4.4.1. Trong phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ
Thời gian mổ: ngắn nhất là 150 phút, lâu nhất là 250 phút. Thời gian phẫu thuật trung bình: 185,8 ± 35,5 phút.
Lượng máu mất: nhiều nhất là 220ml, ít nhất là 120ml, trung bình là 145,5 ± 20,5 ml. Không có trường hợp nào cần phải truyền máu trong và sau mổ.
Kết quả trên cho thấy ưu điểm của kỹ thuật phẫu thuật xâm lấn tối thiểu trong phẫu thuật hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp kết hợp bắt vít qua da, đặc biệt trong nghiên cứu này là với các phẫu thuật đa tầng. Với các phẫu thuật đa tầng mổ mở, việc bóc tách cơ cạnh sống đoạn dài, cắt cơ đốt cơ gây chảy máu nhiều, thời gian bóc tách cơ và đóng cơ chiếm một khoảng thời gian đáng kể. Còn trong phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, với đường mổ nhỏ, đi vào khoảng gian cơ để tiếp cận điểm bắt vít và đặt miếng ghép, giúp cho giảm đáng kể lượng máu mất, thời gian đóng mở phẫu trường cũng nhanh hơn, tuy nhiên bù lại thời gian giải ép thường sẽ lâu hơn mổ mở do phẫu trường hẹp, nên tổng thời gian trung bình của 2 loại phẫu thuật không có sự khác biệt lớn.
Một số nghiên cứu về phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khác cũng cho kết quả tương tự: Nghiên cứu của Arikat A. và CS cho thấy thời gian mổ trung bình 170 phút, lượng máu mất 148 ml [11]. Theo Lee H.J. và CS (2016), thời gian mổ là 182 phút, lượng máu mất 249ml [49]. Một nghiên cứu khác của Tender G.C. và CS có thời gian mổ 189 phút, lượng máu mất là 170ml [59]. Theo Millimaggi D.F. và CS (2017), cũng cho kết quả tương đồng với các tác giả trên, rất ít mất máu trong mổ với 170ml và thời gian phẫu thuật trung bình là 230 phút [52].
60
Tai biến trong mổ
Qua 27 trường hợp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu MIS-TLIF, chúng tôi ghi nhận có 2 BN (chiếm 7%) bị tai biến trong mổ, đều bị rách tưa màng cứng, vùng rách nhỏ và ở vị trí khó vá, phát hiện qua hiện tượng rỉ dịch não tủy trong vết mổ. Vì vậy, phẫu thuật viên xử lý bằng cách đặt spongel và đổ keo sinh học trước khi đóng vết mổ. Sau mổ cả 2 bệnh nhân không cần nằm sấp và không có hiện tượng rò dịch não tủy qua vết mổ. Nguyên nhân rách màng cứng ở 2 bệnh nhân này có thể đều do mức độ hẹp ống sống nặng và dày dây chằng vàng trước mổ.
Kết quả trên cho thấy đây là một kỹ thuật khá an toàn, tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp. Mặc dù phẫu thuật trong một phẫu trường khá hẹp của hệ thống ống nong, nhưng với sự trợ giúp của kính vi phẫu các chi tiết phẫu thuật được xác định một cách rõ ràng, cùng với sự hỗ trợ của máy mài cao tốc giúp cho việc cắt mấu khớp, mở bản sống, giải ép thần kinh được thuận lợi và dễ dàng. Một nghiên cứu của Torres J. và CS (2012) cho thấy có 7,6% trường hợp bị biến chứng, trong đó: rách màng cứng chiếm 1,9%, nhiễm khuẩn chiếm 3,85% và 1,9% bị thuyên tắc tĩnh mạch sâu [60].
4.4.2. Kết quả lúc xuất viện
Điểm VAS trước mổ và khi ra viện:
Điểm VAS đau lưng giảm từ 7,01 ± 1,26 trước mổ xuống còn 3,55 ± 1,02 khi ra viện, điểm VAS đau rễ giảm từ 7,22 ± 1,37 trước mổ xuống còn 2,95 ± 0,86 khi ra viện. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Nghiên cứu của Park Y. và CS nhận thấy đau lưng sau mổ cũng giảm một cách rõ rệt từ 6,20 điểm xuống còn 2,60 điểm [54]. Một nghiên cứu khác của Lee H.J. và CS cũng cho thấy mức độ đau lưng giảm đáng kể, VAS lưng 6,79 trước mổ giảm
61
xuống 2,26 lúc ra viện [49]. Điều này cho thấy phẫu thuật xâm lấn tối thiểu mang lại hiệu quả cải thiện triệu chứng tương đương phẫu thuật mổ mở.
Biến chứng sớm: Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận thời điểm sau mổ chỉ
có 1 trường hợp có biến chứng sớm là nhiễm trùng nông, biểu hiện với việc tấy đỏ và chảy dịch vết mổ. Sau đó BN được điều trị bằng kháng sinh Sulperazone 2g/ ngày tĩnh mạch trong 7 ngày, đồng thời cắt chỉ bỏ mối thoát dịch. Kết quả 9 ngày sau mổ vết mổ BN hết thấm dịch và được cho ra viện.
Một nghiên cứu của McGirt M.J. và CS (2011) trên 848 BN được thực hiện ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp bằng kỹ thuật can thiệp tối thiểu cho thấy biến chứng nhiễm khuẩn nông khoảng 4,5%. Trong số những BN nhiếm trùng nông này có đến 42,1% cần phải can thiệp phẫu thuật [51]. Một nghiên cứu khác của Parker S.L. và CS (2011) cũng thực hiện TLIF bằng can thiệp tối thiểu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn khá thấp 0,6% [55]. Nghiên cứu của Torres J. và CS (2012) ghi nhận biến chứng 7,6% trong đó: rách màng cứng (1,9%), nhiễm khuẩn nông (3,85%), thuyên tắc tĩnh mạch sâu chiếm 1,9% [60]. Nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống là một biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt là các nhiễm khuẩn sâu. Phần lớn các trường hợp phải cần đến can thiệp phẫu thuật làm sạch mô nhiễm khuẩn. Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ được nhiều tác giả đề cập đó là tổn thương mô mềm nhiều, thời gian mổ kéo dài, mất máu và vật liệu lạ trong khoảng gian đốt [41].
Tổn thương thần kinh sau mổ cũng là một biến chứng nghiêm trọng trong phẫu thuật cột sống. Có nhiều lý do có thể dẫn đến tổn thương này, chẳng hạn như đặt vít sai vị trí vào trong ống sống hoặc xuống bờ dưới chân cung vào lỗ liên hợp hoặc do vén kéo căng rễ quá mức trong lúc chuẩn bị đĩa và đặt miếng ghép hoặc cũng có thể do nhiệt làm tổn thương rễ trong khi sử dụng bipolair để cầm máu. Kỹ thuật ghép xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp cho thấy là
62
một kỹ thuật khá an toàn vì mấu khớp dưới được cắt, tiếp cận khoảng gian đốt để đặt miếng ghép từ phía ngoài, xuyên qua lỗ liên hợp, không cần vén rễ nhiều do đó mà biến chứng tổn thương rễ ít gặp.
Thời gian đi lại được sau mổ
Trong nghiên cứu này, thời gian đi lại sau mổ sớm nhất 1 ngày, chậm nhất 5 ngày, trung bình là 2,13 ± 1,07 ngày. Nghiên cứu của Poh S.Y. và CS (2011), cho thấy BN đi lại được sau mổ trung bình sau 3,7 ngày [56]. Nghiên cứu của Millimaggi D.F. và CS cũng nhận thấy rằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ít gây tổn thương mô mềm và đi lại được sớm sau mổ ngày thứ 2 [52].
Kết quả trên cho thấy ưu điểm của phẫu thuật can thiệp tối thiểu, ít gây tổn thương mô mềm, ít mất máu và giảm mức độ đau sau mổ do đó BN có thể đi lại được sớm hơn sau mổ.
Thời gian nằm viện sau mổ:
Thời gian nằm viện sau mổ ngắn nhất là 4 ngày, chậm nhất là 9 ngày, trung bình là 6,1 ± 1,1 ngày. Nghiên cứu của Poh S.Y. và CS (2011) cho thấy thời gian nằm viện trung bình là 7 ngày [56]. Nghiên cứu của Habib A. và CS (2012), thời gian nằm viện trung bình 5,6 ngày [22] và 8,8 ngày trong một nghiên cứu của Lee H.J. và CS [49]. Thời gian nằm viện khá ngắn là 3,4 ngày trong một nghiên cứu của Tender G.C., và 5 ngày trong một nghiên cứu của Millimaggi D.F. và CS [59], [52].
Bảng 4.1. So sánh kết quả phẫu thuật với các nghiên cứu
Tác giả Năm Thời
gian mổ (phút) Lượng máu mất (ml) Thời gian nằm viện (ngày) Đi lại được sau mổ (ngày)
63 Poh S.Y. và CS [98] 2011 179 168 7 3,7 Arikat A. và CS [66] 2011 170 148 6 - Habib A. và CS [99] 2012 220 282 5,6 - Tender G.C. và CS [95] 2014 189 170 3,4 - Lee H.J. và CS [64] 2016 182 249 8,8 - Millimaggi D.F. và CS [96] 2017 230 170 5 2
Nghiên cứu này 2018 185 145,5 6,1 2,13 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Kết quả của những này cho thấy rằng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu ít gây tổn thương mô mềm, giúp BN phục hồi sớm, đi lại được sớm hơn và rút ngắn được thời gian nằm viện.
4.4.3. Kết quả 6 tháng sau mổ
Cải thiện các triệu chứng cơ năng sau mổ 6 tháng
Đánh giá về sự cải thiện mức độ đau, cho thấy triệu chứng đau giảm một cách đáng kể sau 6 tháng phẫu thuật. Điểm VAS đau lưng giảm từ 7,01 ± 1,26 trước mổ xuống 2,65 ± 1,21 sau mổ 6 tháng. Điểm VAS đau rễ giảm từ 7,22 ± 1,37 trước mổ xuống còn 1,95 ± 0,81 sau mổ 6 tháng. Sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Kết quả trên cho thấy triệu chứng đau tiếp tục được cải thiện sau mổ 6 tháng. Đó là hiệu quả của sự giải ép thần kinh và cố định cột sống vững chắc. Nghiên cứu của Choi W.S. và CS (2016), VAS lưng trước mổ là 5,90 giảm xuống còn 2,00 điểm và VAS chân trước mổ là 6,20 xuống còn 1,60 điểm sau 6 tháng phẫu thuật [13]. Một nghiên cứu khác của Zhang W. và CS (2015), VAS lưng trước mổ là 6,10 giảm xuống còn 1,80 điểm và VAS chân từ 7,20 xuống còn 2,10 điểm sau mổ 6 tháng [64]. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả trên.
64
Cải thiện các triệu chứng thực thể
Kết quả sau mổ 6 tháng cho thấy các triệu chứng thực thể hầu hết đều cải thiện. Nghiệm pháp Lasegue chỉ còn 3 ca dương tính với góc SLR 30-60 độ. Rối loạn cảm giác cũng cải thiện rõ rệt với chỉ còn 4 bệnh nhân còn tê bì chân, mặc dù mức độ có giảm so với trước mổ, 3 ca phẫu thuật 3 tầng đều nằm trong nhóm này. Phản xạ gân xương từ 5 BN xuống còn chỉ 2 BN có giảm phản xạ gân xương, 3 BN trở về bình thường. Teo cơ là triệu chứng khó phục hồi trong thời gian ngắn, chỉ có 1 BN sau 6 tháng mất biểu hiện teo cơ do trước mổ tình trạng teo cơ của BN này cũng ở mức nhẹ.
Đánh giá mức độ cải thiện chức năng cột sống theo ODI sau mổ 6 tháng
Mức độ giảm chức năng cột sống ODI đã được cải thiện rất tốt sau 6 tháng phẫu thuật từ 49,5 ± 11,7% trước mổ xuống còn 24,4 ± 9,6% sau mổ 6 tháng, sự khác biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Nghiên cứu của Choi W.S. và CS cho thấy ODI trước mổ là 38,3 giảm xuống còn 16,8 sau 6 tháng phẫu thuật [13]. Một nghiên cứu khác của Zhang W. và CS, ODI trước mổ là 51 xuống còn 20 sau mổ 6 tháng [64]. Nghiên cứu của Lee H.J. và CS (2016) cho thấy chức năng cột sống được phục hồi rất tốt, từ trước mổ ODI 44,6% giảm xuống còn 23,3% sau mổ 6 tháng [49]. Kết quả trên cho thấy chức năng cột sống đã được cải thiện đáng kể sau phẫu thuật giải ép và làm cứng.
Đánh giá mức độ liền xương sau mổ 6 tháng
Chúng tôi sử dụng xương tự thân được lấy từ mấu khớp, bản sống của chính BN. Xương được cắt nhỏ nhồi vào miếng ghép liên thân đốt, một phần xương được đặt vào phía trước trong khoảng gian đốt trước khi miếng ghép được đặt vào 1/3 trước của khoảng gian đốt, tiếp theo được ép để tạo độ ưỡn
65
cho cột sống và tăng diện tiếp xúc của miếng ghép, cố định cột sống bằng vít chân cung qua da, tạo sự vững chắc cho cột sống, tăng tỷ lệ liền xương.
Kết quả hàn xương 6 tháng sau mổ: Tổng số tầng phẫu thuật hàn xương là 57 tầng (24 ca 2 tầng và 3 ca 3 tầng) trong đó 45 tầng lành xương tốt, chiếm 78,9%. 10 tầng lành xương khá , chiếm 17,6%, chỉ có 2 tầng lành xương kém, chiếm 3,5%, 2 tầng này đều là tầng L5-S1. Không có ca nào lành xương kém (khớp giả).
