Nghiên cứu tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân

BỘ GIÁO DỤCVÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y-DƯỢC ĐOÀN ANH TUẤN NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CÓ BỆNH LÝ BÀN CHÂN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA HUẾ-2007 Lời Cám Ơn Để hoàn tất khóa học Cao học Nội khoa và hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Ban Giám hiệu trường Đại Học Y khoa Huế - Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế - Phòng Đào tạo trường Đại Học Y khoa Huế - Ban chủ nhiệm, Quý Thầy Cô trong bộ môn Nội và các bộ môn có liên quan, Trường Đại Học Y khoa Huế - Thư viện Trường Đại Học Y khoa Huế - Trung tâm Học liệu Đại học Huế - Ban chủ nhiệm cùng toàn thể các anh chị em trong khoa NộiNội tiết- Hô hấp-Thần kinh , Bệnh viện Trung ương Huế. - Ban chủ nhiệm cùng toàn thể các anh chị em trong khoa Thăm dò chức năng,Bệnh viện Trung ương Huế. - Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: Thầy Phó Giáo Sư - Tiến sỹ Nguyễn Hải Thủy - Người Thầy mẫu mực, đáng kính đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình thực hiện luận văn. Qua đây tôi cũng xin cám ơn bố mẹ và toàn thể gia đình, đồng nghiệp, anh em, bạn bè thân yêu đã giúp đỡ và luôn là nguồn động viên khích lệ lớn lao đối với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Và đóng góp không nhỏ trong việc hoàn thành đề tài này là người vơ và các con thân yêu luôn động viên và khuyến khích tôi trong thời gian qua. Tôi luôn luôn ghi nhớ và không bao giờ quên sự giúp đỡ vô cùng to lớn đó! Tôi xin gởi đến tất cả Quý Thầy Cô, gia đình và bạn bè thân hữu lời chúc sức khỏe và lời chào trân trọng. Bác sĩ Đoàn Anh Tuấn NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Associates (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) BDMV Bề dày mãng vữa CS Cộng sự ĐM Động mạch ĐM2CD Động mạch 2 chi dưới ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp HDL-C High-density lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao) IMT Intima- Media Thickness (lớp nội trung mạc) LDL-C Low-density lipoprotein-Cholesterol (Cholesterol tỷ trọng thấp) MHZ MegaHerzt OR Odds Ratio ( chỉ số nguy cơ) P Phải RR Relative Risk ( nguy cơ tương đối) T Trái TB Trung bình TGPHB Thời gian phát hiện bệnh VB Vòng bụng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1.Sơ lược cấu trúc thành động mạch 3 1.2.Sơ lược giải phẩu động mạch chi dưới 4 1.3.Bệnh sinh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường 6 1.3.1.Xơ vữa động mạch 6 1.3.2.Xơ cứng động mạch 7 1.4.Yếu tố nguy cơ phối hợp trong bệnh động mạch chi dưới 8 ở bệnh nhân đái tháo đườ ng 1.4.1.Tăng glucose máu 9 1.4.2.Tuổi 10 1.4.3.Giới 10 1.4.4.Thuốc lá 11 1.4.5.Rối loạn lipide 12 1.4.6.Tăng huyết áp 12 1.4.7.Béo phì 13 1.5.Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm tắc động mạch chi dưới 14 1.5.1.Triệu chứng cơ năng 14 1.5.2.Thăm khám 14 1.6.Phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 15 1.6.1.Sơ lược nguyên lý thăm dò bằng Doppler 15 1.6.2.Các kỹ thuật chính thăm dò mạch máu dựa trên nguyên lý Doppler 15 1.6.3.Hình ảnh động mạch bình thường 16 1.6.4.Phương pháp đánh giá hình ảnh tổn thương xơ vữa 16 1.6.5.Phương pháp đánh giá vận tốc dòng chảy ĐMCD 17 1.7.Các nghiên cứu bệnh ĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ 20 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1.Đối tượng 22 2.2.Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1.Các tham số nghiên cứu 22 2.2.1.1.Tuổi 22 2.2.1.2.Thời gian phát hiện bệnh 22 2.2.2.Khám lâm sàng 23 2.2.2.1.Đo huyết áp 23 2.2.2.2.Đo chỉ số vòng bụng 23 2.2.3.Đánh giá lâm sàng bệnh động mạch chi dưới 25 2.2.4.Cận lâm sàng 25 2.2.4.1.