- Nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh thông qua.
- Lấy mẫu thông qua hồi cứu hồ sơ về các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật và sau phẫu thuật 6 tháng.
- Các thông tin về bệnh nhân được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục địch nghiên cứu.
36
CHƯƠNG 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi
Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu là 27. Tuổi nhỏ nhất là 33, lớn nhất là 80, trung bình: 58,7 ± 14,1 tuổi. Độ tuổi từ 60-80 tuổi chiếm đa số (56%) tổng số ca nghiên cứu.
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi
Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ (%) 30-39 4 15 40-49 4 15 50-59 4 15 60-69 8 29 70-80 7 26
37
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi
3.1.2. Phân bố theo giới
Bảng 3.2. Phân bố theo giới
Giới Số lượng Tỉ lệ (%)
Nam 17 63
Nữ 10 37
Trong nghiên cứu này, số bệnh nhân nam nhiều hơn số bệnh nhân nữ, tỉ số 17 : 10 ~ 1,7.
38
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới
3.1.3. Thời gian diễn biến bệnh
Thời gian diễn biến bệnh trong nghiên cứu ngắn nhất là 5 tháng, dài nhất là 96 tháng (8 năm), trung bình là 32,4 ± 14,5 tháng. Chia thành các nhóm <1 năm, 1-3 năm, 3-5 năm, > 5 năm, số trường hợp tập trung nhiều nhất là nhóm 3-5 năm với 11 trường hợp.
Bảng 3.3. Thời gian diễn biến bệnh
Thời gian Số lượng Tỉ lệ (%)
0-1 năm 5 19 1-3 năm 9 33 3-5 năm 11 41 > 5 năm 2 7 63% 37% Nam Nữ
39
3.2. Đặc điểm lâm sàng 3.2.1. Triệu chứng cơ năng 3.2.1. Triệu chứng cơ năng
o Đau lưng
Đau lưng ghi nhận trong 100% trường hợp, trong đa số trường hợp đau lưng là triệu chứng khởi phát đầu tiên (21 ca ~ 78%), có thể đau liên tục hay đau khi vận động, đi lại hoặc thay đổi tư thế. 18 trường hợp (67%) đang sử dụng thuốc giảm đau trước khi nhập viện.
Điểm đau theo thang điểm VAS được tính vào thời điểm nhập viện: Cao nhất là 9 điểm, thấp nhất là 4 điểm, trung bình là 7,01 ± 1,26 điểm. Tỉ lệ BN đau rất nhiều (7-9 điểm) chiếm phần lớn (70%).
Biểu đồ 3.3. Điểm VAS đau lưng trước mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
o Đau rễ thần kinh:
100% BN trong nghiên cứu có biểu hiện đau rễ thần kinh, 15 BN (56%) biểu hiện đau rễ 1 bên, 12 BN (44%) biểu hiện đau rễ cả 2 bên.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 5 6 7 8 9 SỐ CA ĐIỂM VAS
40
Điểm VAS đau rễ thần kinh: Cao nhất là 9, thấp nhất là 4, trung bình là 7,22 ± 1,37. Mức đau rất nhiều (7-9) chiếm phần lớn (67%).
Biểu đồ 3.4. Điểm VAS đau rễ trước mổ
o Đau cách hồi thần kinh:
25/27 (93%) BN trong nghiên cứu có triệu chứng đau cách hồi thần kinh theo các mức độ khác nhau, 2 BN không đi lại được nên không đánh giá được triệu chứng đau cách hồi.
Bảng 3.4. Triệu chứng đau cách hồi thần kinh
Mức độ Số lượng Tỉ lệ (%) < 100m 8 30 100m-500m 12 44 > 500m 5 19 o Điểm ODI: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 4 5 6 7 8 9 Số c a Điểm VAS
41
Điểm ODI trung bình trước mổ là 49,5 ± 11,7 %
Có 13 ca ở mức 3 là mức mất chức năng cột sống nhiều, chiếm đa số với 48%, không có ca nào thuộc nhóm 1 (mất chức năng nhẹ) và nhóm 5 (mất hoàn toàn chức năng).
