2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
21
Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Tất cả các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
- Các thông tin được thu thập thông qua hồ sơ bệnh án hoặc qua hình thức gọi điện thoại (không thu thập thông tin cá nhân).
- Trực tiếp quan sát và đánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông qua hồ sơ hoặc phần mềm lưu trữ hình ảnh PACS của bệnh viện.
- Các thời điểm đánh giá bao gồm: trước mổ, trước khi ra viện, sau mổ 6 tháng. Tiêu chí đánh giá dựa vào triệu chứng lâm sàng thông qua các bảng điểm (ODI, VAS) và hình ảnh học tại các thời điểm trên.
- Các đánh giá trong mổ dựa trên tường trình phẫu thuật trong hồ sơ bệnh án.
2.2.4 Các biến số cần thu thập A. Hành chính:
+ Tuổi: biến định lượng, là số nguyên được tính bằng cách lấy năm của ngày nhập viện trừ đi năm sinh.
+ Giới: biến nhị giá Nam hoặc Nữ. + Nghề nghiệp: biến danh định.
B. Bệnh sử:
o Thời gian diễn biến bệnh: biến định lượng, đơn vị là tháng, tính từ thời điểm bắt đầu khởi phát triệu chứng tới thời điểm nhập viện.
o Đã điều trị nội khoa trước đó: biến nhị giá Có hoặc Không.
Nếu có điều trị, thời gian điều trị: biến định lượng, đơn vị là tháng.
o Bệnh nền: biến danh định: đái tháo đường, rối loạn đông máu, dùng thuốc kháng đông, viêm đa khớp… (các bệnh lý có ảnh hưởng đến điều trị)
22
C. Triệu chứng lâm sàng trước mổ
Các triệu chứng cơ năng:
Đau cột sống thắt lưng (đánh giá theo VAS): biến định lượng. Đau lan kiểu rễ (đánh giá theo VAS): biến định lượng.
Đánh giá thang điểm VAS bằng cách hỏi cảm giác đau chủ quan của người bệnh tự lựa chọn trên thang điểm: giá trị số nguyên từ 0 đến 10.
Hình 2.1: Thang điểm VAS (Visual Analogue Scale)
“Nguồn: Wong-Baker FACES Foundation”
Các triệu chứng thực thể:
Nghiệm pháp Lasègue (≤30°, 30°-60°, >60°): biến số thứ tự.
Rối loạn cảm giác: biến danh định gồm 4 giá trị:
o Không rối loạn cảm giác.
o Dị cảm da.
o Giảm cảm giác nông.
o Kết hợp dị cảm da và giảm cảm giác nông.
Rối loạn vận động: biến số thứ tự, dựa vào điểm cơ lực ASIA của Hội chấn thương chỉnh hình Hoa Kỳ.
23
Đánh giá Mô tả
Độ 0/5 Liệt hoàn toàn
Độ 1/5 Co cơ nhẹ nhưng không cử động khớp
Độ 2/5 Cử động được khớp nhưng không thắng được trọng lực Độ 3/5 Thắng được trọng lực nhưng không thắng được lực cản Độ 4/5 Thắng được lực cản nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường Độ 5/5 Sức cơ bình thường
Tổn thương rễ thần kinh: có hay không teo cơ và rối loạn cơ vòng: biến nhị giá có hoặc không.
Dấu hiệu đau cách hồi thần kinh: biến nhị giá.
Nếu có: xác định mức độ đau cách hồi, là biến thứ tự, gồm 3 nhóm: <100m, 100m-500m, >500m.
