Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh trong răng miệng

KS phòng ngừa Cho BN có nguy cơNguy cơ tại chỗ hay toàn thân liên quan cơ địa: - SGMD bẩm sinh, do thuốc, do nhiễm, do MD - Bệnh mạn tính không kiểm soát tiểu đường, NT mạn - Dinh dưỡng

SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH

TRONG THỰC HÀNH RHM

 Các kháng sinh thCác kháng sinh thườ ường dùng ng dùng

 V n V n ấ đề ấ đề kháng thu c kháng sinh kháng thu c kháng sinh ố ố

trong th c hành RHMtrong th c hành RHMự ự

KHÁNG SINH LIỆU PHÁP

TRONG RHM

KS trong RHM

KHÁNG SINH PHÒNG NG A Ừ

KS phòng ngừa Cho BN khỏe mạnh

PT ô nhiễm Nồng độ > CMI

liều gấp đôi, 1 h trước PT

(6 h sau với liều bt)

Phẫu thuật sạch- có nhiễm

Phẫu thuật ô nhiễm

Phân loại ALTEMEIER

Có KS Không có KS

1 - 5 % < 1 %

5 - 15 % < 7 %

> 15 % < 15 %

> 30 % có giảm Phẫu thuật sạch

Phẫu thuật bẩn

KS phòng ngừa Cho BN có nguy cơ

Nguy cơ tại chỗ hay toàn thân liên quan cơ địa:

- SGMD ( bẩm sinh, do thuốc, do nhiễm, do MD)

- Bệnh mạn tính không kiểm soát (tiểu đường, NT mạn)

- Dinh dưỡng kém (nghiện xì ke, rượu, SDD)

Nguy cơ nhiễm trùng xa:

Cơ chế bảo vệ không đặc hiệu

Hệ thống bổ thể

Phản ứng viêm

BC đa nhân trung tính

Đại thực bàoRào cản giải phẫu & sinh lý

Cơ chế bảo vệ đặc hiệu

Thể dịch

Kháng thể Lymphocytes B

Tế bào

Lymphocytes T

Miễn dịch qua trung gian

Miễn dịch qua trung gian

Ngắn hạn không > 48 h Giới hạn trong giai đọan trước mỗ

Nồng độ > CMI

Mọi can thiệp có máu

KS phòng ngừa Cho BN có nguy cơ tại chỗ

Can thiệp nha khoa

không chảy máu

Can thiệp nha khoa

có chảy máu

Nhổ răng Can thiệp trên mô nha chu Cao vội răng

Đặt đê Đặt khâu CN Điều trị nội nha Trám răng trên nướu

Gây tê tại chỗ

 N g n h n: g n h n: ắ ắ ạ ạ 1h tr 1h tr ướ ướ c can thi p - không quá 48 c can thi p - không quá 48 ệ ệ

h

 Kháng sinh :

 amoxicilline (2g) ho c pristinamycine (1g) amoxicilline (2g) ho c pristinamycine (1g) ặ ặ

 spiramycine (4,5 M UI) + métronidazole (750mg)

 amoxicilline – acide clavulanique (2g)

KS phòng ngừa Cho BN có nguy cơ tại chỗ

Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN Ở XA

Van nhân tạo

Bệnh tim bẩm sinh gây tím tái chưa PT

KS phòng ngừa

cho BN VNTMNK

Không dị ứng với Béta lactamines

Dị ứng với Béta lactamines

AMOXICILLINE

3g uống 2g I.V., 1g ◆ ■❇ ◆ ■❇ ố ố sau 6h

CLINDAMYCINE 600 mg uống

hoặc PRISTINAMYCINE 1 g uống

VANCOMYCINE

1g I.V.

