Hướng dẫn Thuốc uống điều trị Đái tháo đường type – American College of Physicians (ACP) 2017 chiaseyhoc | 06/02/2017 Đái tháo đường nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ Hoa Kỳ Nó nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật, hệ dẫn đến biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành, bệnh mạch máo não, bệnh mạch máu ngoại biên) biến chứng mạch máu bé (bệnh võng mạc, bệnh thận, bệnh thần kinh) Đái tháo đường type dạng phổ biến đái tháo đường (chiếm khoảng 90% đến 95% bệnh nhân đái tháo đường), có khoảng 29,1 triệu người mắc bệnh Hoa Kỳ Hiện nay, có 12 nhóm thuốc chấp thuận điều trị đái tháo đường type (Bảng 1) Tuy nhiên, liệu lâm sàng có để hướng dẫn lựa chọn thuốc phù hợp chưa đầy đủ Để lấp đầy khoảng trống này, tháng 01/2017, Hiệp hội Bác sĩ Hoa Kỳ (American College of Physicians – ACP) cập nhật hướng dẫn năm 2012 hiệu độ an toàn thuốc uống điều trị đái tháo đường người trưởng thành Các khuyến cáo dựa tổng quan hệ thống thử nghiệm ngẫu nhiên nghiên cứu quan sát công bố tháng 12 năm 2015 Các thuốc đánh giá bao gồm: metformin, thiazolidinediones, sulfonylureas, thuốc ức chế dipeptidyl peptidase (DPP)-4, thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose (SGLT)-2 TÓM TẮT MỘT VÀI ĐIỂM CHÍNH Về khả làm hạ nồng độ HbA1c: – Hầu hết thuốc có hiệu tương đương việc làm giảm nồng độ HbA1c, thuốc ức chế DPP-4 cho thấy hiệu metformin sulfonylureas – Tất các thuốc điều trị phối hợp với metformin cho hiệu tốt metformin đơn trị liệu Về làm giảm nguy tăng cân: – Metformin cho thấy làm giảm cân tốt so với thiazolidinediones, sulfonyureas thuốc ức chế DPP-4 – Điều trị phối hợp metformin với thuốc ức chế SGLT-2 thuốc ức chế DPP-4 cho thấy làm giảm cân tốt metformin đơn trị liệu – Các thiazolidinedione sulfonylurea có liên quan với khả gây tăng cân nhiều Tác hại liệu pháp điều trị: – Các sulfonylurea có nguy gây hạ đường huyết cao thuốc khác – Các thiazolidinedione có liên quan với làm tăng nguy suy tim – Các thuốc ức chế SGLT-2, đơn độc phối hợp với metformin, làm tăng nguy nhiễm nấm sinh dục so sánh với thuốc khác – FDA gần lưu ý metformin an toàn với bệnh nhân suy thận nhẹ với số đối tượng bệnh nhân suy thận trung bình; chống định metformin bệnh nhân có mức lọc cầu thận ≤ 30 mL/phút/1.73 m2 – Thuốc ức chế DPP-4 saxagliptin (Onglyza) alogliptin (Nesina) có liên quan với nguy gây suy tim, đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim bệnh thận 4 Dữ liệu có phần lớn kết cục lâm sàng trung gian dài hạn chưa đầy đủ; nhiên, metformin đơn trị liệu có liên quan với nguy tử vong nguyên nhân tim mạch thấp so với sulfonylurea đơn trị liệu HAI KHUYẾN CÁO CHÍNH CỦA ACP Khuyến cáo 1: ACP khuyến cáo bác sĩ kê đơn metformin cho bệnh nhân đái tháo đường type điều trị thuốc cần thiết để cải thiện kiểm soát đường huyết (Mức độ: Khuyến cáo mạnh, chứng chất lượng trung bình) Metformin hiệu làm giảm đường huyết, làm giảm cân nguy gây hạ đường huyết, rẻ hầu hết thuốc khác Mặc dù chứng xem có chất lượng thấp, metformin có ưu sulfonylurea đơn trị liệu nguy tử vong nguyên nhân tim mạch Do đó, trừ chống định, metformin thuốc lựa chọn cho bệnh nhân đái tháo