 8- 10 điểm chiếm 64,3%, - điểm chiếm 26,2%, có trường hợp có tổng điểm < điểm chiếm 9,5% Như vậy, phần lớn bệnh nhân có chất lượng sống chấp nhận được, số trường hợp loét sùi tái phát miệng nối hay viêm phù nề miệng nối nhiều gây ảnh hưởng chất lượng đến sống bệnh nhân Như qua lần tái khám bệnh nhân, nhận thấy tỷ lệ sùi loét tái phát miệng nối chiếm tỷ lệ chấp nhận Tuy nhiên, qua nội soi cho thấy tỷ lệ viêm phù nề miệng nối chiếm tỷ lệ tương đối cao, theo chúng tơi biểu có liên quan đến phương pháp tái lập lưu thơng tiêu hố sau phẫu thuật 4.7 Thời gian sống thêm Thời gian theo dõi trung bình 28 tháng (ngắn tháng, dài 42 tháng) Tỷ lệ sống thêm toàn sau 24 tháng 66,27% Ước tính thời gian sống thêm tồn sau năm 58,16% Nguyễn Đình Hối [17], Hà Văn Quyết [33], Bozzetti [82] cho thấy thời gian sống thêm năm sau mổ khoảng 32 - 40% So sánh với kết tác giả Vũ Hải nghiên cứu 300 bệnh nhân ung thư dày điều trị phẫu thuật đơn cho thấy thời gian sống thêm năm sau mổ chiếm tỷ lệ 47,7% giai đoạn III 15,3% giai đoạn IV [10] 24 Trong ung thư dày, đa số nghiên cứu cho thấy tuỳ thuộc vào giai đoạn mà thời gian sống thêm sau phẫu thuật có khác Kết nghiên cứu tác giả Trịnh Hồng Sơn [34] cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có thời gian sống thêm giai đoạn II cao có ý nghĩa giai đoạn III giai đoạn IV Kết nghiên cứu cho thấy: thời gian sống thêm toàn sau năm giai đoạn II 100%, giai đoạn III 38,4% giai đoạn IV 0%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,0001 Về thời gian sống thêm theo giai đoạn vét hạch chặng II vét hạch chặng III, kết cho thấy khác biệt có ý nghĩa thời gian sống thêm toàn sau năm theo giai đoạn nhóm Như vậy, giai đoạn bệnh yếu tố tiên lượng thời gian sống thêm bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư dày thống với ý kiến KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 83 trường hợp ung thư dày điều trị phẫu thuật Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí kèm vét hạch D2 D3 có tuổi trung bình 52,13 ± 6,72 (37 - 75), nam/nữ = 1,77, nhóm tuổi thường hay gặp từ 41- 60 (47%) Trong có 100% đau bụng vùng thượng vị, 57,8% bệnh nhân nhìn, sờ thấy u, tỷ lệ phát ung thư dày qua siêu âm 73,5% Vị trí tổn thương vùng hang môn vị chiếm tỷ lệ cao với 55,4%, tổn thương dạng loét chiếm cao (53%) Kết giải phẫu bệnh lý cho thấy 100% trường hợp ung thư biểu mô tuyến với độ biệt hóa tốt chiếm 44,6%, thường có hình ảnh sùi lt lại hình ảnh thâm nhiễm tổn thương loại ung thư biểu mơ tuyến có độ biệt hóa Số lượng u có kích thước - cm chiếm 53% với p > 0,05 nhóm, ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa tốt vừa nhóm chiếm 40,9% Đặc điểm phẫu thuật vét hạch: Tổng số hạch nạo vét: 1.245 hạch, trung bình bệnh nhân nạo vét 1-2 hạch nhóm hạch Trong số hạch dương tính: 613 hạch (chiếm tỷ lệ 49,6%) Các nhóm hạch 3, 4, 5, chiếm tỷ lệ dương tính cao với tỷ lệ > 80% So với nhóm hạch 13, 14, 15, 16 chiếm tỷ lệ dương tính thấp với tỷ lệ < 10% Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm vét hạch D2 215 ± 47,4 phút ngắn so với nhóm vét hạch D3 245 ± 44,5 phút có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỷ lệ tai biến biến chứng chung chiếm 13,3%, khơng có khác biệt có ý nghĩa tai biến biến chứng nhóm phẫu thuật, p>0,05 Thời gian nằm viện trung bình cho nhóm: 10 ± 1,2 ngày Thời gian theo dõi trung bình nhóm 28 tháng (9 - 42), tỷ lệ sống thêm tồn sau 24 tháng 66,27%, ước tính thời gian sống thêm toàn sau năm 58,16% Khơng có khác biệt có ý nghĩa thời gian sống thêm sau năm nhóm nạo vét hạch D2 D3, p > 0,05 Đánh giá vào thời điểm - tháng, - 12 tháng 24 tháng cho thấy đa số bệnh nhân có chất lượng sống chấp nhận sau phẫu thuật với tỷ lệ >70% (Spitzer) Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm vét hạch D2 D3 (p > 0,05) ... sau phẫu thuật ung thư dày thống với ý kiến KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 83 trường hợp ung thư dày điều trị phẫu thuật Ket-noi.com kho tài liệu miễn phí kèm vét hạch D2 D3 có tuổi trung bình 52,1 3 ±... tương đối; Cắt bỏ không triệt để tuyệt đối Các phẫu thuật triệt để điều trị ung thư dày: Cắt dày bán phần; Cắt toàn dày; Cắt dày kèm cắt tổn thư ng phối hợp; Các phẫu thuật kèm theo nạo vét hạch D... nhân ung thư dày 1 /3 1 /3 xâm lấn mạc hạch di giới hạn chặng 2, ung thư dày 1 /3 hạch di giới hạn chặng Nghiên cứu Nguyễn Xuân Kiên [24] 40 bệnh nhân cho kết có mối liên quan độ xâm lấn ung thư