Điều chỉnh chế độ ăn, giảm bớt đồ ngọt, ăn ít nhất 3 bữa/ngày (45g carbonhydrate/ bữa). Nếu điều trị bằng metformin mà ĐH đói vẫn tăng cao dai dẳng thì cân nhắc kết hợp thêm insulin nề[r]
(1)CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE VÀ VỊ TRÍ CỦA NHĨM THUỐC MỚI
PGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN
(2)28.3 M
40.5 M
43.0%
16.2 M
32.7 M
102%
53.2 M
64.1 M
20%
67.0 M
99.4 M
48%
10.4 M
18.7 M
80%
46.5 M
80.3 M 73%
M=million; AFR=Africa; EMME=Eastern Mediterranean and Middle East; EUR=Europe; NA=North America; SACA=South and Central America; SEA=South-East Asia; WP=Western Pacific
International Diabetes Federation Diabetes Atlas 3rd ed Available at: http://www.eatlas.idf.org/index.asp.
World 2007=246 M
2025=380 M
54%
AFR NA
SACA
EUR
SEA
WP
24.5 M
44.5 M
82%
EMME
2007
2025
(3)(4)4 Các chế góp phần làm tăng Glucose
Giảm tiết Insulin
TỤY
Giảm tác dụng Incretin
Tăng ly giải mô mỡ
Gan tăng SXG
Tăng tái hấp thu
Glucose
Giảm thu nạp Glucose
Tăng tiết Glucagon
Tế bào
Rối loạn chức dẫn truyền thần kinh TĂNG GLUCOSE HUYẾT
(5)5 Chức tế bào β BN ĐTĐ typ bị suy giảm liên tục dù điều trị theo phương pháp
T2DM=type diabetes mellitus
*β-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA) Adapted from UKPDS Group Diabetes 1995; 44: 1249–1258
0 20 40 60 80 100
–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 Số năm từ chẩn đoán ĐTĐ
C
h
ức
n
ăn
g
tế
b
ào
β
(
%
)*
Suy giảm liên tục chức tế bào β xảy từ trước chẩn đoán
(6)(7)7 7
Adapted from DeFronzo RA Med Clin N Am 2004;88:787–835
Đái tháo đường týp – bệnh diễn tiến không ngừng: can thiệp sớm quan trọng
Prevention Treatment
–10 10+ Years
Diagnosis
Macrovascular complications
Microvascular complications
0
IFG/IGT Type diabetes
Blood glucose
b-cell function
Insulin resistance
(8)8 Vai trò Insulin Glucagon cân glucose nội mơi bình thường
*Insulin and glucagon secretion are also influenced by other nutrients, hormones, and neural input Adapted from Berne RM, Levy MN, eds Physiology. St Louis, Mo: Mosby, Inc; 1998: 822–847
+
Glucagon*
(nồng độ huyết tương) –
–
Insulin*
(nồng độ huyết tương) +
Glucose
(9)9 Mắt
(bệnh võng mạc, glaucoma, đục TTT)
Não tuần hoàn não (đột quị, thiếu mãu não thoáng qua)
Tim mạch vành
(đau thắt ngực, NMCT, suy tim xung huyết)
Thận (bệnh thận, suy thận GĐ cuối)
Hệ TK ngoại vi (bệnh lý TK ngoại vi)
Hệ mạch máu ngoại vi
(bệnh mạch máu ngoại vi, hoại tử chân, cắt cụt chân)
Tổn thương mô nhiều hệ quan dẫn đến biến chứng mạn tính nặng BN ĐTĐ typ
(10)10 10
Sự gia tăng tỷ lệ mắc biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ đái tháo đường
1Adapted from AACE State of Diabetes Complications in America Report, 2007 Available at:
http://www.aace.com/newsroom/press/2007/images/DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf (accessed 26.11.08)
2Booth GL, et al Lancet 2006;368:29–36
Biến chứng mạch máu lớn1
Biến chứng mạch máu nhỏ1
*Microalbuminuria (albumin:creatinine ratio >30µg/mg)
†Includes positive response to question, “Have you been told diabetes has affected your eyes/had retinopathy?” Data for individuals
without diabetes not available
‡Foot/toe amputations, foot lesions, numbness in feet