1h trước can thiệp

10 ngày giữa 2 lần ghi toa Đổi họ KS nếu 2 lần ghi toa gần nhau

KHÁNG SINH i U TR Đ Ề Ị

Cơ địa Dung nạp

KS ĐIỀU TRỊ

 Viêm nhi m khu n TNB Viêm nhi m khu n TNB ễ ễ ẩ ẩ

TÌNH HUỐNG NHIỄM KHUẨN TRONG RHM

NHIỄM KHUẨN TRONG RHM

 Nhi m khu n n i sinh Nhi m khu n n i sinh ễ ễ ẩ ẩ ộ ộ

 Đ Đ a nhi m khu n a nhi m khu n ễ ễ ẩ ẩ

VI KHUẨN VÙNG MIỆNG

 300- 500 chủng vi khuẩn, vi nấm và protozoa

 Vi khu n gây b nh đặc hiệu: SR, NCV, Vi khu n gây b nh đặc hiệu: SR, NCV, ẩ ẩ ệ ệ

ANUG, …

 Vi khuẩn có thể gây bệnh: Staphyloccoccus aureus, Enterococcus faecalis, Streptococcus pneumoniae,

Streptococcus pyogenes, Nesisseria meningitidis ,

Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, actinomycetes

Tạp khuẩn miệng

Bactéroides Actinomyces Fusobacterium

Tạp khuẩn miệng

Treponema

Gram+

Gram-Hoại sinh Gây bệnh

BIẾN ĐỔI

Chỉ định cấy vi khuẩn và Kháng sinh đồ

 Nhi m khu n lan nhanh Nhi m khu n lan nhanh ễ ễ ẩ ẩ

 Nhi m khu n h u ph u Nhi m khu n h u ph u ễ ễ ẩ ẩ ậ ậ ẫ ẫ

 Nhi m khu n kháng v i KS thông d ng Nhi m khu n kháng v i KS thông d ng ễ ễ ẩ ẩ ớ ớ ụ ụ

 Nhi m khu n d tái phát Nhi m khu n d tái phát ễ ễ ẩ ẩ ễ ễ

 C a C a ơ đị ơ đị  đề đề kháng kháng

Viêm xương

Actinomycosis

Viêm mô tế bào mạn Viêm mô tế bào mạn

KHÁNG SINH TRONG RHM

CHỌN KHÁNG SINH

 Dược lực học của KS

Ph kháng khuẩn phù hợp ổ

Ph kháng khuẩn phù hợp ổ

 Dược động học của KS

Đạt nồng độ cao nhất tại vị trí nhiễm khuẩn

 Tác dụng phụ của KS

 Cơ địa của người bệnh

 Tình trạng sinh lý

 Bệnh lý tòan thân

KHÁNG SINH TRONG RHM

5 nitro - imidazolés Métronidazole

Beta Lactamines Penicilline

Pristinamycine Clindamycine

Diệt khuẩn

Vancomycine

Diệt khuẩn

D ƯỢ C L C H C Ự Ọ

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA KHÁNG SINH

DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA KHÁNG SINH

Điều trị Kháng sinh

 Cho Cho đủ ớ đủ ớ s m, s m, đủ ề đủ ề li u, th i gian li u, th i gian ờ ờ đủ đủ lâu lâu

 Tiêu chu n kh i b nh trên LS Tiêu chu n kh i b nh trên LS ẩ ẩ ỏ ệ ỏ ệ

 Th i gian i u tr TB: 5 ngày Th i gian i u tr TB: 5 ngày ờ ờ đ ề đ ề ị ị

 Tham kh o li u thích h p trong MIMS, Tham kh o li u thích h p trong MIMS, ả ả ề ề ợ ợ

CÁC KHÁNG SINH TH ƯỜ NG DÙNG

CÁC KHÁNG SINH TH ƯỜ NG DÙNG

TRONG TH C HANH RHM Ự

TRONG TH C HANH RHM Ự

Beta Lactams Penicillins

Neisseria & Treponema

 S d ng cho nhi m trùng vùng mi ng S d ng cho nhi m trùng vùng mi ng ử ụ ử ụ ễ ễ ệ ệ

thông thường

thông thường

 Penicillins bán t ng h p = thêm nhóm Penicillins bán t ng h p = thêm nhóm ổ ổ ợ ợ

