điều trị đái tháo đường type 2 bằng thuốc uống hạ đường huyết

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP BẰNG THUỐC UỐNG HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Khoa nội tiết-ĐTĐ BV Bạch mai Bệnh sinh đái tháo đường típ Đề kháng insulin thiếu hụt insulin Đề kháng Đề kháng Insulin Insulin Thiếu hụt Thiếu hụt insulin insulin Tăng đường huyếtt Tăng đường huyế DeFronzo RA Diabetes 37:667, 1988 Diabetes Saltiel J Diabetes 45:1661-1669, 1996 Robertson RP Diabetes 43:1085, 1994 Tokuyama Y Diabetes 44:1447, 1995 Polonsky KS N Engl J Med 1996;334:777 DIỄN TIẾN BỆNH ĐTĐ TYP VÀ ĐT Giảm dung nạp Glucose ĐTĐ chưa CĐ ĐTĐ CĐ Kháng Insulin OADs + Tiết Insulin Insulin Rx ĐH sau ăn ĐH lúc đói Điều trị ĐTĐ typ Chẩn đốn Can thiệp lối sống Đơn trị liệu Kết hợp thuốc uống Phối hợp thuốc uống insulin CAN THIỆ VÀO LỐ SỐ P I NG • Giảm cân, chế độ ăn, tập luyện bước kế hoạch ĐT ĐTĐ T2 • Có t/d với giảm DN glucose HC chuyển hóa • Nghiên cứu UKPDS: dùng chế độ ăn luyện tập làm Hb A1C < 7% sau năm : 25% , sau năm : < 10% Những thuốc uống hạ đường huyết Kích thích tiết Insulin - Sulfonylurea - Meglitinides Tăng nhạy cảm Insulin - Metformin - Thiazolidinedione Ức chế hấp thu glucose ruột - Ức chế men alpha- glucosidase Cơ chế thuốc hạ đường huyết Dinh dưỡng (carbohydrates) Metformin Ức chế Alpha-glucosidase Ruột Glucos e Tăng sản xuất glucose Insulin I+G Insulin Đề kháng Insulin I+G I+G Thiazolidinedione Sulfonylurea Giảm không tiết insulin Bài tiết glucagon tăng bình thường Các thuốc uống kích thích tiết insulin • Sulfonylureas • Cơ chế : – Tăng phóng thích insulin nội sinh từ tụy Thuốc kích thích tiết insulin: chế tác dụng Khối Tế bào ß kênh Repaglinide Sulfamides Chuyển hóa Bài tiết insulin SULFONYLUREAS • Chống định – ĐTĐ Typ – BN có thai, cho bú – Suy gan suy thận rõ KẾT HỢP THUỐC UỐNG TRONG VIÊN • Được FDA phê chuẩn : • Sulfonylurea + Biguanide • Glyburide + Metformin • Glipizide + Metformin - Glucovance - Metaglip • Thiazolidinedione + Biguanide • Rosiglitazone + Metformin - Avandamet • Sulfonylurea + Thiazolidinedione • Rosiglitazone + Glimepiride - Avandaryl DÙNG INSULIN ỞĐ ĐTYP T • BN ĐTĐ typ chẩn đốn có 50% BN có tiết insulin bình thường thời điểm chẩn đốn bệnh Sau năm sau chẩn đốn BN có tiết insulin bình thường cungz 25% • Hơn 30% ĐTĐ type cần insulin thối hóa dần CN TBcell • Khi bổ sung insulin làm giảm Hb A1C từ 8.6% tới 6.9 % (Yale, Annal Int Med, 2001) CHỈ ĐNH ĐỀ TRỊ INSULIN Ở Ị I U ĐTĐ TYPE •Đường máu đói liên tục ≥ 250 mg/dL •Hb A1C > 8% dùng thuốc uống liều tối đa •Suy giảm chức gan, thận •Các phụ nữ ĐTĐ typ có thai •CCĐ loại thuốc uống, thất bại tiên phát thứ phát •Rối loạn chuyển hóa cấp •Tạm thời: phẫu thuật, nhiễm khuẩn… •Sau NMCT CÁC PHÁC Đ I U TRỊ ỒĐỀ Phác đồ điều trị Đái tháo đường typ Kiểm soát đường huyết Lúc chẩn đoán (mg/dl) ĐH đói < 11,1 ĐH đói < 11,1 ĐH < 13,8 ĐH < 13,8 Dinh dưỡng trị liệu Dinh dưỡng trị liệu & kế hoạch hoạt động & kế hoạch hoạt động không đạt mục tiêu không đạt mục tiêu tháng tháng bắt đầu dùng thuốc uống bắt đầu dùng thuốc uống ĐH đói 11,1-13,8 ĐH đói 11,1-13,8 ĐH 13,8-16,5 ĐH 13,8-16,5 ĐH đói > 13,8 ĐH đói > 13,8 ĐH > 16,5 ĐH > 16,5 ĐH đói> 16,5 ĐH đói> 16,5 ĐH > 20 ĐH > 20 kèm triệu chứng kèm triệu chứng tăng ĐH nặng tăng ĐH nặng Đơn