¶Men with diabetes 1.22 times more likely to have an acute myocardial infarction than women with diabetes (95% CI, 1.18 to 1.25)2
27.8
9.8 9.1
7.9
6.6 6.1
1.8 2.1 1.1 1.8
0 10 20 30
Bệnh lý thận*
22.9
10
Vấn đề bàn chân‡ 18.9
Tổn thương võng mạc†
Nhồi máu cơ tim¶
Bệnh
mạch vành Suy tim ứ huyết Đột quỵ
Bệnh nhân (%)
(11)11 11
Tác động việc kiểm soát đường huyết biến cố sức khoẻ bệnh nhân đái tháo đường týp 2:
Kết nghiên cứu
PERISCOPE: Pioglitazone Effect on Regression of Intravascular Sonographic Coronary Obstruction Prospective Evaluation; ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron - MR Controlled Evaluation; VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial; ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study; APPROACH: Assessment on the Prevention of Progression by Rosiglitazone On Atherosclerosis in diabetes patients with Cardiovascular History; BARI-2D: Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Diabetes; RECORD: Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycaemia in Diabetes; ORIGIN: Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention
*Angiographic trials
RECORD8 BARI-2D7
2009
2007 2008 2010
VADT3
ADVANCE2
ACCORD4
Glycaemic control
UKPDS5 10-year post-trial
ORIGIN9
1http://www.clinicaltrial.gov/ct2/show/NCT00225277 (accessed 08.12.08); 2ADVANCE Management Committee Diabetologia 2001;44:1118–1120; 3Abraira C, et al J Diabetes Complications 2003;17:314–322; 4ACCORD Study Group Am J Cardiol 2007;99(Suppl.):21i–33i; 5Holman R, et al N Engl J Med 2008;359:1577–1589;
6Ratner RE, et al Am Heart J 2008;156:1074–1079; 7Sobel BE, et al Circulation 2003;107:636–642; 8Home PD, et al Diabetologia 2005;48:1726–1735; 9ORIGIN Trial Investigators Am Heart J 2008;155:26–32
PERISCOPE*1
(12)12
Tác động kiểm sốt đường huyết tích cực biến chứng ĐTĐ: tóm lược kết số thử nghiệm lâm sàng chủ yếu
Biến chứng vi mạch
Bệnh tim mạch
Tử vong
DCCT/EDIC1,2
(ĐTĐ týp 1)
UKPDS3,4
(ĐTĐ týp 2)
ACCORD5
(ĐTĐ týp 2) Kết không báo cáo
ADVANCE6
(ĐTĐ týp 2)
VADT7
(ĐTĐ týp 2)
Nghiên cứu ban đâu
Theo dõi sau kết thúc nghiên cứu
1DCCT. N Engl J Med 1993;329:977–986 2DCCT/EDIC study. N Engl J Med
2005;353:2643–2653 3UKPDS Group Lancet 1998;352:837–853 4Holman R, et
al N Engl J Med 2008;359:1577–1589 5ACCORD Study Group N Engl J Med
2008;358:2545–2559 6ADVANCE Collaborative Group N Engl J Med
(13)13 0
15
30
45
UKPDS 35: Giảm 1% HbA1c trung bình làm giảm có ý nghĩa biến chứng ĐTĐ typ 2
Giảm nguy giảm 1% HbA1c sau điều trị
Bệnh vi mạch
Bệnh mạch máu ngoại biên
NMCT Đột quỵ Suy tim
xung huyết
Mổ đục TTT
Tử vong liên quan đến ĐTĐ
P <0.0001
P <0.0001 P=0.035 P=0.021 P <0.0001
37% 43%
14% 12% 16% 19% 21%
CHF=congestive heart failure; HbA1c=hemoglobin A1c; PVD=peripheral vascular disease; MI=myocardial infarction Adapted from Stratton IM, et al BMJ. 2000; 321: 405–412
(14)14
Adapted from Riddle MC Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77–98
Tiếp cận điều trị ĐTĐ typ chuẩn: Điều trị tích cực tăng dần
CĐ ăn, tập luyên, đơn trị liệu thuốc uống
Phối hợp thuốc uống +
Thuốc uống + Insulin + +
(15)15 Giải đồ điều trị ĐTĐ typ ADA EASD
