LATS Y HỌC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp máu đầy đủ, đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý của chi thể, thời gian kéo dài trên hai tuần [59], [11]. Đây là bệnh lý tổn thương động mạch chủ yếu do vữa xơ khá phổ biến, chỉ đứng sau vữa xơ động mạch vành, động mạch não và động mạch chủ bụng.Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3-7% dân số, trong đó chiếm tới 15-20% trong quần thể người trên 75 tuổi. Bệnh đang trở thành một vấn đề cấp bách trong thực hành y khoa gần đây với nhiều bước tiến dài trong điều trị tái tưới máu [69], [141]. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có nhiều biểu hiện khác nhau, từ không triệu chứng, đau cách hồi, giai đoạn muộn là loét và hoại tử chi dưới. Tổn thương động mạch dưới gối là tổn thương trực tiếp gây ra loét, hoại tử chi dưới, đe dọa cắt cụt, tháo khớp, làm mất chức năng chi thể, gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống, làm tăng nguy cơ tử vong ở người cao tuổi. Vì vậy tái tưới máu động mạch dưới gối có ý nghĩa quyết định trong điều trị bệnh lý này[51], [53]. Động mạch dưới gối được coi là khu vực thách thức nhất cho tái tưới máu, với hai phương pháp điều trị cơ bản hiện nay làngoại khoa (chủ yếu là phẫu thuật bắc cầu nối qua vị trí hẹp tắc) và can thiệp nội mạch, trong đó điều trị ngoại khoa gặp nhiều khó khăn dođường kính động mạch dưới gối nhỏ, tổn thương dưới gối thường dài và ngoại vi tổn thương kém, bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh lý kết hợp. Can thiệp động mạch dưới gối là phương pháp điều trị ít sang chấn, phù hợp với người bệnh già yếu, với hai kỹ thuật chủ yếu là nong bóng thường và nong bóng phủ thuốc (mới bước đầu ứng dụng, cần đánh giá thêm về hiệu quả và bất lợi). Mặc dù nhược điểm lớn nhất của can thiệp dưới gối được nhắc tới là tỉ lệ tái hẹp, tái tắc còn cao, tuy nhiên gần đây với sự tiến bộ của dụng cụ, kỹ thuật điều trị, hiểu biết rõ hơn về chỉ định can thiệp đã làm cải thiện kết quả điều trị cả về ngắn hạn và dài hạn. Hiện nay các nghiên cứu về can thiệp khu vực này tập trung đánh giá về hiệu quả kỹ thuật ở các nhóm tổn thương khác nhau, các yếu tố tiên lượng kỹ thuật và tiên lượng kết quả điều trị, tác dụng và hạn chế của các kỹ thuật điều trị mới (bóng phủ thuốc, khoan cắt mảng vữa xơ, laser, ...), cũng như các báo cáo mới về kết quả can thiệp nong bóng ở các nhóm bệnh nhân khác nhau, nhằm làm rõ thêm, chỉnh sửa, bổ sung chỉ định, với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị can thiệp [64], [71], [98]. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có tổn thương động mạch dưới gối được phát hiện ngày càng tăng, nhiều biến chứng nặng nề song hiện córất ít các nghiên cứu đề cập, cỡ mẫu nhỏ, kết quả theo dõi sau can thiệp ngắn. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI và đặc điểm tổn thương động mạch) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối. 2. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng của can thiệp nong bóng thường ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

LƯƠNG TUẤN ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƯỚI GỐI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hay toàn bộchi dưới không được cung cấp máu đầy đủ, đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lýcủa chi thể, thời gian kéo dài trên hai tuần [59], [11] Đây là bệnh lý tổnthương động mạch chủ yếu do vữa xơ khá phổ biến, chỉ đứng sau vữa xơđộng mạch vành, động mạch não và động mạch chủ bụng.Tỉ lệ mắc bệnh khoảng3-7% dân số, trong đó chiếm tới 15-20% trong quần thể người trên 75 tuổi Bệnhđang trở thành một vấn đề cấp bách trong thực hành y khoa gần đây với nhiềubước tiến dài trong điều trị tái tưới máu [69], [141]

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có nhiều biểu hiện khácnhau, từ không triệu chứng, đau cách hồi, giai đoạn muộn là loét và hoại tửchi dưới Tổn thương động mạch dưới gối là tổn thương trực tiếp gây ra loét,hoại tử chi dưới, đe dọa cắt cụt, tháo khớp, làm mất chức năng chi thể, gâyảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống, làm tăng nguy cơ tử vong ở người caotuổi Vì vậy tái tưới máu động mạch dưới gối có ý nghĩa quyết định trong điềutrị bệnh lý này[51], [53]

Động mạch dưới gối được coi là khu vực thách thức nhất cho tái tưới máu, với hai phương pháp điều trị cơ bản hiện nay làngoại khoa (chủ yếu là phẫu thuật bắc cầu nối qua vị trí hẹp tắc) và can thiệp nội mạch, trong đó điều trị ngoại khoa gặp nhiều khó khăn dođường kính động mạch dưới gối nhỏ, tổn thương dưới gối thường dài và ngoại vi tổn thương kém, bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh lý kết hợp Can thiệp động mạch dưới gối là phương pháp điều trị ít sang chấn, phù hợp với người bệnh già yếu, với hai kỹ thuật chủ yếu là nong bóng thường và nong bóng phủ thuốc (mới bước đầu ứng dụng, cần đánh giáthêm về hiệu quả và bất lợi) Mặc dù nhược điểm lớn nhất của can thiệp dưới gối được nhắc tới là tỉ lệ tái hẹp, tái tắc còn cao, tuy nhiên gần đây với sự tiến bộcủa dụng cụ, kỹ thuật điều trị, hiểu biết rõ hơn về chỉ định can

2

thiệp đã làm cải thiện kết quả điều trị cả về ngắn hạn và dài hạn Hiện nay cácnghiên cứu về can thiệp khu vực này tập trung đánh giá về hiệu quả kỹ thuật ởcác nhóm tổn thương khác nhau, các yếu tố tiên lượng kỹ thuật và tiên lượng kếtquả điều trị, tác dụng và hạn chế của các kỹ thuật điều trị mới (bóng phủ thuốc,khoan cắt mảng vữa xơ, laser, ), cũng như các báo cáo mới về kết quả can thiệpnong bóng ở các nhóm bệnh nhân khác nhau, nhằm làm rõ thêm, chỉnh sửa, bổsung chỉ định, với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị can thiệp [64], [71], [98].

Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính dovữa xơ có tổn thương động mạch dưới gối được phát hiện ngày càng tăng, nhiềubiến chứng nặng nề song hiện córất ít các nghiên cứu đề cập, cỡ mẫu nhỏ, kếtquả theo dõi sau can thiệp ngắn Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm haimục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI và đặc điểm tổn thương động mạch) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối.

2 Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng của can thiệp nong bóng thường ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh động mạch dưới gối

1.1.1 Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng mộtphần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng cáchoạt động sinh lý, với thời gian kéo dài trên hai tuần Khái niệm này loại trừcác trường hợp thiếu máu cấp tính do chấn thương, vết thương, huyết tắctrên động mạch lành, tai biến do phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạchmáu Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra BĐMCDMT là do mảng xơ vữaphát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [82]

BĐMCDMT tiến triển qua nhiều giai đoạn, từ giai đoạn không triệuchứng, đau cách hồi, đau liên tục, đến giai đoạn loét và hoại tử chi dưới, trong

đó tổn thương ĐM dưới gối với biểu hiện lâm sàng điển hình là thiếu máu chidưới trầm trọng (TMCDTT, bao gồm đau liên tục hoặc có loét, hoại tử chidưới), được coi là giai đoạn cuối cùng của BĐMCDMT, đe dọa trực tiếp tớitình trạng sống còn chi thể [75]

1.1.2 Giải phẫu hệ động mạch chi dưới

Hệ động mạch chi dưới là hệ thống các động mạch (ĐM) cấp máu chochi dưới, tách từ cuối ĐM chủ bụng (tại vị trí ngã ba chủ chậu), tính từ trungtâm tới ngoại vi bao gồm các tầng là ĐM chậu, ĐM đùi khoeo và ĐM dướigối (ĐM cẳng bàn chân) [15]

1.1.2.1 Động mạch chậu

Động mạch chậu khởi đầu từ ĐM chậu chung (động mạch chậu gốc,

Common Iliac Artery) ĐM chậu chung xuất phát từ chỗ chia đôi của ĐM chủ

bụng, gồm ĐM chậu chung trái và ĐM chậu chung phải ĐM chậu chungchia hai nhánh tận làĐM chậu trong (Internal Iliac Artery) và ĐM chậungoài

(External Iliac Artery) ĐM chậu trong đi xuống dưới, chia nhiều nhánh nhỏ

và cấp máu cho vùng tiểu khung ĐM chậu ngoài đi xuống, khi đi tới ngang

mức dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung (Common Femoral Artery) [15],

1.1.2.2 Động mạch đùi

kheo

Động mạch vùng đùi khoeo bắt đầu từ ĐM đùi chung (là ĐM tiếp

nối với ĐM chậu ngoài, sau khi đi qua dây chằng bẹn) Ở vùng bẹn ĐM đùi

chung chia các nhánh: ĐM mũ chậu nông, ĐM thượng vị nông và ĐM thẹn

ngoài ĐM đùi chung có hai nhánh tận là ĐM đùi sâu (Arteria Profunda Femoris ) và ĐM đùi nông (Superficial Femoral Artery) [14], [15].

