Biến chứng ở thì đặt thể thủy tinh nhân tạo

4. PHẪU THUẬT TÁN NHUYỄN THỂ THỦY TINH

4.1.3. Biến chứng ở thì đặt thể thủy tinh nhân tạo

Có thể gây rách bao sau khi các thao tác không thận trọng.

4.4.4. Biến chứng sau phẫu thuật

4.4.4.1. Viêm màng bồ đào

Hiện tượng viêm sớm: hiện tượng Tyndall ngày hôm sau mổ (liên quan trực tiếp tới phẫu thuật), thường tồn tại 1-2 ngày. Phản ứng viêm này thường không có triệu chứng và được phát hiện sớm bởi Laser Flare Cell Meter, [112]. Chee S.P và cộng sự [39] đo phản ứng viêm sau mổ bằng Laser Flare Cell Meter trên 16 mắt mổ ngoài bao và 18 mắt mổ TNTTT đã chỉ ra rằng sau mổ đục thể thủy tinh ngoài bao mức tế bào viêm trong tiền phòng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với sau mổ TNTTT ở tất cả các thời điểm: 4 ngày, 8 ngày, 15, 30 và 60 ngày sau mổ. Nghiên cứu của Pande M. V [54] và Laurell C.G [63] cũng cho kết quả tương tự.

Viêm màng bồ đào (từ một vài ngày đến một vài tháng) tỷ lệ gặp viêm màng bồ đào tùy theo từng tác giả: Zheng D. [102]: 0,9%: Herbert E.N [55]: 0%; Thái Thành Nam: 0% [5]; Nguyễn Thu Hương [4]: 2,6%.

Viêm mủ nội nhãn nhiễm trùng: tần xuất của viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật đục TTT vào khoảng 1-3/1000 Montard M. [115], 0,5-5/1000

Adenis J.P. [24]. Mức độ trầm trọng của viêm mủ nội nhãn nhiễm trùng này phụ thuộc vào vi khuẩn gây bệnh và việc điều trị bệnh [103], [111], [113]. Theo Powe N.R. (1994) [76] tỷ lệ viêm mủ nội nhãn cấp sau phẫu thuật là 1,3% . Theo Kalpadakis P. [59] tỷ lệ viêm mủ nội nhãn nói chung sau phẫu thuật TNTTT là 0,57%, sau phẫu thuật đục thể thủy tinh ngoài bao là 1,13%. Thời gian trung bình biểu hiện viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật TNTTT là 23 ngày, còn sau phẫu thuật đục thể thủy tinh ngoài bao là 73 ngày [59].

4.4.4.2. Xuất huyết tiền phòng: tỷ lệ xuất huyết tiền phòng thay đổi tùy theo tác giả và tùy theo đường vào, có thể từ 0,1% đến 14% đối với phẫu thuật TNTTT, từ 0 - 4% đối với phẫu thuật ngoài bao. Trong thực tế, dường như không có sự khác biệt giữa 2 kỹ thuật [115]. Theo Zheng D. CS [102] tỷ lệ xuất huyết tiền phòng trong mổ và sau mổ đều là 0,4%.

4.4.4.3. Rối loạn về nhãn áp

- Hạ nhãn áp: hiếm gặp, xuất hiện sớm và có thể gây biến đổi về khúc xạ. Thường do vết mổ không đảm bảo tính chất đường hầm hoặc do bỏng vết mổ mà khi khép vết mổ lại không khâu. Ngoài ra hạ nhãn áp cũng có thể do giảm tiết thủy dịch, bong hắc mạc [115].

- Tăng nhãn áp: thường do tồn tại của chất nhầy. Chất nhầy có thể tự tiêu nhưng đôi khi cũng phải điều trị. Tuy nhiên, thậm chí không có mặt của chất nhầy thì tăng nhãn áp vẫn gặp với tỉ lệ 10 -15 % trong 2-3 ngày đầu [115]. Tăng nhãn áp còn có thể thứ phát sau một xuất huyết tiền phòng, thủng bao sau thoát dịch kính hoặc do còn sót chất TTT. Theo Wang W. [97] tỷ lệ gặp biến chứng này là 1.2% ; Trần Thị Phương Thu [4]: 0.5%.