Bảng 3.5. Điểm ODI trước mổ
Nhóm Số lượng Tỉ lệ (%) Mức 1 (0-20%) 0 0 Mức 2 (20-40%) 8 30 Mức 3 (40-60%) 13 48 Mức 4 (60-80%) 6 22 Mức 5 (80-100%) 0 0 3.2.2. Triệu chứng thực thể Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể trước mổ Triệu chứng thực thể Số lượng (n=27) Tỉ lệ (%) Nghiệm pháp Lasègue ≤ 30º 9 33 30º-60º 14 52 > 60º 4 15
Rối loạn cảm giác Dị cảm da 18 67
Giảm cảm giác nông 2 7
Dị cảm + giảm cảm giác 7 26
Phản xạ gân xương Giảm 5 19
42
Teo cơ 4 15
Rối loạn cơ vòng 0 0
Nghiệm pháp Lasègue: Tỉ lệ nghiệm pháp Lasègue dương tính hay góc
SLR ≤ 60º (1 hoặc 2 bên) chiếm 85%, trong đó 9 ca có góc SLR < 30 độ.
Rối loạn cảm giác: Tỉ lệ số ca có dị cảm da (tê bì, châm chích dọc chi
dưới) đơn độc chiếm đa số với 18 ca (67%), số ca có đồng thời dị cảm da và giảm cảm giác nông chiếm 26%. Chỉ có 2 ca có giảm cảm giác nông đơn độc, chiếm 7%.
Phản xạ gân xương: Đa số trường hợp có phản xạ gân xương gân gối
và gân gót bình thường, chỉ có 5 ca (19%) có giảm phản xạ gân xương. Không có ca nào mất phản xạ gân xương.
Teo cơ: Có 4 ca trên tổng số 27 ca có biểu hiện teo 1 hoặc nhiều nhóm
cơ chi dưới, chiếm tỉ lệ 15%. Các ca này đi kèm với rối loạn vận động cơ chi dưới. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Rối loạn cơ vòng: Trong 27 ca thuộc nghiên cứu này không có ca nào
có tình trạng rối loạn cơ vòng. Có 2 ca có tiểu khó nhưng đều có bệnh lý phì đại tiền liệt tuyến chưa phẫu thuật kèm theo, và đều đáp ứng với thuốc alfuzosin.
o Rối loạn vận động:
Bảng 3.7. Rối loạn vận động trước mổ (sức cơ chi dưới theo ASIA)
Mức độ Số lượng Tỉ lệ (%)
0/5 0 0
1/5 0 0
43
3/5 4 15
4/5 14 52
5/5 8 29
Trong số 27 ca nghiên cứu, đa số sức cơ chi dưới bình thường hoặc giảm nhẹ (4/5), 2 nhóm này chiếm tổng cộng 81%. Có 4 ca sức cơ 3/5 chiếm 15% và 1 ca nặng nhất sức cơ 2/5 là ca có hẹp ống sống 3 tầng.
Biểu đồ 3.5. Rối loạn vận động theo ASIA
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.1. Mất vững cột sống (trên XQ cột sống thắt lưng động)
27 ca có hình ảnh mất vững 1 hoặc 2 tầng trên phim XQ cột sống thắt lưng động. Trong đó có 23 ca (85%) mất vững 1 tầng và 4 ca (15%) mất vững 2 tầng. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 2/5 3/5 4/5 5/5
44
Tầng mất vững gặp nhiều nhất là L4, với 21 ca (trên tổng số 31 tầng mất vững của 27 BN) chiếm 68%, kế đến L3 và L5 chiếm 16% mỗi tầng.
