3.4.1. Trong phẫu thuật
Số tầng phẫu thuật: 24 ca phẫu thuật 2 tầng và 3 ca phẫu thuật 3 tầng.
Thời gian phẫu thuật: Ngắn nhất là 150 phút, lâu nhất là 250 phút. Thời
gian phẫu thuật trung bình: 185,8 ± 35,5 phút.
Bảng 3.11. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình
Chỉ 2 tầng 175,2 ± 32,4
Chỉ 3 tầng 238,4 ± 12,5
Cả 2 tầng và 3 tầng 185,8 ± 35,5
Lượng máu mất: Nhiều nhất là 220ml, ít nhất là 120ml, trung bình là
145,5 ± 20,5.
Không có ca nào trong nghiên cứu phải truyền máu trong mổ.
Biến chứng trong mổ:
Có 2 ca có biến chứng rách màng cứng phát hiện trong mổ, đường rách tưa rỉ dịch não tủy, được xử trí đắp spongel và đổ keo sinh học, không cần nằm sấp sau phẫu thuật.
46 Biến chứng Tần số Tỉ lệ (%) Không biến chứng 25 93 Rách màng cứng 2 7 Tổn thương rễ 0 0 Bắt vít lệch chân cung 0 0
3.4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Thời gian đi lại được sau mổ: sớm nhất 1 ngày, chậm nhất 5 ngày, trung
bình là 2,13 ± 1,07 ngày.
Thời gian nằm viện: ngắn nhất là 4 ngày, chậm nhất là 9 ngày, trung
bình là 6,1 ± 1,1 ngày.
Cải thiện lâm sàng:
Điểm VAS trước mổ và khi ra viện:
Bảng 3.13. Cải thiện điểm VAS trước và khi ra viện
Trước mổ Khi ra viện Trị số p
VAS đau lưng 7,01 ± 1,26 3,55 ± 1,02 <0,001 VAS đau rễ 7,22 ± 1,37 2,95 ± 0,86 <0,001
Điểm VAS đau lưng và VAS đau rễ khi ra viện giảm so với khi trước mổ có ý nghĩa thống kê. Biến chứng sớm sau mổ: Bảng 3.14. Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng Tần số Tỉ lệ (%) Không biến chứng 26 96,3 Nhiễm trùng nông 1 3,7
47
Nhiễm trùng sâu 0 0
Tổn thương rễ 0 0
Rò dịch não tủy 0 0
Có 1 ca có nhiễm trùng nông sau mổ, biểu hiện vết mổ phù nề tấy đỏ, chảy dịch, cấy dịch vết mổ âm tính, được điều trị bằng kháng sinh tĩnh mạch Sulperazone (Cefoperazone + Sulbactam) 2g/ ngày trong 7 ngày, kết quả vết mổ lành tốt.
3.4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật 6 tháng sau mổ a) Cải thiện lâm sàng:
Điểm VAS trước mổ và sau mổ 6 tháng:
Bảng 3.15. Điểm VAS trước mổ và sau mổ 6 tháng
Trước mổ Sau mổ 6 tháng Trị số p
VAS đau lưng 7,01 ± 1,26 2,65 ± 1,21 <0,001 VAS đau rễ 7,22 ± 1,37 1,95 ± 0,81 <0,001
Điểm VAS đau lưng và VAS đau rễ cải thiện tại thời điểm sau mổ 6 tháng giảm so với khi trước mổ có ý nghĩa thống kê.
Cải thiện triệu chứng thực thể
Kết quả sau mổ 6 tháng cho thấy các triệu chứng thực thể hầu hết đều cải thiện. Nghiệm pháp Lasegue chỉ còn 3 ca dương tính với góc SLR 30-60 độ. Rối loạn cảm giác cũng cải thiện rõ rệt với chỉ còn 4 bệnh nhân còn tê bì chân, mặc dù mức độ có giảm so với trước mổ, 3 ca phẫu thuật 3 tầng đều nằm trong nhóm này. Phản xạ gân xương từ 5 BN xuống còn chỉ 2 BN có giảm phản xạ gân xương, 3 BN trở về bình thường. Teo cơ là triệu chứng khó phục hồi trong thời gian ngắn, chỉ có 1 BN sau 6 tháng mất biểu hiện teo cơ do trước mổ tình trạng teo cơ của BN này cũng ở mức nhẹ.