Đường máu tĩnh mạch lúc đói 25 2.2.4.2.Bilan lipide máu 2.2.4.3.Siêu âm Doppler động mạch chi dưới 2.2.5.Xữ lý số liệu 30 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1.Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 32 3.2.Đặc điểm tổn thương bàn chân theo các phân loại 34 3.3.Đặc điểm siêu âm Doppler ĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ có 37 tổn thươ ng bàn chân 3.4.So sánh yếu tố nguy cơ và siêu âm Doppler 47 3.5.Các tương quan giữa bề dày mãng vữa, vận tốc ĐM2CD với 49 các giai đoạn tổn thương bàn chân theo các phân loại. 3.6.Chỉ số nguy cơ cắt cụt chi dưới dựa theo các phân loại 53 Chương 4. BÀN LUẬN 4.1.Lâm sàng tổn thương bàn chân dựa theo các phân loại 58 đánh giá tổn thương bàn chân ĐTĐ 4.2.Đặc điểm kết quả Siêu âm Doppler ĐM2CD ở bệnh nhân ĐTĐ 60 có tổn thương bàn chân 4.3.Đặc điểm tỷ lệ tổn thương ĐM2CD ở bệnh nhân ĐTĐ và yếu tố nguy cơ 63 4.4.Tổn thương ĐM2CD và chỉ số nguy cơ cắt cụt chi dưới ở 69 bệnh nhân ĐTĐ theo các phân loại KẾT LUẬN ĐỀ XUẤT TÀI LIỆU THAM KHẢO PHIẾU NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC: DANH SÁCH CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU TRONG LUẬN ÁN. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) được định nghĩa ”là một nhóm các bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [1]. Một trong những biến chứng thường gặp, nghiêm trọng và gây tàn phế cho người là”tổn thương bàn chân ĐTĐ”, mà hậu quả là cắt cụt chi dưới gây ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, là mối quan tâm hàng đầu của bệnh nhân cũng như thầy thuốc [26]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị, cũng như biện pháp phòng ngừa tích cực nhưng vẫn có khoảng 10-15% các bệnh nhân ĐTĐ phải cắt cụt chi trong suốt cuộc đời họ vẫn đang còn là mối lo ngại của tất cả mọi người [28]. Trên thực tế, một tỷ lệ không nhỏ bệnh lý mạch máu lớn im lặng ở bệnh nhân ĐTĐ với hình thành những tổn thương nội mạc động mạch không triệu chứng trên lâm sàng. Chính vì vậy khi bệnh nhân nhập viện vì biến chứng mạch máu cũng chính là lúc phát hiện bệnh ĐTĐ. Tại Mỹ, có những 14 triệu bệnh nhân ĐTĐ, tỉ lệ loét bàn chân ĐTĐ hàng năm là 2,5-10,7%, các bệnh lý bàn chân luôn luôn là lý do khiến họ phải nhập viện và khoảng 50-70% của tất cả các trường hợp cắt cụt chi dưới không do chấn thương ở bệnh nhân ĐTĐ [15].Tại Pháp,khoảng 15-25% loét bàn chân ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới ở trong độ tuổi từ 45-65 [26], [35]. Vết thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ cắt cụt chi dưới cao từ 10-15 lần so với người không bị ĐTĐ. 2 Một nghiên cứu về biến chứng bàn chân ĐTĐ của bệnh viện Nội tiết, Hà nội cho thấy thường người ĐTĐ Việt nam có biến chứng bàn chân vào viện ở những giai đoạn muộn. Điều này dẫn đến những hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao, thì thời gian nằm viện cũng dài hơn người ĐTĐ không bị biến chứng bàn chân trung bình là 2 tháng. Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ của Việt nam cũng rất cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [1]. Tại bệnh viện Trung ương Huế, từ 1994-2001 có 20% bệnh nhân ĐTĐ nội trú bị cắt cụt chi dưới vì vết thương bàn chân [4]. Nếu như nguyên nhân tử vong của ĐTĐ trước thời đại Insulin là hôn mê do tăng tiết acid Cetonic và nhiễm khuẩn, thì ngày nay tử vong và tàn phế lại do các biến chứng mạch máu và thần kinh.Việc điều trị và chăm sóc những bệnh nhân có biến chứng tắc mạch Động mạch 2 chi dưới lại khó khăn,tốn kém mà lại ít hiệu qua í[49]. Sự thay đổi cấu trúc Động mạch (ĐM) là hình thức biểu hiện sớm của Xơ Vữa Động Mạch và Xơ Cứng Động Mạch, cũng là dấu hiệu sớm báo hiệu bệnh lý ĐM ngoại biên, mà kết cục là tắt mạch dẫn đến hoại tử và sau cùng là cắt cụt chi[31],[45]. Do vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau: 1/Đánh giá đặc điểm lâm sàng dựa theo phân loại của D.G.Armstrong, F.W. Wagner, Lerich-Fontain của bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân. 2/ Khảo sát siêu âm Doppler động mạch hai chi dưới của các bệnh nhân trên. 3/ So sánh một số yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm có và không có tổn thương xơ vữa động mạch 2 chi dưới. . 