Bảng 3.8. Tầng đốt sống mất vững Mức độ Số lượng Tỉ lệ (%) L3 5 16 L4 21 68 L5 5 16 Biểu đồ 3.6. Phân bố vị trí tầng mất vững 3.3.2. MRI (cộng hưởng từ)
Bảng 3.9. Đặc điểm phim Cộng hưởng từ
Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%) Thoát vị đĩa đệm 21 78 16% 68% 16% Tầng mất vững L3 L4 L5
45
Hẹp ống sống 27 100
Dày dây chằng vàng 22 81
Hẹp lỗ liên hợp 26 96
Phì đại mấu khớp 23 85
3.4. Kết quả phẫu thuật 3.4.1. Trong phẫu thuật 3.4.1. Trong phẫu thuật
Số tầng phẫu thuật: 24 ca phẫu thuật 2 tầng và 3 ca phẫu thuật 3 tầng.
Thời gian phẫu thuật: Ngắn nhất là 150 phút, lâu nhất là 250 phút. Thời (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
gian phẫu thuật trung bình: 185,8 ± 35,5 phút.
Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình
Chỉ 2 tầng 175,2 ± 32,4
Chỉ 3 tầng 238,4 ± 12,5
Cả 2 tầng và 3 tầng 185,8 ± 35,5
Lượng máu mất: Nhiều nhất là 220ml, ít nhất là 120ml, trung bình là
145,5 ± 20,5.
Không có ca nào trong nghiên cứu phải truyền máu trong mổ.
Biến chứng trong mổ:
Có 2 ca có biến chứng rách màng cứng phát hiện trong mổ, đường rách tưa rỉ dịch não tủy, được xử trí đắp spongel và đổ keo sinh học, không cần nằm sấp sau phẫu thuật.
46 Biến chứng Tần số Tỉ lệ (%) Không biến chứng 25 93 Rách màng cứng 2 7 Tổn thương rễ 0 0 Bắt vít lệch chân cung 0 0
3.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Thời gian đi lại được sau mổ: sớm nhất 1 ngày, chậm nhất 5 ngày, trung
bình là 2,13 ± 1,07 ngày.
Thời gian nằm viện: ngắn nhất là 4 ngày, chậm nhất là 9 ngày, trung
bình là 6,1 ± 1,1 ngày.
Cải thiện lâm sàng:
Điểm VAS trước mổ và khi ra viện:
Bảng 3.13. Cải thiện điểm VAS trước và khi ra viện
Trước mổ Khi ra viện Trị số p
VAS đau lưng 7,01 ± 1,26 3,55 ± 1,02 <0,001 VAS đau rễ 7,22 ± 1,37 2,95 ± 0,86 <0,001
Điểm VAS đau lưng và VAS đau rễ khi ra viện giảm so với khi trước mổ có ý nghĩa thống kê. Biến chứng sớm sau mổ: Bảng 3.14. Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng Tần số Tỉ lệ (%) Không biến chứng 26 96,3 Nhiễm trùng nông 1 3,7
47
Nhiễm trùng sâu 0 0
Tổn thương rễ 0 0
Rò dịch não tủy 0 0
Có 1 ca có nhiễm trùng nông sau mổ, biểu hiện vết mổ phù nề tấy đỏ, chảy dịch, cấy dịch vết mổ âm tính, được điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch Sulperazone (Cefoperazone + Sulbactam) 2g/ ngày trong 7 ngày, kết quả vết mổ lành tốt.
3.4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 6 tháng sau mổ a) Cải thiện lâm sàng:
Điểm VAS trước mổ và sau mổ 6 tháng: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.15. Điểm VAS trước mổ và sau mổ 6 tháng
Trước mổ Sau mổ 6 tháng Trị số p
VAS đau lưng 7,01 ± 1,26 2,65 ± 1,21 <0,001 VAS đau rễ 7,22 ± 1,37 1,95 ± 0,81 <0,001
Điểm VAS đau lưng và VAS đau rễ cải thiện tại thời điểm sau mổ 6 tháng giảm so với khi trước mổ có ý nghĩa thống kê.
Cải thiện triệu chứng thực thể
Kết quả sau mổ 6 tháng cho thấy các triệu chứng thực thể hầu hết đều cải thiện. Nghiệm pháp Lasegue chỉ còn 3 ca dương tính với góc SLR 30-60 độ. Rối loạn cảm giác cũng cải thiện rõ rệt với chỉ còn 4 bệnh nhân còn tê bì chân, mặc dù mức độ có giảm so với trước mổ, 3 ca phẫu thuật 3 tầng đều nằm trong nhóm này. Phản xạ gân xương từ 5 BN xuống còn chỉ 2 BN có giảm phản xạ gân xương, 3 BN trở về bình thường. Teo cơ là triệu chứng khó phục hồi trong thời gian ngắn, chỉ có 1 BN sau 6 tháng mất biểu hiện teo cơ do trước mổ tình trạng teo cơ của BN này cũng ở mức nhẹ.
48
Bảng 3.16. Cải thiện triệu chứng thực thể 6 tháng sau mổ
Triệu chứng thực thể Trước mổ Sau mổ 6 tháng
Số lượng (n=27) Tỉ lệ (%) Số lượng (n=27) Tỉ lệ (%) Nghiệm pháp Lasègue ≤ 30º 9 33 0 0 30º-60º 13 48 3 11 > 60º 5 19 24 89 Rối loạn cảm giác Dị cảm da 18 67 4 15
Giảm cảm giác nông 2 7 0 0
Dị cảm + giảm cảm giác 7 26 1 4 Phản xạ gân xương Giảm 5 19 2 7 Bình thường 22 81 25 93 Teo cơ 4 15 3 11
Rối loạn cơ vòng 0 0 0 0
Điểm ODI trước mổ và sau mổ 6 tháng
Điểm ODI trung bình trước mổ là 49,5 ± 11,7 %, điểm ODI sau mổ 6 tháng là 24,4 ± 9,6 %, phép kiểm T bắt cặp cho trị số p <0,001 cho thấy điểm ODI giảm có ý nghĩa thống kê.
b) Hình ảnh học sau mổ 6 tháng:
Độ lành xương theo Bridwell sau mổ 6 tháng
Tổng số tầng phẫu thuật hàn xương là 57 tầng (24 ca 2 tầng và 3 ca 3 tầng) trong đó 45 tầng lành xương tốt, chiếm 78,9%. 10 tầng lành xương khá , chiếm
49
17,6%, chỉ có 2 tầng lành xương kém, chiếm 3,5%, 2 tầng này đều là tầng L5- S1. Không có ca nào lành xương kém (khớp giả).
Bảng 3.17. Mức độ lành xương sau 6 tháng Mức độ lành xương Tần số Tỉ lệ (%) Độ 1 45 78,9 Độ 2 10 17,6 Độ 3 2 3,5 Độ 4 0 0
50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 58,7 ± 14,1 tuổi. Trong đó độ tuổi từ 60-80 tuổi chiếm đa số (56%). Tuổi trẻ nhất là 33 tuổi, lớn nhất là 80 tuổi.
Độ tuổi trung bình này cao hơn so với một số nghiên cứu khác trong nước: Nguyễn Vũ (2015) [5] độ tuổi trung bình là 47,40 ± 14,33, Phạm Hữu Hiền (2018) [6] tuổi trung bình 54,21 ± 11,24, Lại Huỳnh Thuận Thảo (2019) [2] tuổi trung bình 55 ± 7,47. Các nghiên cứu ở nước ngoài thì cho kết quả cao hơn trong nước: Sakaura (2013) [57] độ tuổi trung bình 58,6, Hayashi (2015) [28] tuổi trung bình 61,8. Đối với sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu trong nước và nghiên cứu trên thế giới, độ tuổi của các nghiên cứu trong nước thường thấp hơn, nằm chủ yếu trong nhóm độ tuổi lao động. Ở nước ta tỉ trọng công việc lao động tay chân lớn hơn, dễ gây chấn thương cột sống khi làm việc và thoái hóa cột sống sau sớm hơn các công việc khác nhẹ nhàng hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả độ tuổi trùng bình cao hơn so với các nghiên cứu khác trong nước, có thể do một số nguyên nhân sau đây:
1.Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh là bệnh viện có đối tượng bệnh nhân hưu trí chiếm phần đông trong số các bệnh nhân điều trị, điều này dẫn tới độ tuổi trung bình cao hơn, đồng thời nhóm nghề nghiệp cũng không phải nhóm lao động chân tay, nên độ tuổi xuất hiện bệnh cũng cao hơn.