Động mạch đùi sâu là ĐM cấp máu chính vùng đùi bởi các nhánh: ĐM

mũ đùi ngoài, ĐM mũ đùi trong và các ĐM xiên, phân nhánh tạo vòng nối ởvùng khớp háng và khớp gối

Động mạch đùi nông tiếp tục chạy thẳng xuống dưới, ở mặt trước trongcủa đùi, nằm trong ống đùi (Hunter) cùng với thần kinh và tĩnh mạch đùi,

khi xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo (Popliteal Artery).

Động mạch khoeo đi xuống tới bờ dưới cơ khoeo thì chia ba nhánh tận

là ĐM chày trước (Anterior Tibial Artery), ĐM chày sau (Posterior Tibial Artery) và ĐM mác (Peroneal Artery) ĐM khoeo cho bảy nhánh bên (cấp

máu vùng gối) và có nhiều nhánh nối tiếp giữa các nhánh bên và các nhánhtận, tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạngmạch bánh chè Tuy nhiên, nếu ĐM khoeo tắc vẫn rất nguy hiểm, gây thiếumáu cẳng bàn chân nặng, thậm chí hoại tử, do các nhánh nối nhỏ, mức độ bàng

Động mạch chày trước (Anterior Tibial Artery) là một trong hai nhánh

tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt

ra khu cẳng chân trước ĐM chày trước tiếp tục đi xuống theo đường địnhhướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạcgiữa các gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân.ĐM chày trước cócác nhánh nối thông với ĐM mác (bởi các nhánh mắt cá trước ngoài của ĐMchày trước nối với các nhánh xiên vùng cổ chân, và nhánh mắt cá sau ngoàicủa ĐM mác), và với ĐM chày sau (bởi nhánh gan chân ngoài của ĐM chàytrước nối với nhánh gan chân ngoài của ĐM chày sau) Nhờ các vòng nốinày, mà trong can thiệp có thể đưa dụng cụ từ ĐM mác và ĐM chày sau sangtái thông ĐM chày trước và ngược lại.

Động mạch chày sau (Posterior Tibial Artery) là nhánh tận chính

của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo hay cung gân cơ khép ĐM chày sauchạy trước cơ dép và sau cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài, đi kèm là tĩnhmạch và thần kinh chày, khi xuống đến một phần ba dưới cẳng chân thì ĐMchạy ngang bờ trong gân gót ĐM chày sau cho rất nhiều nhánh bên cung cấpcho phần lớn các cơ vùng cẳng chân sau là nhánh mũ mác, nhánh mác, cácnhánh cơ, nhánh mắt cá trong ĐM chày sau khi chạy xuống rãnh cơ gấp dàingón cái ở mặt trong xương gót thì chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chântrong và ĐM gan chân ngoài ĐM chày sau có các nhánh nối với ĐM khoeo(bởi các nhánh quanh bánh chè), ĐM mác (bởi nhánh quanh mắt cá) và ĐM

mu chân (bởi nhánh gan chân)

Động mạch mác (Peroneal Artery) là nhánh tận, tách từ thân chày

mác từ bờ dưới cơ khoeo, đi chếch ra ngoài về phía xương mác và màng giancốt, cấp máu cho vùng trước ngoài cẳng chân và xương mác ĐM mác chocác nhánh xuyên cấp máu nuôi vùng trước cẳng chân và tạo mạng lưới quanhmắt cá, các nhánh gót tạo mạng mạch quanh gót và các nhánh thông nối với

ĐM chày trước và chày sau

Động mạch mu chân (Doral Pedal Artery) là nhánh tận của ĐM chày trước, chạy ở mặt mu bàn chân.ĐM gan chân trong (Medial Plantar Artery)

vàĐM gan chân ngoài (Lateral Plantar Artery) là các nhánh tận của ĐM chày

sau, chạy ở mặt gan bàn chân Các ĐM bàn chân tiếp nối với nhau tạo thànhcác cung gan chân nông và gan chân sâu, cung cấp máu cho toàn bộ bàn chân[14], [15]

(3-ưu tiên điều trị tái tưới máu, cũng như trong phẫu thuật tạo hình các khuvực nhất là khi không thể tái tưới máu cho tất cả các vùng bị thiếu máu

Vùng tưới máu khu vực dưới gối được quan tâm đặc biệt trong tổnthương ĐM dưới gối, do liên quan trực tiếp tới việc điều trị liền vết loét vàhoại tử chi dưới ở khu vực này Khu vực dưới gối được cấp máu bằng banguồn cấp máu chính là ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác

Vùng tưới máu của ĐM chày sau là vùng sau cẳng chân (bởi các nhánhcẳng chân sau), vùng quanh mắt cá và gót chân (nhờ nhánh gót), nửangoài gan bàn chân (bởi nhánh gan chân ngoài), và nửa trong gan bàn chân(bởi nhánh gan chân trong).

Vùng tưới máu của ĐM chày trước là mặt trước cẳng chân (bởi cácnhánh cẳng chân) và mặt mu bàn chân (bởi động mạch mu chân)

Vùng tưới máu của ĐM mác là vùng trước ngoài mắt cá (nhờ các nhánhxuyên) và phía sau bàn chân (bởi các nhánh vùng

gót)

Các vùng tưới máu cẳng bàn chân được kết nối bởi các nhánh nối giữa

ĐM mác với ĐM chày trước nhờ các nhánh mắt cá ngoài, giữa ĐM mác với

ĐM chày sau nhờ các nhánh gót trong và gót ngoài phía trong gân Achiles,kết nối giữa ĐM mu chân và ĐM ống gót nhờ cung gan chân

Vùng tưới máu dưới gối có ý nghĩa trong việc ưu tiên lựa chọn ĐM cầntái tưới máu, nhằm tối đa hóa việc điều trị liền loét hoại tử, nhất là khi khôngthể tái tưới máu cho tất cả các ĐM dưới gối bị tổn thương Khi tái tưới máuđược ĐM dưới gối cấp máu vùng tổn thương thì gọi là tái tưới máu trực tiếp,các trường hợp không tái tưới máu được ĐM cấp máu mà chỉ tái tưới máuđược các ĐM lân cận, cấp máu vùng tổn thương qua bàng hệ thì gọi là tái tướimáu gián tiếp [46], [52]

Theo nghiên cứu của Neville và cs (2009) với 52 chân bệnh, bị tổnthương ĐM dưới gối có loét ngoại vi,được tái tưới máu bằng phẫu thuật bắccầu, theo dõi sau 2 năm, thấy tỉ lệ liền vết loét là 91% ở nhóm được tái tướimáu trực tiếp vùng tưới máu, so với tỉ lệ 62% của nhóm tái tưới máu giántiếp [116] Một nghiên cứu khác của Lida và cs (2010), với các BN có tổnthương ĐM dưới gối có loét ngoại vi, được can thiệp tái tưới máu, theodõi sau 4 năm, kết quả cho thấy tỉ lệ bảo tồn chi ở nhóm được tái tưới máutrực tiếp là

86% so với 69% của nhóm tái tưới máu gián tiếp [88] Nghiên cứu củaMarcus R.Kret và cs (2014) trong 6 năm, với 106 chân bị thiếu máu chi dướitrầm trọng, có tổn thương ĐM dưới gối của 97 BN có loét bàn chân được tái

tưới máu bằng phẫu thuật, cho thấy tỉ lệ liền vết loét hoàn toàn và thời gianliền trung bình ở nhóm được tái tưới máu trực tiếp cải thiện rõ rệt so vớinhóm tái tưới máu gián tiếp, cụ thể tỉ lệ liền vết loét hoàn toàn ở nhóm đượctái tưới máu trực tiếp là 78% so với 46% ở nhóm tái tưới máu gián tiếp,

và thời gian liền vết loét trung bình ở nhóm tái tưới máu trực tiếp là 99 ngày

so với 195 ngày ở nhóm tái tưới máu gián tiếp [105]

Hình 1.2 Hình ảnh vùng tưới máu khu vực dưới gối [88]

1.1.4 Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn

tính

BĐMCDMT là bệnh lý tim mạch do vữa xơ phổ biến, đứng thứ ba saubệnh động mạch vành và đột quỵ não, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3–7% dân số(với người trên 75 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh tới 20%), ước tính trên toàn thế giới cókhoảng 202 triệu người mắc [63], [117] Tỉ lệ mắc thiếu máu chi dưới trầmtrọng (TMCDTT) chiếm khoảng 5-10% BĐMCDMT, ước tính khoảng 1%dân số [85], [71] Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8–10 triệu người mắcBĐMCDMT, trong đó khoảng 5% nam giới và 2,5% nữ giới trên 60 tuổi cótriệu chứng đau cách hồi ở chi dưới [63], [117]

Bệnh nhân (BN) bị BĐMCDMT có tỉ lệ tử vong sau 5 năm là 31% (ởnam giới) và 27,4% (ở nữ giới) (theo Vaartjes và cs (2009)) [149]; tỉ lệ tửvong sau 10 năm là 61,8% (ở nam giới) và 33,3% (ở nữ giới), cao hơnnhiều so với người không bị BĐMCDMT (tỉ lệ tử vong sau 10 năm ở ngườikhông bị BĐMCDMT là 16,9% (ở nam giới) và 11,6% (ở nữ giới) (theoCriqui và cs (1992)) [33] Trong đó với TMCDTT thì tỉ lệ tử vong và tỉ lệcắt cụt chi thể sau 1 năm đều cao tới 25% [85] Nguyên nhân tử vong củaBĐMCDMT đa số là do bệnh động mạch vành, đột quỵ não (theo Criqui và

cs (1992)) [33]

