Hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch tổn thương động mạch đùi-khoeo ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Mục tiêu nghiên cứu cả bài viết nhằm đánh giá hiệu quả điều trị, tai biến, biến chứng ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có tổn thương động mạch đùi-khoeo được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH ĐÙI-KHOEO Ở BỆNH NHÂN BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH Trần Đức Hùng*; Dương Văn Nghĩa*; on Vn *; Hoàng Cao Sạ** TểM TT Nghiờn cu 59 bệnh nhân (BN) bị bệnh động mạch chi mạn tính (BĐMCDMT) có tổn thương đùi-khoeo điều trị phương pháp can thiệp nội mạch Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2010 đến - 2014 Tuổi trung bình 72,9 ± 13,5 Nam 51 BN (86,4%), nữ BN (13,6%), tỷ lệ nam/nữ = 6,3/1 Tổng số 72 động mạch (ĐM) can thiệp nội mạch, tỷ lệ thành công 94,4% Sau can thiệp, số ABI tăng so với trước can thiệp (0,74 ± 0,21 so với 0,46 ± 0,25, p < 0,01), tỷ lệ đau cách hồi 8,0% loét hoại tử chi 24,1% giảm so với trước can thiệp tương ứng 19,5% 47,1%, p < 0,05 Tỷ lệ tai biến, biến chứng 5,1% * Từ khóa: Bệnh động mạch chi mạn tính; Can thiệp nội mạch; Động mạch khoeo; Động mạch đùi The Effectiveness of Femoro-Popliteal Angioplasty in Patients with Chronic Lower Extremity Arterial Disease Summary We studied 59 patients with chronic lower extremity arterial disease, who underwent endovascular angioplasty in Cardiovascular Department, 103 Hospital from January, 2010 to January, 2014 Results showed that: The mean age was 72.9 ± 13.5; 86.4% males and 13.6% females Total 72 techniques with 94.4% success The Ankle-Brachial Index (ABI) after angioplasty increased significantly (0.74 ± 0.21 vs 0.46 ± 0.25, p < 0.01) Claudication and gangrene rate after angioplasty was lower significantly than before: 8.0% vs 19.5% and 24.1% vs 47.1%, p < 0.05 Periprocedural complications rate was 5.1% * Key words: Chronic Lower Extremity Arterial Disease; Angioplasty; Popliteal artery; Superficial femoral artery ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi mạn tính tình trạng phần tồn chi khơng cung cấp đầy đủ máu đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý chi thể với thời gian > tuần, nguyên nhân hay gặp vữa xơ ĐM [2] Tổn thương ĐM chi gặp tầng (chậu, đùi-khoeo gối), tổn thương tầng đùi-khoeo chiếm tỷ lệ cao [5] * Bệnh vin Quân y 103 ** Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định Ngi phn hi (Corresponding): Trn c Hựng (tranduchungbv103@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 01/03/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/03/2015 Ngày báo đăng: 31/03/2015 125 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Biểu lâm sàng bệnh từ khơng có phương pháp can thiệp nội mạch Khoa triệu chứng đến xuất đau cách Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 hồi chi dưới, giai đoạn muộn hoại tử ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN BN phải cắt cụt chi Điều trị BĐMCDMT có CỨU tổn thương ĐM đùi-khoeo