48
Bảng 3.16. Cải thiện triệu chứng thực thể 6 tháng sau mổ
Triệu chứng thực thể Trước mổ Sau mổ 6 tháng
Số lượng (n=27) Tỉ lệ (%) Số lượng (n=27) Tỉ lệ (%) Nghiệm pháp Lasègue ≤ 30º 9 33 0 0 30º-60º 13 48 3 11 > 60º 5 19 24 89 Rối loạn cảm giác Dị cảm da 18 67 4 15
Giảm cảm giác nông 2 7 0 0
Dị cảm + giảm cảm giác 7 26 1 4 Phản xạ gân xương Giảm 5 19 2 7 Bình thường 22 81 25 93 Teo cơ 4 15 3 11
Rối loạn cơ vòng 0 0 0 0
Điểm ODI trước mổ và sau mổ 6 tháng
Điểm ODI trung bình trước mổ là 49,5 ± 11,7 %, điểm ODI sau mổ 6 tháng là 24,4 ± 9,6 %, phép kiểm T bắt cặp cho trị số p <0,001 cho thấy điểm ODI giảm có ý nghĩa thống kê.
b) Hình ảnh học sau mổ 6 tháng:
Độ lành xương theo Bridwell sau mổ 6 tháng
Tổng số tầng phẫu thuật hàn xương là 57 tầng (24 ca 2 tầng và 3 ca 3 tầng) trong đó 45 tầng lành xương tốt, chiếm 78,9%. 10 tầng lành xương khá , chiếm
49
17,6%, chỉ có 2 tầng lành xương kém, chiếm 3,5%, 2 tầng này đều là tầng L5- S1. Không có ca nào lành xương kém (khớp giả).
Bảng 3.17. Mức độ lành xương sau 6 tháng Mức độ lành xương Tần số Tỉ lệ (%) Độ 1 45 78,9 Độ 2 10 17,6 Độ 3 2 3,5 Độ 4 0 0
50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là: 58,7 ± 14,1 tuổi. Trong đó độ tuổi từ 60-80 tuổi chiếm đa số (56%). Tuổi trẻ nhất là 33 tuổi, lớn nhất là 80 tuổi.
Độ tuổi trung bình này cao hơn so với một số nghiên cứu khác trong nước: Nguyễn Vũ (2015) [5] độ tuổi trung bình là 47,40 ± 14,33, Phạm Hữu Hiền (2018) [6] tuổi trung bình 54,21 ± 11,24, Lại Huỳnh Thuận Thảo (2019) [2] tuổi trung bình 55 ± 7,47. Các nghiên cứu ở nước ngoài thì cho kết quả cao hơn trong nước: Sakaura (2013) [57] độ tuổi trung bình 58,6, Hayashi (2015) [28] tuổi trung bình 61,8. Đối với sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu trong nước và nghiên cứu trên thế giới, độ tuổi của các nghiên cứu trong nước thường thấp hơn, nằm chủ yếu trong nhóm độ tuổi lao động. Ở nước ta tỉ trọng công việc lao động tay chân lớn hơn, dễ gây chấn thương cột sống khi làm việc và thoái hóa cột sống sau sớm hơn các công việc khác nhẹ nhàng hơn.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả độ tuổi trùng bình cao hơn so với các nghiên cứu khác trong nước, có thể do một số nguyên nhân sau đây:
1.Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh là bệnh viện có đối tượng bệnh nhân hưu trí chiếm phần đông trong số các bệnh nhân điều trị, điều này dẫn tới độ tuổi trung bình cao hơn, đồng thời nhóm nghề nghiệp cũng không phải nhóm lao động chân tay, nên độ tuổi xuất hiện bệnh cũng cao hơn.
2.Tiêu chuẩn chọn vào của mẫu nghiên cứu này là các bệnh nhân có hẹp ống sống từ 2 tầng trở lên, kèm theo mất vững cột sống, nhóm bệnh nhân này
51
thường có thời gian khởi phát tới lúc phẫu thuật kéo dài hơn so với nhóm chỉ bị 1 tầng, và thường đã có thời gian điều trị nội khoa trước đó.
4.1.2. Giới
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ là 1,7 (hay nữ/nam là 0,59). Trong khi đó hầu hết các nghiên cứu tương tự trong nước và trên thế giới đều ghi nhận ngược lại: tỉ lệ bệnh nhân nữ lớn hơn bệnh nhân nam, tỉ lệ nữ/nam của một số nghiên cứu: Nguyễn Vũ là 2,33, Phạm Hữu Hiền là 1,33, Tschugg (2017) [61] là 1,78, Kulkarni (2016) [44] là 1,9.
Các tác giả đều cho rằng nguyên nhân lớn nhất là do phụ nữ phải trải qua nhiều lần thai sản, mỗi kỳ thai sản như vậy cột sống đều chịu tác động rất lớn trong quá trình mang thai, chất lượng các dây chằng cột sống lâu ngày bị ảnh hưởng nhiều, đồng thời với tần suất lao động không thấp hơn nam giới, dẫn tới tỉ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam. [2], [5], [6]
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Nguyễn Vũ Phạm Hữu Hiền Tschugg et al. Kulkarni et al. Đơn vị: % Nữ Nam
52
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam nhiều hơn nữ, một phần vì cỡ mẫu nhỏ có thể không phản ánh đúng tỉ lệ trong dân số, một phần là do: vì nữ có tỉ lệ loãng xương cao hơn ở nam, đặc biệt khi độ tuổi càng tăng. Nhóm bệnh nhân có bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng nhiều tầng cũng có độ tuổi trung bình lớn hơn nhóm chỉ có bệnh lý ở 1 tầng. Vì vậy với việc tiêu chí chọn mẫu chọn bệnh nhân có hẹp ống sống nhiều tầng, và lại không được có loãng xương T-score ≤ -2,5 (nhóm bệnh nhân loãng xương có chỉ số T-score ≤ -2,5 sẽ được áp dụng phương pháp phẫu thuật khác có sử dụng xi măng sinh học tạo hình thân sống, nên không được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi), sẽ khiến cho một tỉ lệ không nhỏ bệnh nhân nữ thuộc nhóm này bị loại ra khỏi nghiên cứu. Việc này có thể giải thích một phần sự vượt trội hơn về tỉ lệ giới tính nam trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác.
4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh
Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện phẫu thuật của các bệnh nhân trong nghiên cứu trung bình là 32,4 ± 14,5 tháng. Thời gian diễn biến bệnh ngắn nhất là 5 tháng, dài nhất là 96 tháng (8 năm). Nhóm 3-5 năm chiếm nhiều nhất với 11 trường hợp. Thời gian diễn biến bệnh của nghiên cứu này nhìn chung tương đối dài, vì nghiên cứu chỉ chọn ra những ca phẫu thuật hẹp ống sống lưng đa tầng, tình trạng này cần thời gian dài hơn để phát triển và đạt tới ngưỡng có chỉ định phẫu thuật với tất cả các tầng. Yếu tố khởi phát của tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều không liên quan chấn thương. Thời điểm khởi phát thường không cụ thể, có thể là xuất hiện đầu tiên là những đợt đau lưng cấp trong thời gian ngắn, tái phát nhiều lần, sau đó mới xuất hiện các triệu chứng chèn ép rễ. Đau lưng cấp thường là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, tuy nhiên triệu chứng khiến bệnh nhân nhập viện chủ yếu là đau rễ thần kinh hoặc đau rễ thần kinh kèm đau lưng. Có 2 trường hợp nhập viện vì yếu 1 chi.
53
Có thể thấy trong những trường hợp này nhìn chung đều diễn biến dần dần từ nhẹ đến nặng, vì vậy bệnh nhân thường không đi khám chuyên khoa từ sớm, mà thường tự điều trị bằng nhiều phương pháp từ tự mua thuốc ở hiệu thuốc Tây, thuốc Đông y, cho đến các phương pháp dân gian truyền miệng như đắp lá, bẻ cột sống [5]… đến khi các triệu chứng đều rầm rộ thì bệnh nhân mới tới khám chuyên khoa, dẫn tới thời gian diễn biến bệnh ở những bệnh nhân này dài hơn ở những bệnh nhân có khởi phát đột ngột và liên quan nguyên nhân chấn thương. Một nguyên nhân khác là tâm lý người bệnh: sợ mổ, ngại chi phí cao, nhận thức về bệnh chưa đúng (quan niệm dân gian mổ cột sống dễ liệt, 50/50…) dẫn tới việc điều trị trễ. Cá biệt có 1 bệnh nhân 80 tuổi thời gian diễn biến bệnh lên đến 8 năm, có biến chứng yếu 2 chân không đi lại được mới phẫu thuật.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện
Triệu chứng cơ năng khi nhập viện của BN gồm hội chứng cột sống và triệu chứng chèn ép rễ, mức độ biểu hiện bệnh phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng hẹp ống sống, chèn ép rễ và mất vững cột sống, vào thời gian diễn biến bệnh, có đang được điều trị nội khoa hay không.
Đau lưng: là triệu chứng thường gặp nhất và cũng thường xuất hiện đầu
tiên, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 100% trường hợp đều có triệu chứng đau lưng, là triệu chứng khởi phát của 78% trường hợp (21/27), có thể đau liên tục hay đau khi vận động, đi lại hoặc thay đổi tư thế. 18 trường hợp (67%) trong số này đang sử dụng thuốc giảm đau trước khi nhập viện. Điểm đau theo thang điểm VAS được tính vào thời điểm nhập viện: Cao nhất là 9 điểm, thấp nhất là 4 điểm, trung bình là 7,01 ± 1,26 điểm. Tỉ lệ BN đau nhiều và đau rất nhiều chiếm phần lớn trường hợp.
54
Kết quả này tương tự với các nghiên cứu của các tác giả khác, Nguyễn Vũ (2015) và Nguyễn Hùng Minh (2010) đều có tất cả 100% BN có triệu chứng đau thắt lưng [4], [5], Phan Trọng Hậu (2006) thì ghi nhận tỉ lệ này là 91% [8]. Về điểm VAS đau lưng trung bình, Nguyễn Vũ [5] có điểm VAS lưng trung bình là 6,62 ± 1,35, Võ Văn Thanh [9] ghi nhận điểm VAS lưng trung bình là 5,6 ± 1,6.
Đau rễ thần kinh: 100% BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu
chứng đau rễ thần kinh, 1 bên hoặc 2 bên, trong đó 56% đau rễ 1 bên và 44% đau đau rễ cả 2 bên. Kết quả nghiên cứu này tương tự với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ cho thấy tất cả BN có đau rễ thần kinh, trong đó đau theo rễ 1 bên ở 36 BN (40%) và đau theo rễ 2 bên ở 54 BN (60%) [5]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hùng Minh ghi nhận tỉ lệ 94,44% (34/36 BN) đau theo rễ, Phan Trọng Hậu ghi nhận 80% đau theo rễ. [4], [8]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ đau rễ thần kinh trước mổ trung bình theo thang điểm VAS là 7,22 ± 1,37. Kết quả này cao hơn so với kết quả của các tác giả khác như Nguyễn Vũ [5] VAS đau rễ trung bình là 6,02 ± 1,53, Võ Văn Thanh [9] ghi nhận điểm VAS đau rễ là 5,3 ± 2,3. Có thể là do tình trạng hẹp ống sống kèm mất vững đa tầng gây ra sự chèn ép rễ rõ ràng và nhiều vị trí hơn, dẫn tới mức độ đau tăng lên.
Đau cách hồi thần kinh: Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có
93% BN đau cách hồi thần kinh, trong đó với khoảng cách 100-500m có 44% và 30% đau cách hồi thần kinh <100m. Đây là triệu chứng được cho là do hẹp ống sống gây nên, với tình trạng hẹp ống sống đa tầng của mẫu nghiên cứu, dẫn tới tỉ lệ BN có triệu chứng này cũng cao hơn các nghiên cứu của các tác giả khác. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ có 76,6% BN đau cách hồi thần kinh, trong
55
đó có 32,2% BN đau cách hồi dưới 100m [5]. Võ Văn Thanh cũng cho thấy tỷ lệ BN đau cách hồi chiếm 67,6% [9]. Phan Trọng Hậu ghi nhận tỷ lệ này là 63% [8].
4.2.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng lâm sàng thực thể của bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng có mất vững cột sống biểu hiện với triệu chứng tại cột sống và triệu chứng chèn ép rễ thần kinh, các triệu chứng này nhìn chung, đều có thể xuất hiện đơn độc trong các bệnh lý khác về cột sống như thoát vị đĩa đệm, thoái hóa cột sống, xẹp đốt sống… Tuy nhiên với bệnh cảnh hẹp ống sống đa tầng kết hợp mất vững cột sống, các triệu chứng trên thường xuất hiện một cách đầy đủ và rầm rộ, kéo dài.
Dấu hiệu Lasègue dương tính phản ánh có một chèn ép ở rễ thần kinh. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 85% BN có dấu hiệu này, trong đó có 33% BN dương tính dưới 300. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu trước. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ [5] cho thấy có một tỷ lệ tương tự BN có dấu hiệu này, chiếm khoảng 87,7% trong số 90 BN. Thậm chí, tỷ lệ này có thể đạt đến 100% theo một nghiên cứu của Lê Ngọc Quang [3].
Rối loạn cảm giác bao gồm dị cảm da (tê bì, châm chích), giảm cảm giác nông và nặng hơn có thể mất cảm giác theo vùng nhận cảm của rễ thần kinh. Rối loạn cảm giác đó là một hệ quả của sự chèn ép rễ thần kinh lâu dài, gây thiếu máu, thiếu oxy dẫn đến tổn thương rễ. Trong nghiên cứu này, 100% có dị cảm hoặc giảm cảm giác nông, hay có đồng thời cả dị cảm và giảm cảm giác, trong đó dị cảm da đơn thuần chiếm phần lớn với 67%. Võ Văn Thanh nhận thấy rối loạn cảm giác ở 61,8% BN, chủ yếu là dị cảm da [9]. Nghiên cứu của Nguyễn Vũ, tỷ lệ này chiếm 67,8% [5]. Dữ liệu nghiên cứu trên cho thấy phần lớn các BN có chèn ép thần kinh kéo dài, gây tổn thương rễ, rối loạn về cảm giác.
56
Rối loạn vận động có thể xảy ra một cách cấp tính sau một chấn thương hoặc xảy ra một cách từ từ do rễ thần kinh bị chèn ép, gây tổn thương rễ chi