Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả, nghiên cứu chỉ định và biến chứng của phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị CTT kín, cũng như rút ra một số kinh nghiệm trong thực tế lâm sàng.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH THẬN DO CHẤN THƢƠNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Phan Nhật Anh*; Dư Đức Thiện*; Lê Thanh Dũng* Nguyên Duy Huề*; Hồng Long*; Nguyễn Tiến Quyết* TĨM TẮT 26 bệnh nhân (BN) chấn thương thận (CTT) chụp mạch can thiệp mạch Bệnh viên Việt Đức từ - 2010 đến - 2013, đó, 23 BN tổn thương giả phình, BN chảy máu thể hoạt động BN thông động tĩnh mạch cắt lớp vi tính (CLVT) Kết quả: 100% BN điều trị phương pháp can thiệp nội mạch không chảy máu phim chụp mạch, khơng phải chuyển mổ mở để cầm máu sau theo dõi Can thiệp nội mạch CTT phương pháp điều trị hiệu quả, cần áp dụng rộng rãi lâm sàng * Từ khóa: Chấn thương thận; Can thiệp nội mạch EFFECTIVENESS OF EMBOLIZATION IN TREATMENT OF RENAL Arterial INJURY DUE TO TRAUMA AT VIETDUC HOSPITAL SUMMARY 26 renal injury patients underwent renal angiography and embolization in Vietduc Hospital from - 2010 to - 2013 Among them, there were 23 cases of pseudoaneurysm, cases of extravasation, case of AVM The results showed that: 100% of patients underwent embolization No extravasation was observed in angiography No cases had to convert to open surgery after follow-up Therefore, embolization is a safe and effective method for the management of renal vascular injury * Key words: Renal trauma; Embolization ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương thận chiếm tỷ lệ cao (10 - 12%) số BN chấn thương bụng kín nói chung đứng hàng đầu bệnh lý chấn thương hệ tiết niệu nói riêng Những năm đầu kỷ XXI với phát triển kinh tế giao thông đô thị Việt Nam, tỷ lệ CTT ngày tăng Nguyên nhân gây CTT chủ yếu tai nạn giao thông (65,5 - 87,5%) Việc chẩn đoán CTT, đặc biệt biến chứng mạch máu CTT quan trọng, biến chứng nặng, BN tử vong khơng xử trí kịp thời Trước đây, điều trị CTT chủ yếu phẫu thuật cắt bán phần hay toàn thận, ngày có nhiều thay đổi điều trị bảo tồn CTT nói chung điều trị can thiệp nội mạch nói riêng Với tiến chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt CLVT đa dãy, việc chẩn đoán tổn thương mạch máu trở nên dễ dàng nhiều * Bệnh viện Việt Đức Người phản hồi: (Corresponding): Hoàng Long (hoanglong70@gmail.com) Ngày nhận bài: 2/12/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/1/2014 Ngày báo đăng: 23/1/2014 163 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Ngồi ra, cho phép đánh giá xác tổn thương phối hợp Phương pháp gây tắc nhánh ĐM thận chọn lọc siêu chọn lọc nhánh ĐM bị tổn thương áp dụng rộng rãi Ở nước phát triển, phương pháp áp dụng rộng rãi chấn thương nói chung CTT nói riêng Tuy nhiên, vai trò, hiệu phương pháp can thiệp nội mạch điều trị biến chứng CTT kín chưa nghiên cứu đầy đủ Do vậy, thực nghiên cứu nhằm: Bước đầu đánh giá hiệu quả, nghiên