việc thay đổi lối sống, tập luyện, điều chỉnh yếu tố nguy cơ, sử dụng thuốc nhằm giảm phát triển bất ổn mảng vữa xơ, phòng tránh biến cố tim mạch tái thông ĐM bị hẹp, tắc phẫu thuật can thiệp nội mạch mục tiêu điều trị Trước đây, phương pháp kinh điển Đối tƣợng nghiên cứu 59 BN (87 chi tổn thương) chẩn đoán BĐMCDMT, điều trị can thiệp nội mạch Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2010 đến - 2014 Phƣơng pháp nghiên cứu điều trị tái thông ĐM đùi-khoeo bị hẹp, tắc phẫu thuật bắc cầu nối [2] Từ năm 1980, hình thành phát triển phương pháp điều trị tái thông ĐM bị hẹp, tắc can thiệp nội mạch Phương pháp sử dụng dây dẫn đường xuyên qua phía tổn thương, sau sử dụng bóng nong với áp lực tăng dần Sau nong bóng, nong lòng mạch hẹp > 30% * Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mơ tả, có theo dõi dọc * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có biểu BĐMCDMT đau cách hồi, loét hoại tử chi mạn tính, mạch, số ABI < 0,9 chụp ĐM cản quang có tổn thương ĐM đùikhoeo mạn tính có tách thành ĐM làm hạn chế dòng * Tiêu chuẩn loại trừ: đau chi không chảy sau chỗ hẹp, tiến hành đặt stent Đây nguyên BĐMCDMT, tắc mạch cấp phương pháp có nhiều ưu điểm như: thủ tính huyết khối, chấn thương, BN thuật nhẹ nhàng, cần gây tê chỗ, có phẫu thuật bắc cầu nối ĐM trước thể tiến hành nhiều lần BN cao tuổi có nguy cao phẫu thuật Trong * Nội dung nghiên cứu: BN hỏi năm gần đây, nhờ phát triển bệnh, khám lâm sàng, phân chia giai đoạn dụng cụ can thiệp làm tăng tỷ lệ thành bệnh theo phân loại Fontaine [5]: giai công thủ thuật, giảm tỷ lệ tái hẹp sau đoạn I: triệu chứng; giai đoạn IIa: can thiệp [2, 5] Tại Việt Nam, điều trị tổn đau cách hồi chi nhẹ; giai đoạn IIb: đau thương ĐM đùi-khoeo phương pháp cách hồi chi vừa đến nặng; giai đoạn can thiệp chưa thực nhiều Vì III: đau nghỉ; giai đoạn IV: loét hoại vậy, tiến hành nghiên cứu tử chi nhằm: Đánh giá hiệu điều trị, tai biến, biến chứng BN BĐMCDMT có tổn thương ĐM đùi-khoeo điều trị 126 - Làm xét nghiệm thường quy Đo số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (Ankle Brachial Index - ABI), siêu âm TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 ĐM, chụp ĐM chi cản quang, đánh giá tổn thương với mức độ A, B, C, D theo hướng dẫn Hiệp hội xuyên Đại Tây Dương (Trans Atlantic Inter Society TASC) [5] Giai đoạn I: BN (1,7%); giai đoạn II: BN (8,5%); giai đoạn III: 12 BN (20,3%); giai đoạn IV: 41 BN (69,5%) - Tiến hành can thiệp vị trí tổn thương nong bóng, sau nong lòng mạch hẹp > 30% có tách thành ĐM làm hạn chế dòng chảy sau chỗ hẹp, tiến hành đặt stent Các kỹ thuật nong bóng đặt stent thực theo khuyến cáo Hội Tim mạch châu Âu (Europan Sociaty of Cardiology) [4] Đánh giá thủ thuật thành công mở thơng dòng chảy ĐM bình thường Thủ thuật thất bại khơng đưa dây dẫn, bóng, stent qua tổn thương có biến chứng huyết khối cấp, bóc tách, rách ĐM [6] Theo dõi tai biến sau can thiệp Theo dõi định kỳ sau can thiệp 1, 3, 6, 12, 24 tháng BN có triệu chứng thiếu máu chi tái phát đau nghỉ (giai đoạn III) loét * Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 16.0 đùi-khoeo can thiệp theo TASC (2007) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ LUẬN BÀN Đặc điểm tuổi giới đối tƣợng nghiên cứu Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 72,9 ± 13,5 Tuổi thấp 34 cao 90 tuổi Nam 86,4% (51 BN) chiếm tỷ lệ cao nữ (13,6%) (8 BN) Tỷ lệ nam/nữ = 6,3/1 Kết phù hợp với nghiên cứu Osamu Lida: tuổi trung bình 72,0 ± 9,0, nam 70,4%, nữ 29,6% [6] * Giai đoạn bệnh theo Fontaine: BN đến điều trị đa số giai đoạn muộn, với biểu thiếu máu chi trầm trọng, biểu hoại tử chi (giai đoạn IV), loét 69,5% BN (1,7%) giai đoạn I, có nhiều yếu tố nguy cơ, số ABI < 0,9 nên chụp ĐM phát tổn thương Kết khác với nghiên cứu Surowiec SM, tỷ lệ giai đoạn I II 66,0%, giai đoạn III 16,0% giai đoạn IV 18,0% [8], chứng tỏ BN nước phát điều trị sớm hơn, giai đoạn có đau cách hồi, BN chúng tơi nhập viện giai đoạn muộn, có loét hoại tử chi Kết chụp động mạch chi dƣới Bảng 1: Phân loại hình thái tổn thương PHÂN LOẠI SỐ CHI (n) TỶ LỆ (%) TASC A 0 TASC B 11 12,6 TASC C 30 34,5 TASC D 46 52,9 87 100 Tổng Về hình thái tổn thương đùi-khoeo, khơng có BN có tổn thương TASC A Hay gặp TASC D, chiếm 1/2 số BN (52,9%) Đây tổn thương tắc dài hoàn toàn Theo hướng dẫn Hội Tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology - ESC) (2011), tổn thương TASC D định BN có nhiều bệnh kết hợp bác sỹ có kinh nghiệm 127 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 thực hiện, mức độ khuyến cáo IIb, mức độ Hiệu sau can thiệp mặt huyết chứng C [4] Do nghiên cứu động thể thay đổi số ABI, BN tuổi cao, có nhiều bệnh phối hợp nên sau can thiệp tuần, số tăng tiến hành can thiệp với tổn so với trước can thiệp (p < 0,01) Hiệu thương TASC D Trên giới có nhiều tác lâm sàng cho thấy triệu chứng giả nghiên cứu can thiệp với tổn thương đau cách hồi loét hoại tử TASC D Theo Osamu Lida, 35,0% BN chi sau can thiệp mạch giảm có ý nghĩa TASC D, 24,0% TASC C, 20% TASC B thống kê Thời gian theo dõi ngắn 21% TASC A can thiệp [6] tháng, dài 44 tháng, trung bình 9,2 ± Kết điều trị can thiệp mạch * Tai biến biến chứng sau can Bảng 2: Số lượng kỹ thuật can thiệp ĐM đùi-khoeo thiệp: Thông động tĩnh mạch: BN (1,7%); THÀNH CƠNG THẤT BẠI TỔNG Nong bóng 33 37 Đặt stent 35 35 68 (94,4) (5,6) 72 (100) KỸ THUẬT 8,7 tháng chảy máu ổ bụng: BN (1,7%); bóc tách thành động mạch: BN (7%); tụ máu chỗ chọc: BN; suy thận cấp: BN; tử Tổng, n (%) Tổng số 72 ĐM điều trị can thiệp, tỷ lệ thành công 94,4%, thất bại 5,6%, trường hợp thất bại nong bóng, khơng trường hợp đặt stent thất bại Kết cao nghiên cứu Lê Đức Dũng (tỷ lệ thành công 82,1%) thấp Ehrin J (tỷ lệ thành công 98%) [1, 3] vong: BN Trong nghiên cứu này, tỷ lệ biến chứng 5,1% Biến chứng nặng chảy máu ổ bụng, phát dẫn lưu ổ bụng kịp thời nên sau tồn trạng BN ổn định Nghiên cứu Hans Krankenberg 1.042 BN, tỷ lệ biến chứng 5,4% (thông động tĩnh mạch 0,6%, tách thành ĐM 2,5%, giả phình ĐM 1,2%, tụ máu chỗ 0,5%, tắc đoạn xa ĐM 0,5%, tắc cấp tính stent 0,2%, thủng mạch 