Tại Việt Nam, hiện chưa có số liệu thống kê toàn quốc về BĐMCDMT,TMCDTT, tuy nhiên theo số liệu của Viện Tim mạch Quốc gia 2010 thì tỉ lệBĐMCDMT được điều trị nội trú tăng từ 1,7% (năm 2003) lên 3,4% (năm2007) [11] Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng (2006), BĐMCDMT chiếm31,3% các bệnh vữa xơ động mạch nói chung [9]

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch dưới gối

Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT cũng là các yếu tố nguy cơ timmạch phổ biến, cụ thể là:

1.1.5.1 Tuổi

BĐMCDMT gắn liền với nguyên nhân do vữa xơ động mạch, bệnhthường xuất hiện sau 50 tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng tăng.Nghiên cứu Rotterdamcủa Meijer và cs (1997), sử dụng chỉ số ABI khảo sátBĐMCDMT, cho thấy tỷ lệ mắc bệnhtăng dần theo tuổi: ở độ tuổi 55-59 tỉ lệnày là 8,8%; độ tuổi 70-74 thì tỉ lệ là 19,8%; độ tuổi 75-79 tỉ lệ là 27% và lêntới 52% ở độ tuổi từ 85 trở lên [41]

Nghiên cứu của Criqui và cs (2001) thấy kết quả tương tự, cụ thể vớituổi dưới 60 thì tỉ lệ mắc bệnh là 2,5%; tuổi 60-69 có tỉ lệ mắc bệnh là 8,3%

và tăng lên tới 18,8% ở người trên 70 tuổi [63] Nghiên cứu của Selvin và cs(2004) thấy tỉ lệ mắc BĐMCDMT ở người trên 40 tuổi là 4,3%, trong đó với

người trên 70 tuổi thì tỉ lệ mắc bệnh là 14,5% [136] Nghiên cứu củaMurabito và cs (2002) thấy cứ mỗi 10 tuổi tăng thêm thì tỉ lệ mắc bệnh tănggấp 2,6 lần [113].

Nghiên cứu Edinburgh (của Fowkes và cs (1991)) và nghiên cứuFramingham (của Kannel và cs (1985)) thấy hút thuốc làm tăng nguy cơmắc bệnh lên từ 2-6 lần [31], [37] Nghiên cứu của Selvin E và cs (2004)thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 4,46 lần [136] Nghiên cứucủa Fowkes và cs (2013) tổng hợp từ nhiều nghiên cứu khác nhau, thấy hútthuốc làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên từ 1,42-2,72 lần [76] Hútthuốc là yếu tố nguy cơ xuất hiện trong 80% bệnh nhân BĐMCDMT [85]

1.1.5.3 Đái tháo đường

Là một yếu tố nguy cơ thường gặp khác của BĐMCDMT Mặc dù mốiliên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường (ĐTĐ) và BĐMCDMT chưa rõràng BĐMCDMT có ĐTĐ, thì bệnh lý mạch máu chi dưới tiến triển nhanhhơn, tổn thương ĐM lan tỏa hơn và tuần hoàn bàng hệ kém hơn so với ngườikhông bị ĐTĐ [22], [110] ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên từ 2-4 lần[85] Nghiên cứu của Selvin và cs (2004) thấy ở người bị ĐTĐ thì tỉ lệ mắcBĐMCDMT là 10,8%; trong khi tỉ lệ này ở người không bị ĐTĐ là 3,6%; vàĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2,71 lần [136]

Nghiên cứu của Maca và cs (2007) thấy với những BN dung nạpglucose bình thường, tỉ lệ mắc BĐMCDMT là 12,5%; với BN có rối loạn

dung nạp glucose, thì tỉ lệ mắc bệnh là 19,9%; nhưng với BN đái tháo đường,

tỷ lệ mắc BĐMCDMT lên đến 22,4% [39] Tại Mỹ theo một thống kê chothấy nguy cơ phải cắt cụt chi do BĐMCDMT ở người bị ĐTĐ cao gấp 15 lầnngười không bị ĐTĐ [27], [110]

1.1.5.4 Rối loạn lipid

máu

Rối loạn lipid máu dần làm tổn thương các tế bào nội mô của thành

ĐM dẫn đến hình thành tổn thương xơ vữa Trong đó LDL-C là một nguyênnhân chính dẫn đến rối loạn chức năng và tổn thương tế bào cơ trơn thànhmạch Các lipoprotein dễ xâm nhập vào thành mạch và lắng đọng lipid vàothành mạch, gây ra những tổn thương ban đầu của xơ vữa động mạch Rốiloạn lipid máu làm tăng nguy cơ BĐMCDMT bao gồm tăng cholesterol toànphần, tăng LDL-C, tăng Triglycerid và giảm HDL-C

Tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 1,68 lần(nghiên cứu của Selvin và cs (2004)) và cứ tăng mỗi 10mg/dl cholesterol thìtăng nguy cơ mắc bệnh lên từ 5-10% [136] Trong nghiên cứu Framinghamcủa Kannel và cs (1985) thấy những người có nồng độ cholesterol > 270mg/dl có tỉ lệ mắc đau cách hồi gấp đôi người bình thường và những người cóđau cách hồi thì có tỷ lệ cholesterol cũng cao hơn người bình thường [37]

Nghiên cứu Edinburgh của Fowkes và cs (1991) thấy HDL-C có mốitương quan nghịch với cơn đau cách hồi chi dưới [31] Nghiên cứu của Ness

và cs (2000) thấy LDL-C tăng cao và HDL-C giảm nhiều hơn ở BN bịBĐMCDMT so với người không mắc bệnh [42] Nghiên cứu của Murabito

và cs (2002) thấy tăng HDL-C làm giảm khả năng mắc BĐMCDMT [113]

1.1.5.5 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ lớn của BĐMCDMT.THAlàm tổn thương chức năng của nội mô và phì đại lớp áo giữa của thành độngmạch, làm giảm độ giãn nở của mạch máu, thúc đẩy nhanh quá trình xơvữa

mạch máu [34] THA làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT lên 2,2 lần (theonghiên cứu của Murabito và cs (2002)), trong khi nghiên cứuFramingham (của Kannel và cs (1985)) thấy THA làm tăng nguy cơ mắcbệnh lên 2,5 lần ở nam giới và 3,9 lần ở nữ giới [37], [113].

1.1.5.6 Một số yếu tố nguy cơ

khác

Tăng homocystein máu: tăng homocystein làm tổn thương và rối

loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu Tăng homocystein làm tăng nguy

cơ mắc các bệnh lý vữa xơ động mạch lên từ 2-3 lần, và cũng tăng nguy cơmắc BĐMCDMT lên 1,2 lần (theo nghiên cứu của Aronow và cs (1998))[25] Nghiên cứu của Hoogeveen và cs (1998) thấy tăng homocystein máulên 5 mcmol/l làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 44% [36]

Tăng protein C phản ứng (CRP - C-reative protein): CRP là một dấu ấn

sinh học của phản ứng viêm, sự hình thành và tiến triển của mảng vữa xơđược coi là là cơ sự tham gia của phản ứng viêm trong mạch máu, việctăng CRP làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý do vữa xơ động mạch,trong đó có BĐMCDMT [35] Nghiên cứu của Ridker và cs (1998) thấyCRP của bệnh nhân BĐMCDMT cao hơn so với người bình thường, tăngCRP làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên tới 2,1 lần [126]

Biểu đồ 1.1 Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới mạn tính [85]

1.1.6 Phân loại tổn thương động mạch chi

dưới

Phân loại tổn thương ĐM chi dưới có ý nghĩa rất quan trọng trongthực hành lâm sàng, nhằm đưa ra chiến thuật điều trị tái tưới máu hợp lýnhất với từng loại tổn thương Hiện nay trong thực hành, việc phân loại tổnthương ĐM chi dưới theo khuyến cáo của thỏa thuận xuyên Đại Tây Dương(TASC) [117]

Từ lần đưa ra khuyến cáo đầu tiên vào năm 2000 (còn gọi là TASC I)đến nay, TASC đã có hai lần sửa đổi bổ sung vào các năm 2007 (TASC II)và

2015 (TASC II cập nhật) Trong đó TASC 2000 (TASC I) và TASC 2007(TASC II) mới chủ yếu chỉ đề cập khuyến cáo và phân loại các tổn thương

ĐM tầng chậu và tầng đùi – khoeo, thì TASC 2015 (TASC II cập nhật) đã cónhiều sửa đổi về phân loại tổn thương ĐM tầng dưới gối, so với lần đề cậpđầu tiên TASC 2000 (TASC I) [61], [117]

Nội dung của phân loại TASC là chia tổn thương ở từng tầng ĐM chidưới thành các loại, theo mức độ từ nhẹ đến nặng là A, B, C, D; trong đókhuyến cáo tổn thương TASC A nên tái tưới máu bằng can thiệp, TASC Dnên tái tưới máu bằng phẫu thuật, các tổn thương TASC B nên ưu tiên canthiệp và TASC C nên ưu tiên phẫu thuật Tuy vậy việc quyết định phươngpháp tái tưới máu còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể, mức độ kỹnăng của bác sỹ chuyên khoa từng cơ sở y tế [61], [117] Dưới đây là phânloại tổn thương các tầng ĐM chi dưới hiện nay:

ổn t h ương động mạ c h chậu

Bảng 1.1 Mức độ tổn thương động mạch chậu (theo TASC 2007) [117]

TASCA - Một tổn thương hẹp ở ĐM chậu chung, một bên hoặc hai bên.