4.4.4.4. Biến chứng trên giác mạc + Những tổn hại biểu mô

- Rối loạn phim nước mắt: thường khu trú ở vùng vết mổ hoặc điểm khâu. Đề phòng bằng cách dấu mũi chỉ cẩn thận.

trong quá trình hậu phẫu [35], [112].

-Bong biểu mô giác mạc và phù giác mạc biểu mô: thường chỉ là một mất bù biểu mô giác mạc giai đoạn đầu sau mổ. Theo Herbert E.N [55] tỷ lệ phù giác mạc biểu mô thoảng qua là 2.81%; Castells X. [36]: 3,6%.

+ Những tổn hại nhu mô

- Phù nhu mô khu trú ở vùng sẹo: thường gặp vào ngày hôm sau mổ, đặc biệt khi tạo đường hầm giác mạc dài làm thấm nước dịch truyền trong những lớp giác mạc. Phù giác mạc này sẽ tự tiêu nhanh chóng không cần điều trị.

- Rách màng Descemet: thường hay gặp, Monnes gặp ở 43% các ca trong một nghiên cứu soi góc tiền phòng một cách hệ thống [107]. Theo Wang W.tỷ lệ gặp biến chứng này là 0,2%; Nguyễn Thu Hương [4]: 6,25%, chủ yếu rách ở mức độ nhẹ (8 mắt) chiếm tỷ lệ 4,17% ít gây rối loạn chức năng thị giác. Có 1 mắt rách ở mức độ nặng gây rối loạn chức năng thị giác, loạn dưỡng giác mạc điều trị nội khoa không đỡ có chỉ định ghép giác mạc.

+ Những tổn hại nội mô

Tất cả những phẫu thuật trên bán phần trước là nguyên nhân của tổn hại nội mô với ảnh hưởng nhất thời hoặc vĩnh viễn [40], [112]. Theo Zheng D. và cộng sự [112] tỷ lệ phù giác mạc tồn tại lâu dài do tổn hại nội mô là 1,3%, ít gặp hơn khi sử dụng kỹ thuật chia nhân trong bao so với kỹ thuật phaco trên bình diện mống mắt. Theo Wang W. và cộng sự tỷ lệ tổn hại nội mô là 4,0% trong đó tổn hại mất bù của nội mô là 0,1%.

4.4.4.5. Những tổn hại mống mắt + Chấn thương mống mắt

Mống mắt có thể bị chấn thương trong khi mổ dẫn đến mất sắc tố mống mắt, mất một vùng mống mắt, thậm chí đứt chân mống mắt hoàn toàn. Thông thường những tổn thương này gây ra một đám trắng trên mống mắt (tổn hại về

thẩm mỹ), khi chấn thương nặng có thể gây rách cơ co đồng tử hoặc đứt chân mống mắt (iridodialyse) gặp với tỷ lệ 1% trong các phẫu thuật đục thể thủy tinh [115]. Theo tác giả tỷ lệ chấn thương mống mắt là 0,26% (Herbert E.N), 1% (Wang W) và 5,6% (Zheng D)

+ Dính mống mắt

Là hậu quả của hiện tượng viêm. Có thể là dính mống mắt vào mép mổ, dính ở góc tiền phòng hoặc dính sau. Những đám dính sau là dính giữa biểu mô sắc tố mống mắt vào mặt của thể thủy tinh nhân tạo, vào bờ của thể thủy tinh nhân tạo hoặc vào những lỗ định vị của thể thủy tinh nhân tạo. Ngày nay, biến chứng này rất hiếm gặp [115].

4.4.4.6. Những biến chứng của bao thể thủy tinh

+ Đục bao sau thứ phát: là biến chứng chính của phẫu thuật đục thể thủy tinh ngoài bao. Nguyên nhân của đục bao sau do hai yếu tố khó tránh khỏi:

- Sự di chuyển của tế bào biểu mô từ xích đạo vào đến trung tâm bao. - Sự dị sản xơ của bao do tiếp xúc với thủy dịch.