0,2%, gãy dụng Bảng 3: Hiệu lâm sàng sau can thiệp cụ 0,3%) [4] Tỷ lệ biến chứng chung nghiên cứu tương tự Hans Krankenberg Tuy nhiên, không TRƯỚC SAU CAN CAN THIỆP THIỆP (n = 87) (n = 87) ABI, ( X ± SD) 0,46 ± 0,25 0,74 ± 0,21 < 0,01 Đau cách hồi chi 17 (19,5) (8,0) < 0,05 Qua nghiên cứu 59 BN (87 chi tổn 41 (47,1) 21 (24,1) < 0,01 thương) chẩn đốn BĐMCDMT TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ p tắc cấp tính stent gãy dụng cụ dưới, n (%) Loét hoại tử chi, n (%) 128 gặp biến chứng giả phình ĐM, thủng mạch, KẾT LUẬN điều trị can thiệp nội mạch Khoa TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2010 đến - 2014, kết cho thấy: tổng số 72 kỹ thuật tiến hành với tỷ lệ thành công 94,4% Sau can thiệp, huyết động triệu chứng lâm sàng cải thiện ABI sau can thiệp tăng so với trước, triệu chứng đau cách hồi, hoại tử chi sau can thiệp mạch giảm có ý nghĩa Tỷ lệ tai biến biến chứng thấp, BN tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Đức Dũng Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị bệnh lý viêm tắc động mạch chi phương pháp can thiệp nội mạch Luận văn Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y Hà Nội 2012, tr.45-55 Phạm Thắng Bệnh mạch máu ngoại vi Nhà xuất Y học Hà Nội 2007, tr.9-30 Ehrin J Armstrong, Haseeb Saeed, Bejan Alvandi Nitinol self-expanding stents vs balloon angioplasty for very long femoropopliteal lesions J Endovas Ther 2014, 21 (1), pp.34-43 129 Hans Krankenberg, Thilo Tübler, Sebastian Sixt et al German multicenter realworld registry of stenting for superficial femoral artery disease: Clinical results and predictive factors for revascularization Journal of Endovascular Therapy 2014, 21 (4), pp.463-471 Michal Tendera, Aboyans V, Bartelink ML et al ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery disases Eur Heart J 2011, 32 (22), pp.2851-2906 Norgren L, Hiatt W R, Dormandy A J et al Inter-Society Consensus for the management peripheral artery disease (TASC II) Eur J Vasc Endovasc Surg 2007, 33 (1), pp.1-75 Osamu Lida, Yoshimitsu Soga, Keisuke Hirano et al Long-term outcomes and risk stratification of patency following nitinol stenting in the femoropopliteal segment: Retrospective multicenter analysis J Endovasc Ther 2011, 18, pp.753-761 Surowiec SM, Davies MG, Eberly SW, Rhodes JM et al Percutaneous angioplasty and stenting of the superficial femoral artery J Vasc Surg 2005, 41 (2), pp.269-278  ... mạch tái thơng ĐM bị hẹp, tắc phẫu thuật can thiệp nội mạch mục tiêu điều trị Trước đây, phương pháp kinh điển Đối tƣợng nghiên cứu 59 BN (87 chi tổn thương) chẩn đoán BĐMCDMT, điều trị can thiệp. .. TASC A can thiệp [6] tháng, dài 44 tháng, trung bình 9,2 ± Kết điều trị can thiệp mạch * Tai biến biến chứng sau can Bảng 2: Số lượng kỹ thuật can thiệp ĐM đùi-khoeo thiệp: Thông động tĩnh mạch: ... [4] Do nghiên cứu động thể thay đổi số ABI, BN tuổi cao, có nhiều bệnh phối hợp nên sau can thiệp tuần, số tăng tiến hành can thiệp với tổn so với trước can thiệp (p < 0,01) Hiệu thương TASC D Trên