R vào vòng acid 6-aminopenicilloic chính

 B h y do men B h y do men ị ị ủ ủ β-lactamase c a -lactamase c a ủ ủ

VK

Beta Lactams Aminopenicillins

 Ph kháng khu n r ng Ph kháng khu n r ng ổ ổ ẩ ẩ ộ ộ

 M r ng Gram (-) : E coli, Proteus, Salmonella, Haemophilus, M r ng Gram (-) : E coli, Proteus, Salmonella, Haemophilus, ỡ ộ ỡ ộ

M catarrhalis, Klebsiella, Neisseria, Enterobacter, Bactoroides.

 Ampicillin, Ampicillin/sulbactam (IV)

 Amoxicillin (Oral)

 Amoxicillin/clavulanate (Augmentin®)

 Sulbactam Sulbactam & & clavulanic clavulanic acid acid (do (do Streptomyces clavuligerus)

Penicillin kháng Staphylococus

 Methicillin, nafcillin, oxacillin, cloxacillin

dicloxacillin.

 Ch ng l i hi n t Ch ng l i hi n t ố ố ạ ạ ệ ệ ượ ượ ng thoái hoá do penicillinase ng thoái hoá do penicillinase.

 Hi u qu trong i u tr S aureus Hi u qu trong i u tr S aureus ệ ệ ả ả đ ề đ ề ị ị

 Không hi u qu Không hi u qu ệ ệ ả đố ớ ả đố ớ i v i các ch ng Strep i v i các ch ng Strep ủ ủ

Penicillins kháng Pseudomonas

 Ticarcillin, Piperacillin Mezlocillin.

 Piperacillin/tazobactam (Zosyn; IV)

 Tazobactam ( c ch B-lactamase) Tazobactam ( c ch B-lactamase) ứ ứ ế ế

 Ticarcillin/clavulanate (Timentin; IV)

Phản ứng phụ

 5% có ph n ng m n 5% có ph n ng m n ả ứ ả ứ ẫ đỏ ẫ đỏ (penicilloic acid) (penicilloic acid)

 Ampicillin s gây rash trong 50-100% BN b Ampicillin s gây rash trong 50-100% BN b ẽ ẽ ị ị

mononucleosis

 Quá m n (choc ph n v ): 1/10,000 Quá m n (choc ph n v ): 1/10,000 ẫ ẫ ả ả ệ ệ

 Phát ban, phù m ch, viêm music, hen suy n, quá m nPhát ban, phù m ch, viêm music, hen suy n, quá m nạ ạ ễ ễ ẫ ẫ

 T vong: 10%T vong: 10%ử ử

 Ph n ng da (-) nh ng v n có th x y ra quá m n Ph n ng da (-) nh ng v n có th x y ra quá m n ả ứ ả ứ ư ư ẫ ẫ ể ả ể ả ẫ ẫ

 Ph i tránh t t c thu c Ph i tránh t t c thu c ả ả ấ ả ấ ả ố ố β-lactams

Beta Lactams Cephalosporins

 Beta-lactams bán t ng h p có ngu n g c Beta-lactams bán t ng h p có ngu n g c ổ ổ ợ ợ ồ ồ ố ố

t nh ng chu i bên g n k t thêm v i 7- ừ ữ ỗ ắ ế ớ

t nh ng chu i bên g n k t thêm v i 7- ừ ữ ỗ ắ ế ớ

aminocephalosporanic acid

 Đề Đề kháng t t h n v i kháng t t h n v i ố ố ơ ơ ớ ớ β -lactamases

 Ph n ng ph Ph n ng ph ả ứ ả ứ ụ ụ

 5-10% ph n ng chéo BN d ng PNC 5-10% ph n ng chéo BN d ng PNC ả ứ ả ứ ở ở ị ứ ị ứ

