đái tháo đường - lâm sàng, chẩn đoán, điều trị

Đái tháo đờng 1.Định nghĩa (WHO 2001) 3 2.Các yếu tố nguy cơ 4 3.Triệu chứng lâm sàng 4 4.Cận lâm sàng 4 5.Chẩn đoán và phân loại 5 5.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán: WHO 2001 5 5.1.1.Chẩn đoán xác định 5 5.1.2.Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose 5 5.1.3.Chẩn đoán ĐTĐ thai nghén 5 5.1.4.Chẩn đoán phân biệt 5 5.2.Phân loại ĐTĐ 6 5.2.1.ĐTĐ typ 1: Do tế bào bêta bị phá huỷ dẫn tới thiếu Insulin hoàn toàn 6 5.2.2.ĐTĐ typ 2: Đái tháo đờng không phụ thuộc Insulin 6 5.2.3.Đái tháo đờng thai nghén 6 5.2.4.Bệnh lý tuỵ ngoại tiết 6 5.2.5.Các bệnh lý nội tiết 7 5.2.6.Nhiễm khuẩn 7 5.2.7.Thuốc, hoá chất 7 6.Biến chứng 7 6.1.Biến chứng cấp tính 7 6.1.1.Nhiễm toan Ceton 7 6.1.1.1.Nguyên nhân 7 6.1.1.2.Cơ chế bệnh sinh 8 6.1.1.3.Các yếu tố nguy cơ 8 6.1.1.4.Lâm sàng 8 6.1.1.5.Cận lâm sàng 8 6.1.1.6.Điều trị 8 6.1.1.7.Phòng bệnh 9 6.1.2.Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 9 6.1.2.1.Chẩn đoán 9 1 6.1.2.2.Nguyên nhân, yếu tố thuận lợi 9 6.1.2.3.Cơ chế bệnh sinh 9 6.1.2.4.Lâm sàng 9 6.1.2.5.Cận lâm sàng 10 6.1.2.6.Biến chứng 10 6.1.2.7.Điều trị 10 6.1.3.Hạ đờng huyết 10 6.1.3.1.Chẩn đoán hạ đờng huyết: Đờng huyết < 3,9 mmol/l 10 6.1.3.2.Nguyên nhân 10 6.1.3.3.Lâm sàng 10 6.1.3.4.Điều trị 11 6.1.3.5.Phòng bệnh 12 6.1.4.Tăng acid lactic 12 6.1.5.Nhiễm trùng 12 6.2.Biến chứng mạn tính 13 6.2.1.Biến chứng mắt 13 6.2.2. Bệnh thận do đái tháo đờng 15 6.2.3.Bệnh thần kinh do đái tháo đờng 16 6.2.3.1.Viêm đa dây thần kinh do đái tháo đờng 16 6.2.3.2.Bệnh lý đơn dây thần kinh 17 6.2.3.3.Bệnh lý thần kinh tự động do đái tháo đờng 17 6.2.4. Bệnh lý bàn chân do đái tháo đờng 17 6.2.5.Bệnh lý mạch máu do đái tháo đờng 18 6.2.5.1.Suy vành: cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim 18 6.2.5.2.Bệnh lý tim: suy tim xung huyết, thiếu máu cơ tim cục bộ 19 6.2.5.3.Tăng huyết áp, tai biến mạch não 20 6.2.5.4.Xơ vữa động mạch: hẹp mạch, tắc mạch 20 6.2.6.Các biến chứng khác 21 7.Điều trị 21 7.1.Các nhóm thuốc uống hạ đờng huyết 21 7.1.1.Sulfamid hạ đờng huyết 21 7.1.2.Nhóm Biguanide 22 7.1.3.Nhóm ức chế men - Glucosidase 22 2 7.1.4.Nhóm Meglitimide 22 7.1.5.Nhóm Thiazolidinediones 23 7.2.Insulin 23 7.2.1.Phân loại 23 7.2.2.Chỉ định 24 7.2.3.Chống chỉ định tơng đối 24 7.2.4.Tác dụng phụ 24 7.2.5.Liều lợng 24 7.3.Chế độ ăn 24 7.3.1.Nguyên tắc cơ bản của áp dụng chế độ ăn 24 7.3.2.Thành phần chế độ ăn 24 7.3.3.Phân chia bữa ăn 25 7.4.Luyện tập 25 7.4.1.Tác dụng 25 7.4.2.