- Một tổn thương hẹp đơn độc dưới 3cm ở ĐM chậu ngoài

TASCB

- Hẹp dưới 3 cm ĐM chủ bụng đoạn dưới thận

- Tắc một bên ĐM chậu chung

- Một hoặc nhiều tổn thương hẹp ở ĐM chậu ngoài với tổng chiềudài từ 3-10 cm nhưng tổn thương không kéo dài đến ĐM đùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài một bên nhưng không ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung

TASCC

- Tắc cả hai bên ĐM chậu chung

- Hẹp từ 3-10 cm hai bên ĐM chậu ngoài nhưng tổn thương không kéo dài đến ĐM đùi chung

- Hẹp ĐM chậu ngoài một bên mà tổn thương kéo dài đến ĐMđùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài một bên mà tổn thương ảnh hưởng tới lỗ vào của ĐM chậu trong hoặc ĐM đùi chung

- Tổn thương can xi hóa nặng tắc một bên ĐM chậu ngoài

- Hẹp ĐM chậu kết hợp phồng ĐM chủ bụng đòi hỏi phẫu thuật

TASCD

- Tắc ĐM chủ bụng đoạn dưới thận

- Tổn thương lan tỏa từ ĐM chủ bụng xuống hai ĐM chậu

- Tổn thương hẹp lan tỏa ở một bên của ĐM chậu chung, ĐMchậu ngoài và ĐM đùi chung

- Tắc hoàn toàn ĐM chậu chung và ĐM chậu ngoài một bên hoặc tắc hoàn toàn ĐM chậu ngoài cả hai bên

- Hẹp ĐM chậu kết hợp phồng ĐM chủ bụng, không phù hợpstent graft, đòi hỏi phẫu

thuật

ổn t h ương động mạ c h đ ù i – k h oeo

Bảng 1.2 Mức độ tổn thương động mạch đùi khoeo (theo TASC 2007) [117]

TASC A - Một chỗ hẹp ĐM đùi nông không quá 10 cm.

- Một chỗ tắc ĐM đùi nông không quá 5 cm

TASCB

- Nhiều tổn thương (hẹp hoặc tắc), mỗi tổn thương dưới 5 cm

- Một chỗ hẹp hoặc tắc không quá 15 cm, tổn thương không vượt quá đoạn dưới gối ĐM khoeo

- Một hoặc nhiều tổn thương mà không có ĐM chày ở ngoại

vi tổn thương

- Tổn thương can xi hóa nặng tắc hoàn toàn, có chiều dài không quá 5 cm

- Một tổn thương hẹp ĐM khoeo

TASCC - Nhiều chỗ hẹp hoặc tắc với tổng chiều dài trên 15 cm.

- Tái hẹp hoặc tái tắc sau điều trị

Bảng 1.3 Mức độ tổn thương động mạch dưới gối (theo TASC 2000) [80]

TASC A - Một tổn thương hẹp đơn độc dài dưới 1cm

TASC B - Nhiều tổn thương hẹp dài dưới 1cm, một hoặc hai tổn

thương hẹp dưới 1 cm tới ngã ba ba trục ĐM cẳng chân

TASC C - Hẹp dài 1-4 cm, tắc dài 1-2 cm, hoặc hẹp ngã ba ba trục

ĐM cẳng chân

TASC D - Tắc dài trên 2 cm hoặc tổn thương lan tỏa

1.2 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn

tính

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

BĐMCDMT Triệu chứng cơ năng

Tổn thương trong BĐMCDMT là hẹp hoặc tắc ĐM chi dưới, làmgiảm tưới máu các cơ quan ngoại vi (như cơ, da, tổ chức dưới da, thần kinh),làm tăng chuyển hóa yếm khí, tăng tạo acid lactic, thể hiện trên lâm sàng làđau, loét hoại tử ngoại vi chi dưới Mức độ lâm sàng của bệnh phụ thuộc vàomức độ hẹp hay tắc hoàn toàn lòng ĐM chi dưới, vị trí tổn thương và tuầnhoàn bàng hệ qua tổn thương Biểu hiện lâm sàng có thể từ không triệuchứng, đau cách hồi, đau khi nghỉ, giai đoạn cuối cùng là loét và hoại tử chidưới [75]

Hiện nay trong thực hành vẫn dùng cách phân loại theo giai đoạn củaFontaine (đề xuất năm 1954), hoặc theo độ và loại của Rutherford (đề xuấtnăm 1986, sửa đổi năm 1997) [43], [82]

Bảng 1.4 Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine[82]

Trong đó:

.Đau cách hồi nhẹ là đau ở chi dưới xuất hiện khi BN đi  500m

.Đau cách hồi vừa đến nặnglà đau ở chi dưới xuất hiện khi BN đi <200m Đau chi khi nghỉ là đau khi BN không đi lại vận động

Bảng 1.5 Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Rutherford[43]

Biến đổi của da, cơ và phần mềm

Biến đổi trên da, cơ và phần mềm ở ngoại vi tổn thương ĐM do thiếumáu gây ra là biểu hiện thiểu dưỡng, loạn dưỡng Da nhợt nhạt, lạnh, hoặcxanh tím, teo mỏng Lông thưa, rụng Móng chân chuyển màu trắng đục, nứt

và dễ gãy Giai đoạn muộn có thể gặp teo cơ, loét lâu liền hoặc hoại tử khôcác ngón chân, bàn và cẳng chân (nếu bội nhiễm sẽ chuyển thành hoại tử ướt)[51], [98]

Bảng 1.6 Phân độ nảy của mạch trên lâm sàng [85]

3 Mạch nảy căng hơn bình thường

Nghe tiếng thổi tâm thu theo đường đi của động mạch chi dưới

Tiếng thổi tâm thu theo đường đi của ĐM chi dưới xuất hiện khi có hẹplòng mạch Khoảng 1/3 số BN có tiếng thổi tâm thu dọc ĐM không có triệuchứng cơ năng, nhưng sau 3-5 năm sẽ xuất hiện đau cách hồichi dưới [11]

Chỉ số HATT cổ chân-cánh tay (ABI)

Chỉ số HATT ngón chân-cánh tay

(TBI) Nghiệm pháp gắng sức

Đo huyết áp tầng

Các phương pháp khác

Đo phân áp Oxy qua da

(TcPO2) Đo áp lực tưới máu

qua da(SPP)

Siêu âm động mạch chi dưới Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) Chụp động mạch cản quang

1.2.2.1 Khuyến cáo hiện nay về các xét nghiệm chẩn đoán BĐMCDMT

Khuyến cáo về các xét nghiệm đánh giá huyết động

- Các xét nghiệm chẩn đoán huyết động là các nghiệm pháp chẩn đoánbước đầu BĐMCDMT (mức độ khuyến cáo B của TASC 2015) [117]

- ABI là xét nghiệm chẩn đoán hàng đầu trong sàng tuyển và chẩn đoánBĐMCDMT (mức khuyến cáo IC của ESC 2017, mức khuyến cáo IB củaACC/AHA 2016) [53], [78]

- Nghiệm pháp gắng sức là phương pháp thay thế ABI trong chẩn đoánBĐMCDMT khi ABI ≥ 0,9 (mức khuyến cáo IB của ACC/AHA 2016) [78].

- TBI là phương pháp thay thế ABI trong chẩn đoán BĐMCDMT khi ABI

> 1,4 (mức khuyến cáo IC của ESC 2017, mức khuyến cáo IB của

Khuyến cáo về các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CTA, MRA) dùng đểchẩn đoán tổn thương ĐM chi dưới (cụ thể tùy thuộc vào trang thiết bị, kinhnghiệm và giá thành tại cơ sở y tế) (mức độ bằng chứng B của TASC 2015)[117]

- Siêu âm là chẩn đoán hình ảnh hàng đầu cho BĐMCDMT (mứckhuyến cáo IC của ESC 2017) [53]

- Siêu âm, CTA, MRA chẩn đoán định khu và mức độ tổn thương ĐMtrước điều trị tái tưới máu (mức khuyến cáo IB của ACC/AHA 2016, mứckhuyến cáo IC của ESC 2017) [53], [78]

- Chụp ĐM cản quang trước tái tưới máu cho thiếu máu chi dưới trầmtrọng (mức khuyến cáo IC của ACC/AHA 2016) và đau cách hồi (mứckhuyến cáo IIaC của ACC/AHA 2016) [78]

1.2.2.2 Giá trị của các xét nghiệm chẩn đoán BĐMCDMT

 Các xét nghiệm đánh giá huyết động

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI -Ankle Brachial Index)

Đo chỉ số ABI khá đơn giản và tiện dụng, có giá trị chẩn đoánBĐMCDMT, với độ nhạy 79-95% và độ đặc hiệu 96-100% so với chụp

ĐM cản quang [32], [154] Theo Fiegelson H.S và cs (1994), ABI có độ nhạy89%, độ đặc hiệu 99% trong chẩn đoán BĐMCDMT [30] Theo Trần HồngNghị

(2003), ABI có độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 95%, giá trị chẩn đoán dương tính86%, giá trị chẩn đoán âm tính 90% trong chẩn đoán BĐMCDMT [16].

Chỉ số ABI là thương số giữa huyết áp tâm thu (HATT) đo được ở cổchân (lấy trị số HATT cao hơn giữa ĐM mu chân và ĐM ống gót), chia choHATT cao hơn đo được ở ĐM cánh tay hai bên [117]

Hình 1.3 Minh họa phương pháp đo chỉ số ABI

> 0,4 – 0,75 BĐMCDMT mức độ vừa (đau cách hồi)

≤ 0,4 BĐMCDMT mức độ nặng (đau liên tục, loét hoại tử chi dưới)

Nhược điểm của ABI là không định khu được vị trí tổn thương, khôngđánh giá được thực tế tổn thương ĐM nếu ĐM chi dưới bị vôi hóa, có hẹp tắc

ĐM dưới đòn hai bên, không tổn thương tất cả các ĐM cẳng chân, ĐM bànchân [11]

Nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức là phương pháp chẩn đoán BĐMCDMT đơngiản, dễ thực hiện, chủ yếu đánh giá chức năng vận động chi dưới [85]

Nghiệm pháp gắng sức được thực hiện như sau: BN được yêu cầu đi bộtrên thảm lăn với tốc độ 3,2 km/h với độ dốc 10-20% cho đến khi đau cáchhồi xuất hiện, hoặc đạt tối đa 5 phút, sau đó đo lại chỉ số ABI Nếu ABI saugắng sức giảm trên 15% so với trước gắng sức thì chẩn đoán BĐMCDMTđược đặt ra Các BN không thực hiện được nghiệm pháp gắng sức thì có thểthay thế bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút [85].