 1-2% ph n ng quá m n x y ra BN 1-2% ph n ng quá m n x y ra BN ả ứ ả ứ ẫ ẫ ả ả ở ở không ti n c n d ng PNC ề ă ị ứ

không ti n c n d ng PNC ề ă ị ứ

 Ph r ng h n Ph r ng h n ổ ộ ổ ộ ơ ơ  nhi m trùng c h i nhi m trùng c h i ễ ễ ơ ộ ơ ộ (candidiasis, viêm đạ i tràng do C.difficile)

(candidiasis, viêm đạ i tràng do C.difficile)

Beta Lactams Cephalosporins

 Gram (+) : Staph (MRSA kháng thu c), Strep., Bordetella, Treponema, Gram (+) : Staph (MRSA kháng thu c), Strep., Bordetella, Treponema, ố ố Corynebacteria

 Không i n hình: Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia Không i n hình: Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia đ ể đ ể

 Tác d ng ph : Tác d ng ph : ụ ụ ụ ụ

 10-15% BN không u ng 10-15% BN không u ng ố ố đầ đủ đầ đủ y y erythromycin do RLTH erythromycin do RLTH

 Vàng da

 Độ Độ c cho tai (li u cao) c cho tai (li u cao) ề ề

 T T ươ ươ ng tác thu c : ng tác thu c : ố ố

 Oxy hoá do cytochrome p-450

 Gây t p trung nhi u h n trong huy t thanh các thu c Gây t p trung nhi u h n trong huy t thanh các thu c ậ ậ ề ề ơ ơ ế ế ố ố

Theophylline, warfarin, astemizole, carbemazepine,

Macrolides

 Tác d ng ph Tác d ng ph ụ ụ ụ ụ :

 Viêm Viêm đạ đạ i tràng gi m c - clindamycin > i tràng gi m c - clindamycin > ả ạ ả ạ cephalosporins > aminopenicillins

 Đau bụng, sốt, tiêu máu

 Tiêu chảy: ngày 4-9 của quá trình điều trị

 Đặc trưng: hồi phục sau 14 ngày ngưng thuốc

 Trị với Flagyl (Oral hay IV)

 TH nguy hiểm tính mạng  Vancomycin uống

Lincosamides

Clindamycin

 Tác d ng ph : Tác d ng ph : ụ ụ ụ ụ

 khi có nồng độ đỉnh cao & kéo dài; bn dùng thuốc lợi tiểu quai, vancomycin & cisplatin  nguy cơ cao

 Hại ốc tai và tiền đình

 Tập trung ở nội dịch và ngoại dịch

 Tổn thương ống lượn gần

Aminoglycosides

 Ciprofloxacin (Cipro; IV/ Oral/Topical), Ofloxacin (Floxin), Levofloxacin

Ofloxacin (Floxin), Levofloxacin

(Levaquin; IV Oral $6.72/ngày )

 D n xu t t ng h p t nalidixic acid D n xu t t ng h p t nalidixic acid ẫ ẫ ấ ổ ấ ổ ợ ợ ừ ừ

 Ứ Ứ c ch DNA gyrase, tách DNA v nh vi n c ch DNA gyrase, tách DNA v nh vi n ế ế ĩ ĩ ễ ễ

 Phân b r ng t n d ch mão t y, n Phân b r ng t n d ch mão t y, n ố ộ ố ộ ậ ậ ị ị ủ ủ ướ ướ c b t, c b t, ọ ọ

x ươ ng, s n ụ

x ươ ng, s n ụ

Fluoroquinolones

Ph kháng khu nổ ẩ

 Hi u qu ch ng gram +, gram -, PseudomonasHi u qu ch ng gram +, gram -, Pseudomonasệ ệ ả ả ố ố

 Ít hi u qu /v y m khíÍt hi u qu /v y m khíệ ệ ả đ ả đ ế ế

 Quinolones hô h p (levofloxacin)Quinolones hô h p (levofloxacin)ấ ấ

 H u hi u /v Strep (bao g m nh ng dòng kháng PNC), S.aureus (bao g m MRSA), H H u hi u /v Strep (bao g m nh ng dòng kháng PNC), S.aureus (bao g m MRSA), H ữ ữ ệ đ ệ đ ồ ồ ữ ữ ồ ồ

hình

 Antipseudomonas quinolones (ciprofloxacin/ofloxacin)

