Hướng dẫn mới về Thuốc uống điều trị Đái tháo đường type 2

– Điều trị phối hợp metformin với 1 thuốc ức chế SGLT-2 hoặc 1 thuốc ức chế DPP-4 cho thấy làm giảm cân tốt hơn metformin đơn trị liệu.. – Các thuốc ức chế SGLT-2, đơn độc hoặc phối hợp

Hướng dẫn mới về Thuốc uống điều trị Đái tháo đường type 2 – American College of Physicians (ACP) 2017

chiaseyhoc | 06/02/2017

Đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7 ở Hoa Kỳ Nó cũng là nguyên nhân hàng đầu gây ra gánh nặng bệnh tật, hệ quả dẫn đến cả các biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành, bệnh mạch máo não, bệnh mạch máu ngoại biên) và biến chứng mạch máu bé (bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh) Đái tháo đường type 2 là dạng phổ biến nhất của đái tháo đường (chiếm khoảng 90% đến 95% bệnh nhân đái tháo đường), và hiện có khoảng 29,1 triệu người mắc bệnh ở Hoa Kỳ

Hiện nay, có 12 nhóm thuốc được chấp thuận trong điều trị đái tháo đường type 2 (Bảng 1)

Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng hiện có để hướng dẫn lựa chọn thuốc phù hợp vẫn chưa

đầy đủ Để lấp đầy khoảng trống này, tháng 01/2017, Hiệp hội Bác sĩ Hoa Kỳ (American College of Physicians – ACP) đã cập nhật hướng dẫn năm 2012 về hiệu quả và độ an toàn của các thuốc uống điều trị đái tháo đường ở người trưởng thành Các khuyến cáo

được dựa trên một tổng quan hệ thống các thử nghiệm ngẫu nhiên và nghiên cứu quan sát được công bố tháng 12 năm 2015 Các thuốc được đánh giá bao gồm: metformin,

thiazolidinediones, các sulfonylureas, các thuốc ức chế dipeptidyl peptidase (DPP)-4,

và các thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose (SGLT)-2

TÓM TẮT MỘT VÀI ĐIỂM CHÍNH

1 Về khả năng làm hạ nồng độ HbA1c:

– Hầu hết các thuốc có hiệu quả tương đương trong việc làm giảm nồng độ HbA1c, mặc dù các thuốc ức chế DPP-4 cho thấy hiệu quả kém hơn metformin và các

sulfonylureas

– Tất các các thuốc điều trị phối hợp với metformin đều cho hiệu quả tốt hơn metformin đơn trị liệu

2 Về làm giảm nguy cơ tăng cân:

– Metformin cho thấy làm giảm cân tốt hơn khi so với các thiazolidinediones,

sulfonyureas hoặc thuốc ức chế DPP-4

– Điều trị phối hợp metformin với 1 thuốc ức chế SGLT-2 hoặc 1 thuốc ức chế DPP-4 cho thấy làm giảm cân tốt hơn metformin đơn trị liệu

– Các thiazolidinedione và sulfonylurea có liên quan với khả năng gây tăng cân nhiều hơn

3 Tác hại của các liệu pháp điều trị:

– Các sulfonylurea có nguy cơ gây hạ đường huyết cao hơn các thuốc khác

– Các thiazolidinedione có liên quan với làm tăng nguy cơ suy tim

– Các thuốc ức chế SGLT-2, đơn độc hoặc phối hợp với metformin, làm tăng nguy cơ nhiễm nấm sinh dục khi so sánh với các thuốc khác

– FDA gần đây đã lưu ý rằng metformin là an toàn với bệnh nhân suy thận nhẹ và với một số đối tượng bệnh nhân suy thận trung bình; chống chỉ định metformin ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận ≤ 30 mL/phút/1.73 m2

– Thuốc ức chế DPP-4 saxagliptin (Onglyza) và alogliptin (Nesina) có liên quan với nguy cơ gây suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh tim hoặc bệnh thận

4 Dữ liệu hiện có về phần lớn các kết cục lâm sàng trung gian và dài hạn vẫn chưa đầy đủ; tuy nhiên, metformin đơn trị liệu có liên quan với nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch thấp hơn so với sulfonylurea đơn trị liệu

HAI KHUYẾN CÁO CHÍNH CỦA ACP

Khuyến cáo 1: ACP khuyến cáo các bác sĩ kê đơn metformin cho những bệnh nhân đái tháo đường type 2 khi điều trị bằng thuốc là cần thiết để cải thiện kiểm soát đường huyết (Mức độ: Khuyến cáo mạnh, bằng chứng chất lượng trung bình).