áp dụng hình thức tập luyện tuỳ từng trờng hợp bệnh cụ thể, tuổi, biến chứng, các bệnh tim mạch kèm theo 25 Đái tháo đờng 1- Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của đái tháo đờng. 2- Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên nhân và phân loại ĐTĐ. Các yếu tố nguy cơ. 3- Nêu chẩn đoán và điều trị các biến chứng của bệnh đái tháo đờng (Biến chứng cấp và mạn tính thờng gặp ) 4- Trình bày các phơng pháp điều trị bệnh Đái tháo đờng (Chế độ ăn, luyện tập, sử dụng thuốc và phòng bệnh ). 1. Định nghĩa (WHO 2001) 3 Đái tháo đờng là tình trạng rối loạn chuyển hoá Glucid gây tăng đờng huyết mạn tính do thiếu Insulin tơng đối hoặc tuyệt đối của tụy. 2. Các yếu tố nguy cơ - Ngời > 45 tuổi - Thừa cân, béo (BMI >23) - Tăng huyết áp - Rối loạn mỡ máu - Tiền sử đẻ con > 4 kg - Tiền sử bị ĐTĐ thai nghén - Gia đình có ngời bị ĐTĐ (Bố, mẹ, anh chị em ruột) - Tiền sử bị rối loạn dung nạp Glucose - Dân tộc có nguy cơ cao 3. Triệu chứng lâm sàng - Đái nhiều - uống nhiều - Gầy nhiều Các triệu chứng lâm sàng thờng biểu lộ rõ rệt ở ngời bị ĐTĐ typ 1, ngời bị đái tháo đờng trẻ tuổi. Ngời có tuổi triệu chứng lâm sàng thờng kín đáo không điển hình, đôi khi phát hiện tình cờ do khám sức khỏe định kỳ hoặc bị bệnh khác. Một số triệu chứng khác ít gặp, không đặc hiệu - Mệt mỏi - Giảm thị thực - Giảm tình dục, liệt dơng - Chuột rút bắp chân về đêm - Ngời già có tình trạng lú lẫn, chóng mặt, giảm trí nhớ. - Có thể bị hôn mê do tăng đờng huyết 4. Cận lâm sàng - Đo BMI. Mạch, HA 4 - Đờng huyết lúc đói > 126 mg/dl (> 7 mmol/l) - Đờng niệu dơng tính (ít có giá trị chẩn đoán, có thể dùng để theo dõi điều trị ngoại trú) - urê, creatinin: Đánh giá chức năng thận - Mỡ máu: Cholesteron, triglyxeid, LDL, HDL - HbA1c: (bt < 6.5 %) - Microalbumin niệu (bt < 30 mg/ 24giờ) - Fuctosamin (< 285 àmol/l) - Peptid C - Soi đáy mắt: Đánh giá bệnh lý võng mạc - Siêu âm Doppler mạch máu - ICA, GABA 5. Chẩn đoán và phân loại 5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán: WHO 2001 5.1.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định Đái tháo đờng (bệnh nhân nhịn đói ít nhất 8 giờ) khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Đờng máu huyết tơng > 126 mg/dl (> 7 mmol/l) hoặc đờng máu bất kỳ > 200mg/dl (> 11,1 mmol/l). - Đờng huyết 2 giờ sau uống 75 gr Glucose > 11,1 mmol/l. 5.1.2. Chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose Uống 75g đờng trong 250 ml nớc trong vòng 5 phút Thời điểm Đờng máu mao mạch Đờng máu huyết tơng Lúc đói < 6,1 mmol/l < 7 mmol/l Sau 2 giờ > 7,8 mmol/l > 7,8 mmol/l 5.1.3. Chẩn đoán ĐTĐ thai nghén Theo WHO, ADA: uống 75 gr đờng Thời điểm ĐH: WHO ĐH: ADA Lúc đói 5,3 mmol/l 5,3 mmol/l 1 giờ 10,0 mmol/l 10,0 mmol/l 2 giờ 8,6 mmol/l 8,6 mmol/l 3 giờ 7,8 mmol/l 5.1.4. Chẩn đoán phân biệt 5 - Tăng đờng huyết thoáng qua do Stress: + Tai biến mạch não + Nhồi máu cơ tim. + Chấn thơng sọ não. + Chấn thơng nặng. + Phẫu thuật - Đái tháo đờng thứ phát. 5.2. Phân loại ĐTĐ 5.2.1. ĐTĐ typ 1: Do tế bào bêta bị phá huỷ dẫn tới thiếu Insulin hoàn toàn - ĐTĐ typ1 tự miễn: Tế bào bêta bị phá huỷ do tự miễn dịch có sự tham gia của các yếu tố mang tính khởi động: Môi trờng, vi rút, cơ địa. + Virus Tế bào bêta tổn thơng khởi động quá trình tự miễn Tế bào bị phá huỷ > 90 % Đái tháo đờng. + Xuất hiện tự KT kháng tiểu đảo tụy trong huyết thanh bệnh nhân. ICA (islet cell Autoantibodies). GAD (Autoantibodies Glutamic acid Decarboxylase) + Liên quan tới hệ kháng nguyên bạch cầu ngời HLA DR3, DR4 . - Đái tháo đờng typ 1 vô căn: Cha tìm thấy nguyên nhân gây bệnh - ĐTĐ khởi phát muộn: Đái tháo đờng tự miễn tiến triển chậm. LADA (Latent Autoimmuno diabetes in adult) . 5.2.2. ĐTĐ typ 2: Đái tháo đờng không phụ thuộc Insulin - Kháng Insulin phối hợp với giảm bài tiết Insulin tơng đối - Tăng sản xuất đờng nội sinh từ gan do hiện tợng kháng Insulin ở tế bào gan - Giảm sử dụng Glucose ở tổ chức ngoại vi: cơ vân - Liên quan tới: + Béo phì, tăng cân nhanh, béo bụng. + Cao tuổi, ít vận động thể lực + Tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu 5.2.3. Đái tháo đờng thai nghén - Đái tháo đờng xuất hiện khi có thai , đặc biệt là 3 tháng cuối thai kỳ 5.2.4. Bệnh lý tuỵ ngoại tiết 6 - Viêm tụy - Cắt bỏ tuỵ do nhiều nguyên nhân - Chấn thơng tụy - Xơ nang tụy - Xơ sỏi tụy - Ung th tụy 5.2.5. Các bệnh lý nội tiết - Hội chứng Cushing - Bệnh to đầu chi - U tuỷ thợng thận - Cờng giáp + Cờng Aldosteron + Cờng tiết Somatostatine 5.2.6. Nhiễm khuẩn - Sởi - Cytomegalo virus - Nhiễm khuẩn khác 5.2.7. Thuốc, hoá chất - Vacor, pentamidin - Acid nicotinic - Thiazide - Hóc môn nhóm Steroides - Interferon. 6. Biến chứng 6.1. Biến chứng cấp tính 6.1.1. Nhiễm toan Ceton 6.1.1.1. Nguyên nhân - Là một biến chứng cấp tính xảy ra ở bệnh nhân quản lý đờng huyết kém cả 2 thể ĐTĐ týp1 và đái tháo đờng týp 2 nhng thờng gặp ở ĐTĐ týp1 hơn. 7 - Bệnh xảy ra ở ngời đã đợc chẩn đoán đái tháo đờng hoặc cha đợc chẩn đoán đái tháo đờng trớc đó. 6.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh - Thiếu hụt Insulin, hoạt động kém hiệu quả của Insulin, yếu tố thuận lợi - Giải phóng các stress hóc môn - Giảm thể tích tuần hoàn - Tăng đờng huyết - Tăng thể ceton huyết: Acetoacetat, Aceton, Betahydroxybutyrat. - Vai trò acid béo ở gan - Đào thải ceton giảm. 6.1.1.3. Các yếu tố nguy cơ - Nhiễm khuẩn, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, viêm tuỵ, nghiện rợu - Thuốc: Corticoid, Thiazide, Dobutamin. - BN ĐTĐ týp 1 bỏ điều trị Insulin, tự giảm liều Insulin hoặc có rối loạn hành vi ăn uống (tâm thần). 