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU CẤU TRÚC THÀNH ĐM Hình 1.1. Giải phẫu động mạch bình thƣờng Thành ĐM bình thường được chia thành 3 lớp: nội mạc ĐM, lớp áo giữa và lớp áo ngoài. * Lớp nội mạc: lớp nội mạc là một lớp tế bào nội mô đơn độc liên tục, bao phủ lòng tất cả các ĐM. Nội mạch mạc được một ống mô đàn hồi có lỗ thủng bao bọc phía ngoài, đó là lá đàn hồi bên trong. Ống mô đàn hồi này đặc biệt rõ ở các ĐM lớn đàn hồi và các ĐM cơ sở trung bình và nó biến mất ở các mao mạch. Các tế bào nội mô được gắn với nhau bằng một loạt các phức hợp chất gắn và cũng được gắn có vẻ đôi chút tinh vi với màng lưới tổ chức liên kết lỏng lẽo nằm dưới, đó là lớp đáy. Các tế bào nội mô đó lót phủ bình thường tạo thành một hàng rào để kiểm soát các chất từ máu vào thành ĐM. Ngoài ra, các tế bào nội mô còn tiết ra một số chất tác động đến sự đông máu, sự co và sự thư giãn cơ trơn mạch ở phía dưới. Bình thường không còn tế bào nào khác có ở tế bào nội mạc mạch của đa số ĐM [39], [44]. 4 *Lớp trung mạc: chỉ gồm một loại tế bào đó là tế bào cơ trơn được sắp xếp thành lớp đơn độc ( trong các ĐM cơ nhỏ) hoặc thành nhiều lá. Các tế bào này được một số lượng nhỏ chất tạo keo và các sợi đàn hồi do các tế bào đó tạo ra bọc xung quanh và thường có dạng các đường xoắn ốc đồng tâm chéo dọc thành ĐM. Các tế bào này được áp sát vào nhau và có thể được gắn bằng các phức hợp chất gắn. Các tế bào cơ trơn tỏ ra là tế bào chính tạo ra mô liên kết của thành ĐM, nó đã tạo ra các chất tạo keo, các sợi đàn hồi và proteoglycan. Trung mạc được giới hạn về phía lòng ĐM bằng một lá mô đàn hồi kém liên tục hơn là lá đàn hồi ngoài [39]. *Lớp ngoại mạc: là lớp áo ngoài cùng nhất của ĐM, về phía lòng ống tiếp xúc với lá đàn hồi ngoài.Vỏ ngoài này bao gồm hỗn hợp chất lỏng lẻo đan xen với chất tạo keo, các sợi đàn hồi, các tế bào cơ trơn và các nguyên bào sợi, lớp này cũng chứa cả mạch của mạch và các sợi thần kinh [39]. 1.2. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU ĐMCD Hình 1.2. Động mạch đùi (Gray ’s Anatomy of the Human Body-Yahoo! Education.htm) -ĐM chủ bụng bắt đầu từ trước thân đốt sống lưng 12 và kết thúc ở chỗ chia đôi cho ra 2 ĐM chậu gốc phải và trái khi đến phía sau dây chằng bẹn, ĐM chậu đổi tên thành ĐM đùi. ĐM đùi sâu là nhánh lớn nhất của ĐM đùi, 5 có đường kính khá lớn, khoảng 8-10mm [22], tách khỏi ĐM đùi dưới dây chằng bẹn 4cm và cấp máu cho hầu hết các cơ vùng đùi. ĐM đùi nông, có đường kính khoảng 8-9mm chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung, là phần còn lại của ĐM đùi sau khi chui qua vòng gân cơ khép đổi tên thành ĐM khoeo, có đường kính khoảng 7mm và đi đến bờ dưới cơ khoeo chia làm 2 nhánh [22]. ĐM chày trước chạy sâu vào lô cẳng chân trước, ĐM chày trước cấp máu cho khu cơ trước và ngoài cẳng chân, khi đến khớp cổ chân đổi tên thành ĐM mu chân nuôi dưỡng phần mu bàn chân. ĐM chày sau chạy trong máng dưới lớp cân sau của mắt cá trong, rồi chia thành nhánh gan chân trong và ngoài, ĐM này to và nối với ĐM mu giữa các đốt bàn chân và cơ gấp. Hình 1.3. Động mạch chày (Gray ’s Anatomy of the Human Body-Yahoo! Education.htm) [...]