Thuốc kháng viêm trong răng hàm mặt (phần 3)

 Thuốc còn làm bền vững màng lysosom do đó hạn chế giải phóng các enzym của lysosom trong quá trình thực bào, nên có tác dụng chống viêm.   Ngoài ra thuốc còn ức chế các chất trung

CÁC DẪN XUẤT CỦA NSAIDs

I Dẫn xuất acid salicylic

 Tác dụng lên hầu hết các loại viêm không kể nguyên nhân.

Ức chế sinh tổng hợp PG do ức chế cyclo-oxygenase (COX) làm giảm

tổng hợp PG Tuy nhiên, Aspirin ức chế cả COX-1 và COX-2 do đó ngoài tác dụng chống viêm, nó cũng có đầy đủ các tác dụng phụ do

ức chế PG

 Thuốc còn làm bền vững màng lysosom do đó hạn chế giải phóng các enzym của lysosom trong quá trình thực bào, nên có tác dụng chống viêm.



 Ngoài ra thuốc còn ức chế các chất trung gian hóa học của quá trình viêm như các kinin huyết tương, ức chế cơ chất của enzym, ức chế sự di chuyển của bạch cầu, ức chế phản ứng kháng nguyên - kháng thể.

 Tác dụng lên trung tâm: thí nghiệm tiêm thuốc thẳng vào trung khu

điều hòa thân nhiệt (nhân Caudatus) thì thấy tác dụng hạ sốt rõ rệt Thuốc không gây hạ thân nhiệt ở người bình thường.

 Thuốc làm tăng quá trình thải nhiệt như: giãn mạch da, tăng tiết mồ

hôi, và không tác dụng trên quá trình sinh nhiệt.



 Thuốc tác dụng trực tiếp lên cơ chế gây sốt: Khi vi khuẩn, nấm, độc

tố (gọi chung là chất gây sốt - pyrogen ngoại lai) xâm nhập vào cơ thể

sẽ kích thích bạch cầu sản xuất các chất gây sốt nội tại Chất này hoạt hóa men cylo-oxygenase (COX), làm tổng hợp PG (nhất là PG E1 và E2) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi PG sẽ gây sốt do làm tăng quá trình tạo nhiệt (rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hóa) và giảm quá trình thải nhiệt (co mạch da ) Thuốc hạ sốt do ức chế COX làm giảm tổng hợp PG do đó làm giảm quá trình gây sốt nên có tác dụng

hạ sốt Thuốc không tác động lên nguyên nhân gây sốt nên

chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng

1.3 Tác dụng giảm đau

Đặc điểm

 Thuốc tác dụng lên các cơn đau nông nhẹ, khu trú hoặc lan tỏa như

đau đầu, đau cơ, đau răng, đau khớp Đặc biệt có tác dụng tốt đối với đau do viêm Không có tác dụng lên các đau nội tạng như morphine.

1.4 Tác dụng trên tiểu cầu

Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase là enzyme chuyển endoperocyd của PG G2/H2 thành thromboxan A2 (chỉ tồn tại trong

1 phút) có tác dụng làm đông vón tiểu cầu Nhưng ở tế bào nội mạc lại có prostacyclin synthetase là enzyme tổng hợp PG I2 (prostacyclin) có tác dụng đối kháng với thromboxan A2 Vì vậy tiểu cầu chảy trong thành mạch bình thường không bị đông vón Khi nội mạc mạch bị tổn thương thì PG I2 giảm, mặt khác tiểu cầu tiếp xúc với nội mạc bị tổn thương sẽ giải phóng

ra thromboxan A2 đồng thời phóng ra các “giả túc” làm dính các tiểu cầu lại với nhau, đó là hiện tượng ngưng kết tiểu cầu làm cho máu đông lại

Sơ đồ cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu và chống đông máu của aspirin

 Aspirin ở liều thấp (0,3-1g) làm ức chế mạnh cyclooxygennase của tiểu cầu, làm giảm tổng hợp [[thromboxan A2]] (chất làm đông vón tiểu cầu) nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu và chống đông máu.

 Liều cao (>2g) lại ức chế cyclo-oxygenase của thành mạch làm giảm tổng hợp PG I2 (prostacyclin - là chất chống đông vón tiểu cầu) nên có tác dụng ngược lại làm tăng kết tập tiểu cầu và tăng đông máu.ư

Vì vậy phải uống thuốc vào lúc no và không dùng thuốc cho những người

có tiền sử loét dạ dày hành tá tràng Nếu chỉ định Aspirin kéo dài nên kết hợp với Misoprostol (Bd Cytotec, Gastec) viên 200 mg (0,2mg): đây là dẫn chất tổng hợp tương tự như PGE1 có tác dụng chống loét và tiết dịch vị, còn có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng đối kháng tác hại của thuốc NSAID; thuốc được chỉ định trong loét dạ dày hành tá tràng tiến triển hoặc để dự phòng tác hại của NSAID trên dạ dày hành tá tràng; liều mỗi ngày 2-4 lần, mỗi lần 1 viên sau ăn

3 Chế phẩm và liều lượng

Chế phẩm

- Viên nén 0,5g (Bd: Aspirin, Acesal, Aslro, Polopyrin )

- Viên bao pH8 0,5g (Bd: Aspirin pH8, Aspral pH8 ) được bao bằng chất kháng với dịch vị, nhưng tan trong dịch ruột ở đoạn 2 tá tràng, từ đó thuốc

bị hấp thu vào máu, để tránh biến chứng gây tổn thương niêm mạc dạ dày Nồng độ tối đa trong máu đạt được sau 7 giờ, thời gian bán thải dài hơn aspirin bình thường, do đó giảm được số lần uống trong ngày, rất tiện cho các trường hợp điều trị kéo dài

- Viên nạp trực tràng 0,5g

- Dạng viên sủi

- Lysin acetyl salicylat (Aspégic): là dạng muối hòa tan, gồm có:

+ Gói bột để hòa tan trong nước 0,4g

+ Lọ bột tương đương với 0,5g, để pha tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, 1-4

lọ mỗi ngày

4 Áp dụng và điều trị

Chỉ định và liều lượng

 Giảm đau đối với các chứng đau nhẹ và vừa, hạ sốt: liều 1-3g/24h,

chia làm 4-6 lần uống lúc no Trẻ em 6-15 tuổi ngày 0,3-0,9g chia 3-6

lần Trẻ em <6 tuổi 25-30mg/kg/24h chia 3-6 lần.



 Chống viêm: liều cao từ 4-5 g/24h Trẻ em: 80-100mg/kg/24h chia 3-4

lần Được chỉ định cho hầu hết các chứng viêm khớp và viêm ngoại vi khác.

 Phòng và điều trị huyết khối do kết tập tiểu cầu: dùng liều thấp, ngày

uống 3 lần, mỗi lần 0,5g Được chỉ định trong các bệnh lý có rối loạn huyết động như: bệnh lý van tim, bệnh mạch vành, bệnh giãn tĩnh mạch ngoại vi…

Tiền sử dị ứng với ibuprofen hoặc naproxen

 Bệnh lý đe doạ chảy máu như sốt xuất huyết.



 Chỉ định thận trọng với bệnh nhân viêm thận, suy gan, có cơ địa dị ứng, cao huyết áp.



 Uống aspirin cùng với rượu hoặc các thuốc chống đông làm tăng nguy

cơ chảy máu dạ dày.



5 Độc tính

 Mặc dù các dẫn xuất của salicylic đều ít độc, dễ uống, nhưng dùng lâu có thể gây “hội chứng salicylê” (salicylisme): buồn nôn, nôn, ù tai, điếc, nhức đầu, lú lẫn.

 Nhiễm độc trên 10g aspirin lích thích trung khu hô hấp là thở nhanh

và sâu, gây nhiễm alcali hô hấp, sau đó vì áp lực riêng phần của CO2 giảm, mô giải phóng nhiều acid lactic, đưa đến hậu quả nhiễm acid do



chuyển hóa (hay gặp ở trẻ em vì cơ chế điều hòa chưa ổn định)



 Liều chết đối với người lớn khoảng 20g.









II Dẫn xuất propionic

Liều thấp có tác dụng giảm đau, liều cao ( > 1200mg/ ngày) có tác dụng chống viêm Thuốc ít tác dụng phụ (nhất là đường tiêu hóa) hơn aspirin, indometacin và pyrazolon

trên kết tập tiểu cầu và đường tiêu hóa.Tuy nhiên, vai trò của các đồng chất COX riêng rẽ trong tác dụng giảm đau, chống viêm và phá hủy dạ dày của các NSAID là không

rõ ràng và các chất khác nhau gây ra mức độ giảm đau

và phá hủy dạ dày khác nhau

1.2 Tác dụng không mong muốn.

Ibuprofen dường như có tỷ lệ phản ứng bất lợi đường tiêu hóa thấp nhất trong số các thuốc NSAID Tuy nhiên, điều này chỉ đúng ở liều thấp của ibuprofen, do

đó, các thế phẩm không cần kê đơn của ibuprofen thường được ghi nhãn khuyên uống liều tối đa hàng ngày là 1200 mg

1.3 Biệt dược.

 Aches-N-pain, Anagyl, Artrofen, Advil, Brufen, Bruprin, Bumed, Deflem, Dolgit, Fenagic, Haltram, Ibifon, Ibufen, Ibuzen, Ibuprin, Ifen, Mofen, Motrin, Medipen, Nuprin, Nurofen, Rheumanox, Rumasian, Runatifen, Rufen, Serviprofen.

quả Nếu cần, liều có thể tăng lên, liều tối đa khuyến cáo là 2,4 g/ngày hoặc 3,2 g/ngày Người bệnh bị viêm khớp dạng thấp thường phải dùng ibuprofen liều cao hơn so với người bị thoái hóa xương - khớp

 Liều khuyến cáo giảm sốt là 200 - 400 mg, cách nhau 4 - 6 giờ/lần, cho tới tối đa là 1,2 g/ngày.

 Ibuprofen thường không khuyến cáo dùng cho trẻ cân nặng dưới

7 kg và một số nhà sản xuất gợi ý liều tối đa hàng ngày là 500 mg đối với trẻ cân nặng dưới 30 kg.



 Một cách khác, liều gợi ý cho trẻ em là: Ðối với sốt, 5 - 10 mg/kg (phụ thuộc vào mức độ sốt) và đối với đau, 10 mg/kg; liều có thể cho cách nhau 6 - 8 giờ/lần, liều tối đa hàng ngày 40 mg/kg.



 Ðặt thuốc hậu môn: Phù hợp với người bệnh không uống được (ví

dụ người lớn bị suy hô hấp), cũng tác dụng như uống.

2 Indoprofen

Biệt dược: Fenint, Flosin, Flosint, Praxis Tác dụng giảm đau mạnh.Viên nén 200mg, lọ thuốc tiêm 200mg Người lớn ngày uống 1-4 viên chia 2-4 lần sau ăn Tiêm bắp ngày 1-4 ống chia vài lần Nếu đau nặng có thể tiêm tĩnh mạch nhanh 1 ống rồi tiêm tĩnh mạch chậm 100mg/giờ trong 2-4 giờ

3 Pirprofen

Biệt dược: Rangasil, Rengasil Viên nang trụ 200 và 400mg Người lớn ngày uống 600-800mg chia 3 lần Có thể tới 1200mg chia 3 lần

4 Naproxen

Có dạng xiro cho trẻ em

Biệt dược: Apramax, Anaprox, Naprosyn, Naxen, Novonaprox, Proxen,

Synplex, Xenar Viên nén 250 và 500mg, Thu ốc đạn 250 và 500mg, gói

Biệt dược: Alrheumun, Artrosilène, Alrhumat, Fastum, Flexen, Ketofen,

Orudis, Oruvail, Profénid Nang tr ụ 40 và 50mg, thuốc đạn 100mg, lọ

thuốc bột tiêm 50 và 100mg kèm 1 lọ dung môi Biệt dược Biprofénid viên nén 150mg có tác dụng kéo dài

Người lớn vài ngày đầu dùng liều tấn công 300mg chia 3 lần trong ngày sau ăn Sau đó dùng liều duy trì 150-200mg/ngày, hoặc nạp thuốc đạn ngày 1-2 viên Tiêm bắp ngày 50-100mg, chia làm 2 lần, có thể tới 200mg/ngày Thuốc tiêm thường dùng trong đau cấp, đau sau mổ

III Dẫn xuất phenylacetic

Diclofenac dễ dàng thâm nhập vào dịch bao hoạt dịch, nồng độ thuốc ở đây vẫn duy trì trong khi nồng độ trong huyết tương đã giảm Nửa đời trong huyết tương khoảng 1 - 2 giờ Nửa đời thải trừ khỏi dịch bao hoạt dịch là 3 - 6 giờ Xấp xỉ 60% liều dùng được thải qua thận dưới dạng các chất chuyển hóa (liên hợp glucuronid và sulphat) còn một phần hoạt tính

và dưới 1% ở dạng thuốc nguyên vẹn; phần còn lại thải qua mật và phân Quá trình hấp thu, chuyển hóa và đào thải thuốc hình như không phụ thuộc vào tuổi

Dico-Pufen, Diclofen, Monoflam, Cataflam, Inflanac, Neo-Pyrazon, Rewodina, Painstop, Voltaren, Voltarol, Rhumalgan, Volden, Voren, Xenid

Viên nén bọc 25-50 và 100mg (tác dụng kéo dài), thuốc đạn 100mg, ống tiêm 3ml/75mg Thuốc gel bôi 1% dùng ngoài

Chỉ định và liều lượng:

+ Viên nén 25 và 50mg, thuốc đạn: điều trị đợt ngắn các chứng viêm thấp khớp mạn, thoái hóa, chứng đau bụng kinh Ngày uống 2-3 lần x 25-50mg sau ăn, rồi giảm dần đến liều duy trì ngày 2 lần x 25mg Nếu sáng dậy đi lại khó khăn thì tối hôm trước khi đi ngủ nạp 1 viên thuốc đạn vào hậu môn + Viên 100mg tác dụng dài: điều trị duy trì các thể viêm khớp mạn cần dùng liều 100mg/ngày, dùng 1 viên trong ngày

+ Thuốc tiêm: đau dây thần kinh hoặc đau lưng cấp, cơn viêm thấp khớp cấp Tiêmsâu cơ mông vì thuốc có thể gây đám xuất huyết dưới da tại chỗ tiêm, ngày hoặc cách ngày 1 ống, khi triệu chứng giảm thì chuyển sang thuốc uống

2 Alclofenac:

Biệt dược: Mervan, Neoston, Prinalgin, Reufenac Viên nén hoặc nang trụ 250 và 500mg Liều giảm đau: 500mg mỗi 4-6 giờ Chống viêm: ngày 3 lần x 1g

Biệt dược:

Analgin, Alpopyrin, Novamidazophen, Novalgin, Novapyri

- Kết tinh trắng hoặc vàng nhạt, dễ tan trong nước, khó tan trong rượu, không tan trong ether

- Trình bày: Viên nén 200mg, 350mg và 500mg ống tiêm 1ml, 2ml, 10ml

Tác dụng :

- Hạ sốt, giảm đau thuộc loại mạnh nhất trong nhóm non-steroid, tác dụng chống viêm yếu Hấp thu nhanh, tác dụng mạnh và kéo dài, thải trừ chậm, không kích thích niêm mạc dạ dày

dung dịch 10-25% Giọt uống 25%

Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch: người lớn ngày 1-2 lần x 0,5-2ml (50%) Trẻ em

và người già ngày 1-2 lần x 0,5-1ml (10-25%)

Tai biến:

Thuốc có nguy cơ gây mất bạch cầu hạt rất nguy hiểm, khi dùng thuốc mà thấy sốt, viêm họng, loét miệng phải ngừng ngay thuốc và kiểm tra công thức máu khẩn cấp Nếu bị mất bạch cầu hạt mà còn dùng thuốc sẽ có nguy cơ tử vong, phải đưa ngay đến bệnh viện điều trị

2 Phenylbutazon

Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa Tác dụng hạ sốt

và giảm đau kém aspirin, nhưng tác dụng chống viêm trong thấp khớp lại rất mạnh nên chỉ dùng trong điều trị các bệnh thấp Ngoài

ra thuốc còn có tác dụng tăng thải trừ acid uric (do giảm tái hấp thụ ở ống lượn gần) nên có thể dùng điều trị Goutte cấp Thuốc

có độc tính cao, gây biến chứng loét dạ dày hành tá tràng mạnh, ngay cả khi dùng đường tiêm Thuốc gây giảm bạch cầu đa nhân

và suy tủy rất nguy hiểm Có thể gây phù và tăng huyết áp do giữ

Na + , do đó khi dùng thuốc phải ăn nhạt Thuốc còn có thể gây

dị ứng, chấm chảy máu do giảm protrombin máu Do đó cần dùng thuốc rất hạn chế

Dược động học:

Kết tinh trắng, vị đắng, hầu như không tan trong nước Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa Nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được sau 2 giờ, 98% gắn với protein huyết tương Thời gian bán thải là 72h Hoàn toàn chuyển hóa ở gan, cho oxyphenbutazon vẫn còn đầy đủ tác dụng và độc tính ban đầu, và gamma hydroxyphenyl-butazon có tác dụng thải trừ acid uric mạnh tương tự như sunfinpyrazon

Đặc điểm tác dụng:

Tác dụng hạ sốt và giảm đau kém aspirin, nhưng tác dụng chống viêm trong thấp khớp lại rất mạnh nên chỉ dùng trong điều trị các bệnh thấp Ngoài ra thuốc còn có tác dụng tăng thải trừ acid uric (do giảm tái hấp thụ

ở ống lượn gần) nên có thể dùng điều trị Goutte cấp

Độc tính:

Thuốc có độc tính cao, gây biến chứng loét dạ dày hành tá tràng mạnh, ngay cả khi dùng đường tiêm Thuốc gây giảm bạch cầu đa nhân và suy tủy rất nguy hiểm Có thể gây phù và tăng huyết áp do giữ Na+, do đó khi dùng thuốc phải ăn nhạt Thuốc còn có thể gây dị ứng, chấm chảy máu do giảm protrombin máu Do đó cần dùng thuốc rất hạn chế

Chỉ định:

Viêm cứng khớp, viêm khớp mạn tính tiến triển, thấp khớp, vẩy nến

Chống chỉ định:

Có tiền sử hoặc hiện tại bị bệnh viêm loét dạ dày hành tá tràng, bệnh tim, thận, tăng huyết áp

V Dẫn xuất indol

1 Indometacin

- Đặc điểm tác dụng:

Tác dụng chống viêm mạnh hơn phenylbutazon 20-80 lần và mạnh hơn

và cuối của viêm Tác dụng giảm đau liên quan mật thiết với tác dụng chống viêm (liều chống viêm/ liều giảm đau = 1/1) Có tác dụng hạ sốt nhưng không dùng hạ sốt đơn thuần vì có nhiều độc tính và đã có thuốc khác thay thế

- Độc tính:

Có thể gây chóng mặt, nhức đầu (vì công thức của indometacin tương tự như serotonin), rối loạn tiêu hóa, loét dạ dày, giảm bạch cầu, thiếu máu bất sản, hoặc tan huyết giảm tiểu cầu, hen, phù quicke, suy hô hấp cấp

- Chỉ định: Các chứng đau viêm khớp nặng, viêm dây thần kinh, đau lưng

- Chế phẩm và liều lượng:

Biệt dược: Algiflan, Amuno, Antacin, Bonidon, Indocid, Indolen, Indocin, Indren, Metacen, Metindol, Indophlogont, Mezolin, Novacin, Inacid, Indomed, Indameth, Indometh, Indo-Lemmon

Trình bày:

Viên nén hoặc nang trụ 25mg, thuốc đạn đặt 50 và 100mg, lọ thuốc tiêm 25mg và 50mg dưới dạng bột đông khô kèm 1 lọ dung môi

Biệt dược: Chrono-Indocid viên nang trụ 75mg có tác dụng kéo dài

Biệt dược: Indocid collyre, Indocollyre, Indoptic dịch treo 1% lọ 5ml để nhỏ mắt (phòng ngừa chứng phù nề võng mạc sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể)

- Liều lượng:

Người lớn: ngày uống 50-100mg chia 2-4 lần sau bữa ăn, hoặc ngày uống

3 lần x 25mg và tối trước khi đi ngủ nạp hậu môn 1 viên đạn K0 dùng quá liều 150mg/24h Với đau cấp hoặc nặng tiêm bắp sâu mỗi lần 25mg (tối đa 50mg) Liều tiêm tối đa 100mg/24h Viên tác dụng kéo dài ngày 1-2 viên Không dùng cho trẻ em dưới 16 tuổi, phụ nữ có thai hoặc cho con bú, người có tiền sử hoặc hiện tại mắc bệnh dạ dày hành tá tràng

2 Sulindac :

Sulindac là một tiền chất, bản thân nó không có hoạt tính, vào cơ thể được chuyển thành dẫn chất sulfat có hoạt tính sinh học mạnh, ức chế cyclo-

oxygenase mạnh hơn sulindac 500 lần Về cấu trúc hóa học, sulindac là indometacin được thay methocy bằng fluor và thay clo bằng gốc methylsulfinyl

- Trong thực nghiệm, tác dụng dược lý của sulindac bằng 1/2 indometacin, thực tế lâm sàng tác dụng chống viêm và giảm đau của sulindac tương tự như aspirin Mức độ độc tính kém indometacin

- Chế phẩm: Arthrocin, Artribid, Clinorin Viên nén (màu vàng hình 6 cạnh) 150 và 200mg Mỗi ngày uống 1-2 viên, liều tối đa 400mg/24h

IV Dẫn xuất Oxicam

Là nhóm thuốc chống viêm mới được tổng hợp, có nhiều ưu điểm:

+ Tác dụng chống viêm mạnh với liều điều trị chỉ bằng 1/6 so với các thuốc thế hệ trước Tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh nửa giờ sau khi uống + Thời gian bán thải dài (2-3 ngày) cho phép dùng liều duy nhất trong 24h, 99% gắn với protein huyết tương

+ ít tan trong mỡ so với các thuốc NSAID khác, cho nên dễ thấm vào tổ chức bao khớp bị viêm, ít thấm vào các mô khác và thần kinh, giảm được nhiều tai biến

+ Các tai biến thường nhẹ ngay cả khi dùng thuốc kéo dài tới 6 tháng

1 Piroxicam

Biệt dược: Algitrat, Axis, Felcam, Feldène, Flogobene, Focus, Hotemin, Jenoxicam, Piram, Riacen, Roxican, Roxiden, Solocalm, Sotilen,

Larapam