đường type 2, bên cạnh biện pháp điều chỉnh lối sống Metformin chống định bệnh nhân giảm tưới máu mô huyết động không ổn định, bệnh gan tiến triển, nghiện rượu, suy tim sung huyết không ổn định cấp, bệnh cảnh dẫn đến nhiễm toan lactic Tuy nhiên, FDA kết luận metformin an toàn bệnh nhân suy thận nhẹ vài bệnh nhân suy thận vừa (nhưng chống định bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 30 mL/phút/1.73 m2 Khuyến cáo 2: ACP khuyến cáo bác sĩ điều trị xem xét thêm sulfonylurea, thiazolidinedione, thuốc ức chế SGLT-2, thuốc ức chế DPP-4 kết hợp với metformin để cải thiện kiểm soát đường huyết việc thêm thuốc thứ hai cần thiết ACP khuyến cáo bác sĩ bệnh nhân lựa chọn thuốc số thuốc sau thảo luận lợi ích, tác dụng phụ chi phí điều trị Các sulfonylurea dùng nhiều năm qua thuốc tốn phối hợp với metformin Tuy nhiên, dùng đơn độc hay phối hợp với thuốc khác, sulfonylurea có liên quan với làm tăng nguy hạ đường huyết nhẹ, trung bình nặng, gây tăng cân Với bệnh nhân kiểm soát tốt đường huyết không gặp tác dụng phụ sử dụng sulfonylurea, việc tiếp tục trì thuốc hợp lý Thuốc ức chế SGLT-2 ưu tiên sulfonylurea phối hợp với metformin khía cạnh: nguy tử vong nguyên nhân tim mạch, HbA1c, cân nặng, huyết áp tâm thu nhịp tim; ưu tiên thuốc ức chế DPP-4 khía cạnh cân nặng huyết áp tâm thu Khi phối hợp với metformin, thuốc ức chế DPP-4 ưu tiên sulfonylurea xét nguy tử vong nguyên nhân, nguy tử vong nguyên nhân tim mạch nguy mắc bệnh tim mạch; ưu tiên pioglitazone nguy mắc bệnh tim mạch; ưu tiên sulfonylurea thiazolidinedione khía cạnh cân nặng FDA cảnh báo thuốc ức chế DPP-4 saxagliptin alogliptin làm tăng nguy suy tim, đặc biệt bệnh nhân có bệnh thận hay bệnh tim mạch Thuốc ức chế SGLT-2 có liên quan với việc làm tăng nguy nhiễm nấm sinh dục Các sulfonylurea có liên quan với việc tăng nguy bị hạ đường huyết MỘT VÀI ĐIỂM HẠN CHẾ Mặc dù hướng dẫn cập nhật củng cố liệu nghiên cứu có so sánh hiệu thuốc uống điều trị đái tháo đường, chưa đưa hướng dẫn cụ thể thời điểm nên khởi đầu phối hợp thuốc thích hợp Metformin khuyến cáo lựa chọn khởi đầu, với hầu hết bệnh nhân cần phối hợp thuốc để kiểm soát đường huyết hướng dẫn chưa cung cấp khuyến cáo đầy đủ để lựa chọn thuốc phối hợp tối ưu Trong tình này, chi phí điều trị, hiệu quả, ảnh hưởng lên cân nặng tác dụng phụ thuốc yếu tố để xem xét lựa chọn thuốc, tương tự Guideline 2017 ADA Cuối cùng, lưu ý hướng dẫn ACP không đề cập đến thuốc điều trị đái tháo đường dùng đường tiêm (insulin thuốc đồng vận thụ thể GLP-1) Lược dịch: DS Phạm Công Khanh (BV Hoàn Mỹ Đà Nẵng) ... khoảng trống này, tháng 01 /20 17, Hiệp hội Bác sĩ Hoa Kỳ (American College of Physicians – ACP) cập nhật hướng dẫn năm 20 12 hiệu độ an toàn thuốc uống điều trị đái tháo đường người trưởng thành... việc tăng nguy bị hạ đường huyết MỘT VÀI ĐIỂM HẠN CHẾ Mặc dù hướng dẫn cập nhật củng cố liệu nghiên cứu có so sánh hiệu thuốc uống điều trị đái tháo đường, chưa đưa hướng dẫn cụ thể thời điểm... phí điều trị, hiệu quả, ảnh hưởng lên cân nặng tác dụng phụ thuốc yếu tố để xem xét lựa chọn thuốc, tương tự Guideline 20 17 ADA Cuối cùng, lưu ý hướng dẫn ACP không đề cập đến thuốc điều trị đái