6.1.1.4. Lâm sàng - Nhịp thở nhanh sâu. Kiểu thở Kussmaul. Hơi thở có mùi ceton - Mất nớc, khát, môi khô, vẻ mặt hốc hác, mắt trũng - Mạch nhanh. Huyết áp giảm. - Rối loạn tâm thần 6.1.1.5. Cận lâm sàng - Đờng huyết tăng - Thể ceto niệu tăng - PH máu giảm - Điện giải rối loạn: Phụ thuộc tình trạng mất nớc 6.1.1.6. Điều trị - Insulin: tiêm Insulin tĩnh mạch 10UI/giờ hoặc truyền Insulin bằng bơm tiêm điện tuỳ tình trạng đờng huyết. Tiêm hoặc truyền Insulin khi đờng huyết khoảng 250mg/dl thì truyền G 5% và giảm liều Insulin hoặc chuyển tiêm dới da . - Bồi phụ nớc- điện giải: + Muối, nớc: Nacl 0,9% truyền 1l/giờ trong1-2 giờ đầu. 3-4 lít trong 12-24 giờ sau. Sau đó tuỳ tình trạng mất nớc có thể bù thêm . + Kali: nên bù sớm khoảng 20mEq/giờ khi bệnh nhân đái đợc. 8 - Điều trị yếu tố nguy cơ gây nhiễm toan: nhiễm trùng 6.1.1.7. Phòng bệnh - Chăm sóc, điều trị và giáo dục BN tốt. - Khuyên BN không bao giờ đợc bỏ tiêm Insulin. 6.1.2. Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu 6.1.2.1. Chẩn đoán Tăng áp lực thẩm thấu là tình trạng rối loạn chuyển hoá Glucid nặng có đặc điểm đờng huyết tăng rất cao, mất nớc nặng và ALTTM > 330 mosmol/kg 6.1.2.2. Nguyên nhân, yếu tố thuận lợi - ĐTĐ typ2 cao tuổi không đợc chẩn đoán - Yếu tố khởi động: + Bỏ thuốc đột ngột. + Mất nớc do: lợi tiểu, ỉa chảy, nôn mửa, mất cảm giác khát. + Nhiễm khuẩn. - Bỏng diện rộng. - Uống nhiều rợu. - Nuôi dỡng bằng dung dịch u trơng. - Lọc màng bụng bằng dung dịch u trơng. 6.1.2.3. Cơ chế bệnh sinh Tăng đờng huyết Tăng bài niệu thẩm thấu Mất nớc, điện giải Giảm thể tích huyết tơng giảm mức lọc cầu thận Stress hormon tăng đờng huyết nặng hơn tăng ALTTM . 6.1.2.4. Lâm sàng - Dấu hiệu khởi phát: + Đái nhiều hơn + Mệt, thay đổi tính tình. + Sút cân nhanh. + Nhiễm trùng, stress, dùng lợi tiểu. + Đờng huyết tăng cao, đờng niệu cao, - Toàn phát: + Mất nớc nặng, mạch nhanh, huyết áp hạ, đái ít thậm chí vô niệu. 9 + Dấu hiệu thần kinh: từ thay đổi ý thức tới ý thức u ám, lơ mơ hôn mê, cơn vật vã, co giật, có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú. 6.1.2.5. Cận lâm sàng - Đờng huyết tăng cao. - ALTTM > 330mosmol/kg. - Rối loạn điện giải. - Máu cô đặc do mất nớc. - urê, creatinin tăng do thiểu niệu , vô niệu . 