2.Tiêu chuẩn chọn vào của mẫu nghiên cứu này là các bệnh nhân có hẹp ống sống từ 2 tầng trở lên, kèm theo mất vững cột sống, nhóm bệnh nhân này
51 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thường có thời gian khởi phát tới lúc phẫu thuật kéo dài hơn so với nhóm chỉ bị 1 tầng, và thường đã có thời gian điều trị nội khoa trước đó.
4.1.2. Giới
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1,7 (hay nữ/nam là 0,59). Trong khi đó hầu hết các nghiên cứu tương tự trong nước và trên thế giới đều ghi nhận ngược lại: tỉ lệ bệnh nhân nữ lớn hơn bệnh nhân nam, tỉ lệ nữ/nam của một số nghiên cứu: Nguyễn Vũ là 2,33, Phạm Hữu Hiền là 1,33, Tschugg (2017) [61] là 1,78, Kulkarni (2016) [44] là 1,9.
Các tác giả đều cho rằng nguyên nhân lớn nhất là do phụ nữ phải trải qua nhiều lần thai sản, mỗi kỳ thai sản như vậy cột sống đều chịu tác động rất lớn trong quá trình mang thai, chất lượng các dây chằng cột sống lâu ngày bị ảnh hưởng nhiều, đồng thời với tần suất lao động không thấp hơn nam giới, dẫn tới tỉ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. [2], [5], [6]
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Nguyễn Vũ Phạm Hữu Hiền Tschugg et al. Kulkarni et al. Đơn vị: % Nữ Nam
52
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ, một phần vì cỡ mẫu nhỏ có thể không phản ánh đúng tỉ lệ trong dân số, một phần là do: vì nữ có tỉ lệ loãng xương cao hơn ở nam, đặc biệt khi độ tuổi càng tăng. Nhóm bệnh nhân có bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng nhiều tầng cũng có độ tuổi trung bình lớn hơn nhóm chỉ có bệnh lý ở 1 tầng. Vì vậy với việc tiêu chí chọn mẫu chọn bệnh nhân có hẹp ống sống nhiều tầng, và lại không được có loãng xương T-score ≤ -2,5 (nhóm bệnh nhân loãng xương có chỉ số T-score ≤ -2,5 sẽ được áp dụng phương pháp phẫu thuật khác có sử dụng xi măng sinh học tạo hình thân sống, nên không được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi), sẽ khiến cho một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân nữ thuộc nhóm này bị loại ra khỏi nghiên cứu. Việc này có thể giải thích một phần sự vượt trội hơn về tỉ lệ giới tính nam trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác.
4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện phẫu thuật của các bệnh nhân trong nghiên cứu trung bình là 32,4 ± 14,5 tháng. Thời gian diễn biến bệnh ngắn nhất là 5 tháng, dài nhất là 96 tháng (8 năm). Nhóm 3-5 năm chiếm nhiều nhất với 11 trường hợp. Thời gian diễn biến bệnh của nghiên cứu này nhìn chung tương đối dài, vì nghiên cứu chỉ chọn ra những ca phẫu thuật hẹp ống sống lưng đa tầng, tình trạng này cần thời gian dài hơn để phát triển và đạt tới ngưỡng có chỉ định phẫu thuật với tất cả các tầng. Yếu tố khởi phát của tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều không liên quan chấn thương. Thời