ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp máu đầy đủ, đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý của chi thể, thời gian kéo dài trên hai tuần [59], [11]. Đây là bệnh lý tổn thương động mạch chủ yếu do vữa xơ khá phổ biến, chỉ đứng sau vữa xơ động mạch vành, động mạch não và động mạch chủ bụng.Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3-7% dân số, trong đó chiếm tới 15-20% trong quần thể người trên 75 tuổi. Bệnh đang trở thành một vấn đề cấp bách trong thực hành y khoa gần đây với nhiều bước tiến dài trong điều trị tái tưới máu [69], [141]. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có nhiều biểu hiện khác nhau, từ không triệu chứng, đau cách hồi, giai đoạn muộn là loét và hoại tử chi dưới. Tổn thương động mạch dưới gối là tổn thương trực tiếp gây ra loét, hoại tử chi dưới, đe dọa cắt cụt, tháo khớp, làm mất chức năng chi thể, gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng cuộc sống, làm tăng nguy cơ tử vong ở người cao tuổi. Vì vậy tái tưới máu động mạch dưới gối có ý nghĩa quyết định trong điều trị bệnh lý này[51], [53]. Động mạch dưới gối được coi là khu vực thách thức nhất cho tái tưới máu, với hai phương pháp điều trị cơ bản hiện nay làngoại khoa (chủ yếu là phẫu thuật bắc cầu nối qua vị trí hẹp tắc) và can thiệp nội mạch, trong đó điều trị ngoại khoa gặp nhiều khó khăn dođường kính động mạch dưới gối nhỏ, tổn thương dưới gối thường dài và ngoại vi tổn thương kém, bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh lý kết hợp. Can thiệp động mạch dưới gối là phương pháp điều trị ít sang chấn, phù hợp với người bệnh già yếu, với hai kỹ thuật chủ yếu là nong bóng thường và nong bóng phủ thuốc (mới bước đầu ứng dụng, cần đánh giá thêm về hiệu quả và bất lợi). Mặc dù nhược điểm lớn nhất của can thiệp dưới gối được nhắc tới là tỉ lệ tái hẹp, tái tắc còn cao, tuy nhiên gần đây với sự tiến bộ của dụng cụ, kỹ thuật điều trị, hiểu biết rõ hơn về chỉ định can thiệp đã làm cải thiện kết quả điều trị cả về ngắn hạn và dài hạn. Hiện nay các nghiên cứu về can thiệp khu vực này tập trung đánh giá về hiệu quả kỹ thuật ở các nhóm tổn thương khác nhau, các yếu tố tiên lượng kỹ thuật và tiên lượng kết quả điều trị, tác dụng và hạn chế của các kỹ thuật điều trị mới (bóng phủ thuốc, khoan cắt mảng vữa xơ, laser, ...), cũng như các báo cáo mới về kết quả can thiệp nong bóng ở các nhóm bệnh nhân khác nhau, nhằm làm rõ thêm, chỉnh sửa, bổ sung chỉ định, với mục đích nâng cao hiệu quả điều trị can thiệp [64], [71], [98]. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ có tổn thương động mạch dưới gối được phát hiện ngày càng tăng, nhiều biến chứng nặng nề song hiện córất ít các nghiên cứu đề cập, cỡ mẫu nhỏ, kết quả theo dõi sau can thiệp ngắn. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI và đặc điểm tổn thương động mạch) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối. 2. Đánh giá kết quả và các yếu tố ảnh hưởng của can thiệp nong bóng thường ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ, có tổn thương động mạch dưới gối.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LƯƠNG TUẤN ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NỘI MẠCH BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƯỚI GỐI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi mạn tính tình trạng phần hay tồn chi khơng cung cấp máu đầy đủ, đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý chi thể, thời gian kéo dài hai tuần [59], [11] Đây bệnh lý tổn thương động mạch chủ yếu vữa xơ phổ biến, đứng sau vữa xơ động mạch vành, động mạch não động mạch chủ bụng.Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3-7% dân số, chiếm tới 15-20% quần thể người 75 tuổi Bệnh trở thành vấn đề cấp bách thực hành y khoa gần với nhiều bước tiến dài điều trị tái tưới máu [69], [141] Bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ có nhiều biểu khác nhau, từ không triệu chứng, đau cách hồi, giai đoạn muộn loét hoại tử chi Tổn thương động mạch gối tổn thương trực tiếp gây loét, hoại tử chi dưới, đe dọa cắt cụt, tháo khớp, làm chức chi thể, gây ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống, làm tăng nguy tử vong người cao tuổi Vì tái tưới máu động mạch gối có ý nghĩa định điều trị bệnh lý này[51], [53] Động mạch gối coi khu vực thách thức cho tái tưới máu, với hai phương pháp điều trị làngoại khoa (chủ yếu phẫu thuật bắc cầu nối qua vị trí hẹp tắc) can thiệp nội mạch, điều trị ngoại khoa gặp nhiều khó khăn dođường kính động mạch gối nhỏ, tổn thương gối thường dài ngoại vi tổn thương kém, bệnh nhân tuổi cao, nhiều bệnh lý kết hợp Can thiệp động mạch gối phương pháp điều trị sang chấn, phù hợp với người bệnh già yếu, với hai kỹ thuật chủ yếu nong bóng thường nong bóng phủ thuốc (mới bước đầu ứng dụng, cần đánh giá thêm hiệu bất lợi) Mặc dù nhược điểm lớn can thiệp gối nhắc tới tỉ lệ tái hẹp, tái tắc cao, nhiên gần với tiến dụng cụ, kỹ thuật điều trị, hiểu biết rõ định can thiệp làm cải thiện kết điều trị ngắn hạn dài hạn Hiện nghiên cứu can thiệp khu vực tập trung đánh giá hiệu kỹ thuật nhóm tổn thương khác nhau, yếu tố tiên lượng kỹ thuật tiên lượng kết điều trị, tác dụng hạn chế kỹ thuật điều trị (bóng phủ thuốc, khoan cắt mảng vữa xơ, laser, ), báo cáo kết can thiệp nong bóng nhóm bệnh nhân khác nhau, nhằm làm rõ thêm, chỉnh sửa, bổ sung định, với mục đích nâng cao hiệu điều trị can thiệp [64], [71], [98] Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ có tổn thương động mạch gối phát ngày tăng, nhiều biến chứng nặng nề song córất nghiên cứu đề cập, cỡ mẫu nhỏ, kết theo dõi sau can thiệp ngắn Do thực đề tài nhằm hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI đặc điểm tổn thương động mạch) bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ, có tổn thương động mạch gối Đánh giá kết yếu tố ảnh hưởng can thiệp nong bóng thường bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ, có tổn thương động mạch gối Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh động mạch gối 1.1.1 Khái niệm bệnh động mạch chi mạn tính Bệnh động mạch chi mạn tính (BĐMCDMT) tình trạng phần tồn chi khơng cung cấp đầy đủ máu, đáp ứng hoạt động sinh lý, với thời gian kéo dài hai tuần Khái niệm loại trừ trường hợp thiếu máu cấp tính chấn thương, vết thương, huyết tắc động mạch lành, tai biến phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu Nguyên nhân phổ biến gây BĐMCDMT mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch tắc nghẽn hồn tồn [82] BĐMCDMT tiến triển qua nhiều giai đoạn, từ giai đoạn không triệu chứng, đau cách hồi, đau liên tục, đến giai đoạn loét hoại tử chi dưới, tổn thương ĐM gối với biểu lâm sàng điển hình thiếu máu chi