+ Đánh giá mức độ mất chức năng cột sống thắt lưng theo thang điểm Owestry (ODI): biến danh định
Bảng 2.2. Thang điểm Owestry đánh giá chức năng cột sống Mục 1: Cường độ đau thắt lưng
Có thể bỏ qua đau và sinh hoạt như bình thường 0 điểm Chịu đựng được đau và không phải dùng thuốc giảm đau 1 điểm
Đau đến mức phải dùng thuốc giảm đau 2 điểm
Thuốc dùng chỉ có tác dụng giảm đau ở mức độ trung bình 3 điểm
Thuốc chỉ có tác dụng giảm đau rất ít 4 điểm
Không sử dụng thuốc vì dùng cũng không có hiệu quả giảm đau 5 điểm
24
Sinh hoạt cá nhân bình thường và không gây ra đau thêm 0 điểm Sinh hoạt cá nhân bình thường nhưng gây ra đau lưng 1 điểm Sinh hoạt cá nhân là nguyên nhân gây đau nên phải chậm và cẩn
thận 2 điểm
Cần giúp đỡ trong sinh hoạt cá nhân do đau lưng nhưng vẫn chủ
động được 3 điểm
Cần giúp đỡ trong hầu hết các sinh hoạt cá nhân hàng ngày do đau 4 điểm Đau làm không mặc được quần áo và khó khăn cả khi nằm ở trên
giường 5 điểm
Mục 3: Mang vác
Có thể nâng lên những trọng lượng nặng mà không làm đau lưng
thêm 0 điểm
Có thể nâng lên những trọng lượng nặng nhưng gây đau lưng thêm 1 điểm Có thể nâng lên những trọng lượng nặng nếu vị trí tiện lợi 2 điểm Có thể nâng lên những vật có trọng lượng nhẹ và vừa ở những vị trí
tiện lợi 3 điểm
Đau làm cho chỉ có thể nâng lên được những vật có trọng lượng rất
nhẹ 4 điểm
Đau làm cho không thể nâng hoặc mang vác bất cứ vật gì 5 điểm
Mục 4: Đi bộ
Đau không làm hạn chế đi bộ ở bất kỳ khoảng cách nào 0 điểm
Đau làm hạn chế đi bộ hơn khoảng 1,6km 1 điểm
Đau làm hạn chế đi bộ hơn khoảng 800m 2 điểm
Đau làm hạn chế đi bộ hơn khoảng 400m 3 điểm
25
Đau làm cho luôn phải nằm trên giường và không tới nhà vệ sinh
được 5 điểm
Mục 5: Ngồi
Đau không gây cản trở, có thể ngồi bất kỳ chỗ nào mình muốn 0 điểm Đau làm cho chỉ có thể ngồi được ở một tư thế 1 điểm
Đau làm cho chỉ ngồi được hơn 1 giờ 2 điểm
Đau làm cho chỉ ngồi được hơn 30 phút 3 điểm
Đau làm cho chỉ ngồi được hơn 10 phút 4 điểm
Đau làm không ngồi được 5 điểm
Mục 6: Đứng
Có thể đứng như ý muốn mà không gây đau 0 điểm
Có thể đứng như ý muốn nhưng gây đau thêm 1 điểm
Đau làm chỉ đứng được hơn 1 giờ 2 điểm
Đau làm chỉ đứng được hơn 30 phút 3 điểm
Đau làm chỉ đứng được hơn 10 phút 4 điểm
Đau làm không đứng được 5 điểm
Mục 7: Ngủ
Có giấc ngủ tốt, không đau 0 điểm
Chỉ có thể ngủ được khi sử dụng thuốc làm giảm đau 1 điểm Ngủ ít hơn 6 giờ mặc dù vẫn sử dụng thuốc giảm đau 2 điểm
Dùng thuốc giảm đau vẫn ngủ ít hơn 4 giờ 3 điểm
Dùng thuốc giảm đau vẫn ngủ ít hơn 2 giờ 4 điểm
26
Mục 8: Sinh hoạt tình dục (SHTD)
SHTD bình thường mà không gây đau 0 điểm
SHTD bình thường nhưng gây đau lưng ít 1 điểm
SHTD bình thường nhưng gây đau lưng nhiều 2 điểm
Khó khăn khi SHTD do đau lưng 3 điểm
Gần như không SHTD do đau lưng 4 điểm
Không thể SHTD do đau lưng 5 điểm
Mục 9: Hoạt động xã hội
Hoạt động xã hội bình thường mà không gây đau lưng 0 điểm Hoạt động xã hội bình thường nhưng làm tăng đau lưng 1 điểm Đau lưng không ảnh hưởng đến các hoạt động xã hội tiêu tốn năng
lượng (nhảy, chạy...) 2 điểm
Đau lưng hạn chế hoạt động xã hội, tôi không ra ngoài đường
thường xuyên 3 điểm
Đau lưng nên tôi chỉ ở nhà 4 điểm
Không có chút hoạt động xã hội nào vì đau lưng 5 điểm
Mục 10: Du lịch
Tôi có thể đi bất kỳ đâu mà không gây đau lưng 0 điểm Tôi có thể đi bất kỳ đâu nhưng có gây đau lưng 1 điểm Đau lưng nhiều nhưng có thể đi trong vòng 2 tiếng 2 điểm Đau lưng nhiều chỉ có thể đi khoảng 1 tiếng 3 điểm
Đau lưng nhiều chỉ đi được khoảng 30 phút 4 điểm
Đau lưng làm cho không thể đi lại được trừ việc tới bác sỹ hoặc
27
Tỷ lệ mất chức năng cột sống thắt lưng Owestry (ODI) = Tổng điểm của 10 mục / 50 * 100%
Kết quả tỷ lệ được chia làm 5 mức:
Mức 1 (mất chức năng ít): ODI 0-20%. BN có thể tự sinh hoạt bình thường, không cần điều trị, cần hướng dẫn tư thế lao động và sinh hoạt, bê vác, giảm cân nếu cần.
Mức 2 (mất chức năng vừa): ODI 21-40%. BN cảm thấy đau lưng nhiều hơn khi ngồi, khi bê vác, khi đứng. Du lịch và hoạt động xã hội khó khăn hơn. Có thể điều trị nội khoa.
Mức 3 (mất chức năng nhiều): ODI 41-60%. Đau lưng là vấn đề chính đối với BN, BN cảm thấy trở ngại trong sinh hoạt, hoạt động xã hội, sinh hoạt tình dục và khó ngủ. Cần có phác đồ điều trị cụ thể.
Mức 4 (mất chức năng rất nhiều): ODI 61-80%. Đau lưng ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống của BN và công việc. Phác đồ điều trị tích cực là cần thiết.
Mức 5 (mất hoàn toàn chức năng): ODI >80%. BN có thể phải nằm tại chỗ hoặc cảm thấy đau đớn quá mức cần có sự chăm sóc đặc biệt. Cần có phác đồ điều trị tổng hợp.
D. Cận lâm sàng
Xquang cột sống thắt lưng động (gập – ưỡn tối đa)
Biến số mất vững cột sống: biến nhị giá có hoặc không.
Tiêu chuẩn: Về độ di lệch: được tính bằng AO và AO/W x100% (AO là khoảng cách di lệch giữa 2 đốt sống liền kề, W là bề rộng trước sau của thân sống trên. Nếu AO≥4mm hoặc AO/W≥ 15% được xác định là mất vững.
Về độ gập góc: Góc gian đốt ưỡn tối đa quy ước là Ө(+), góc gian đốt khi cúi tối đa là Ө(-).
28 Mất vững tầng L1-L2, L2-L3, L3-L4 khi Ө(+) - Ө(-) >15º. Mất vững tầng L4-L5 khi Ө(+) - Ө(-) >20º. Mất vững tầng L5-S1 khi Ө(+) - Ө(-) >25º. - Độ di lệch: biến định lượng (mm). - Độ gập góc: biến định lượng (độ).
Đặc điểm MRI cột sống lưng.
o Hẹp lỗ liên hợp: Biến nhị giá có hoặc không.
o Thoát vị đĩa đệm: Biến nhị giá có hoặc không.
Dạng thoát vị: biến định danh (thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, thoát vị lỗ liên hợp, thoát vị mảnh rời)
o Chèn ép rễ trong lỗ liên hợp: Biến nhị giá có hoặc không.
o Hẹp ngách bên là khoảng cách ngắn nhất từ bờ sau thân sống đến mặt trước của mấu khớp trên. Bình thường >5mm, hẹp nhẹ ˂5mm, hẹp vừa ˂4mm, hẹp nặng ˂3mm. Biến nhị giá có hoặc không.
o Hẹp ống sống khi đường kính ngang là khoảng cách giữa hai mặt khớp sau được đo trên MRI cắt ngang qua cuống cung và khối khớp. Bình thường >15mm, hẹp nhẹ 14-15mm, hẹp vừa 11-13mm, hẹp nặng ˂11mm. Biến danh định.
o Phì đại dây chằng vàng khi chiều dày >4mm: biến nhị giá có hoặc không.
Điện cơ chi dưới: Biến thứ tự gồm 4 giá trị:
Không có tổn thương rễ thần kinh; Tổn thương rễ thần kinh mức độ nhẹ; Tổn thương rễ thần kinh mức độ trung bình; Tổn thương rễ thần kinh mức độ nặng.
E. Đánh giá trong mổ
29
- Thời gian phẫu thuật: biến định lượng, đơn vị phút, tính từ thời điểm bắt đầu rạch da đến lúc đóng da.
- Lượng máu mất: đơn vị tính là ml, được ghi lại trong tường trình phẫu thuật (tổng của lượng dịch trong bình hút trừ đi lượng nước tưới rửa cộng với ước lượng máu thấm trong gạc)
- Biến chứng trong mổ: mỗi biến sau là 1 biến nhị giá, có giá trị có hoặc không, được ghi nhận trong tường trình phẫu thuật:
Không biến chứng.
Rách màng cứng: gồm các biến chứng rách màng cứng thấy được trực tiếp trong mổ, hoặc gián tiếp qua việc thấy dịch não tủy chảy ra mà không thấy rõ vị trí rách.
Tổn thương rễ: dập rễ, đứt rễ do tác động của dụng cụ phẫu thuật, thấy được trực tiếp trong mổ.
Vít bắt lệch chân cung: kiểm tra 2 bình diện C-arm phát hiện vít bắt lệch, có thể rút ra bắt lại hoặc không.
Biến chứng khác: nếu có, là biến danh định, ghi cụ thể biến chứng.
F. Đánh giá sau mổ
- Thời gian đi lại được sau mổ: đơn vị ngày, tính từ lúc kết thúc phẫu thuật đến lúc bắt đầu tập đi lại.
- Thời gian nằm viện sau mổ: đơn vị ngày, tính từ lúc kết thúc phẫu thuật đến ngày ra viện.
- Điểm VAS lưng, VAS rễ sau khi mổ và khi ra viện: biến định lượng - Biến chứng sớm: mỗi biến sau là một biến nhị giá, gồm giá trị có hoặc không:
30
Nhiễm trùng nông: vết mổ thấm dịch nhiều, có thể dịch mủ, được xác định bằng cấy dịch vết mổ.
Nhiễm trùng sâu: biểu hiện lâm sàng sốt, dấu hiệu nhiễm trùng, xét nghiệm bạch cầu, CRP tăng cao.
Chảy máu vùng mổ: chảy máu qua vết mổ kéo dài.
Dò dịch não tủy: dò dịch não tủy vết mổ, được xác định bằng xét nghiệm tế bào dịch vết mổ.
Tổn thương rễ: biểu hiện bằng dấu hiệu lâm sàng rối loạn cảm giác, vận động theo rễ thần kinh tương ứng.
Biến chứng khác: nếu có, là biến danh định.
G. Đánh giá sau mổ 6 tháng
- Đánh giá liền xương trên Xquang sau 6 tháng theo bảng Bridwell: biến số thứ tự, gồm 4 giá trị theo bảng sau.
Bảng 2.3. Bảng đánh giá liền xương theo phân độ của Bridwell
Độ liền xương
Đặc điểm
Độ 1 (Tốt)
Liền xương vững chắc với các cầu xương mới nối liền hai diện xương đốt sống trên và dưới
Độ 2 (Khá)
Mảnh ghép giữ nguyên vị trí, xương tân tạo không hoàn toàn nhưng không thấy các đường thấu quang trên phim chụp
Độ 3
(Trung bình)
Mảnh ghép giữ nguyên vị trí nhưng có đường thấu quang ở phía trên hoặc dưới mảnh ghép
Độ 4 (Kém)
Khớp giả, tiêu xương
31
- Điểm ODI thời điểm 6 tháng sau mổ: biến định lượng.
- Biến chứng muộn: mỗi biến sau là biến nhị giá có hoặc không:
Không biến chứng muộn.
Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ không lành, chảy dịch chảy mủ vết mổ, phim chụp MRI có hình ảnh áp xe trong vùng mổ.
Lỏng vít, tuột vít: có dấu hiệu tăng sáng quanh thân vít > 1mm, hoặc thay đổi vị trí vít trên phim Xquang động.
Gãy vít: ghi nhận trên phim XQ hoặc CT scan.
Biến chứng khác: nếu có, là biến danh định.