Nathan et al., Diabetes Care 2008 [Epub]
aSUs other than glybenclamide (glyburide) or chlorpropamide bInsufficient clinical use to be confident regarding safety
Met=metformin; Pio=pioglitazone; SU=sulfonylurea
Không hạ ĐH, giảm cân Buồn nôn/ Nơn
Lối sống met + insulin tích cực
Lúc
chẩn đoán:
Lối sống +
met
Bước 1 Bước 2 Bước 3
Lối sống met + pio
Không hạ ĐH
Phù/ suy tim xun huyết Mất xương
Lối sống met + GLP-1 agonistb
Lối sống met + pio + SUa
Lối sống met + insulin
Bậc 2: Các liệu pháp có chứng cứ
Lối sống met + SUa
Lối sống met + insulin
Tăng cường can thiệp lối sống tất lần khám kiểm tra HbA1C tháng khí HbA1C <7% sau kiểm tra tháng
Cần cân thiệp HbA1C ≥7%
(16)16
(17)(18)18
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP THEO IDC 2011
A1C < 7% Mục tiêu ĐH ĐH đói 70-120mg/dl
Quản lý bệnh Áp dụng chế độ dinh dưỡng luyện tập Giáo dục tinh thần
- Giáo dục bệnh ĐTĐ - Giảm A1C 1-2% - Hỗ trợ tinh thần - Kiểm soát ĐH, điều chỉnh chế - Tư vấn CK Dinh dưỡng - Tránh lo âu / trầm cảm
độ ăn, luyện tập điều chỉnh thuốc - Đi 30 phút/ngày x ngày/tuần
Metformin Nếu không dung nạp/ có CCĐ lựa chọn khởi đầu phác đồ kết hợp hai thuốc
Kết hợp hai thuốc
Thiếu hụt insulin Thiếu hụt incretin Kháng insulin
Kết hợp SU (Glimepiride/ Glipizide XL)
Nguy hạ ĐH Gây tăng cân Kiểm soát ĐH nhanh Giá thành rẻ
Kết hợp ức chế DPP-4 (Sitagliptin, Saxagliptin, Linagliptin)
Không gây hạ ĐH
Không ảnh hưởng đến cân nặng Dung nạp thuốc tốt, dùng đường uống Giá thành đắt
Kết hợp chủ vận GLP-1 (Exenatide/Liraglutide) Không gây hạ ĐH Gây giảm cân
Tác dụng phụ đường tiêu hoá -buồn nôn
Dùng đường tiêm Giá thành đắt
Kết hợp TZD (Pioglitazone) Không gây hạ ĐH
Gây tăng cân, phù, gãy xương Giảm kháng insulin
Cải thiện tình trạng lipid máu Giá thành đắt
Kết hợp ba thuốc
Kết hợp insulin nền/ TZD, DDP-4, GLP-1 Kết hợp insulin nền/ TZD/ SU Kết hợp insulin nền/ SU, DPP-4, GLP-1
Phác đồ tiêm nhiều mũi insulin/ngày
Insulin + Insulin trước bữa ăn (bữa chính) ± Thuốc insulin Insulin hỗn hợp ± Thuốc insulin Insulin + Insulin trước bữa ăn (tất bữa) ± Thuốc insulin
A1C 7-8,9%
ĐH đói 150- 200mg/dL ĐH 200 -300mg/dL Dùng Metformin Nếu A1C ≥6,5%
A1C 9-11%
ĐH đói 201- 300mg/dL ĐH 301 -350mg/dL
A1C >11%
ĐH đói >300 ĐH > 350mg/dL Bắt đầu dùng
(19)19
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP THEO IDC 2011
Kiểm tra chức thận chức gan trước điều trị thuốc hạ đường huyết insulin
Pioglitazone ưa dùng rosiglitazone rosiglitazone làm tăng nguy bệnh lý tim mạch
Insulin tác dụng kéo dài (detemir glargine) làm giảm nguy hạ đường huyết ban đêm insulin tác dụng trung gian (NPH); một số bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt dùng hai mũi insulin tác dụng kéo dài ngày
Nếu A1C > 11% mà tình trạng bệnh nhân ổn định sử dụng nhiều đồ điều trị thuốc viên, sau đánh giá lại sau – tuần
Có thể kết hợp pramlintide với insulin trước bữa ăn Phác đồ insulin + insulin trước bữa ăn dễ điều chỉnh
(20)20
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP THEO IDC 2011
Nếu BMI > 26kg/m2 cần giảm cân
Điều chỉnh chế độ ăn, giảm bớt đồ ngọt, ăn bữa/ngày (45g carbonhydrate/ bữa)
Tập luyện thể dục 150 phút/tuần, ví dụ 30 phút/ngày x ngày/tuần