Metformin hiệu quả trong làm giảm đường huyết, có thể làm giảm cân và ít nguy cơ gây

hạ đường huyết, và rẻ hơn hầu hết các thuốc khác Mặc dù các bằng chứng được xem

là có chất lượng thấp, metformin có thể có ưu thế hơn sulfonylurea đơn trị liệu về nguy

cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch Do đó, trừ khi chống chỉ định, metformin là thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân đái tháo đường type 2, bên cạnh các biện pháp điều chỉnh lối sống

Metformin chống chỉ định ở bệnh nhân giảm tưới máu mô hoặc huyết động không ổn định, bệnh gan tiến triển, nghiện rượu, suy tim sung huyết không ổn định cấp, hoặc bất

cứ bệnh cảnh nào có thể dẫn đến nhiễm toan lactic Tuy nhiên, mới đây FDA đã kết luận rằng metformin là an toàn ở bệnh nhân suy thận nhẹ và ở một vài bệnh nhân suy thận vừa (nhưng chống chỉ định ở bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30 mL/phút/1.73

m2

Khuyến cáo 2: ACP khuyến cáo các bác sĩ điều trị xem xét thêm một sulfonylurea, một

thiazolidinedione, một thuốc ức chế SGLT-2, hoặc một thuốc ức chế DPP-4 kết hợp với

metformin để cải thiện kiểm soát đường huyết nếu việc thêm một thuốc thứ hai là cần thiết

ACP khuyến cáo bác sĩ và bệnh nhân lựa chọn thuốc trong số các thuốc trên sau khi đã thảo luận về các lợi ích, tác dụng phụ và chi phí điều trị

Các sulfonylurea đã được dùng trong nhiều năm qua và là thuốc ít tốn kém nhất khi phối hợp với metformin Tuy nhiên, khi dùng đơn độc hay phối hợp với thuốc khác, các sulfonylurea có liên quan với làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nhẹ, trung bình hoặc nặng, cũng như gây tăng cân Với những bệnh nhân đang kiểm soát tốt đường huyết

và không gặp tác dụng phụ khi sử dụng sulfonylurea, việc tiếp tục duy trì các thuốc này

là hợp lý

Thuốc ức chế SGLT-2 được ưu tiên hơn các sulfonylurea trong phối hợp với metformin

về các khía cạnh: nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch, HbA1c, cân nặng, huyết

áp tâm thu và nhịp tim; và được ưu tiên hơn các thuốc ức chế DPP-4 về khía cạnh cân nặng và huyết áp tâm thu Khi phối hợp với metformin, các thuốc ức chế DPP-4 được

ưu tiên hơn sulfonylurea nếu xét về nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch và nguy cơ mắc bệnh tim mạch; được ưu tiên hơn pioglitazone về nguy cơ mắc bệnh tim mạch; và ưu tiên hơn sulfonylurea và

thiazolidinedione về khía cạnh cân nặng

FDA cảnh báo rằng thuốc ức chế DPP-4 saxagliptin và alogliptin có thể làm tăng nguy

cơ suy tim, đặc biệt ở bệnh nhân đã có bệnh thận hay bệnh tim mạch Thuốc ức chế SGLT-2 có liên quan với việc làm tăng nguy cơ nhiễm nấm sinh dục Các sulfonylurea

có liên quan với việc tăng nguy cơ bị hạ đường huyết

MỘT VÀI ĐIỂM HẠN CHẾ

Mặc dù hướng dẫn cập nhật này đã củng cố dữ liệu nghiên cứu hiện có khi so sánh hiệu quả của các thuốc uống điều trị đái tháo đường, nhưng nó vẫn chưa đưa ra một hướng dẫn cụ thể về thời điểm nên khởi đầu hoặc phối hợp thuốc là thích hợp

Metformin vẫn được khuyến cáo là lựa chọn khởi đầu, nhưng với hầu hết bệnh nhân cần phối hợp thuốc để kiểm soát đường huyết thì hướng dẫn này vẫn chưa cung cấp được các khuyến cáo đầy đủ để lựa chọn một thuốc phối hợp tối ưu Trong những tình huống này, chi phí điều trị, hiệu quả, ảnh hưởng lên cân nặng và tác dụng phụ của các thuốc là các yếu tố để xem xét lựa chọn thuốc, tương tự như Guideline 2017 của ADA Cuối cùng, lưu ý rằng hướng dẫn của ACP không đề cập đến các thuốc điều trị đái tháo đường dùng đường tiêm (insulin và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1)

Lược dịch: DS Phạm Công Khanh (BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng)