Thuốc kháng viêm trong răng hàm mặt (phần 2)

1 THUỐC KHÁNG VIÊM TRONG RĂNG HÀM MẶT ( PHẦN 2) Thuốc kháng viêm hàm mặt có loại: - Thuốc kháng viêm không steroid ( NSAIDs) - Corticoid I Thuốc kháng viêm- giảm đau- hạ sốt không steroid ( NSAIDs) Cơ chế tác dụng http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm Phospholipit màng tế bào Phospholipase A2 Kích thích sinh lý Kích thích gây viêm Giải phóngAxit arachidonic COX ( enzyme NN cấu tạo) NSAIDs TX A2 PGI1 PGE2 ( Tiểu cầu) (dạ dày) ( Thận) Tác dụng bảo vệ tế bào nhà qtrình viêm http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm COX 2( enzyme cảm ứng) Các PG ( Bạch cầu nhân, đại thực bào,tế bào sụn) Tác dụng thúc đẩy LOX Leucotrien ( Co khí quản)  Khi tổn thương, màng tế bào giải phóng phospholipid màng Dưới tác dụng phospholipase A 2(là enzym bị corticoid ức chế), chất chuyển thành acid arachidonic.   Sau đó, mặt, tác dụng lipooxygenas e (LOX), acid arachidonic cho leucotrien có tác dụng co khí quản.   Mặt khác, tác dụng enzyme COX ( cyclooxygenase ) , acid arachidonic cho PGE , TXA2, PGI1…….   Có loại enzyme COX: + COX-1: hay PGG/ H synthetase - có tác dụng trì hoạt động sinh lý bình thường tế bào "enzym cấu tạo" Enzym có mặt hầu hết mô, thận, dày, nội mạc mạch, tiểu cầu, tử cung, tinh hoàn Tham gia trình sản xuất PG có tác dụng bảo vệ, gọi "enzym giữ nhà" ("house keeping enzyme") Dưới tác dụng COX-   1, axit arachidonic biến đổi thành: Thromboxan A2 tiểu cầu: có chức hoạt hóa tiểu cầu kết tụ tiểu cầu Prostaglandin I2: (PGI2) Có nội mạc niêm mạc dày, có tác dụng giãn mạch ức chế lắng đọng tiểu cầu Prostaglandin E2 dày : giảm tiết acid dày, kích thích tiết nhầy bảo vệ niêm mạc dày Prostaglandin E thận: Làm tăng dòng máu tới thận gây lợi niệu tăng thải Na+ K+ http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm + COX- 2: hay PGG/ H synthetase có chức phận thúc đẩy trình viêm Thấy hầu hết mô với nồng độ thấp, tế bào tham gia vào phản ứng viêm (bạch cầu nhân, đại thực bào, bao hoạt dịch khớp, tế bào sụn) Trong mô viêm, nồng độ COX - tăng cao tới lần kích thích viêm gây cảm ứng hoạt hóa mạnh COX - Vì COX- gọi "enzym cảm ứng" Dưới tác dụng COX-2, acid crachidonic biến đồi thành Prostaglandin làm giản mạch, tăng tính thấm thành mạch gây viêm đau  Các thuốc chống viêm không steroid có tác dụng chống viêm, hạ sốt, giảm đau Thuốc ức chế cyclooxygenase nên ức chế tổng hợp prostaglandin thromboxan Các thuốc chống viêm không chọn lọc ức chế hai loại COX-1 COX-2, bao gồm ibuprofen, indometacin, naprox- en, piroxicam, diclofenac, ketoprofen Các thuốc NSAIDs ức chế chọn lọc COX-2 gồm có ketorolac, parecoxib, celecoxib, meloxicam, rofecoxib… Tác dụng chống viêm không khác lớn thuốc đó, đáp ứng dung nạp với thuốc biến đổi nhiều tuỳ theo người bệnh Khoảng 60% người bệnh đáp ứng thuốc NSAID nào, lại không đáp ứng với thuốc lại đáp ứng với thuốc Sự khác thuốc NSAID chủ yếu tỷ lệ biểu tác dụng không mong muốn Các thuốc có tính chọn lọc gây tác dụng phụ, tác dụng chống viêm, giảm http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm đau giống thuốc không chọn lọc cũ Nhưng vấn đề giảm nguy tác dụng phụ có đáng để thay thuốc cũ không? Các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 gây tác dụng phụ thận giống thuốc không chọn lọc Do đó, chống định thận trọng dùng thường giống  Ngoài thuốc ức chế chọn lọc tác dụng ức chế tiểu cầu kết dính, thuốc ức chế không chọn lọc có tác dụng ức chế kết dính tiểu cầu hồi phục được, trái với acid acetylsalicylic Ibuprofen gây tai biến tác dụng yếu thuốc khác, dùng viêm khớp dạng thấp Diclofenac naproxen tác dụng giống mạnh lại nhiều tác dụng phụ ibuprofen Indometacin có tác dụng mạnh diclofenac, naproxen tỷ lệ tác dụng phụ cao Piroxicam tác dụng tương đương naproxen, diclofenac kéo dài (uống lần ngày) tỷ lệ tác dụng phụ cao hơn, đặc biệt người cao tuổi Ketoprofen tác dụng không ibuprofen tác dụng phụ nhiều Các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 không nên dùng tràn lan mà để dành cho người có nguy cao (có tiền sử loét chảy máu, thủng dày, người cao tuổi 65 tuổi…) Ngay thuốc này, thuốc ức chế chọn lọc COX-2 không cải thiện tiến triển dài hạn bệnh viêm khớp dạng thấp phương diện biến đổi http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm cấu trúc bệnh so sánh với thuốc NSAID thông thường Gần đây, glucosamin sulfat nghiên cứu tỏ có triển vọng thuốc bảo vệ sụn, làm chậm trình thoái hoá xương khớp bệnh thoái hoá khớp, bệnh lúc đầu yếu tố viêm  Ngoài tác dụng ức chế tổng hợp PG, CVKS có nhiều chế khác Các CVKS phân tử ưa mỡ, dễ thâm nhập vào màng tế bào màng ti     thể, vào bạch cầu đa nhân, nên đã: Ức chế tiết enzym thể tiêu bào Ức chế sản xuất gốc tự Ức chế lắng đọng kết dính bạch cầu đa nhân trung tính Ức chế chức phận màng đại thực bào ức chế NADPH, oxydase, phospholipasse C, protein G vận chuyển anion qua màng  Tác dụng thuốc 2.1 Tác dụng chống viêm Các CVKS có tác dụng hầu hết loại viêm không kể đến nguyên nhân, theo chế sau: - Ức chế sinh tổng hợp prostaglandin (PG) : ức chế có hồi http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm phục cyclooxygenase (COX), làm giảm PG E2 F1α trung gian hóa học phản ứng viêm (Vane cs 1971) - Làm vững bền màng lysosom (thể tiêu bào): ổ viêm, trình thực bào, đại thực bào làm giải phóng e nzym lysosom (hydrolase, aldolase, phosphatase acid, colagenase, elastase ), làm tăng thêm trình viêm Do làm vững bền màng lysosom, NSAIDs làm ngăn cản giải phóng enzym phân giải, ức chế trình viêm - Ngoài có thêm số chế khác đối kháng với chất trung gian hoá học viêm tranh chấp với chất enzym, ức chế di chuyển bạch cầu, ức chế phản ứng kháng nguyên- kháng thể Tuy NSAIDs có tác dụng giảm đau - chống viêm, song lại khác tỷ lệ l iều chống viêm/ liều giảm đau Tỷ lệ lớn với hầu hết CVKS, kể aspirin (nghĩa liều có tác dụng chống viêm cần phải gấp đôi liều có tác dụng giảm đau) lại gần với indometacin, phenylbutazon piroxicam 2.2 Tác dụng giảm đau Chỉ có tác dụng với chứng đau nhẹ, khu trú Tác dụng tốt với chứng đau viêm (đau khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng, đau sau mổ) Khác với morphin, thuốc http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm tác dụng với đau nội tạng, không gây ngủ, không gâ y khoan khoái không gây nghiện Theo Moncada Vane (1978), làm giảm tổng hợp PG F 2α nên NSAIDs làm giảm tính cảm thụ dây cảm giác với chất gây đau phản ứng viêm bradykinin, histamin, serotinin Đối với số chứng đau s au mổ, NSAIDs có tác dụng giảm đau mạnh morphin mổ gây viêm Trong đau chèn ép học tác dụng trực tiếp tác nhân hóa học, kể tiêm trực tiếp prostaglandin, NSAIDs có tác dụng giảm đau hơn, chứng tỏ chế quan trọng giảm đau NSAIDs ức chế tổng hợp PG Ngoài chế khác 2.3 Tác dụng hạ sốt Với liều điều trị, NSAIDs làm hạ nhiệt người sốt nguyên nhân gì, tác dụng người thường Khi vi khuẩn , độc tố, nấm (gọi chung chất gây sốt ngoại lai) xâm nhập vào thể kích thích bạch cầu sản xuất chất gây sốt nội (các cytokin, interferon, TNF α ) Chất hoạt hóa prostaglandin synthetase, làm tăng tổng hợp PG (đặc biệt PG E1, E2) từ acid arAChidonic vùng đồi, gây sốt làm tăng trình tạo nhiệt (rung cơ, tăng hô hấp, tăng http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm chuyển hóa) giảm trình nhiệt (co mạch da) Thuốc NSAIDs ức chế prostaglandin synthetase, làm giảm tổng hợp PG, có tác dụng hạ sốt làm tăng trình thải nhiệt (giãn mạch ngoại biên, mồ hôi), lập lại thăng cho trung tâm điều nhiệt vùng đồi Các NSAIDs không ức chế sốt tiêm trực tiếp PG vào vùng đồi Vì tác dụng đến nguyên nhân gây sốt nên thuốc hạ sốt có tác dụng chữa triệu chứng, sau thuốc bị thải trừ, sốt trở lại 2.4 Tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu Trong màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan synthetase enzym chuyển endoperoxyd PG G2/ H2 thành thromboxan A (chỉ tồn phút) có tác dụng làm đông vón tiểu cầu Nhưng nội mạc mạch giàu prostacyclin synthetase, enzym tổng hợp PG I có tác dụng đối lập với thromboxan A Vì tiểu cầu chảy mạch bình thường không bị đông vón Khi nội mạch bị tổn thương, PGI2 giảm; mặt khác, tiểu cầu tiếp xúc với thành mạch bị tổn thương, việc giải phóng thromboxan A phóng "giả túc" làm dính tiểu cầu với với thành mạch, dẫn tới tượng ngưng kết tiểu cầu Các CVKS ức chế thr omboxan synthetase, làm giảm tổng hợp http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 10 thromboxan A tiểu cầu nên có tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu (hình 3.4) Tiểu cầu khả tổng hợp protein nên không tái tạo cyclooxyganase Vì thế, liều nhỏ aspirin (40 - 100 mg/ ngày) ức chế không hồi phục cyclooxyganase suốt sống tiểu cầu (8 - 11 ngày) Dược động học - Mọi CVKS dùng acid yếu, có pKa từ đến - Hấp thu dễ qua tiêu hóa d o bị ion hóa dày - Gắn mạnh vào protein huyết tương, chủ yếu albumin, có thuốc tới 99,7% (nhóm oxicam, diclofenac), dễ đẩy thuốc khác dạng tự do, làm tăng độc tính thuốc (sulfamid hạ đường huyết, thuốc kháng vitamin K ) Các thuốc CVKS dễ dàng thâm nhập vào mô viêm Nồng độ thuốc bao hoạt dịch khoảng 30- 80% nồng độ huyết tương Khi dùng lâu, vượt nồng độ huyết tương Do tác dụng viêm khớp trì - Bị giáng hóa gan (trừ acid salicylic), thải qua thận dạng hoạt tính dùng với liều chống viêm liều độc - Các thuốc khác độ thải trừ, t 1/2 huyết tương thay đổi từ - (aspirin, nhóm propionic) đến vài ngày (pyrazol, oxicam) - Nhóm salicylic dùng cho đau nhẹ (răng) viêm cấp Các CVKS có t 1/2 dài dùng cho viêm mạn với liều lần/ ngày Dựa theo thời gian bán thải thuốc, chia CVKS làm http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 11 nhóm (bảng 3.3): - Các thuốc có thời gian bán thải ngắn, 10 giờ, cần uống lần/ ngày, bệnh nhân khó tuân thủ Tuy nhiên, có lợi ngừng thuốc, tác dụng hết nhanh, xẩy tác dụng không mong muốn An toàn cho người cao tuổi bệnh nhân suy thận - Các thuốc có thời gian bán thải dài, 30 giờ, cần dùng lần/ ngày, người b ệnh không quên Tuy nhiên, dễ gây tích luỹ thuốc, với người có tuổi suy thận, dễ gây tai biến nặng, ngừng thuốc tác dụng độc hại kéo dài Phải lần t/2 thuốc thải trừ hết, vậy, với piroxicam có t/2 = 40 giờ, phải chờ 12 ngày - Các thuốc có thời gian bán thải trung gian: tương đối dễ dùng tác dụng phụ Bảng hân loại thuốc theo thời gian bán thải (t/2) Tác dụng không mong muốn chống định Thường liên quan đến tác dụng ức chế tổng hợp PG 4.1 Tiêu hóa http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 12 - Loét dày - ruột: niêm mạc dày ruột sản xuất PG, đặc biệt PG E có tác dụng làm tăng chất nhày kích thích phân bào để thường xuyên thay tế bào niêm mạc bị phá huỷ Thuốc NSAIDs ức chế tổng hợp PG, tạo điều kiện cho HCl dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc sau “hàng rào” bảo vệ bị suy yếu - Tác dụng phụ tùy thuộc liều lượng đưa vào - Tất NSAIDs hình thức đường đưa thuốc vào thể gây tác dụng phụ  Chống định: loét dày tá tràng tiến triển Tác dụng không mong muốn nhẹ: buồn nôn, viêm trực tràng, viêm thực quản Uống bữa ăn làm giảm kích thích tiêu hóa Hạn chế sử dụng thuốc: liều thấp thời gian dùng ngắn Ưu tiên lựa chọn thuốc ức chế chọn lọc COX celecoxib, etoricoxib thuốc có dạng bào chế đặc biệt piroxicam-β- cyclodextrin… Không nên sử dụng thuốc chất kháng acid dạng gel có chứa aluminium dự phòng tổn thương dày tá tràng chống viêm không steroid Các thuốc nhóm có tác dụng với đau bỏng rát tình trạng khó chịu acid gây dày, thực quản song http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 13 tác dụng dự phòng Hơn nữa, chúng gây cản trở hấp thu thuốc khác 4.2 Thận: – Suy thận cấp tính : Do ức chế hình thành PGI2 thận làm giảm lưu lượng máu nuôi thận, giảm mức lọc cầu thận, giải phóng renin, ảnh hưởng tới việc di chuyển ion trao đổi nước, gây nên rối loạn chức tiểu cầu thận, viêm thận mô kẽ, hoại tử nhú thận, suy thận cấp tăng kali máu (có thể xảy vào tuần lễ đầu sử dụng AINS hoàn nguyên ngưng thuốc) – Cao huyết áp thứ phát giữ nước muối  Chống định : suy thận - Khi điều trị kéo dài, cần kiểm tra có định kỳ (2 tuần lần) công thức máu chức gan thận - Nếu dùng liều cao để công dùng kéo dài 5-7 ngày 4.3 Da – niêm: – Gây phản ứng dị ứng miễn dịch : Thường ban ngứa – Viêm miệng, mề đay – Nhạy cảm với ánh sáng http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 14 4.4 Huyết học: Làm kéo dài thời gian chảy máu ức chế ngưng kết tiểu cầu – Thiếu máu xuất huyết – Suy tủy xương (do thuốc