trầm trọng (TMCDTT, bao gồm đau liên tục có loét, hoại tử chi dưới), coi giai đoạn cuối BĐMCDMT, đe dọa trực tiếp tới tình trạng sống chi thể [75] 1.1.2 Giải phẫu hệ động mạch chi Hệ động mạch chi hệ thống động mạch (ĐM) cấp máu cho chi dưới, tách từ cuối ĐM chủ bụng (tại vị trí ngã ba chủ chậu), tính từ trung tâm tới ngoại vi bao gồm tầng ĐM chậu, ĐM đùi khoeo ĐM gối (ĐM cẳng bàn chân) [15] 1.1.2.1 Động mạch chậu Động mạch chậu khởi đầu từ ĐM chậu chung (động mạch chậu gốc, Common Iliac Artery) ĐM chậu chung xuất phát từ chỗ chia đôi ĐM chủ bụng, gồm ĐM chậu chung trái ĐM chậu chung phải ĐM chậu chung chia hai nhánh tận làĐM chậu (Internal Iliac Artery) ĐM chậu (External Iliac Artery) ĐM chậu xuống dưới, chia nhiều nhánh nhỏ cấp máu cho vùng tiểu khung ĐM chậu xuống, tới ngang mức dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi chung (Common Femoral Artery) [15], 1.1.2.2 Động mạch đùi kheo Động mạch vùng đùi khoeo ĐM đùi chung (là ĐM tiếp nối với ĐM chậu ngoài, sau qua dây chằng bẹn) Ở vùng bẹn ĐM đùi chung chia nhánh: ĐM mũ chậu nông, ĐM thượng vị nông ĐM thẹn ngồi ĐM đùi chung có hai nhánh tận ĐM đùi sâu (Arteria Profunda Femoris) ĐM đùi nông (Superficial Femoral Artery) [14], [15] Động mạch đùi sâu ĐM cấp máu vùng đùi nhánh: ĐM mũ đùi ngoài, ĐM mũ đùi ĐM xiên, phân nhánh tạo vòng nối vùng khớp háng khớp gối Động mạch đùi nông tiếp tục chạy thẳng xuống dưới, mặt trước đùi, nằm ống đùi (Hunter) với thần kinh tĩnh mạch đùi, xuống tới lỗ gân khép đổi tên thành ĐM khoeo (Popliteal Artery) Động mạch khoeo xuống tới bờ khoeo chia ba nhánh tận ĐM chày trước (Anterior Tibial Artery), ĐM chày sau (Posterior Tibial Artery) ĐM mác (Peroneal Artery) ĐM khoeo cho bảy nhánh bên (cấp máu vùng gối) có nhiều nhánh nối tiếp nhánh bên nhánh tận, tạo thành hai mạng mạch phong phú mạng mạch khớp gối mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, ĐM khoeo tắc nguy hiểm, gây thiếu máu cẳng bàn chân nặng, chí hoại tử, nhánh nối nhỏ, mức độ bàng hệ hạn chế [14], [15] 1.1.2.3 Động mạch gối Động mạch gối (ĐM cẳng bàn chân) bao gồm ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) ĐM vùng bàn chân (ĐM mu chân, ĐM gan chân trong, ĐM gan chân ngoài) Động mạch chày trước (Anterior Tibial Artery) hai nhánh tận ĐM khoeo, bờ khoeo qua bờ màng gian cốt khu cẳng chân trước ĐM chày trước tiếp tục xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu xương mác tới hai mắt cá chui qua mạc gân duỗi bàn chân, đổi tên thành ĐM mu chân.ĐM chày trước có nhánh nối thông với ĐM mác (bởi nhánh mắt cá trước ĐM chày trước nối với nhánh xiên vùng cổ chân, nhánh mắt cá sau ĐM mác), với ĐM chày sau (bởi nhánh gan chân ĐM chày trước nối với nhánh gan chân ĐM chày sau) Nhờ vòng nối này, mà can thiệp đưa dụng cụ từ ĐM mác ĐM chày sau sang tái thông ĐM chày trước ngược lại Động mạch chày sau (Posterior Tibial Artery) nhánh tận ĐM khoeo từ bờ khoeo hay cung gân khép ĐM chày sau chạy trước dép sau chày sau, gấp ngón chân dài, kèm tĩnh mạch thần kinh chày, xuống đến phần ba cẳng chân ĐM chạy ngang bờ gân gót ĐM chày sau cho nhiều nhánh bên cung cấp cho phần lớn vùng cẳng chân sau nhánh mũ mác, nhánh mác, nhánh cơ, nhánh mắt cá ĐM chày sau chạy xuống rãnh gấp dài ngón mặt xương gót chia làm hai nhánh tận ĐM gan chân ĐM gan chân ngồi ĐM chày sau có nhánh nối với ĐM khoeo (bởi nhánh quanh bánh chè), ĐM mác (bởi nhánh quanh mắt cá) ĐM mu chân (bởi nhánh gan chân) Động mạch mác (Peroneal Artery) nhánh tận, tách từ thân chày mác từ bờ khoeo, chếch ngồi phía xương mác màng gian cốt, cấp máu cho vùng trước cẳng chân xương mác ĐM mác cho nhánh xuyên cấp máu nuôi vùng trước cẳng chân tạo mạng lưới quanh mắt cá, nhánh gót tạo mạng mạch quanh gót nhánh thơng nối với ĐM chày trước chày sau Động mạch mu chân (Doral Pedal Artery) nhánh tận ĐM chày trước, chạy mặt mu bàn chân.