cứu định biến chứng phương pháp can thiệp nội mạch điều trị CTT kín, rút số kinh nghiệm thực tế lâm sàng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 26 BN CTT có hình ảnh tổn thương ĐM thận (thốt thuốc, giả phình, thơng động tĩnh mạch) CLVT chụp mạch nút mạch Bệnh viện Việt Đức từ 2010 đến - 2013 Tiêu chu n lựa ch n - BN CTT chụp CLVT hoặc/và chụp mạch có dấu hiệu tổn thương ĐM thận (thốt thuốc ĐM, giả phình hay thơng động tĩnh mạch) - Tình trạng huyết động BN ổn định từ đầu sau hồi sức ban đầu (đáp ứng với bù dịch, máu) Tiêu chu n loại tr - BN có huyết động khơng ổn định, kể với phương pháp hồi sức - BN có tổn thương tạng khác ổ bụng khác phải mổ (thủng tạng rỗng…) - Khơng có đủ hồ sơ đáp ứng u cầu nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả dọc Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án chung dựa đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương, toàn trạng, tổn thương phối hợp, chẩn đốn hình ảnh, diễn biến q trình theo dõi, thái độ xử trí, định chụp mạch can thiệp, kết điều trị * hương tiện nghiên cứu - Máy chụp mạch số hóa xóa Speed Heart (Hãng Shimazu) - Máy chụp cắt lớp vi tính Prospeed (Hãng GE) máy siêu âm Doppler Logic 500 (Hãng GE) - Dụng cụ chụp mạch máu: ống thơng 5F dạng Cobra, Yashiro, vi ống thơng kích thước 2,7F để chụp nút mạch chọn lọc - Vật liệu nút mạch: hỗn hợp histoacryl lipiodol, hạt PVA, Spongel, vòng xoắn kim loại (coil) * Kỹ thuật: Gây tờ ti ch bng lidocain 2%, chc động mạch (M) đùi phải trái theo phương pháp Seldinger với catheter 5F Luồn ống sonde 5F chụp ĐM chủ bụng, ĐM mạch thận Dùng ống thông 2,7F chọn lọc vào nhánh tổn thương (thốt thuốc, giả phình, thơng động tĩnh mạch), chụp kiểm tra lại để đánh giá xác tổn thương Sau đánh giá xác tổn thương, dùng vật liệu để nút mạch, tuỳ thương tổn mà sử dụng vật liệu khác Chụp kiểm tra sau nút mạch KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Trong số 26 BN, 21 BN nam (80,8%), BN nữ (19,2%) Trẻ 12 tuổi, lớn 164 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 77 tuổi Độ tuổi trung bình 38 ± 15,6 Nguyên nhân chấn thương chủ yếu tai nạn giao thông (77%), tai nạn sinh hoạt tai nạn lao động cã tỷ lệ ngang (11,5%) Đặc điểm hình ảnh tổn thƣơng thận 23/26 BN giả phình mạch, BN chảy máu thể hoạt động, BN thơng động tĩnh mạch c¾t líp vi tÝnh (CLVT) Trên phim chụp mạch, 20 BN giả phình đơn thuần, BN giả phình phối hợp với tổn thương khác (chảy máu thể hoạt động thông động tĩnh mạch) CTT độ III chiếm tỷ lệ cao (57,7%), khơng có BN CTT độ I độ V Hiệu điều trị 25/26 BN (96,2%) loại bỏ hoàn toàn tổn thương lần can thiệp, BN phải can thiệp lần 96,2% có thời gian hết đái máu vòng ngày Số ngày nằm viện trung bình: ± 1,59 Biến chứng sớm sau nút mạch chủ yếu đau thắt lưng (65,4%) BÀN LUẬN Điều trị chấn thương mạch thận phụ thuộc vào nguyên nhân diễn biến lâm sàng Đa số CTT nhẹ, thường tự khỏi, cần điều trị bảo tồn Dấu hiệu chảy máu dai dẳng định cho phẫu thuật can thiệp mạch nhằm