Đo huyết áp tầng

Đo huyết áp tầng nhằm đánh giá đoạn tổn thương ĐM chi dưới

Phương pháp đo: đo HATT ĐM ở 1/3 dưới cẳng chân, 1/3 trêncẳngchân, 1/3 dưới đùi, 1/3 trên đùi, ngoài ra có thể đo HATTĐM ở đầu cácngón chân nhất là ngón chân cái, từ đó tính các chỉ số áp lực tâm thu bằngcách chia HATT ĐM tại vị trí tương ứng cho HATT ĐM cánh tay Khi cácchỉ số trên giảm hoặc khi có sự khác biệt > 30 mmHg giữa HA các tầng lâncận hoặc so với bên đối diện thì xác định cótổn thương ĐM chi dưới [5], [85]

Chỉ số ngón chân-cánh tay (TBI:Toe-Brachial Index)

TBI là thương số giữa HATT ĐM đầu ngón chân chia cho HATT ĐMcánh tay TBI bình thường  0,7; nếu TBI < 0,7 thì chẩn đoán BĐMCDMT[85] Độ nhạy và độ đặc hiệu của TBI trong chẩn đoán BĐMCDMT thay đổitrong

các nghiên cứu, độ nhạy của TBI từ 45-100% và độ đặc hiệu từ 16-100% [146]

Các phương pháp đánh giá huyết động khác

Các phương pháp như đo phân áp oxy qua da (TcPO2), đo áp lực tướimáu qua da (SPP) chủ yếu dùng trong tiên lượng liền vết loét hoại tử, giá trị

dự báo còn đang được tiếp tục nghiên cứu [53], [61], [78]

 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm động mạch chi dưới

Siêu âm ĐM chi dưới là sự kết hợp cả ba kỹ thuật trên cùng một hệthống,bao gồm: siêu âm hai chiều (2D), siêu âm Doppler xung và siêu âmDoppler màu, nên còn gọi là siêu âm Triplex (hay Duplex màu) [8], [10], [13]

Siêu âm ĐM chi dưới có độ nhạy 85-90%, độ đặc hiệu 95% trong chẩnđoán hẹp, tắc ĐM chi dưới Siêu âm là phương pháp phổ biến, tiện lợi trongchẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị tái tưới máu ĐM chi dưới [12].

Siêu âm ĐM chi dưới khó đánh giá được mức độ tổn thương khi ĐM bịcanxi hoá nặng, ĐM có kích thước nhỏ (như ĐM dưới gối), tổn thương ĐMlan toả nhiều vị trí, nhiều tầng [7], [10], [13], [79]

Chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA -Magnetic Resonance Angiography) Chụp MRA là phương pháp chẩn đoán có chất lượng hình

ảnh đẹp, độ chính xác cao Độ nhạy 93 – 100% và độ đặc hiệu 96-100%

so với chụp ĐM cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐM chi dưới

Kỹ thuật này không sử dụng thuốc cản quang, nên tránh được các biếnchứng do thuốc cản quang gây nên [85] Chụp MRA có lợi thế hơn chụpcắt lớp vi tính mạch máu và siêu âm trong đánh giá tổn thương ĐM chi

dưới khi ĐM bịcanxi hóa nhiều [53]

Nhược điểm của chụp MRA là BN phải nằm trong hộp kín, không chụpđược khi BNcó mảnh kim khí, dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịptim, máy phá rung, ), hình ảnh không rõ nét khi BN béo phì, và không đánhgiá được tái hẹp trong lòng stent sau can thiệp [53], [85]

Hình 1.4 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA - Computed Tomography

Angiography)

Chụp CTA ĐM chi dưới có độ tin cậy cao, độ nhạy có thể tới 95% và

độ đặc hiệu tới 96% so với chụp ĐM cản quang, đánh giá được tổng thể giải

phẫu và chi tiết vị trí cũng như tổn thương ĐM chi dưới (ưu thế hơn rất nhiều

so với siêu âm), ngoài ra còn đánh giá được tình trạng thành mạch, cácthông tin chi tiết về mô mềm [12], [85]

Nhược điểm của chụp cắt lớp vi tính mạch máu:

+ Sử dụng tia X, nên BN chịu nhiễm xạ

+ Biến chứng do thuốc cản quang gây nên (như dị ứng, suy thận)

+ Hạn chế trong đánh giá các trường hợp thành ĐM có canxi hóa nặng,đặc biệt ở các ĐM có kích thước nhỏ (như ĐM dưới gối), hoặc khi có giảmdòng chảy ngoại vi (như trong suy tim hay tuần hoàn bàng hệ qua đoạn tắc

ĐM chi dưới kém) [85]

Hình 1.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch chi

dưới Chụp động mạch cản quang (CA – Contrast Angiography)

Chụp ĐM cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán cũng như địnhhướng cho điều trịtái tưới máu tổn thương ĐM chi dưới, là tiêu chí dùng đểđánh giá độ tin cậy của các phương pháp chẩn đoán BĐMCDMT khác, hiệnnay kỹ thuật này được tiến hành song song với quá trình can thiệp [3], [85]

Chụp ĐM cản quang là phương pháp chẩn đoán xâm lấn,với các biếnchứng có thể gặp là: Tụ máu tại điểm vào ĐM, chảy máu tại chỗ, rách ĐM,thông động tĩnh mạch [3].

1.3 Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn

tính

Các biện pháp điều trị BĐMCDMT hiện nay bao gồm điều trị nội khoa

và điều trị tái tưới máu, các phương pháp khác như điều trị bằng tế bào gốc

và liệu pháp gen còn đang được tiếp tục nghiên cứu [53], [78]

1.3.1 Mục tiêu điều

trị

+ Giảm các triệu chứng thiếu máu chi dưới (như giảm đau, cải thiệnkhoảng cách đi bộ, làm liền vết loét hoại tử)

+ Bảo tồn chi thể tối đa

+ Dự phòng các biến cố tim mạch (như bệnh mạch vành, đột quỵ não) [137]

Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở BĐMCDMT là kiểm soát tốt đường huyếtnhằm đưa HbA1C về dưới 7%, và hạ càng gần mức 6% càng tốt (khuyếncáo với mức bằng chứng C của TASC 2007, mức khuyến cáo IIaC củaACC/AHA

2005) [117], [128]

Mục tiêu điều trị rối loạn lipid máu ở BĐMCDMT là hạ LDL-C

<100mg/dL (<2,59mmol/l) (mức khuyến cáo IB của ACC/AHA 2016) và hạLDL-C<70mg/dL (<1,81 mmol/l) đối với BN có nguy cơ tim mạch cao(mức khuyến cáo IIaB của ACC/AHA 2016) [129].

Mục tiêu huyết áp cần đạt được là <140/90 mmHg và <130/80 mmHgđối với người bị ĐTĐ hoặc suy thận mạn (mức khuyến cáo IA củaACC/AHA

2005 và ESC 2017, khuyến cáo với mức bằng chứng A của TASC 2007)[53],

Tập thể dục 30-45 phút mỗi lần, ít nhất 3 lần mỗi tuần và trong thờigian tối thiểu là 12 tháng (mức khuyến cáo IA của ACC/AHA 2016, khuyếncáo với mức độ bằng chứng A của TASC 2007) [78], [117]

Tập thể dục tại nhà và tại cộng đồng có hiệu quả làm cải thiện chứcnăng chi thể (mức khuyến cáo IIaA của ACC/AHA 2016) [78]

1.3.2.3 Điều trị bằng thuốc

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu đơn trị liệu cho tất cả BN BĐMCDMT cótriệu chứng (mức khuyến cáo IA của ESC 2017), cho tất cả BN được tái tướimáu (mức khuyến cáo IC của ESC 2017), cho BN sau phẫu thuật bắc cầuđộng mạch chi dưới (mức khuyến cáo IA của ESC 2017) [53]

Thuốc kháng kết tập tiều cầu (aspirin, clopidogrel) sử dụng ở BNBĐMCDMT để giảm thiểu tử vong và biến cố tim mạch (khuyến cáo vớimức bằng chứng A của TASC 2015), dùng cả trước và sau điều trị tái tướimáu (khuyến cáo với mức bằng chứng A của TASC 2015) [61], [117]

Với BĐMCDMT không triệu chứng, các khuyến cáo không giống nhau.Khuyến cáo của ESC 2017 (mức khuyến cáo IIIA) cho là thiếu bằngchứng cho việc dùng thường quy thuốc kháng kết tập tiểu cầu, thì khuyến cáocủa ACC/AHA 2016 (mức khuyến cáo IIaC) lại cho rằng thuốc kháng kết tậptiểu cầu là điều trị hợp lý nhằm làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ

và tử vong tim mạch [53], [78]

Aspirin liều 75-325 mg/ngày hoặc Clopidogrel 75 mg/ngày ở BNBĐMCDMT làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ não và tử vongtim mạch (mức khuyến cáo IAcủa ACC/AHA 2016) [78].

Thời gian sử dụng kháng kết tập tiểu cầu là dài hạn, trừ khi có chống chỉđịnh của thuốc (khuyến cáo với mức bằng chứng A của TASC 2015) [61],[117]

Kháng tiểu cầu kép làm giảm biến cố chi sau tái tưới máu (mức khuyếncáo IIbC của ACC/AHA 2016), nhưng hiệu quả làm giảm các biến cố timmạch là chưa rõ ràng (mức khuyến cáo IIbB của ACC/AHA 2016) [78].Kháng tiểu cầu kép được chỉ định trong trường hợp đặt stent ĐM chi dưới(thời gian sử dụng ít nhất 1 tháng (mức khuyến cáo IIaC của ESC 2017) vàsau mổ bắc cầu khu vực dưới gối với tĩnh mạch nhân tạo (mức khuyếncáo IIbB của ESC 2017) [53]

Các thuốc khác

Cilostazol có tác dụng cải thiện triệu chứng đau cách hồi và làm tăngkhoảng cách đi bộ (mức khuyến cáo IA của ACC/AHA 2017), sử dụngcilostazol 100 mg, uống 2 lần mỗi ngày và không nên sử dụng cho BN suytim (mức khuyến cáo IA của ACC/AHA 2005) [78], [129]

Pentoxifilin: chưa có bằng chứng rõ ràng khẳng định tác dụng củaPentoxifilin đối với BĐMCDMT (mức khuyến cáo IIIB của AHA/ACC 2016)[78]

Các thuốc khác như Naftidrofuryl, Prostaglandin giãn mạch, Prostanoids,Carnitine và Propionyl-L-Carnitine, thuốc giãn mạch ngoại vi (nhưBuflomedil), hiện cũng chưa đủ bằng chứng khẳng định tác dụng trongBĐMCDMT (mức khuyến cáo IIIB của ACC/AHA 2016) [78]

1.3.3 Điều trị tái tưới

máu

Điều trị tái tưới máu hiện nay chủ yếu gồm tái tưới máu bằng phẫuthuật hoặc bằng can thiệp nội mạch, ngoài ra còn có phương pháp kết hợpgiữa phẫu thuật và can thiệp (còn gọi là hybrid) [53], [78], [117]

1.3.3.1 Chỉ định tái tưới máu

Chỉ định tái tưới máu

Thiếu máu chi dưới trầm trọng (mức khuyến cáo IC của ESC 2017,mức khuyến cáo IB của ACC/AHA 2016)

Đau cách hồi có giảm chức năng vận động chi dưới đáng kể (ảnh hưởngtới cuộc sống, như đau cách hồi mức độ vừa và nặng), không đáp ứng vớiđiều trị nội khoa (mức khuyến cáo IIaB của ESC 2017, mức khuyến cáo IIaAcủa ACC/AHA 2016)

Tái tưới máu bằng can thiệp hay phẫu thuật

Tái tưới máu bằng can thiệp hay phẫu thuật luôn là một chủ đề đượcquan tâm nhất trong can thiệp ĐM chi dưới, hiện nay các khuyến cáo tậptrung theo ba tiêu chí là theo mức độ tổn thương ĐM chi dưới, theo tầng tổnthương ĐM chi dưới và theo giai đoạn lâm sàng, cụ thể với ĐM tầng dướigối như sau:

Th

e o m ức độ t ổn t hư ơ ng ĐM c hi d ư ới

Căn cứ điều trị tái tưới máu theo mức độ tổn thương ĐM chi dưới hiệnnay dựa vào phân loại của TASC cập nhật 2015, tuy nhiên mức bằng chứngcủa khuyến cáo chỉ là mức C, với:

Tổn thương TASC A: can thiệp

Tổn thương TASC D: ưu tiên phẫu thuật, nhưng vẫn có thể can thiệpbởi bác sỹ có kinh nghiệm được

Tổn thương TASC B, C: căn cứ bác sỹ và bệnh nhân cụ thể, tuy nhiêntổn thương TASC B hướng tới can thiệp và TASC C hướng tới phẫu thuật hơn

Th

e o t ầ n g t ổ n t h ư ơng ĐM c hi d ư ới

Điều trị tái tưới máu ĐM dưới gối dựa vào khuyến cáo của ESC 2017: Can thiệp tái tưới máu tầng dưới gối được chỉ định (mức khuyến cáo

IIaB) Tuy nhiên phẫu thuật vẫn có thể tiến hành, trong đó nếu phẫu thuật bắccầu thì cầu nối bằng tình mạch hiển lớn (mức khuyến cáo IA)

Tầng chủ-chậu:

Can thiệp tắc ĐM chủ-chậu bởi bác sỹ có kinh nghiệm (mức khuyếncáo IIbB) Can thiệp nếu BN có giảm chức năng sống nặng (mức khuyếncáo IIaB)

Mổ bắc cầu chủ-đùi cho tắc ĐM chủ-chậu (mức khuyến cáo IIaB)

Th

e o g i a i đ o ạn l â m s à n g

Điều trị tái tưới máu theo giai đoạn lâm sàng của BĐMDG chủ yếudựa vào khuyến cáo của ACC/AHA 2016, nhìn chung đều có thể can thiệphoặc phẫu thuật với các mức độ khác nhau, cụ thể như sau:

+ Giai đoạn đau cách hồi chi dưới

Phẫu thuật bắc cầu ĐM chi dưới nếu BN không đáp ứng với điều trịnội khoa và các yếu tố kỹ thuật có lợi hơn can thiệp(mức khuyến cáo IIaB)

Can thiệp tái tưới máu tắc ĐM chủ-chậu (mức khuyến cáo IA) Canthiệp tái tưới máu tắc đùi-khoeo (mức khuyến cáo IIaB)

Không có khuyến cáo can thiệp ĐM dưới gối

+ Giai đoạn thiếu máu chi dưới trầm trọng

Phẫu thuật bắc cầu tái tưới máu(mức khuyến cáo

IC) Can thiệp tái tưới máu (mức khuyến cáo IB)

1.3.3.2 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật tái tưới máu chi dưới chủ yếu là nói tới phẫu thuật bắc cầunối động mạch, ngoài ra còn có phẫu thuật bóc mảng vữa xơ ĐM chi dưới,bóc lớp áo ngoài ĐM và cắt hạch giao cảm cạnh sống thắt lưng [9]

 Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chi dưới

Năm 1948, Jean Kunlin (Pháp) lần đầu tiên thực hiện thành công trườnghợp bắc cầu ĐM đùi-kheo bằng tĩnh mạch hiển tự thân Ngày nay, với sự

ra đời của mạch nhân tạo, phẫu thuật bắc cầu nối ĐM chi dưới trở nên phổbiến và là phẫu thuật tái tưới máu chủ yếu trong BĐMCDMT [9]

Nguyên liệu làm cầu nối: mạch máu nhân tạo, mạch máu tự thân(ưu tiên nhất, chủ yếu là tĩnh mạch hiển lớn), mạch ghép dị thân [9], [17],[128]

Tai biến và biến chứng phẫu thuật: gồm biến chứng toàn thân và biếnchứng tại chỗ Biến chứng toàn thân là suy gan, suy thận (do bắc cầu nối vàotổn thương hoại tử nhiễm khuẩn) Biến chứng tại chỗ là chảy máu, tắc mạch,hội chứng tăng áp lực khoang sau tái tưới máu [17] Di chứng sau phẫu thuậtlà: hẹp miệng nối, tắc và giả phình miệng nối, phình đoạn mạch ghép [17]

Hình 1.6 Phẫu thuật bắc cầu động mạch chi dưới [149]

 Phẫu thuật bóc mảng vữa xơ

Kỹ thuật này lần đầu tiên thực hiện bởi Jean Cid Dos Santos tiến hànhnăm 1946 tại Lisbone (Bồ Đào Nha), bóc mảng vữa xơ ĐM đùi chungdưới gây tê tại chỗ Nguyên tắc kỹ thuật là bóc bỏ toàn bộ mảng vữa xơ chođến ranh giới phần trong và phần ngoài của lớp áo giữa ĐM

Chỉ định cho các tổn thương ngắn và khu trú, với ưu điểm là tránhđược các biến chứng khi dùng mạch nhân tạo và giữ được các nhánh bên của

ĐM Tuy nhiên, chỉ định của phương pháp này bị hạn chế do tổn thương ĐMchi dưới thường lan tỏa, khó về kỹ thuật (phải đi đúng lớp bóc tách của mảngvữa xơ), tỷ lệ tắc lại tại chỗ cao do không lấy hết tổn thương hay ĐM tại chỗkhông còn lớp nội mạc, do vậy ngày nay phương pháp này hầu như khôngđược sử dụng cho tổn thương ĐM chi dưới nữa [9]

 Bóc lớp áo ngoài động mạch và cắt hạch giao cảm cạnh sống thắt lưng

Phẫu thuật bóc lớp áo ngoài động mạch được thực hiện lần đầu bởiJaboulay (1899) và Rene Leriche (1913), trong khi phẫu thuật cắt hạch giaocảm cạnh sống thắt lưng được tiến hành lần đầu bởi Julio Diez (1924) Đây lànhững kỹ thuật duy nhất để điều trị BĐMCDMT trong một phần tư đầu thế kỷ

20, mặc dù chỉ định hạn chế và hiệu quả của các phương pháp này chưa rõràng [9]

Nguyên lý của phương pháp là loại bỏ trương lực co mạch và gây xunghuyết tối đa kéo dài, tạo điều kiện phát triển tuần hoàn bàng hệ qua tổnthương xuống phía ngoại vi Phương pháp này được coi là cho kết quả tốt ở