ĐM gan chân (Medial Plantar Artery) vàĐM gan chân (Lateral Plantar Artery) nhánh tận ĐM chày sau, chạy mặt gan bàn chân Các ĐM bàn chân tiếp nối với tạo thành cung gan chân nông gan chân sâu, cung cấp máu cho tồn bàn chân [14], [15] Hình 1.1 Hệ động mạch chi [15] 1.1.3 Vùng tưới máu khu vực gối Khái niệm vùng tưới máu (Angiosome) lần đầu mô tả Taylor năm 1987, sau Attinger phát triển thời gian từ 2001-2006, đề cập tới vùng tưới máu mô ĐM theo ba chiều giải phẫu thể (3dimentional anatomic block of tissue) từ da tới xương, bao gồm da, tổ chức da, cân, xương [46], [52] Các vùng tưới máu kết nối với qua nhánh nối giải phẫu tuần hoàn bên, điều định hướng điều trị tái tưới máu ĐM cấp máu bị tắc khơng thể tái thơng Vùng tưới máu (Angiosome) có ý nghĩa quan trọng ưu tiên điều trị tái tưới máu, phẫu thuật tạo hình khu vực tái tưới máu cho tất vùng bị thiếu máu Vùng tưới máu khu vực gối quan tâm đặc biệt tổn thương ĐM gối, liên quan trực tiếp tới việc điều trị liền vết loét hoại tử chi khu vực Khu vực gối cấp máu ba nguồn cấp máu ĐM chày trước, ĐM chày sau ĐM mác Vùng tưới máu ĐM chày sau vùng sau cẳng chân (bởi nhánh cẳng chân sau), vùng quanh mắt cá gót chân (nhờ nhánh gót), nửa gan bàn chân (bởi nhánh gan chân ngoài), nửa gan bàn chân (bởi nhánh gan chân trong) Vùng tưới máu ĐM chày trước mặt trước cẳng chân (bởi nhánh cẳng chân) mặt mu bàn chân (bởi động mạch mu chân) Vùng tưới máu ĐM mác vùng trước mắt cá (nhờ nhánh xuyên) phía sau bàn chân (bởi nhánh vùng gót) Các vùng tưới máu cẳng bàn chân kết nối nhánh nối ĐM mác với ĐM chày trước nhờ nhánh mắt cá ngoài, ĐM mác với ĐM chày sau nhờ nhánh gót gót ngồi phía gân Achiles, kết nối ĐM mu chân ĐM ống gót nhờ cung gan chân Vùng tưới máu gối có ý nghĩa việc ưu tiên lựa chọn ĐM cần tái tưới máu, nhằm tối đa hóa việc điều trị liền loét hoại tử, tái tưới máu cho tất ĐM gối bị tổn thương Khi tái tưới máu ĐM gối cấp máu vùng tổn thương gọi tái tưới máu trực tiếp, trường hợp không tái tưới máu ĐM cấp máu mà tái tưới máu ĐM lân cận, cấp máu vùng tổn thương qua bàng hệ gọi tái tưới máu gián tiếp [46], [52] Theo nghiên cứu Neville cs (2009) với 52 chân bệnh, bị tổn thương ĐM gối có loét ngoại vi,được tái tưới máu phẫu thuật bắc cầu, theo dõi sau năm, thấy tỉ lệ liền vết loét 91% nhóm tái tưới máu trực tiếp vùng tưới máu, so với tỉ lệ 62% nhóm tái tưới máu gián tiếp [116] Một nghiên cứu khác Lida cs (2010), với BN có tổn thương ĐM gối có loét ngoại vi, can thiệp tái tưới máu, theo dõi sau năm, kết cho thấy tỉ lệ bảo tồn chi nhóm tái tưới máu trực tiếp 86% so với 69% nhóm tái tưới máu gián tiếp [88] Nghiên cứu Marcus R.Kret cs (2014) năm, với 106 chân bị thiếu máu chi trầm trọng, có tổn thương ĐM gối 97 BN có loét bàn chân tái tưới máu phẫu thuật, cho thấy tỉ lệ liền vết loét hoàn tồn thời gian liền trung bình nhóm tái tưới máu trực tiếp cải thiện