Nghiên cứu của Lee (2016) cho tỷ lệ liền xương 67,7% sau mổ 6 tháng. Thời điểm để đánh giá mức độ liền xương thân đốt sống sau phẫu thuật ít nhất là 6 tháng [13].[15], [16], [19-22], [24], [25], [27], [29-43], [45-49]
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Frank H. Netter (2007), Atlas Giải phẫu người, 4th edition, Nhà xuất bản Y học, TP. Hồ Chí Minh.
2. Lại Huỳnh Thuận Thảo (2019), Đánh giá kết quả phẫu thuật bắt vít qua vỏ xương cứng trong bệnh lý mất vững cột sống thắt lưng, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
3. Lê Ngọc Quang (2013), Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bắt vít chân cung tối thiểu có sử dụng ống banh CASPAR điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y.
4. Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Xuân Phương (2010), "Đánh giá lâm sàng và kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng bệnh lý bằng phẫu thuật nẹp vis qua cuống sống tại bệnh viện 103", Y học thực hành. 716, pp. 82-86. 5. Nguyễn Vũ (2015), Nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng
phương pháp cố định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
6. Phạm Hữu Hiền (2018), Điều trị mất vững cột sống thắt lưng bằng phương pháp bắt vít qua da kết hợp hàn xương liên thân đốt, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh. 7. Phạm Vô Kỵ (2018), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng, Luận án tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y.
8. Phan Trọng Hậu (2006), Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh trượt đốt sống thắt lưng do hở eo ở người trưởng thành, Luận án tiến sĩ Y khoa, Học viện Quân y.
9. Võ Văn Thanh (2014), Kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4-L5 bằng phẫu thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Trường Đại học y Hà Nội. 10. Alijani B, Emamhadi M, Behzadnia H (2015), "Posterior lumbar
interbody fusion and posterolateral fusion: Analogous procedures in decreasing the index of disability in patients with spondylolisthesis",
Asian journal of neurosurgery. 10 (1), pp. 51.
11. Arikat A, Zairi F, Assaker R (2011), "Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: Clinical outcome with a 2-year follow-up",
Pan Arab Journal of Neurosurgery. 15 (2), pp. 5-8.
12. Badlani N., Yu E., Kreitz T., Khan S., Kurd M. F. (2020), "Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)", Clin Spine Surg. 33 (2), pp. 62-64. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
13. Choi WS, Kim JS, Ryu KS (2016), "Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion at L5-S1 through a Unilateral Approach:
Technical Feasibility and Outcomes", BioMed Research International, pp. 1-8.
14. Farrokhi M.R, Rahmanian A, Masoudi M.S (2012), "Posterolateral versus posterior interbody fusion in isthmic spondylolisthesis", Journal of neurotrauma. 29 (8), pp. 1567-1573.
15. Faundez AA, Schwender JD, Safriel Y (2009), "Clinical and radiological outcome of anteriorposterior fusion versus transforaminal lumbar interbody fusion for symptomatic disc degeneration: a retrospective comparative study of 133 patients", Eur Spine J. 18, pp. 203–211. 16. Foley KT, Holly LT, Schwender JD (2003), "Minimally invasive lumbar
fusion", Spine. 28, pp. 26-35.
17. Foley K. T., Holly L. T., Schwender J. D. (2003), "Minimally invasive lumbar fusion", Spine (Phila Pa 1976). 28 (15 Suppl), pp. S26-35. 18. Foley K. T., Lefkowitz M. A. (2002), "Advances in minimally invasive
spine surgery", Clin Neurosurg. 49, pp. 499-517.
19. Ganju A (2002), "Isthmic spondylolisthesis", Neurosurg Focus. 13, pp. 1- 6.
20. Gu GF, Zhang HL, SS H. (2011), "The clinical results of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion for lumbar spinal stenosis with lumbar instability", Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 49 (12), pp. 1081-1085.
21. Girasole G, Muro G, Mintz A (2013), "Transforaminal lumbar interbody fusion rates in patients using a novel titanium implant and
demineralized cancellous allograft bone sponge", International Journal of Spine Surgery. 7, pp. 95-100.
22. Habib A, Smith ZA, Lawton CD (2012), "Minimally Invasive
Transforaminal Lumbar Interbody Fusion: A Perspective on Current Evidence and Clinical Knowledge", Minimally Invasive Surgery, pp. 1- 9.
23. Hammad A., Wirries A., Ardeshiri A., Nikiforov O., Geiger F. (2019), "Open versus minimally invasive TLIF: literature review and meta- analysis", J Orthop Surg Res. 14 (1), pp. 229-249.
24. Hardenbrook M, Wilson M, Lombardo S et al (2016), "The anatomic rationale for transforaminal endoscopic interbody fusion: a cadaveric analysis", Neurosurg Focus. 40 (2), pp. 1-4.
25. Harms J, Rolinger H (1982), "A one-stage procedure in operative