6.1.2.6. Biến chứng - Truỵ mạch, phù não, giảm kali huyết nặng. - Tắc mạch, rối loạn nhịp tim, nhiễm khuẩn. - Tiêu cơ, suy ống thận cấp 6.1.2.7. Điều trị - Bồi phụ nớc, điện giải: + Giờ đầu truyền 1-2 lít dịch NaCl 0,9 %, 2-4 lít/2h đầu cho tới khi huyết áp trở về bình thờng. + 12h tiếp theo truyền 6-8l dịch NaCl 0,9 %. + Khi đờng huyết < 250 mg/dl truyền thêm G 5% thay NaCl 0,9 % - Insulin: 5-10 UI/giờ, kiểm tra ĐH giờ/lần để điều chỉnh liều Insulin. - Kali: Nên bù sớm khoảng 20mEq/giờ khi bệnh nhân đái đợc. - Điều trị yếu tố thuận lợi. 6.1.3. Hạ đờng huyết 6.1.3.1. Chẩn đoán hạ đờng huyết: Đờng huyết < 3,9 mmol/l 6.1.3.2. Nguyên nhân - Bỏ bữa - Điều trị sai liều thuốc (Insulin) - Dự báo sai nhu cầu cần Insulin - Uống bia, rợu bỏ ăn - Tập luyên nhiều mà không tăng thêm năng lợng - Dùng các thuốc phối hợp (chẹn bêta, thuốc giãn vành) 6.1.3.3. Lâm sàng - Dấu hiệu chung: 10 [...]... nữ đái tháo đờng thai nghén thì không cần thiết phải kiểm tra mắt - Khi bệnh nhân đã có bệnh lý võng mạc do đái tháo đờng phải đợc điều trị ngay và tích cực có thể giảm tới 50% nguy cơ mù về sau 14 - BN phải đợc Bs chuyên khoa mắt khám, điều trị và t vấn thờng xuyên 6.2.2 Bệnh thận do đái tháo đờng - Chẩn đoán sớm bằng định lợng Microalbumin niệu 24 giờ - Điển hình bệnh vi mạch cầu thận do đái tháo. .. Hết tác dụng 15 phút 2 0-3 0 ph 2-4 giờ 5-6 giờ 4-6 giờ 1 0-1 8 giờ 8-2 0 giờ 2 4-4 8 giờ 3 0-9 0 phút 2-5 giờ 23 Trong đó, Insulin hỗn hợp (Pha trộn giữa nhanh và NPH) Có loại 30/70, 50/50, 25/75 7.2.2 Chỉ định - Đái tháo đờng týp 1: chỉ định bắt buộc - Với BN đái tháo đờng týp 2: + Suy thận, suy gan + Biến chứng chuyển hoá cấp tính + Nhiễm trùng + BN cần phẫu thuật + Thất bại với điều trị bằng thuốc hạ đờng... hồi ít khả năng phục hồi Không phục hồi < 30 mg/24h 3 0-3 00mg/24h > 300mg/24h Protein niệu > 500mg/24h Tham khảo * Chẩn đoán bệnh lý thận đái tháo đờng ( ADA-Diab care 2003 ) - Đái tháo đờng typ 1 thờng mắc bệnh đái tháo đờng sau 5 năm sẽ xuất hiện Microalbumin niệu - Đái tháo đờng typ 2 thờng xuất hiện Microalbumin niệu ngay vào thời điểm chẩn đoán - Có 3 phơng pháp xác định Microalbumin niệu ( lấy mẫu... uống + Có thai 7.2.3 Chống chỉ định tơng đối - Dị ứng Insulin - Kháng với Insulin 7.2.4 Tác dụng phụ - Hạ đờng huyết - Mẫn cảm với thuốc - Teo tổ chức mỡ dới da 7.2.5 Liều lợng - Khởi đầu liều 0, 4-0 ,5 UI/kg - Chia liều 2/3 buổi sáng và 1/3 buổi chiều - Nên tăng liều 2UI/lần 7.3 Chế độ ăn - Không có một chế độ ăn chung cho tất cả bệnh nhân đái tháo đờng - BN đái tháo đờng không phải ăn kiêng mà chủ yếu... Glucose sang glucose -6 - phosphate dới tác dụng của enzym Hexokinase Lời khuyên cần thiết: - Đối với bệnh nhân đái tháo đờng type 1 khám chuyên khoa mắt sau khi mắc bệnh 3-5 năm để phát hiện sớm biến chứng vi mạch võng mạc - Đái tháo đờng type 2 phải khám chuyên khoa mắt ngay sau khi đái tháo đờng đợc chẩn đoán - Cả hai thể ĐTĐ type 1 và type 2 phải đợc kiểm tra thị lực hàng năm - Đối với phụ nữ có... đờng có biến chứng bệnh lý võng mạc đái tháo đờng - Điều trị đờng huyết: Để giảm biến chứng võng mạc do đái tháo đờng phải điều trị đờng huyết và tăng huyết áp một cách tích cực - Điều trị quang đông: Theo nghiên cứu DRS (Diabetic retinopathy study) sau 2 năm điều trị bằng quan đông cho thấy thị lực của bệnh nhân đợc cải thiện rõ rệt So sánh giữa 2 nhóm - 13 ợc nghiên cứu cho thấy giảm rõ rệt tình trạng... dụng chế độ ăn - Không gây tăng đờng huyết - Đảm bảo dinh dỡng , ngon miệng - Không gây tăng cân - Phù hợp với hoàn cảnh kinh tế 7.3.2 Thành phần chế độ ăn - Đạm (Protid): 1 0-1 5 % 24 - Mỡ (Lipid):1 5-2 0 % - Bột (Glucid): 6 0-6 5 % 7.3.3 Phân chia bữa ăn - Thờng chia 3 bữa ăn chính: sáng, tra, chiều - Có thể thêm các bữa phụ tuỳ tình trạng bệnh và nếu thấy cần thiết 7.4 Luyện tập 7.4.1 Tác dụng - Giảm đờng... ngày + Chỉ định cắt cụt: - Vết loét rộng quá 1/3 bàn chân, viêm mô tổ chức nặng - Tổn thơng xơng, viêm xơng - Doppler màu: Lòng mạch hẹp >80% - Hoại tử khô ngón chân hoặc bàn chân - Tổn thơng hoại tử sinh hơi lan rộng nhanh - Cắt trên chỗ tổn thơng ít nhất 5 cm + Vết loét nhỏ: - Đối với một bệnh nhân đái tháo đờng bị các vết thơng bàn chân dù nhỏ cũng phải điều trị cẩn thận - Rửa bằng thuốc sát khuẩn... với 12% không điều trị quang đông mà chỉ quản lý đờng huyết đơn thuần Điều trị sớm giai đoạn cha tăng sinh có hiệu quả hơn so với ở giai đoạn bệnh lý võng mạc tăng sinh Điều trị đục thủy tinh thể: Đục thuỷ tinh thể, đây là biến chứng thờng gặp ở bệnh nhân đái tháo đờng cả typ 1 và typ 2 Đối với ngời nhiều tuổi bị đái tháo đờng thì đục tuỷ tinh thể xẽ tiến triển nhanh hơn ngời không bị đái tháo đờng và... độ Microalbumin niệu hàng năm - Điều trị tăng urê, creatinin: Lọc máu: Lọc máu chu kỳ, lọc máu tại nhà - Lọc màng bụng: Lọc màng bụng chu kỳ, lọc màng bụng liên tục qua đêm - Ghép thận 6.2.3 Bệnh thần kinh do đái tháo đờng 6.2.3.1 Viêm đa dây thần kinh do đái tháo đờng - Đây là biến chứng thờng gặp và có tính chất đối xứng, tỷ lệ gặp hai chi dới nhiều hơn hai chi trên - Rối loạn cảm giác: bàn chân . 25 Đái tháo đờng 1- Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của đái tháo đờng. 2- Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán, nguyên nhân và phân loại ĐTĐ. Các yếu tố nguy cơ. 3- Nêu chẩn đoán và điều. đái tháo đờng có biến chứng bệnh lý võng mạc đái tháo đờng. - Điều trị đờng huyết: Để giảm biến chứng võng mạc do đái tháo đờng phải điều trị đờng huyết và tăng huyết áp một cách tích cực. -. nhân đái đợc. - Điều trị yếu tố thuận lợi. 6.1.3. Hạ đờng huyết 6.1.3.1. Chẩn đoán hạ đờng huyết: Đờng huyết < 3,9 mmol/l 6.1.3.2. Nguyên nhân - Bỏ bữa - Điều trị sai liều thuốc (Insulin) -