Nếu điều trị metformin mà ĐH đói tăng cao dai dẳng cân nhắc kết hợp thêm insulin
Các nhóm thuốc hạ đường huyết insulin:
a) Dùng ức chế alpha glucosidase A1C gần mức mục tiêu ĐH sau ăn cao
b) Dùng nateglinide repaglinide ĐH sau ăn cao điều chỉnh liều thuốc thời gian dùng thuốc theo bữa ăn
Các phương pháp giáo dục: hiểu biết bệnh ĐTĐ, kiểm soát ĐH, kỹ thuật tiêm thuốc cách xử lý thơng thường có thay đổi ĐH hàng ngày
(21)21
(22)(23)23 Các chế tác dụng thuốc dùng để điều trị ĐTĐ typ
Ức chế -glucosidase
Làm chậm hấp thu carbohydrate tại ruột
Thiazolidinediones
Giảm ly giải mỡ từ mô mỡ, tăng thu nhận glucose tại vân giảm sản xuất glucose gan Sulfonylureas
Kích thích tế bào b tụy tăng tiết insulin
GLP-1 analogues: Cải thiện độ nhạy tiểu đảo tụy với insulin, làm chậm trống dày, cảm giác chóng no
DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type diabetes mellitus Adapted from Cheng AY, Fantus IG CMAJ 2005; 172: 213–226
Ahrén B, Foley JE Int J Clin Pract 2008; 62: 8-14
Glinides
Kích thích tế bào b tụy tăng tiết insulin
Ức chế DPP-4
(24)24
ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1c
Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group Lancet 1998; 352: 854–865
UKPDS: Kiểm soát ĐH dần theo thời gian
H
bA1c
t
rung
bì
nh
(%)
0 2 4
0 6 7 8 9
6 8 10
Thời gian từ chia ngẫu nhiên vào nhóm điều trị (năm) Giới hạn bình thường (6.2%) Mục tiêu theo ADA (7.0%)
Thường quy (n=200) Insulin (n=199)
Chlorpropamide (n=129) Glibenclamide (n=148)
(25)25
HbA1c=hemoglobin A1c
Adapted from Saydah SH, et al JAMA 2004; 291: 335–342
NHANES III (n=1218)
NHANES 1999–2000 (n=404)
Tỷ lệ BN người lớn đạt HbA1c <7.0% NHANES III (1988– 1994) NHANES 1999–2000
U
S
Adult
s
(%)
0 10 20 30 40 50 60
HbA1c<7.0%
44.3%
37.0%
(26)26 Các trị liệu thuốc uống truyền thống khơng có tác
dụng lên suy chức tế bào tiểu đảo tụy
TZD=thiazolidinedione; T2DM=type diabetes mellitus
Adapted from DeFronzo RA Br J Diabetes Vasc Dis 2003; (Suppl 1): S24–S40
Suy tế bào tiểu đảo tụy Khơng ức chế
hồn tồn glucagon
(suy chức tế bào )
Suy kiệt dần chức tế bào β Giảm tiết insulin
(suy chức tế bào β)
Sulfonylureas Glinides
TZDs Metformin
Kháng Insulin
(giảm tác dụng insulin)
(27)27
IRInsulin,mU/L IRInsulin,mU/L
nmol/L nmol/L
So sánh hiệu ứng incretin nhóm chứng và nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp
0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 80 60 40 20 180 60 120
0
Nhóm chứ ng
(n=8)
Bệ nh nhân Đ TĐ týp
(n=14) 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 80 60 40 20 180 60 120
0
Thờ i gian, phút
Dùng glucose uố ng
IR=Immune Reactive
Adapted from Nauck M et al Diabetologia 1986;29:46–52
Thờ i gian, phút
Truyề n glucose (TM)
Hiệ u ứng
(28)28
Tế bào L (hồi tràng)
Proglucagon
GLP-1 [7–37]
GLP-1 [7–36 NH2]
Tế bào K (hỗng tràng)
ProGIP
GIP [1–42]
GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1=glucagon-like peptide-1 Adapted from Drucker DJ Diabetes Care. 2003; 26: 2929–2940
GLP-1 GIP tổng hợp tiết từ ruột đáp ứng với thức ăn ăn vào
(29)29
GLP-1 = glucagon-like peptide-1; GIP = glucose insulinotropic polypeptide
from Kieffer T Endocrine Reviews 1999;20:876–913 Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:2929–2940 Nauck MA et al Diabetologia 1993;36:741–744