xác định vị trí điều trị tổn thương mạch máu Tình trạng huyết động khơng ổn định, tổn thương cuống thận cần định phẫu thuật Ở BN có CTT, lựa chọn phẫu thuật hay nút mạch phụ thuộc tình trạng BN điều kiện trung tâm can thiệp bệnh viện BN có tình trạng huyết động không ổn định, đa chấn thương, cần mở bụng cấp cứu tìm nguyên nhân chảy máu phải cắt thận để cầm máu Tuy nhiên, BN đa chấn thương, phát tổn thương chảy máu phẫu thuật đồng thời kiểm sốt huyết động tổn thương thận điều trị chụp mạch nút mạch để cứu nhu mô thận nhiều tốt Cùng với tiến CLVT, đặc biệt CLVT đa dãy đầu dò, việc chẩn đốn tổn thương mạch máu CTT tr nờn d dng CLVT giỳp đánh giá xác tổn thương, trước hết tổn thương mạch máu thuốc cản quang ĐM, giả phình hay dị dạng thơng động tĩnh mạch thận, thông tin tổn thương nhu mô thận đường vỡ, ổ đụng giập nhu mô, tụ máu nhu mơ, tụ máu bao, tình trạng ổ bụng Dựa vào CLVT phân loại chấn thương theo AAST (1994) CLVT đóng vai trò quan trọng theo dõi BN CTT, chụp CLVT để đánh giá lại sau theo dõi sau mổ tình trạng huyết động không ổn định, siêu âm lượng dịch tăng lên nhiều Chỉ định số can thiệp mạch có hình ảnh tổn thương ĐM CLVT (thốt thuốc ĐM, giả phình, thơng động tĩnh mạch) Như vậy, tình trạng BN ổn định khơng ổn định, hồi sức có đáp ứng tiến hành chụp CLVT trước để đánh giá tình trạng CTT biến chứng, sau đó, định chụp mạch can thiệp điều trị cầm máu Trong số 26 BN nghiên cứu, tất chụp CLVT phát tổn thương ĐM, chụp mạch nút mạch Vật liệu nút mạch sử dụng nhiều nghiên cứu histoacryl (22/26 BN = 84,6%), 2/26 BN sử dụng coil 2/26 BN sử dụng PVA để tắc mạch Việc sử dụng vật liệu nghiên cứu có khác biệt so với tác giả nước Sofocleous C.T [2] nghiên cứu 22 BN tổn thương ĐM thận, 18 BN sử dụng vòng xoắn kim loại (coil) để tắc mạch, 3/22 BN sử dụng gelfoam để tắc mạch, 1/22 BN phối hợp sử dụng Gelfoam PVA để gây tắc mạch Theo Wang C [3], số 46 BN tổn thương ĐM thận, hầu 165 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 hết sử dụng coil để gây tắc mạch (44/46 BN = 95,7%), có 2/46 BN sử dụng coil phối hợp với hạt PVA 2/46 BN sử dụng coil với gelfoam Theo Nguyễn Đình Tuấn [1], vật liệu nút mạch chủ yếu vật liệu tự tiêu (gelfoam) (14/20 BN = 70%), 6/20 BN (30%) sử dụng vật liệu vĩnh viễn, 3/20 BN (15%) sử dụng phối hợp gelfoam hạt PVA, 2/20 BN sử dụng PVA 1/20 BN sử dụng histoacryl để gây tắc mạch Quan điểm sử dụng vật liệu nút mạch tương đồng với đa số tác giả khác giới, sử dụng vật liệu nút mạch vĩnh viễn, xu hướng số tác giả trước Ben-Menachem lại sử dụng vật liệu tạm thời (gelfoam) [4] Sử dụng vật liệu nút mạch để làm tắc ĐM yếu tố quan trọng giúp can thiệp mạch thành công, sử dụng vật liệu nút mạch phải dựa vào loại tổn thương (chảy máu thể hoạt động, giả phình hay thơng động tĩnh mạch), kích thước tổn thương, mức độ thông động tĩnh mạch tốt để nút mạch, nhiên giá thành loại vật liệu cao [5] Theo số tác giả, để tăng hiệu phương pháp, giảm biến chứng hạ giá thành, xu hướng kết hợp vật liệu