pyrazolés) – Rối loạn công thức máu gồm rối loạn loại bạch cầu, giảm bạch cầu tiểu cầu Nếu dùng đồng thời với thuốc có độc tính tủy xương, đặc biệt methotrexate, yếu tố thuận lợi cho suy giảm tế bào máu – Chống định aspirine sau can thiệp phẫu thuật – Không phối hợp : AVK ( Thuốc chống đông máu kháng vitamin K) hay Heparine ( thuốc chống đông máu) NSAIDs Pyrazolés AVK - Kiểm tra công thức máu dùng kéo dài 4.5 Dị ứng: http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 15 - Ban da, phù Quincke mặt với hai mi mắt sưng mọng, đôi môi to, da mặt căng nề, làm biến dạng khuôn mặt, kèm theo đau đầu, buồn nôn - Sốc phản vệ - Hội chứng Widal (đa polyp mũi, xuyễn, không dung nạp NSAIDs) - Nếu dị ứng với NSAIDs, chống định với thuốc khác họ hóa học 4.6 Thần kinh-cảm giác tâm lý: - Đau đầu, chống mặt, ù tai, ngủ gật, tính khí thất thường - Ù tai uống aspirin biểu liều 4.7 Gan : - Tiêu tế bào và/ ứ mật - Chống định NSAIDs: suy gan mãn 4.8 Sản-phụ khoa: - tháng đầu: nguy sinh quái thai (lý thuyết) - tháng cuối: Trong tháng cuối, CVKS dễ gây rối loạn phổi, liên quan đến việc đóng ống động mạch bào thai tử cung Mặt khác, làm giảm PG E F, CVKS kéo dài thời gian mang thai, làm chậm chuyển PG E, PG F làm http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 16 tăng co góp tử cung, trước đẻ vài giờ, tổng hợp PG tăng mạnh - Giảm tác dụng vòng tránh thai đặt tử cung - Chống định cho bú 4.9 Hô hấp - Mọi NSAIDs có khả gây hen giả (pseudo asthma) tỷ lệ người hen không chịu thuốc cao NSAIDs ức chế cyclooxygenase nên làm tăng chất chuyển hóa theo đường lipooxygenase (tăng leucotrien), gây co thắt phế quản Làm khởi phát hen, làm triệu chứng hen suyễn nặng thêm đến mức nguy hiểm đến tính mạng - Khi cần thiết phải dùng cần phối hợp bác sĩ chuyên khoa để tránh lên hen 4.10 Phối hợp thuốc bị chống định: - Không phối hớp NSAIDs với tăng độc tính thuốc - NSAIDs corticoid làm tăng độc tính thuốc - Không dùng với chống đông, loại vitamin K (dicumarol, warfarin), làm tăng tác dụng chống đông Không dùng sulfamid hạ http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm 17 đường huyết, diphenylhydantoin thuốc đẩy chúng khỏi huyết tương làm tăng độc tính Khi cần phối hợp với thuốc phải giảm liều thuốc - Các thuốc NSAID làm giảm tác dụng số thuốc làm tăng giáng hóa đối kháng nơi tác dụng như: meprobamat, androgen, lợi niệu furosemid - Phenylbutazone làm tăng tỉ lệ phenytonin ( thuốc động kinh) huyết http://123doc.org/trang-ca-nhan-2962306-nha-tai.htm ... có thuốc tới 99,7% (nhóm oxicam, diclofenac), dễ đẩy thuốc khác dạng tự do, làm tăng độc tính thuốc (sulfamid hạ đường huyết, thuốc kháng vitamin K ) Các thuốc CVKS dễ dàng thâm nhập vào mô viêm. .. viêm đau  Các thuốc chống viêm không steroid có tác dụng chống viêm, hạ sốt, giảm đau Thuốc ức chế cyclooxygenase nên ức chế tổng hợp prostaglandin thromboxan Các thuốc chống viêm không chọn... diphenylhydantoin thuốc đẩy chúng khỏi huyết tương làm tăng độc tính Khi cần phối hợp với thuốc phải giảm liều thuốc - Các thuốc NSAID làm giảm tác dụng số thuốc làm tăng giáng hóa đối kháng nơi tác