Tụy Ruột
Tín hiệu dưỡng chất
Glucose
●
Các hormone incretin điều hòa nồng độ insulin glucagon
Tín hiệu hormone
• GLP-1
• GIP
Glucagon
(GLP-1)
Insulin
(GLP-1,GIP)
(30)30
GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type diabetes mellitus
*P <0.05 †GLP-1(7–36 amide) infused at 1.2 pmol/kg/min for 240 minutes Adapted from Nauck MA, et al Diabetologia 1993; 36: 741–744
GLP-1 phục hồi đáp ứng Insulin Glucagon khía cạnh nhạy cảm với Glucose BN ĐTĐ typ
0 50 100 150 200 250 300 * * * * * * *
–30 30 60 90 120 150 180 210 240 Time (min) GLP-1 infusion Glucose (mg/dL) N=10 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 * * * * * * * *
–30 30 60 90 120 150 180 210 240 Time (min)
GLP-1 infusion
C-peptide (nmol/L)
(31)31
FPG=fasting plasma glucose; GLP-1=glucagon-like peptide-1; PPG=postprandial glucose; T2DM=type diabetes mellitus Zander M, et al.Lancet 2002; 359: 824–830; Nauck MA, et al Diabetologia. 1993; 36: 741–744
GLP-1 có nhiều tác dụng chuyển hóa các BN ĐTĐ typ
GLP-1 làm giảm ĐH đói ĐH sau ăn nhờ:
Cải thiện độ nhạy tế bào b với glucose
Chậm làm trống dày
Giảm cảm giác ngon miệng giảm ăn
(32)32
DPP-4 DPP-4 inhibitor Ức chế DPP-4 làm tăng hoạt tính GLP-1
DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1
Adapted from Rothenberg P, et al Diabetes 2000; 49 (Suppl 1): A39 Abstract 160-OR Adapted from Deacon CF, et al Diabetes 1995; 44: 1126–1131
Meal
Intestinal GLP-1 release Active
GLP-1
Active GLP-1
DPP-4
GLP-1 inactive (>80% of pool)
GLP-1 inactive No DPP-4
inhibitor present
DPP-4
(33)33 Các thuốc ức chế men DPP-4 Việt nam
Vildagliptin (Galvus - Novartis) Sitagliptine
(34)34 So sánh nồng độ GLP-1 huyết tương sau tháng điều trị Vildagliptin Sitagliptin
GLP-1=glucagon-like peptide-1 *P <0.05 vs vildagliptin group,
Nồng độ huyết tương qua xét nghiệm 24-h bao gồm bữa ăn chuẩn sau tháng điều trị BN ĐTĐ typ Marfella R, et al J Diabetes Complications. 24: 79-83, 2009
30
25
20
15
10
5
0
-20 15 30 60 90 120 180 240 300 15 30 60 90 120 180 240 300 0 15 30 60 90 120 180 240 300
Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối
G
LP
-1
nguy
ên
vẹn (pmol
/L)
Sitagliptin 100 mg lần/ng + metformin (N=20)
(35)35 So sánh nồng độ Glucagon huyết tương sau tháng
điều trị Vildagliptin Sitagliptin
Sitagliptin 100 mg lần/ng + metformin (N=20) Vildagliptin 50 mg lần/ng + metformin (N=18)
*P <0.05 vs vildagliptin group,
Nồng độ huyết tương qua xét nghiệm 24-h bao gồm bữa ăn chuẩn sau tháng điều trị BN ĐTĐ typ Marfella R, et al J Diabetes Complications. 24: 79-83, 2009
90
80
70
60
50
40
30
20
Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối
Nồng
độ
G
luc
agon huy
ết
tương
(mg/dL)
(36)36 Giảm HbA1c 24 tuần
Khác biệt trung bình vs PBO HbA1C ban đầu ~8.4%
Vilda 50 mg lần/ng + met (n=143) Vilda 50 mg lần/ng + met (n=143)
BL=baseline; HbA1c =hemoglobin A1c; met=metformin;
PBO=placebo; vilda=Galvus Primary intention-to-treat population *P <0.001 difference vs PBO
Bosi E, et al Diabetes Care. 2007; 30: 890–895
T
hay
đổi
H
bA1c
(%)
*
* -0.7
Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)
(37)37