 H u hi u /v Pseudomonas, H influenzae, M catarrkalis H u hi u /v Pseudomonas, H influenzae, M catarrkalis ữ ữ ệ đ ệ đ

 Strep pyogenes, Strep pneumoniae & MRSA kháng thu c Strep pyogenes, Strep pneumoniae & MRSA kháng thu c ố ố

 Levofloxacin & Moxifloxacin  ho t tính trên t c u ho t tính trên t c u ạ ạ ụ ầ ụ ầ

Fluoroquinolones

 Tác d ng ph : Tác d ng ph : ụ ụ ụ ụ

 Nh c Nh c ứ đầ ứ đầ u, choáng váng , bu n nôn, l l ng u, choáng váng , bu n nôn, l l ng ồ ồ ơ ử ơ ử

  s d ng trong thai k , m cho con bú, < 18 tu i s d ng trong thai k , m cho con bú, < 18 tu i ử ụ ử ụ ỳ ỳ ẹ ẹ ổ ổ

 T T ươ ươ ng tác thu c: ng tác thu c: ố ố  n ng n ng ồ ồ độ độ theophylline, warfarin, theophylline, warfarin, caffeine & cyclosporine

  h p thu khi s d ng v i cations h p thu khi s d ng v i cations ấ ấ ử ụ ử ụ ớ ớ

 Đ Đ au kh p = 1% au kh p = 1% ớ ớ Đứ Đứ t gân c Achilles4 t gân c Achilles4 ơ ơ

Fluoroquinolones

 Flagyl® (IV; Oral)

 Phân b Phân b ố đế ố đế n g n nh t t c các mô, bao g m n g n nh t t c các mô, bao g m ầ ầ ư ấ ư ấ ả ả ồ ồ

d ch não t y, n ị ủ ướ c b t, x ọ ươ ng , áp xe

d ch não t y, n ị ủ ướ c b t, x ọ ươ ng , áp xe

 Ph kháng khu n: y m khí & ký sinh trùng Ph kháng khu n: y m khí & ký sinh trùng ổ ổ ẩ ẩ ế ế

 Dùng trong C difficile & các nhi m trùng y m Dùng trong C difficile & các nhi m trùng y m ễ ễ ế ế

khí khác

 Độ Độ c tính : ph n ng disulfiram c tính : ph n ng disulfiram ả ứ ả ứ

Tác dụng không mong muốn

Aminosides

Chloramphénicol Sulfamides

: Mất tế bào hạt : Dị ứng

ĐÁNH GIÁ CƠ ĐỊA NGƯỜI BỆNH

Chọn lựa KS theo cơ địa

Sinh lý Bệnh lý

Chọn lựa KS theo cơ địa

Sinh lý

Người cao tuổi Trẻ em

KS cho trẻ em

Hệ thống enzim chưa trưởng thành

Nguy cơ quá liều

Tích hợp thuốc vào mô mới khoáng hóa (cyclines)

KS cho người cao tuổi

Biến đổi về dược động học Quá liều

Nguy cơ dị ứng Tăng nguy cơ dị ứng

KS cho phụ nữ có thai

Rào nhau thai Độc tính

Tăng thể tích phân phối Thích nghi liều lượng

KS dùng đượcAmpicilline

Amoxicilline

Macrolide

Macrolide

KS không dùng đượcMetronidazole

AminosidesCyclines

Chọn lựa KS theo cơ địa

Sinh lý Bệnh lý

Chọn lựa KS theo cơ địa

Sinh lý

Dị ứng Suy thận

Điều trị KS cho người suy thận

Chọn KS Độc tính thận

Điều chỉnh liều lượng (suy thận mạn)

Nồng độ huyết tương (độc) Nồng độ huyết tương (không hiệu quả)