rõ rệt so với nhóm tái tưới máu gián tiếp, cụ thể tỉ lệ liền vết lt hồn tồn nhóm tái tưới máu trực tiếp 78% so với 46% nhóm tái tưới máu gián tiếp, thời gian liền vết lt trung bình nhóm tái tưới máu trực tiếp 99 ngày so với 195 ngày nhóm tái tưới máu gián tiếp [105] Hình 1.2 Hình ảnh vùng tưới máu khu vực gối [88] 1.1.4 Dịch tễ học bệnh động mạch chi mạn tính BĐMCDMT bệnh lý tim mạch vữa xơ phổ biến, đứng thứ ba sau bệnh động mạch vành đột quỵ não, tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3–7% dân số (với người 75 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh tới 20%), ước tính tồn giới có khoảng 202 triệu người mắc [63], [117] Tỉ lệ mắc thiếu máu chi trầm trọng (TMCDTT) chiếm khoảng 5-10% BĐMCDMT, ước tính khoảng 1% dân số [85], [71] Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8–10 triệu người mắc BĐMCDMT, khoảng 5% nam giới 2,5% nữ giới 60 tuổi có triệu chứng đau cách hồi chi [63], [117] PHỤ LỤC: HÌNH ẢNH MINH HỌA LIỀN LOÉT HOẠI TỬ CHI DƯỚI SAU CAN THIỆP NONG BÓNG THƯỜNG ĐM DƯỚI GỐI Bệnh nhân Lê Thanh T 64 tuổi, can thiệp tháng 03/2016 + Hình ảnh mạch máu trước can thiệp: Tắc ĐM chày trước ĐM mu chân, ĐM chày sau ĐM gan chân trái bên trái + Hình ảnh mạch máu sau can thiệp nong ĐM chày trước ĐM mu chân trái + Hình ảnh hoại tử chân Trước can thiệp Sau can thiệp cắt cụt ngón tháng Bệnh nhân Bui Ta D 64 tuổi, can thiệp tháng 12/2015 + Hình ảnh mạch máu trước can thiệp: Tắc ĐM đùi, tắc ĐM chày trước ĐM mu chân, ĐM chày sau ĐM gan chân bên phải + Hình ảnh mạch máu sau can thiệp nong ĐM đùi, ĐM chày trước ĐM mu chân trái + Hình ảnh loét hoại tử chân Trước can thiệp Sau can thiệp cắt cụt nửa trước bàn chân phải tháng I - LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, tất số liệu tơi thu thập kết luận án chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận án MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1.Đại cương bệnh động mạch gối 1.1.1 Khái niệm bệnh động mạch chi mạn tính 1.1.2 Giải phẫu hệ động mạch chi 1.1.3 Vùng tưới máu khu vực gối 1.1.4 Dịch tễ học bệnh động mạch chi mạn tính 1.1.5 Các yếu tố nguy bệnh động mạch gối 1.1.6 Phân loại tổn thương động mạch chi 13 1.2 Chẩn đoán bệnh động mạch chi mạn tính 16 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng BĐMCDMT 16 1.2.2 Các xét nghiệm chẩn đoán BĐMCDMT 18 1.3 Điều trị bệnh động mạch chi mạn tính 24 1.3.1 Mục tiêu điều trị 24 1.3.2 Điều trị nội khoa 24 1.3.3 Điều trị tái tưới máu 26 1.4 Nghiên cứu điều trị can thiệp động mạch gối 32 1.4.1 Nghiên cứu giới 32 1.4.2 Nghiên cứu Việt Nam 38 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 41 2.2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 50 2.3 Đạo đức nghiên cứu 54 2.4 Hạn chế nghiên cứu 55 2.5 Xử lý số liệu 55 2.6 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 56 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BĐMDG 57 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 57 3.1.2 Đặc điểm ABI, tổn thương động mạch chi BĐMDG 61 3.2 Đặc điểm kỹ thuật kết can thiệp động mạch gối 64 3.2.1 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp động mạch gối 64 3.2.2 Kết can thiệp động mạch gối 67 3.