Vildagliptin +metformin sớm: tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị tăng gấp lần
BL=baseline; HbA1c=hemoglobin A1c; met=metformin; PBO=placebo; vilda=Galvus Primary intention-to-treat population
Bosi E, et al Diabetes Care. 2007; 30: 890–895
HbA1c ban đầu <8.0%
HbA1c ban đầu >8.0% đến <8.5%
HbA1c <7.0%
PBO + met
Vilda 50 mg lần/ng + met
Tỷ
lệ đáp ứng
(%
)
Vilda 50 mg lần/ng + met
Thêm vào điều trị Metformin (liều TB 2,1 g/ngày)
Thời gian: 24 tuần
(38)38
Vildagliptin tăng cường chức tế bào β cải thiện ĐH sau ăn đơn trị liệu Metformin không đủ tác dụng
AUC=area under the curve; ISR=insulin secretion rate;
met=metformin; PBO=placebo; PPG=postprandial glucose; vilda=vildagliptin *P ≤0.001 vs PBO
Bosi E, et al Diabetes Care. 2007; 30: 890–895
Vilda 50 mg lần/ng + met (n=57) PBO + met (n=54)
Chức tế bào β
T h ay đ ổ i T B đ ã đ iều ch ỉn h tố c đ ộ ti ết I n s A U C / Gl u co se A U C * * 6.9 7.3 1.6 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0
ĐH sau ăn 2h
T h ay đ ổ i T B đ ã đ iều ch ỉn h Đ H sau ăn 2 -h (mmo l/ L ) * * -1.9 -2.3 -0.1 -3.0 -2.0 -1.0 0.0
(39)39 -1.0 -1.5 -1.5 -0.9 -1.8 -1.6 -1.4 -1.2 -1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0
Khả làm giảm HbA1c 24 tuần Toàn BN
TB ban đầu ~8.4%
Per protocol population *Non-inferiority of vildagliptin to pioglitazone established at both 0.4% and 0.3% margins, 95% confidence interval=(-0.05, 0.26) Adjusted mean change derived from analysis of covariance model
Bolli G, et al Diabetes Obes Metab. 2008; 10: 82–90; Data on file, Novartis Pharmaceuticals, CLAF237A2354
Th ay đổ i Hb A 1c TB đi ều chỉ nh ( % )
Nhóm HbA1c >9% TB ban đầu ~9.7%
n = 264 246
Pio 30 mg lần/ng + met Vilda 50 mg lần/ng + met
63 58
Không thua kém*
(40)40 HbA1c=hemoglobin A1c; PBO=placebo; SU=sulfonylurea; vilda=vildagliptin
*P <0.001 vs PBO Primary intention-to-treat population Garber A, et al Diabetes Obes Metab. 2007; 10: 1047–1056
Vildagliptin: Giảm HbA1c 24 tuần thêm vào điều trị với sulfonulurea – sở khuyến cáo liều tối ưu 50mg/ ngày
Thời gian (Tuần) 7.6
7.8 8.0 8.2 8.4 8.6 8.8 9.0
−4 0 4 8 12 16 20 24
H
bA1c
t
rung
bì
nh
(%)
PBO + glimepiride (n=144)
Vilda 50 mg lần/ng + glimepiride (n=132) Vilda 50 mg lần/ng + glimepiride (n=132)
−0.6% vs PBO −0.7% vs PBO
*
*
(41)41 -0.5 -0.7 -0.2 -0.1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0
Vildagliptin thêm vào điều trị Insulin: Giảm có ý nghĩa
HbA1c và có biến cố hạ đường huyết
>65 tuổi, HbA1c TB bắt đầu = 8.4% HbA1c TB bắt đầu = 8.4%
T hay đổi H bA1c (%) 140 **
149 42 41
n =
*
Thời gian: 24 tuần Thêm vào insulin: vilda vs PBO
PBO + insulin
Vilda 50 mg lần/ng + insulin
PBO=placebo; vilda=vildagliptin; *P <0.001; **P <0.05 between groups Fonseca V, et al Diabetologia. 2007; 50: 1148–1155
Số hạ ĐH Số hạ ĐH nặng
(42)42 39 600 500 400 300 200 100 0 NI=non-inferiority
Ferrannini et al Diabetes Obes Metab 2009;11:157–66 Data on file, Novartis Pharmaceuticals
Biến cố nặng (độ nghi ngờ độ 2) Số lượng biến cố
hạ đường huyết Bệnh nhân với
1 lần hạ đường huyết (%)
Điều trị thêm vào metformin (Trung bình ~1.9 g hàng ngày)
Vildagliptin 50 mg hai lần/ngày + metformin Glimepiride đến mg lần/ngày + metformin Thời gian: 52 tuần