BN có ĐM đùi nông bình thường và chỉ số ABI > 0,4 [9]

1.3.3.3 Điều trị can thiệp nội mạch

Phương pháp can thiệp nội mạch điều trị BĐMCDMT lần đầu tiênđược thực hiện năm 1964 ở Mỹ do bác sỹ Charles Dotter tiến hành trên 11

BN bị tắc cấp tính ĐM chi dưới, kỹ thuật bao gồm lấy cục tắc bằng ống thôngFogarty sau đó dùng bóng để nong ĐM với kết quả tốt [11]

Can thiệp nội mạch là một phương pháp điều trị mới, có nhiều ưu điểmnhư thủ thuật nhẹ nhàng, ít tai biến và biến chứng, có thể tiến hành nhiều lần

và tiến hành trên các BN cao tuổi, nhiều bệnh phối hợp Nhờ có sự phát triểncủa khoa học kỹ thuật, các dụng cụ can thiệp nội mạch đã phát triển nhanhchóng, đã làm tăng tỷ lệ thành công của thủ thuật, cải thiện triệu chứng lâmsàng, làm giảm đáng kể tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp nội mạch [53], [78]

Các kỹ thuật can thiệp BĐMDG hiện nay bao gồm hai kỹ thuật chủ yếu

là nong bóng (bóng thường và bóng phủ thuốc) và đặt giá đỡ kim loại (giá đỡthường và giá đỡ phủ thuốc), ngoài ra còn có kỹ thuật khoan cắt mảng vữa

xơ ĐM, bóng khoan cắt, liệu pháp nhiệt (hay sử dụng là áp lạnh động mạch),chi tiết kỹ thuật được viết trong phần tình hình nghiên cứu can thiệp độngmạch dưới gối hiện nay [53], [61], [78]

 Chỉ định can thiệp nội mạch

+ Theo giai đoạn lâm sàng

Chỉ định can thiệp theo khuyến cáo ACC/AHA 2016 [78]

Giai đoạn đau cách hồi

- Hiện không có khuyến cáo can thiệp ĐM dưới gối

Giai đoạn thiếu máu chi dưới trầm trọng

- Can thiệp tái tưới máu (mức khuyến cáo IB)

+ Theo tầng tổn thương ĐM chi dưới

Chỉ định can thiệp theo khuyến cáo ESC 2017 [53]

- Can thiệp tái tưới máu tầng dưới gối (mức khuyến cáo IIaB)

+ Theo mức độ tổn thương ĐM chi dưới

Chỉ định can thiệp theo TASC 2015 [61]

- Tất cả các hình thái tổn thương ĐM chi dưới (TASC A, B, C, D) đều

có thể được can thiệp (khuyến cáo với mức bằng chứng C)

 Chỉ định về các kỹ thuật can thiệp

Chỉ định về các kỹ thuật can thiệp hiện nay cho ĐM dưới gối là:

- Can thiệp nong bóng là kỹ thuật ưu tiên cho tổn thương ĐM dưới gối(mức khuyến cáo IIaC của ESC 2011) [70]

- Đặt giá đỡ kim loại nếu nong bóng không kết quả (mức khuyến cáoIIaC của ESC 2011) [70]

- Đặt giá đỡ kim loại hoặc các kỹ thuật khác (như khoan cắt mảng vữa

xơ, bóng khoan cắt, liệu pháp nhiệt) với tổn thương ĐM dưới gối (trừ trườnghợp nong bóng thất bại) chưa được công nhận (mức khuyến cáo IIbC củaACC/AHA 2005) [85]

1.4 Nghiên cứu điều trị can thiệp động mạch dưới gối hiện

Thuật ngữ thiếu máu chi dưới trầm trọng (TMCDTT) bắt đầu xuất hiện

từ năm 1982, được miêu tả bởi Jamieson là tình trạng thiếu máu rất nặng chidưới, tỉ lệ tái tưới máu thành công thấp và hay phải cắt cụt cao (cắt cụt trên

cổ chân – major amputation) [114], [137].

Phân loại lâm sàng BĐMCDMT đầu tiên là phân loại Fontaine, đưa ratại hội nghị phẫu thuật tim mạch châu Âu vào năm 1952.Sau đó vào năm

1986, hiệp hội phẫu thuật mạch máu và tim mạch châu Âu đề xuất phân loạigiai đoạn lâm sàng mới của Rutherford, chi tiết hơn so với phân loại củaFontaine và bước đầu đề cập tới các tiêu chuẩn về huyết động đi kèm ở giaiđoạn thiếu máu chi dưới trầm trọng như: Rutherford loại 4 (đau liên tục) có

HA cổ chân khi nghỉ < 60 mmHg hoặc HA ngón chân < 30 mmHg,Rutherford loại 5 (loét hoại tử ít) và Rutherford loại 6 (loét hoại tử nhiều) có

HA cổ chân khi nghỉ < 40mmHg và HA ngón chân < 30 mmHg [130] Cácphân loại lâm sàng BĐMCDMT này không thay đổi về căn bản sau này, màchỉ tiếp tục được bổ sung các tiêu chí về huyết động trong các khuyến cáo,hướng dẫn mới [43], [117]

Can thiệp tái thông ĐM dưới gối với mục đích là phục hồi ít nhất một

ĐM cấp máu cho vùng chi dưới thiếu máu Ban đầu can thiệp tái tưới máu

ĐM dưới gối chỉ được thực hiện với các tổn thương hẹp ngắn hoặc không đủđiều kiện phẫu thuật, tuy nhiên trong thời gian 10–15 năm trở lại đây, do sựtiến bộ của dụng cụ và kỹ thuật can thiệp, kỹ thuật này được tiến hành ngàycàng nhiều, cho hầu hết các tổn thương ĐM dưới gối dài, phức tạp Sự ưu tiêncan thiệp cho tổn thương ĐM dưới gối là khái niệm ngày càng được phổ biến[55], [81], [106].

Các kỹ thuật can thiệp ĐM dưới gối hiện nay chủ yếu là nong bóng(gồm bóng thường, bóng phủ thuốc) và đặt giá đỡ kim loại (gồm nhiều loạinhư giá đỡ kim loại thường, giá đỡ kim loại có phủ thuốc, giá đỡ kim loại cóbóng giãn nở hoặc tự giãn nở, giá đỡ kim loại tự hấp thu và giá đỡ kim loại cómàng phủ), ngoài ra còn một số kỹ thuật khác đang được nghiên cứu áp dụngnhư khoan cắt mảng vữa xơ (atherectomy), bóng khoan cắt (cutting balloon),liệu pháp áp lạnh động mạch (cryoplasty) Hiện nay chưa có khuyến cáo chitiết về các kỹ thuật can thiệp dưới gối cũng như các yếu tố tiên lượng kỹ thuật

và kết quả can thiệp trung dài hạn Việc phân loại hình thái tổn thương ĐMdưới gối mới được đề xuất từ năm 2015, và còn nhiều vấn đề cần bàn luận,sửa đổi, đòi hỏi thêm nhiều nghiên cứu bổ sung về can thiệp với tầng tổnthương này, dưới đây là tình hình nghiên cứu về các kỹ thuật can thiệp dướigối hiện nay:

* Nong bóng thường (PTA – Percutaneous Transluminal Angioplasty)

Nong bóng thường ĐM dưới gối là kỹ thuật can thiệp cơ bản, được sửdụng nhiều nhất hiện nay, cho dù có sự ra đời của các dụng cụ mới (bóng phủthuốc, stent) Nhiều kỹ thuật can thiệp đã được ứng dụng như can thiệp cùngbên - đối bên, can thiệp xuôi dòng – ngược dòng, can thiệp dưới nội mạc –trong lòng mạch, cũng như việc so sánh hiệu quả giữa can thiệp và phẫu thuậtđối với tổn thương ĐM dưới gối vẫn tiếp tục được bàn thảo

Các nghiên cứu so sánh giữa nong bóng thường (PTA) và phẫu thuật(Bypass) cho tổn thương dưới gối hiện tại còn ít,trong đó tiêu biểu là nghiêncứu BASIL của Bradbury và cs (2010) thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ

thoát cắt cụt sau 6 tháng giữa hai nhóm, trong khi nhóm phẫu thuật đòi hỏithời gian nằm viện dài hơn, tỉ lệ biến chứng cao hơn thì ngược lại nhóm canthiệp có tỉ lệ thất bại và tái can thiệp sau 12 tháng cao hơn Theo dõi 2,5 nămcho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỉ lệ thoát cắt cụt và tỉ lệsống còn, đặc biệt kết quả nghiên cứu còn chỉ ra phẫu thuật làm giảm nguy

cơ sống sót sau 2 năm [58] Chính vì thế sau nghiên cứu BASIL, trongkhuyến cáo về BĐMCDMT của hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm

2011, khuyến cáo ưu tiên can thiệp với các BN mà thời gian sống thêm ướctính dưới 2 năm [129]

Nghiên cứu của Patel (2016) theo dõi sau 1 năm thấy phẫu thuật có tỉ lệlưu thông cao hơn so với nong bóng thường (tỉ lệ lưu thông thì đầu, tỉ lệ lưuthông tăng cường và tỉ lệ lưu thông thì hai ở nhóm phẫu thuật lần lượt là54,4%; 77,5% và 84,4% so với ở nhóm nong bóng thường tương ứng là51,4%; 62,7% và 65,8%, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05) [121] Tuy nhiênnghiên cứu của Hicks (2016) cho kết quả ngược lại với tỉ lệ lưu thông thì đầucủa phẫu thuật là thấp hơn so với can thiệp (tỉ lệ lưu thông thì đầu sau 1 năm