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết can thiệp 79 3.3.1 Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 79 3.3.2 Ảnh hưởng chiến thuật tái tưới máu 82 Chương BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh động mạch gối 84 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 84 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 92 4.2 Đặc điểm kỹ thuật kết can thiệp động mạch gối 97 4.2.1 Đặc điểm kỹ thuật can thiệp động mạch gối 97 4.2.2 Kết can thiệp động mạch gối 101 4.3 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết can thiệp 111 4.3.1 Ảnh hưởng yếu tố lâm sàng cận lâm sàng 111 4.3.2 Ảnh hưởng chiến thuật tái tưới máu 113 KẾT LUẬN 117 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Đà CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ABI Ankle Brachial Index (chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay) ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart of Association (Hội tim mạch Trường môn tim mạch Hoa Kỳ) BĐMCDMT Bệnh động mạch chi mạn tính BĐMDG Bệnh động mạch gối BN Bệnh nhân CRP C-Reactive Protein (Protein C phản ứng) ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường ESC European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) HA Huyết áp HATT HDL-C LDL-C RLCH TASC TBI THA YTNC Huyết áp tâm thu High Density Lipoprotein – Cholesterol (Cholesterol trọng lượng phân tử cao) Low Density Lipoprotein – Cholesterol (Cholesterol trọng lượng phân tử thấp) Rối loạn chuyển hóa Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (Thỏa thuận xuyên Đại Tây Dương) Toe Brachial Index (Chỉ số ngón chân-cánh tay) Tăng huyết áp Yếu tố nguy DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Mức độ tổn thương động mạch chậu 14 Bảng 1.2 Mức độ tổn thương động mạch đùi khoeo 15 Bảng 1.3 Mức độ tổn thương động mạch gối 15 Bảng 1.4 Phân chia giai đoạn thiếu máu chi Fontaine 16 Bảng 1.5 Phân chia giai đoạn thiếu máu chi Rutherfor 17 Bảng 1.6 Phân độ nảy mạch lâm sàng 18 Bảng 1.7 Đánh giá kết số ABI 20 Bảng 2.1 Phân chia giai đoạn thiếu máu chi Rutherford 50 Bảng 2.2 Đánh giá kết số ABI 51 Bảng 2.3 Đánh giá mức độ tổn thương ĐM chi siêu âm 52 Bảng 2.4 Mức độ tổn thương động mạch chậu 52 Bảng 2.5 Mức độ tổn thương động mạch đùi khoeo 53 Bảng 3.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 57 Bảng 3.2 Số yếu tố nguy bệnh nhân 58 Bảng 3.3 Mối liên quan giới yếu tố nguy 59 Bảng 3.4 Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch gối 60 Bảng 3.5 Vị trí vết loét hoại tử chân 60 Bảng 3.6 Một số đặc điểm lâm sàng khác 61 Bảng 3.7 Chỉ số ABI nghiên cứu 61 Bảng 3.8 Tỉ lệ hẹp tắc động mạch gối 62 Bảng 3.9 Số lượng tổn thương động mạch cẳng chân chân bệnh 63 Bảng 3.10 Số lượng tổn thương ĐM bàn chân chân bệnh 63 Bảng 3.11 Chiều dài tổn thương động mạch cẳng chân 63 Bảng 3.12 Mức độ tổn thương động mạch gối 64 Bảng 3.13 Đường vào can thiệp động mạch gối 64 Bảng 3.14 Kỹ thuật can thiệp xi dòng, ngược dòng 65 Bảng 3.15 Kỹ thuật can thiệp lòng mạch nội mạc 65 Bảng 3.16 Số lượng động mạch cẳng chân tái tưới máu 65 Bảng 3.17 Tái tưới máu theo vùng tưới máu 66 Bảng 3.18 Tai biến – biến chứng can thiệp động mạch gối 66 Bảng 3.19 Các số thành công can thiệp 67 Bảng 3.20 Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch gối sau can thiệp 67 Bảng 3.21 ABI trung bình sau can thiệp 68 Bảng 3.22 Tỉ lệ thời gian liền loét hoại tử sau can thiệp 68 Bảng 3.23 Mối liên quan liền vết loét hoại tử yếu tố nguy 69 Bảng 3.24 Mối liên quan liền loét hoại tử vị trí