Thêm vào metformin: vildagliptin so với glimepiride Thời gian (tuần)
HbA 1c trun g bình (% ) NI: 97.5% CI (0.02, 0.16)
−0.4% −0.5% Tỷ lệ mắ c (% ) 1389 1383 n= S ố lượ ng biế n c ố 1389 1383 n= S ố lượ ng biế n c ố 1389 1383 n=
Thời gian (tuần)
Cân nặng c ơ th ể (kg) −1.8 kg khác biệt
Vildagliptin: hiệu glimepiride phối hợp
metformin 52 tuần – không tăng cân tỷ lệ mắc hạ đường huyết thấp
7.5 7.3 7.1 6.9 6.7 6.5
–8 –4 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 20 15 10 5 0 1.7
18.2 554 12 10 8 6 4 2 0 0
10 91.0 90.5 90.0 89.5 89.0 88.5 88.0 87.5
(43)43 Tác dụng incretin tùy thuộc nồng độ ĐH
chọn lựa tốt cho BN ĐTĐ già
Vildagliptin dùng người già1
Thơng tin thuốc người già Châu Âu
Vildagliptin: Không cần chỉnh liều người già1
Sitagliptin: Không cần chỉnh liều theo tuổi BN ≥75 tuổi: Ít Dữ liệu an toàn
và cần thận trọng2
Saxagliptin: BN >75 tuổi: kinh nghiệm cần thận trọng3
Liraglutide: >65 tuổi : không cần chỉnh liều theo tuổi >75 tuổi: kinh
nghiệm4
Exenatide: > 70 tuổi cần thận trọng, hạn chế tăng từ μg lên 10 μg >75 tuổi:
ít kinh nghiệm lâm sàng5
1Galvus® (vildagliptin) Summary of Product Characteristics, Feb 2011; 2Januvia® (sitagliptin) Summary of Product Characteristics,
Jan 2011; 3Onglyza® (saxagliptin) Summary of Product Characteristics, Feb 2011; 4Victoza® (liraglutide [rDNA origin] injection),
(44)44
Vildagliptin + metformin: giảm HbA1c 1.1% BN già >75t, không gây hạ ĐH, không tăng cân -1.1 -1.2 -1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 Gi ảm H b A 1c (% ) so v ới n ền n= BL (%)= 25 8.5 *
Phân tích gộp nghiện cứu dùng phối hợp (24 tuần), BN ≥75 tuổi
HbA1c1 -0.2 -0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1 0.0 n= BL (kg)= T hay đổi cân so với nền (k g) 25 82.8
Cân nặng1
n 31
Bất kỳ biến
cố, n (%) 0 (0.0%) Cơn hạ ĐH
nặng, n (%) 0 (0.0%)
Hạ ĐH 2
Overall AEs, drug-related AEs and SAEs were all reported with a lower frequency in elderly patients receiving vildagliptin (133.9, 14.5 and 8.8 events per 100 SYE, respectively) than in elderly patients receiving comparators (200.6, 21.8 and 16.5 events per 100 SYE, respectively), and the incidence of discontinuations due to AEs was similar in the treatment groups (7.2 vs 7.5 events per 100 SYE, respectively) The incidences of AEs, drug-related AEs, SAEs and discontinuations due to AEs were overall comparable between younger and older patients The most notable difference was a higher incidence of SAEs in the comparator group in patients ≥75 years vs <75 years
1Efficacy pool: all randomised, double-blind, controlled, parallel-group studies with duration ≥24 weeks and with patients ≥75 years Only includes studies
with the approved dose of 50 mg twice daily 2Safety pool: a pool of 38 Phase II and III studies (monotherapy and add-on therapy)
(45)45
Tóm lại
ĐTĐ typ bệnh lý đa khiếm khuyết phức tạp
Tiếp cận điều trị đái tháo đường týp dựa hiệu ứng incretin
là khuynh hướng
Các thuốc ức chế men DPP-4 lựa chọn điều trị sau
khi thất bại với metformin
VILDAGLIPTIN có hiệu kiểm sốt MAGE, tăng nồng độ
(46) http://www.idf.org/sites/default/files/Type%202%20treatment%20algorithm.pdf