Chọn lựa KS theo nguy cơ gây nhiễm độc thận

Chọn KS

theo nguy cơ độc gan

Amoxicilline Pristinamycine nếu dị ứng

Erytromycine

Péni G

Điều chỉnh liều lượng ở ng suy gan mạn

giảm liều 30 %

Métronidazole Amphotéricine B

giám sát chức năng gan

Métronidazole Clindamycine không cần dè dặt Pénicilline (amoxicilline ++++)

VẤN ĐỀ KHÁNG THUỐC

Cơ chế kháng thuốc Kháng sinh PNC

 β-lactamase thu phân vòng c u trúc beta- -lactamase thu phân vòng c u trúc beta- ỷ ỷ ấ ấ

lactam

 H influenzae (7-24%)

 M catarrhalis (93-100%)

 Penicillinase – Staph

 Thay Thay đổ đổ i ái l c các PBP penicillin-binding i ái l c các PBP penicillin-binding ự ự

proteins (nh Strep pneumoniae & MRSA) ư

proteins (nh Strep pneumoniae & MRSA) ư

 T ng n ng T ng n ng ă ă ồ ồ độ độ PNC kh c ph c tình tr ng PNC kh c ph c tình tr ng ắ ắ ụ ụ ạ ạ

gi m ái l c g n k t này gi m ái l c g n k t này ả ả ự ự ắ ắ ế ế

 Đề Đề kháng: kháng:

 C ch tuôn efflux mechanism (msrA) C ch tuôn efflux mechanism (msrA) ơ ơ ế ế

 Thay Thay đổ đổ i Ribosome (ermA/ermC genes) i Ribosome (ermA/ermC genes)

 Đề kháng MLSB streptogramin B)

(macrolide-lincosamide- Những dòng gây ra MLSB kháng erythromycin & nhạy clindamycin ; Sử dụng clindamycin nhiều hơn càng gây ra đề kháng MLSB

Macrolides

Khảo sát vi khuẩn ái khí bề mặt và trong mô amyđan viêm mạn tính

Dương Hữu Nghị Bộ Môn TMH – Đại Học Y Khoa Cần Thơ

KẾT LUẬN

It is important to be judicious (“educated guess”) about choosing the proper antibiotic By prescribing the appropriate antibiotic, bacteria is eradicated and there is a decreased chance of resistance.

Cần chọn lựa đúng KS để diệt trừ VK & hạn chế nguy cơ kháng thuôc

Dr JACK ANON (University of Pittsburgh)

Điều trị KS thất bại

sau 72h

 Xem l i s tuân th i u tr c a BN ( i u Xem l i s tuân th i u tr c a BN ( i u ạ ạ ự ự ủ đ ề ủ đ ề ị ủ ị ủ đ ề đ ề

ki n kinh t xã h i, r i lo n tiêu hóa ) ệ ế ộ ố ạ

ki n kinh t xã h i, r i lo n tiêu hóa ) ệ ế ộ ố ạ

 Nhi m khu n không áp ng v i KS Nhi m khu n không áp ng v i KS ễ ễ ẩ ẩ đ ứ đ ứ ớ ớ

 đổ ọ đổ ọ i h KS i h KS

 KS KS đồ đồ

PHỐI HỢP KHÁNG SINH

• Phối hợp 1 KS ngưng khuẩn và 1 KS

diệt khuẩn cĩ thể cĩ tác dụng đối kháng

• Phối hợp 2 KS ngưng khuẩn/ diệt khuẩn

• m ở rộng phổ kháng khuẩn

KẾT LUẬN

 Đ ánh giá nguy c NK: do can thi p, do BN ơ ệ

 KS tr ướ c can thi p 1g & không kéo dài quá 48g ệ

 Đ ánh giá NK: VK gây b nh, v trí NK, ệ ị độ ầ tr m tr ng ọ

 Ch n h KS: d ọ ọ ượ ự c l c h c, d ọ ượ độ c ng h c ọ

 Đ ề i u ch nh KS & li u l ỉ ề ượ ng: dung n p thu c & c ạ ố ơ

a đị

Cám ơn quý vị đã chú

ý theo dõi