Những tế bào biểu mô sản xuất ra collagene và gây ra những đám đục dạng xơ sợi. Những tế bào biểu mô này có khả năng của nguyên bào cơ, sự co kéo của nó có thể gây ra co kéo ở bao thể thủy tinh. Sau khi xé bao trước, vòng còn lại của bao trước dính với bao sau. Những tế bào biểu mô còn lại bị giam trong bao , chúng nhân đôi làm cho các tế bào được giải thoát ra và tăng sinh dọc theo bao sau, đồng thời cả ở mặt của phần bao trước còn lại. Đục bao sau đươc tạo nên bởi sự che phủ của những chùm tế bào biểu mô (được gọi là hạt ngọc Elschnig) đồng thời cũng có tăng sinh xơ tạo màu trắng của đục bao sau. Những đám đục này càng phát triển nhiều và nhanh chóng ở người trẻ, mặc dù đã làm kỹ động tác rửa hút lớp vỏ [115].

Tỷ lệ đục bao sau thay đổi tùy theo cách thức phẫu thuật: lấy thể thủy tinh ngoài bao hay phẫu thuật TNTTT, tùy theo chất liệu của thể thủy tinh

nhân tạo (PMMA, silicone hay acrylic), tùy theo cách thức cố định thể thủy tinh nhân tạo trong hậu phòng hay trong bao, tùy theo hình thái thể thủy tinh nhân tạo. Ram J. [82] nghiên cứu và chỉ ra rằng với thời gian theo dõi sau mổ 2,4 năm thì tỷ lệ đục bao sau sau phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao là 42.45%, còn sau phẫu thuật TNTTT là 19,18% với P < 0.001. Theo Ursell và cộng sự [95] thì tỷ lệ đục bao sau sau hai năm của nhóm đặt PMMA là 43,65%, silicone là 33,5% còn acrylic 11,75%. Ngoài ra theo nhiều tác giả thì hình thái bờ vuông của TTT nhân tạo Acrysof hoặc Cee On và chất liệu thể thủy tinh nhân tạo loại acrylic dễ dính vào bao sau có tác dụng hữu hiệu trong việc làm giảm tỷ lệ đục bao sau [95], [80].

+ Bệnh lý của lỗ xé bao:

Xé bao hình tròn liên tục được phát minh năm 1984 là kỹ thuật mở bao được tất cả các phẫu thuật viên sử dụng và là điều kiên tiên quyết mang lại thành công cho phẫu thuật TNTTT. Sự liền sẹo của bao đối nghịch với 2 lực: lực co kéo hướng tâm (co kéo của bao do xơ hóa bao), và lực đối nghịch (tính vững chắc của dây chằng Zinn, sự dính giữa 2 bao trước và bao sau, sức kháng cự của quai thể thủy tinh nhân tạo) [115].

Có hai biến chứng cơ bản thường gặp:

- Co thắt mạnh của lỗ xé bao: gây ra hẹp lỗ xé bao trước. Điều trị bằng mở bao trước hình chữ thập bằng laser YAG. Hiện tượng hẹp lỗ xé bao trước (phimosis) này có thể kéo theo co kéo dịch kính, bong võng mạc với tiên lượng xấu.

- Lệnh thể thủy tinh nhân tạo bởi các lực cùng tác dụng. 4.4.4.7. Những biến chứng liên quan đến thể thủy tinh nhân tạo

+ Những sai lạc về công suất thể thủy tinh nhân tạo: có 3 nguyên nhân cơ bản:

- Sai lạc của việc đo sinh học (đặc biệt những thể thủy tinh nhân tạo có

số quá thấp hoặc quá cao).

- Nhầm lẫn khi lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo.

- Giới hạn về công suất thể thủy tinh nhân tạo hiện có.