trị thuốc uống Đơn trị thuốc uống Nếu không đạt mục tiêu sau Nếu không đạt mục tiêu sau liều trung bình-tối đa tuần liều trung bình-tối đa tuần Bắt đầu phối hợp thuốc Bắt đầu phối hợp thuốc Mục tiêu kiểm soá Mục tiêu kiểm soá đường huyết đường huyết Phối hợp thuốc uống Phối hợp thuốc uống Nếu không đạt mục tiêu sau Nếu không đạt mục tiêu sau liều tối đa tuần liều tối đa tuần Bắt đầu dùng insulin Bắt đầu dùng insulin Insulin trị liệu Insulin trị liệu Thuốc uống + Insulin Thuốc uống + Insulin HbA1c < 6.5% HbA1c < 6.5% ĐH tự thử 70-120 ĐH tự thử 70-120 (4,9-6,6mmol/l) (4,9-6,6mmol/l) TUYÊN BỐ CỦA NHÓM CHUYÊN GIA CSSK BAN ĐẦU CHO NGƯỜI ĐTĐ CHÂU ÂU Bước Chế độ ăn Vận động Bước BMI> 27 dùng Met, BMI 27 dùng Met, BMI 6.5% Tăng cân Không tăng cân Không suy thận Không CCĐ Met Dung nạp Met Nguy suy thận CCĐ Met Không dung nạp Met 1/3 bệnh nhân khơng chẩn đốn Bắt đầu dùng SU SU + Met SU + TZD Bắt đầu với Met 40% ĐTĐ chẩn đoán 50% bệnh nhân năm thứ HbA1c> 6.5% Met + SU Met + TZD HbA1c> 6.5% Met + SU + TZD HbA1c> 7.5%  Met + SU + Insulin lần/ngày  Met + Insulin trộn sãn hàng ngày Tiêm nhiều lần ngày 30-50% đạt HbA1c 7.5% bắt đầu dùng insulin, bắt đầu dùng insulin nền, tiếp tục SU/Metformin PHÁ Đ I U TRỊ Đ ĐTÝP C ỒĐỀ T Chẩn ðoán Thay đổi lối sống + METFORMINE Có Thêm sulfonylurea − Rẻ tiền Thêm insulinc − hiệu Có Khơng HbA1c ≥7% Điều chỉnh insulinc Có Khơng HbA1c ≥7% HbA1c ≥7% Có Kh Không HbA1c ≥7% Thêm glitazoneb Thêm glitazone − Không bị hạ ÐH Có Thêm insulin Có Thêm sulfonylureab HbA1c ≥7% Thêm insulinc hay ð/c insulin insulin tích cực+ metformine +/− glitazone Khuyến cáo ADA 2007 không HbA1c ≥7% Kh Chọn lựa thuốc uống hạ ĐH Đái Tháo Đường Khơng có thuốc mà thích hợp cho tất bệnh nhân Thiếu insulin bật hay đề kháng insulin bật Mức đường huyết Tuân thủ Bệnh kèm theo - Bệnh lý thận - Bệnh lý gan - Bệnh mạch vành - Suy tim sung huyết Kinh tế KẾ LUẬ T N – ĐTĐ type bệnh lý tiến triển, ngày gia tăng, chế độ điều trị bước sau nhiều năm - Chế độ ăn hoạt động thể lực yếu tố thiếu giai đoạn trình trị liệu Glycemic goals: ADA 2006 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở ĐTĐ TYPE •Tại : – Hơn 30% ĐTDD type cần insulin – ThốI hóa dần chức β-cell – Khi bổ sung insulin làm giảm Hb A1C l từ 8.6% tới 6.9 % (Yale, Annal Int Med, 2001) •Khi nào: – Đường máu đói liên tục ≥ 250 mg/dL – Hb A1C > 8% dùng thuốc uống liều tối đa – Suy giảm chức gan, thận – Các phụ nữ ĐTĐ typ có thai •CCĐ loại thuốc uống •Như nào: – UKPDS chứng minh kết hợp thuốc uống insulin kiểm soát ĐH tốt THEO DÕI ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE - Theo dõi ĐMMM đói sau ăn 02 - Thử HbA1c, mỡ máu tháng/ lần, Men gan, chức thận, ĐTĐ - Kiểm tra lâm sàng theo định kỳ: Khám mắt hàng năm, đánh giá tổn thương thần kinh, thận (protein niệu), đo HA, tổn thương bàn chân Trân trọng cảm ơn! ... Liều số lần dùng/ngày 125 - 500 2. 5 - 20 Glipizide 12- 18 thời gian tác dụng (giờ) > 48 1 -2 12- 24 2. 5 - 30 1 -2 Gliclazide 40 - 320 1 -2 12- 24 Gliquidone 30 - 24 0 1 -2 12- 18 24 Glimepiride 1-8 Repaglinide... CÁC PHÁC Đ I U TRỊ ỒĐỀ Phác đồ điều trị Đái tháo đường typ Kiểm sốt đường huyết Lúc chẩn đốn (mg/dl) ĐH đói < 11,1 ĐH đói < 11,1 ĐH < 13,8 ĐH < 13,8 Dinh dưỡng trị liệu Dinh dưỡng trị liệu & kế... Pacific region) HbA1c (%)