loét hoại tử 71 Bảng 3.25 Mối liên quan liền nhiễm khuẩn loét hoại tử 71 Bảng 3.26 Mối liên quan liền loét hoại tử tính chất tái tưới máu 72 Bảng 3.27 Thời gian liền loét hoại tử nhóm tái tưới máu 72 Bảng 3.28 Tỉ lệ cắt hoại tử mức độ cắt hoại tử chi thể 73 Bảng 3.29 Mối liên quan tái hẹp yếu tố nguy 74 Bảng 3.30 Mối liên quan tái hẹp giai đoạn lâm sàng 75 Bảng 3.31 Mối liên quan tái hẹp chiều dài tổn thương động mạch cẳng chân 76 Bảng 3.32 Mối liên quan tái tắc yếu tố nguy 77 Bảng 3.33 Mối liên quan tái tắc chiều dài tổn thương động mạch cẳng chân 78 Bảng 3.34 Tỉ lệ thời gian tái can thiệp 78 Bảng 3.35 Tử vong can thiệp động mạch gối 79 Bảng 3.36 Mối liên quan giai đoạn lâm sàng với thành công tai biến can thiệp 79 Bảng 3.37 Mối liên quan tổn thương đơn tầng – đa tầng liền vết loét hoại tử 80 Bảng 3.38 Thời gian liền loét hoại tử hoàn toàn tổn thương đơn tầng đa tầng 80 Bảng 3.39 Mối liên quan tổn thương đơn tầng – đa tầng kết can thiệp khác 81 Bảng 3.40 Mối liên quan số lượng động mạch cẳng chân tái tưới máu kết can thiệp 82 Bảng 4.1 Tuổi bệnh nhân bệnh động mạch gối 84 Bảng 4.2 Tuổi bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính 85 Bảng 4.3 Nhóm tuổi bệnh nhân bệnh động mạch chi 85 Bảng 4.4 86 Giới tính bệnh nhân bệnh động mạch chi gối Bảng 4.5 Yếu tố nguy bệnh động mạch gối 87 Bảng 4.6 88 Yếu tố nguy bệnh động mạch chi mạn tính Việt Nam Bảng 4.7 Nam 88 Số yếu tố nguy bệnh động mạch chi mạn tính Việt Bảng 4.8 Giai đoạn lâm sàng bệnh động mạch gối 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 57 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới nghiên cứu 58 Biểu đồ 3.3 Các yếu tố nguy thường gặp 59 Biểu đồ 3.4 Tầng tổn thương động mạch chi 62 Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ liền vết loét hoại tử nhóm tái tưới máu 72 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ tái hẹp động mạch gối sau can thiệp 73 Tỉ lệ tái tắc động mạch cẳng chân sau can thiệp 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ động mạch chi Hình 1.2 Hình ảnh vùng tưới máu khu vực gối Hình 1.3 20 Minh họa phương pháp đo số ABI Hình 1.4 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi 22 Hình 1.5 23 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch chi Hình 1.6 29 Phẫu thuật bắc cầu động mạch chi Hình 2.1 41 Khám lâm sàng bệnh động mạch gối Hình 2.2 42 Đo ABI máy siêu âm Doppler liên tục cầm tay Hình 2.3 43 Đo ABI máy đo tự động Hình 2.4 43 Thực hành siêu âm động mạch chi Hình 2.5 44 Chụp cắt lớp 16 dãy động mạch chủ-chậu-chi Hình 2.6 46 Máy chụp can thiệp mạch Phillips Intergra Allura FD20 Hình 2.7 47 Bộ dụng cụ can thiệp động mạch gối Hình 2.8 Thực hành can thiệp động mạch gối ... thường bệnh nhân bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ, có tổn thương động mạch gối Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh động mạch gối 1.1.1 Khái niệm bệnh động mạch chi mạn tính Bệnh động mạch chi mạn. .. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (chỉ số ABI đặc điểm tổn thương động mạch) bệnh động mạch chi mạn tính vữa xơ, có tổn thương động mạch gối Đánh giá kết y u tố ảnh hưởng can thiệp nong... với điều trị nội khoa (mức khuyến cáo IIaB ESC 2017, mức khuyến cáo IIaA ACC/AHA 2016) Tái tưới máu can thiệp hay phẫu thuật Tái tưới máu can thiệp hay phẫu thuật chủ đề quan tâm can thiệp ĐM chi