Hậu quả là gây ra tật khúc xạ tồn tại một cách không mong muốn. Ở một số trường hợp gây ra bất đồng khúc xạ, bệnh nhân nhức mắt, đau đầu không chịu đựng nổi. Việc điều trị tốt nhất là thay thể thủy tinh nhân tạo và nên làm ngay sau khi chuẩn đoán đã được xác định, trước khi đã hình thành dính [115].

+ Sự sai lạc về vị trí của thể thủy tinh nhân tạo:

- Lệch thể thủy tinh nhân tạo ở bờ đồng tử (capture pupillaire): một phần bộ phận quang học (optic) của t hể thủy tinh nhân tạo ở hậu phòng nằm ở phía trước mống mắt. Đây không phải là hiện tượng nặng, nhưng có thể tạo ra một đồng tử không đều, hạn chế giãn đồng tử và có thể là nguyên nhân của hiện tượng viêm. Biến chứng lệch thể thủy tinh nhân tạo nhẹ gặp với tỷ lệ 5,21% sau phẫu thuật TNTTT (Nguyễn Thu Hương) [4]; 23,28% sau phẫu thuật ngoài bao (Vũ Thị Thái) [14].

- Hội chứng mặt trời mọc: ít gặp hơn hội chứng trên. Vũ Thị Thái gặp với tỷ lệ 1,43%.

- Lệch thể thủy tinh nhân tạo sang bên: hội chứng “cái gạt nước”: xảy ra khi thể thủy tinh nhân tạo quá bé so với mắt và khi thể thủy tinh nhân tạo không được đặt trong bao.

tinh nhân tạo vào buồng dịch kính là một biến chứng hiếm gặp và sẽ không gặp khi bao sau còn nguyên vẹn [107]. Trong phần lớn các ca, sa thể thủy tinh nhân tạo chỉ xảy ra khi thể thủy tinh nhân tạo đã được đặt sau một phẫu thuật có biến chứng rách bao sau hoặc đứt dây chằng Zinn và thoát dịch kính. Sau khi rửa hút hết chất nhân ở bán phần trước, phẫu thuật viên hy vọng bao sau còn đủ để đặt thể thủy tinh nhân tạo trong hậu phòng nhưng thể thủy tinh nhân tạo đã di chuyển. Đôi khi sa thể thủy tinh nhân tạo xảy ra do không biết có rách bao sau hoặc không biết có đứt dây chằng Zinn [115].

4.4.4.8. Bong võng mạc

Bong võng mạc là một biến chứng sau mổ muộn và nặng nề của phẫu thuật đục TTT, mặc dù tần số đã giảm nhiều từ khi phát triển phẫu thuật ngoài bao [58], [67], [107]. Trong một nghiên cứu dịch tễ học mới đây trên 300.000 bệnh nhân mổ thể thủy tinh thì tần số bong võng mạc là 0,9% với thời gian theo dõi sau mổ 4 năm [115]. Theo Wang W. [97] tỷ lệ bong võng mạc sau phẫu thuật TNTTT là 0,4% sau 4 năm, còn theo Alldrerge C.D [26] và Ceschi G.P [37] tỷ lệ bong võng mạc sau phẫu thuật TNTTT trên mắt cận thị nặng là 0% (không có mắt nào trong 40 mắt) sau 43 tháng và 45,9 tháng.

4.4.4.9. Phù hoàng điểm dạng nang

Phù hoàng điểm dạng nang gặp với tỷ lệ 50 – 60% sau phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao, 20 – 30% sau phẫu thuật ngoài bao không có biến chứng, tuy nhiên bệnh tự rút lui, chỉ khoảng dưới 1% phù hoàng điểm dạng nang tồn tại tương đối lâu dài cần phải điều trị [115].

Ngày nay với phẫu thuật TNTTT bằng siêu âm tỷ lệ biến chứng này rất ít gặp. Năm 2000 Kobayashi H. [61] thống kê trên 595 mắt TNTTT phối hợp đặt Acrysof và 607 mắt mổ TNTTT đặt PMMA (một năm sau mổ), tỷ lệ này

giảm xuống còn 0% ở mắt đặt Acrysof và 0,3% ở mắt đặt PMMA (ba năm sau mổ).