ở nhóm phẫu thuật là 73%, tỉ lệ này ở nhóm can thiệp là 81%, khác biệt với

p < 0,001), trong khi tỉ lệ cắt cụt cao và tỉ lệ tử vong giữa hai nhóm là tươngđương (tỉ lệ cắt cụt cao sau 1 năm ở nhóm phẫu thuật là 14%, tỉ lệ này ở nhómnong bóng thường là 12%, khác biệt không có ý nghĩa với p = 0,18; tỉ lệ tửvong sau 1 năm ở nhóm phẫu thuật là 4%, ở nhóm nong bóng là 6%, khácbiệt cũng không có ý nghĩa với p = 0,15) [83]

Các nghiên cứu về hiệu quả của nong bóng thường lớn như nghiên cứucủa Kudo (2005), nghiên cứu của Romiti (2008), thấy tỉ lệ bảo tồn chi saucan thiệp 3 năm tới hơn 80%, hay gần đây là nghiên cứu của Mustapha và cs(2016), tổng hợp các nghiên cứu về can thiệp ĐM dưới gối trong giai đoạn

2005 – 2015, thấy tỉ lệ thành công kỹ thuật là 91%, sau 1 năm thì tỉ lệ lưuthông thì đầu là 63,1%, tỉ lệ tái can thiệp là 18,2%, tỉ lệ cắt cụt cao là 14,9%

và tỉ lệ tử vong là 15,1%, cho thấy lợi ích của can thiệp là chấp nhận được vàkết quả không kém hơn so với phấu thuật trong trung hạn Mặc dù kết quả dàihạn cần được cải thiện hơn nữa trong tương lai, song trước mắt việc tái canthiệp có thể tiến hành nhiều lần (trong khi phẫu thuật thường khó có thể lặplại) [106], [115], [127].

* Bóng phủ thuốc (DEB - Drug Eluting

Balloon)

Bóng phủ thuốc được sử dụng với mục tiêu giảm tái hẹp mà không tácđộng tới cấu trúc mạch máu, mới được sử dụng trong thời gian gần đây Cácnghiên cứu so sánh kết quả của nong bóng phủ thuốc (Paclitaxel)và nongbóng thường tiêu biểu là DEBATE-BTK, INPACT–DEEP, tuy nhiên vẫn cầnthêm các nghiên cứu khẳng định ưu thế của dụng cụ này [107], [155]

Nghiên cứu DEBATE-BTK của Liistro và cs (2013) cho thấy tỉ lệtái hẹp sau 1 năm của nong bóng phủ thuốc thấp hơn so với nong bóngthường (tỉ lệ tương ứng là 74% của bóng thường so với 27% của bóng phủthuốc, khác biệt với p < 0,001), tỉ lệ cần tái tưới máu ĐM đích cũng thấp hơn(18% của bóng phủ thuốc so với 43% của bóng thường, khác biệt p = 0,01).

Nghiên cứu IN.PACT DEEP của Zeller và cs (2014) ngược lại, không khẳngđịnh ưu thế của bóng phủ thuốc so với bóng thường

Nhiều nghiên cứu vẫn đang tiến hành nhằm khẳng định thêm về hiệuquả của bóng phủ thuốc với tổn thương ĐM dưới gối, tiêu biểu là nghiên cứuLUTONIX BTK của Geraghty, Mustapha và cs, bắt đầu từ 2013, so sánhhiệu quả của bóng phủ thuốc và bóng thường hay nghiên cứu ADCAT củaRastan, Zeller và cs, bắt đầu từ 2013, so sánh hiệu quả của khoan cắt mảngvữa xơ và bóng phủ thuốc [71], [137]

* Đặt giá đỡ kim loại

(Stent)

Điểm yếu của nong bóng thường là sự co mạch lại sau can thiệp(recoil) và bóc tách (dissection), cộng thêm là sự tăng sinh nội mô(neointimal proliferation) và tái hẹp (restenosis) Can thiệp đặt giá đỡ kimloại là một

trong các kỹ thuật mới nhằm cải thiện kết quả dài hạn của nong bóng ĐMdưới gối[137] Việc sử dụng giá đỡ kim loại cho ĐM dưới gối đầu tiên là từhơn 20 năm trước đây (nghiên cứu của Doros và cs (1993)) với nhiều nguy cơnhư gãy stent, tắc stent và sự phát triển nội mô tại chỗ nhất là trong bệnh lýtổn thương ĐM dưới gối lan tỏa [29], [137].

Giá đỡ kim loại có bóng (Balloon Expandable

Stent)

Được sử dụng đầu tiên bởi Fering và cs (2004), khi dùng giá đỡ kimloại dùng cho can thiệp ĐM vành cho ĐM dưới gối [72] Nghiên cứu đốichứng ngẫu nhiên (RCT – randomized control trial) về giá đỡ kim loại cóbóng đầu tiên là nghiên cứu của Rand và cs (2006) [123],thực hiện ở châu Âuvới 51 BN với 95 tổn thương ĐM dưới gối (trong đó nong bóng 53 tổn thương

ở 27 BN và đặt giá đỡ kim loại 42 tổn thương ở 24 BN), mỗi tổn thương đềungắn hơn 3 cm và tổng chiều dài tổn thương dưới 9 cm, theo dõi 6 thángbằng chụp mạch hoặc CTA Kết quả sau 6 tháng thì tỉ lệ lưu thông thì đầu ởnhóm đặt giá đỡ kim loại là 79,7%, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nongbóng (45,6%) (p<

0,05) Tuy nhiên theo dõi tiếp tới 9 tháng thấy mức độ cải thiện lâm sàng và tỉ

lệ bảo tồn chi giữa hai nhóm là tương đương (96% ở nhóm đặt giá đỡ kimloại,

91% ở nhóm nong bóng) và tỉ lệ lưu thông thì đầu sau 1 năm của hai nhómcũng tương đương là 60% Một số tác giả khác sử dụng giá đỡ kim loại phủthuốc của ĐM vành cho các tổn thương ĐM dưới gối với kết quả tỉ lệ lưuthông thì đầu cao hơn và tái can thiệp thấp hơn so với dùng bóng thường vàgiá đỡ kim loại thường, tuy nhiên độ tin cậy của các nghiên cứu này khôngcao do cỡ mẫu nhỏ, không ngẫu nhiên, đơn trung tâm, theo dõi sau can thiệphạn chế và đa phần được tài trợ bởi các công ty dụng cụ [45], [60], [140]

Các nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên gần đây đáng tin cậy là nghiêncứu ACHILLES của Scheinert và cs (2012) cho thấy ti lệ lưu thông thì đầuđối với giá đỡ có phủ thuốc Sirolimus tốt hơn so với nong bóng trong tổnthương ĐM dưới gối [135] Các nghiên cứu YUKON của Rastan và cộng

sự(2012)và nghiên cứu DESTINY của Bosier và cộng sự (2012) thì lại chothấy kết quả can thiệp tương đương giữa dùng giá đỡ kim loại phủ thuốc(gồm cả giá đỡ kim loại phủ Sirolimus và Everolimus) và giá đỡ kim loạithường về tỉ lệ bảo tồn chi, nhưng cải thiện được tỉ lệ tái hẹp và tái can thiệpđối với nhóm dùng giá đỡ kim loại phủ thuốc [57], [124].

Giá đỡ kim loại tự giãn nở (Self-Expandable

Stent)

Một đặc điểm của ĐM dưới gối là kích thước nhỏ, dài và dễ bị tổnthương bởi áp lực cao (nhất là đoạn 1/3 dưới ĐM cẳng chân), vì thế đa phầncác nghiên cứu trước đây chỉ giới hạn đặt giá đỡ kim loạicho các tổn thươngngắn hơn 3cm Gần đây các giá đỡ kim loại dài, thành mỏng (thin – strut),kích thước nhỏ (low – profile), tự giãn nở lần lượt ra đời Nghiên cứu đánhgiá hiệu quả của giá đỡ kim loại tự giãn nở tiêu biểu là nghiên cứu tổng hợpcủa Biondi-Zoccai và cs (2009) cho thấy kết quả sau can thiệp của đặt giá đỡkim loại tự giãn nở và giá đỡ kim loại có bóng là tương đương nhau, trongkhi đặt giá đỡ kim loại phủ thuốc Sirolimus có tỉ lệ lưu thông thì đầu cao hơn

và tỉ lệ tái can thiệp thấp hơn so với dùng giá đỡ kim loại thường [28]

Giá đỡ kim loại tự hấp thu (Bioabsorbable

Stent)

Được đề cập và sử dụng với mục tiêu cải thiện kích thước lòng mạchsau can thiệp hơn so với đặt giá đỡ kim loại không hấp thu, với nghiên cứuđầu tiên thực hiện trong can thiệp mạch vành năm 2008 bởi Ormiston và cs,với nhiều hứa hẹn., tuy nhiên gần đây hầu như ít được nhắc tới do sự tăngsinh nội mạch quá mức và tỉ lệ tái can thiệp sau 1 năm cao, nên cũng ít được

kỳ vọng cho tổn thương ĐM dưới gối [137] Nghiên cứu tiêu biểu là nghiêncứu AMS–INSIGHT 1 (Bosier và cs (2009)) so sánh giữa can thiệp đặt giá

đỡ kim loại tự hấp thu và nong bóng ĐM dưới gối cũng không cho thấy hiệuquả dài hạn của giá đỡ kim loại tự hấp thu tốt hơn so với nong bóng thường,thậm chí tỉ lệ tái hẹp sau 6 tháng cao hơn (với tỉ lệ tái hẹp là 68% so với42% của nong bóng thường, khác biệt có ý nghĩa với p = 0,01), ti lệ mất