nút mạch nhiều tác giả sử dụng, sử dụng vật liệu histoacryl spongel, sau sử dụng coil Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết BN sử dụng histoacryl đầu tiên, tổn thương nhỏ sử dụng hạt PVA Coil sử dụng nhóm nghiên cứu, giá thành vật liệu cao, không phù hợp với hồn cảnh kinh tế BN Trong nhóm nghiên cứu, 02 BN sử dụng vòng xoắn kim loại để gây tắc mạch, đó, BN Nguyễn Văn H (MSBA: 25851/S38) (hình hình 2) có tổn thương giả phình mạch từ nhánh trước bể cấp máu cho cực thận phải sử dụng 02 coil đường kính mm mm để gây tắc mạch, chụp kiểm tra sau nút thấy túi phình loại bỏ hoàn toàn Xu hướng can thiệp mạch trước sử dụng spongel, loại vật liệu rẻ tiền, không độc Tuy nhiên, loại vật liệu nút mạch tạm thời nên tái lập dòng tuần hoàn sau - tuần, tổn thương có kích thước lớn, nguy chảy máu tái phát cao, phải thực nút mạch lần hai, BenMenachem [4] khuyến cáo nên sử dụng spongel lần đầu, khơng có hiệu nút vật liệu gây tắc mạch vĩnh viễn hạt PVA, keo sinh học (histoacryl) hay vòng xoắn kim loại (coil)… Histoacryl vật liệu nút mạch rẻ tiền, độc có tác dụng tắc mạch vĩnh viễn, hạn chế loại vật liệu di chuyển khơng mong muốn vật liệu, đó, gây tắc mạch không mong muốn Hiện nay, coil nhiều tác giả giới sử dụng, loại vật liệu 166 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Hình Hình ảnh CLVT chụp mạch BN Nguyễn Văn H (MSBA 25851/S38) trước can thiệp ổ giả phình mạch Hình Chụp kiểm tra sau nút ổ giả phình coil BN Nguyễn Văn H (MSBA 25851/S38) Trong nghiên cứu chúng tôi, 25/26 BN (96,2%) gây tắc mạch thành công lần can thiệp đầu tiên, phù hợp với nhiều nghiên cứu khác giới Sofocleous C.T [2] có tỷ lệ thành công 91% (20/22 BN): theo Wang C, tỷ lệ thành cơng lµ 100% [3] Theo Nguyễn Đình Tuấn lµ 95% BN can thiệp mạch thành cơng lần đầu [1] dần chuyển màu nâu đen máu c Trong nghiên cứu chúng tôi, 25/26 BN (96,2%) hết đái máu trước ngày 1/26 BN đái máu kéo dài ngày, nước tiểu đỏ, nghĩa máu Những BN chụp mạch kiểm tra phát tổn thương, sau nút mạch lần thành cơng, BN hết đái máu sau ngày Thời gian hết đái máu chúng tơi tương tự nhiỊu tác giả nước giới Theo Nguyễn Đình Tuấn, thời gian hết đái máu vòng ngày gặp 19/20 BN (95%), thời gian hết đái máu sau ngày: 1/20 BN (5%) [1] Theo Sofocleous C.T, 19/22 BN (86,4%) hết đái máu vòng ngày, sau ngày 3/22 BN phẫu thuật cắt thận sau [2] Các triệu chứng sau nút mạch bao gồm: sốt, tăng huyết áp, tăng bạch cầu, đau vùng nút mạch hậu thiếu máu nhu mơ gây tắc Ngồi ra, sử dụng thuốc cản quang vật liệu gây tắc mạch Những triệu chứng tồn vài ngày sau nút mạch khơng có biến chứng như: dị ứng với thuốc cản quang, gây tắc nhiều mạch máu không mong muốn hay di chuyển vật liệu tắc mạch (hạt PVA, vòng xoắn kim loại ) vào tuần hoàn phổi gây tắc mạch chi Hemingway A.P [6] nghiên cứu diễn biến 410 trường hợp sau nút mạch thấy: 42,7% BN sốt, tăng bạch cầu, cảm giác không thoải mái Các triệu chứng kéo dài - ngày, dài Trong nghiên cứu này, 25/26 BN không tăng huyết áp BN đái máu nhiều, giảm lưu lượng tuần hồn, đa phần tụt huyết áp BN huyết áp 160/90 mmHg sau can thiệp, nhiên, BN có tiền sử tăng huyết áp thường xuyên sỏi thận Nút mạch thành cơng, nước tiểu nhạt 167 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Tất BN sau can thiệp có triệu chứng đau Đa số BN giảm đau nhẹ truyền perfalgan g (liều trung bình - g/ngày) Đau vùng thận bên can thiệp thường dội ngày sau can thiệp, giảm dần ngày thứ thứ Trong nhóm nghiên cứu, khơng có BN đau ngày Triệu chứng sốt sau can thiệp hay gặp (8/26 BN) Triệu chứng giảm dần vào ngày thứ - sau nút Hiện tượng tắc mạch, thiếu máu gây phản ứng sốt Ngoài ra, cần loại trừ nguyên nhân sốt nhiễm khuẩn, biến chứng phải theo dõi sát điều trị kháng sinh Chúng không gặp biến chứng sớm như: chảy máu nơi chọc Désilet (thường bẹn phải), tắc mạch chi, hay biến chứng nặng tắc mạch phổi, lóc tách ĐM, thủng mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Đình Tuấn Ngơ Lê Lâm Bước đầu đánh giá kết chụp ĐM chọn lọc, siêu chọn lọc để chẩn đoán gây tắc mạch điều trị chảy máu cấp tổn thương mạch Bệnh viện Việt Đức 2007 Sofocleous, C.T et al Angiographic findings and embolotherapy in renal arterial trauma Cardiovasc Intervent Radiol 2005, 28, pp.39-47 Wang, C et al Superselective renal artery embolization in the treatment of renal hemorrhage Ir J Med Sci 2013 Ben-Menachem, Y Bleeding from trauma In: Interventional radiology R.F Dondelinger, et al eds 1990 Bratby, M.J et al Endovascular embolization of visceral artery aneurysms with ethylene-vinyl alcohol (Onyx): a case series Cardiovasc Intervent Radiol 2006, 29, pp.1125-1128 Hemingway, A.P and D.J Allison Complications of embolization: analysis of 410 procedures Radiology 1988, 166, pp.669-672 Biến chứng xa nhồi máu thận, áp xe thận, teo thận tăng huyÕt áp thường phát cắt lớp vi tính xét nghiệm sinh hóa máu Những biến chứng thường xuất muộn Hiện nay, việc điều trị chọn lọc siêu chọn lọc nhánh mạch tổn thương bảo tồn tối đa vùng thận chức KẾT LUẬN Vai trò nút mạch chấn thương mạch thận ngày phát triển Nút mạch thận chấn thương đòi hỏi tiếp cận đa phương pháp, phối hợp chặt chẽ phẫu thuật viên người làm can thiệp Vì thế, bệnh viện có người làm can thiệp tốt, điều trị tổn thương ĐM mạch thận chÊn thương can thiệp nội mạch phương pháp lựa chọn tối ưu 168 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 169 ... Vì thế, bệnh viện có người làm can thiệp tốt, điều trị tổn thương ĐM mạch thận chÊn thương can thiệp nội mạch phương pháp lựa chọn tối ưu 168 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN... cần điều trị bảo tồn Dấu hiệu chảy máu dai dẳng định cho phẫu thuật can thiệp mạch nhằm xác định vị trí điều trị tổn thương mạch máu Tình trạng huyết động không ổn định, tổn thương cuống thận. .. để cầm máu Tuy nhiên, BN đa chấn thương, phát tổn thương chảy máu phẫu thuật đồng thời kiểm sốt huyết động tổn thương thận điều trị chụp mạch nút mạch để cứu nhu mô thận nhiều tốt Cùng với tiến