... và CS tại TP HCM (1993) nghiên cứu Micro Doppler ở 97 bệnh nhân ĐTĐ ghi nhận 44,3% có tổn thương thành mạch chi dưới -Nguyễn Hải Thủy tại Huế (1994 - 1996) nghiên cứu siêu âm 2D trên 116 bệnh nhân ĐTĐ thể 2 thì có 33 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương ĐM2CD (chi m tỷ lệ 28,4%) [23] 20 -Trương Vĩnh Long (2001-2003) nghiên cứu Doppler mạch 230 chi dưới của 115 bệnh nhân ĐTĐ thể 2 có chỉ số HATT bất thường... khoa lớn [13] 1.7 CÁC NGHIÊN CỨU BỆNH ĐMCD Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ -Bundo - M và cộng sự (1998) trong một nghiên cứu trên 289 bệnh nhân ĐTĐ thể 2 thì phát hiện thấy có 21,4% bệnh ĐMCD [23] -Nghiên cứu của Katisilambros ở Hylạp (1984) ghi nhận rằng tỉ lệ viêm tắc ĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ là 25% ở bệnh nhân nam và 16,3% ở bệnh nhân nữ [23] -Nguyên cứu của Samanta và cộng sự (1991) theo dõi bệnh nhân ĐTĐ nhập viện Leicester... trường hợp bệnh nhân mới chẩn đoán, kết quả 57,6% biến chứng mạch máu lớn, không có sự khác biệt giữa 2 giới [21] -Nguyễn Hải Thuỷ và CS (1994-2001 ), nghiên cứu 59 bệnh nhân có bệnh lý bàn chân điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ương Huế, kết luận bệnh lý bàn chân ĐTĐ thường gặp ở nữ, đa số typ 2 [24] 21 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG Đối tượng nghiên cứu: là bệnh nhân được... cẳng chân sau, khi đến vùng gót chân chia làm 2 nghành cùng: ĐM gan bàn chân ngoài và ĐM gan bàn chân trong nuôi dưỡng vùng gan bàn chân -ĐM Mác tách từ ĐM chày, ở khoảng 2,5cm dưới bờ dưới cơ khoeo, cho các nhánh bên, nhánh nối và nhánh tận là nhánh gót ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM Mác có những vòng tiếp nối quan trọng ở vùng cẳng chân và bàn chân [19] 1.3 BỆNH SINH ĐM 2 CHI DƢỚI Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ Bệnh. .. tại Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu 54 bệnh nhân ĐTĐ có vết loét bàn chân gồm 14 nam ( 25,9 % ) và 40 nữ (74,1 % ) [5] -Nguyễn Quốc Hùng và Hồ Ngọc Điệp ( 1999-2001) tại Bệnh viện Nguyễn Trãi- Hồ Chí Minh nghiên cứu hàng loạt trường hợp nhập viện, tổn thương bàn chân thường gặp nhất ở lứa tuổi 50-69, chi m 64% dưới 59 tuổi, tỷ lệ nữ chi m đa số, trên 59 tuổi nam chi m đa số [8] -Lê Phi Long và CS tại Bệnh. .. nạp Glucose bệnh nhân cần làm 2 lần cách biệt 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lý bàn chân 22 Dựa theo phân loại lâm sàng của các tác giả và hiệp hội ( đề cập ở phần phương pháp nghiên cứu) - Nơi nghiên cứu: khoa Nội tiết- Hô hấp-Thần kinh của Bệnh viện TW Huế - Thời gian nghiên cứu : từ tháng 04/2006 đến tháng 06/2007 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu dùng trong nghiên cứu là phương... ngang và tiến cứu Bệnh nhân được khảo sát lần lượt các tham số như sau : 2.2.1 Lâm sàng 2.2.1.1 Tuổi: tính bằng năm 2.2.1.2 Thời gian phát hiện bệnh ?ược tính từ lúc bệnh nhân được phát hiện bệnh ĐTĐ đến thời điểm nghiên cứu hiện tại, được tính bằng năm.Trong nghiên cứu chúng tôi chia bệnh nhân thành 3 nhóm mắc bệnh dưới 5 năm, từ 5 đến 10 năm và trên 10 năm 2.2.1.3 Huyết áp động mạch Bệnh nhân được đo... lượng Glucose máu thường xuyên cao tỷ lệ bệnh lý bàn chân cũng cao, nếu lượng Glucose máu được quản lý tốt tỷ lệ bệnh lý bàn chân cũng thấp Nhiều nghiên cứu cho thấy lượng Glucose máu lúc đói luôn < 140 mg/dl ( . 1.3 .Bệnh sinh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường 6 1.3.1.Xơ vữa động mạch 6 1.3.2.Xơ cứng động mạch 7 1.4.Yếu tố nguy cơ phối hợp trong bệnh động mạch chi dưới 8 ở bệnh nhân đái. bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân. 2/ Khảo sát siêu âm Doppler động mạch hai chi dưới của các bệnh nhân trên. 3/ So sánh một số yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm có và không có tổn thương. chi dưới không do chấn thương ở bệnh nhân ĐTĐ [15].Tại Pháp,khoảng 15-25% loét bàn chân ĐTĐ phải cắt cụt chi dưới ở trong độ tuổi từ 45-65 [26], [35]. Vết thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ có