Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu tổn thương động mạch 2 chi dưới ở bệnh nhân đtđ qua chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay và siêu âm doppler

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh phổ biến tồn giới, khơng nước châu Âu, Bắc Mỹ, mà nước châu Á phát triển; bệnh có xu hướng tăng nhanh ĐTĐ týp Nếu phát sớm, giai đoạn tiền ĐTĐ điều trị tích cực cải thiện bình thường hóa glucose máu tốt Tuy nhiên, đa phần bệnh ĐTĐ týp phát chậm, glucose máu cao, gây rối loạn chuyển hóa nặng thêm, rối loạn lipid, tăng yếu tố viêm; làm dễ xuất nhiều biến chứng biến chứng mạch máu lớn gây xơ vữa, nghẽn tắc mạch đặc biệt động mạch hai chi dưới, gây hậu xấu loét, hoại tử bàn chân, sau cắt cụt Ảnh hưởng đến sức lao động chất lượng sống bệnh nhân Tần suất loét bàn chân - 10% bệnh nhân ĐTĐ, nguy loét cắt cụt gia tăng từ đến lần với tuổi thời gian mắc bệnh Theo nhiều báo cáo, tần suất cắt cụt chi bệnh nhân ĐTĐ 1,6% nhóm 18-44 tuổi; 3,4% nhóm 45-64 tuổi 3,6% 65 tuổi Viêm tắc động mạch chi nâng tỉ lệ cắt cụt > - 10 lần so với người khơng ĐTĐ Ngồi ra, tiến trình xơ vữa nhiều mạch máu lớn thường gặp sớm giai đoạn tiền ĐTĐ Bên cạnh đó, kèm phối hợp nhiều yếu tố nguy đến bệnh sinh bệnh mạch máu lớn tăng huyết áp, tăng triglyceride, tăng BMI (thừa cân hay béo phì), thuốc lá, chất điểm đề kháng insulin làm rối loạn chức tế bào nội mạc mạch máu Do vậy, dù ĐTĐ giai đoạn chưa có biểu lâm sàng, phải khám kỹ dùng nhiều phương pháp thăm dò để phát tổn thương mạch máu giai đoạn nhẹ, giúp đánh giá tiên lượng điều trị Có nhiều phương pháp khám, lâm sàng cận lâm sàng, nhằm phát tổn thương mạch máu chi từ nhẹ đến nặng giúp đánh giá yếu tố nguy gây loét bàn chân đái tháo đường như: khám nhiệt da mu bàn chân hai bên, bắt mạch mu bàn chân, mạch chày sau, đo huyết áp chi, tính số cổ chân cánh tay (ABI), siêu âm Doppler mạch máu, chụp nhuộm động mạch, đo thể tích mạch (plethysmograpgy),… Trong nghiên cứu này, chúng tơi chọn hai phương pháp thăm dị siêu âm Doppler động mạch chi đo huyết áp tâm thu (HATT) cánh tay huyết áp tâm thu cổ chân, lấy tỉ số HATT cổ chân/HATT cánh tay có số cổ chân - cánh tay cịn gọi ABI/ankle brachial index Bình thường, HATT cổ chân vượt HATT cánh tay 12-24 mmHg, giới hạn bình thường số cổ chân- cánh tay (ABI) ± 0,1 Mức thấp < 0,9 xác định bệnh nghẽn động mạch Đây tét mạch máu không xâm nhập, đánh giá hữu trầm trọng bệnh động mạch (ĐM) ngoại biên, dùng thăm khám mà Chương trình Hội thảo Quốc tế xem số đánh giá bệnh ĐM ngoại biên bệnh nhân đái tháo đường, giúp tiên lượng loét bàn chân ĐTĐ Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài “Nghiên cứu tổn thương động mạch chi bệnh nhân đái tháo đường qua số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay siêu âm Doppler” với mục tiêu sau: Đánh giá độ trầm trọng bệnh lý bàn chân tỉ lệ tổn thương động mạch chi bệnh nhân đái tháo đường qua số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI) siêu âm Doppler động mạch Xác định mối liên quan tương quan số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay thông số siêu âm Doppler động mạch chi với tuổi, BMI, VB, thời gian phát bệnh, thành phần lipid máu, nồng độ glucose máu HbA1c Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Định nghĩa Đái tháo đường định nghĩa: Là nhóm bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin; khiếm khuyết hoạt động insulin; hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với hủy hoại, rối loạn suy yếu chức nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu [3] 1.1.2 Dịch tế học Bệnh ĐTĐ có tốc độ phát triển lớn, “đại dịch” nước phát triển, số chủ yếu ĐTĐ týp Theo thông báo Hiệp hội ĐTĐ Quốc tế (IDF): - Năm 1994, giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ - Năm 1995, giới có 135 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm tỉ lệ 4,0% dân số toàn cầu Dự kiến đến năm 2025 tăng đến 5,4%; nghĩa 135 triệu bệnh nhân ĐTĐ vào năm 1995, đạt 300 triệu bệnh nhân vào năm 2025 Theo Quỹ ĐTĐ Thế giới, dự kiến đến năm 2025 có 300-330 triệu người mắc ĐTĐ Trong đó, nước phát triển tăng 42%, nước phát triển tăng 70% Theo nghiên cứu đa quốc gia WHO: Năm 2.000 có 171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 2,8%, năm 2030 dự đốn có 366 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, chiếm 4,4% Tại Thái Lan: 6,7%; Hàn Quốc: 4%; Hồng Kông: 4%; Trung Quốc: 2%; Singapore: 1,9% (1975), 4,7% (1984), 8,6% (1992); Hoa Kỳ: 7,4% (1995) Riêng Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác theo vùng Hà Nội: 1,1% (1991) - Phan Sĩ Quốc, Lê Huy Liệu cộng Huế: 0,96% (1992) - Trần Hữu Dàng, Lê Văn Chi cộng TP HCM: 2,52% (1993) - Mai Thế Trạch cộng [5] Tỉ lệ người mắc ĐTĐ týp tăng nhanh quốc gia có kinh tế phát triển, có thay đổi nhanh chóng lối sống, thói quen ăn uống, lối sống hoạt động thể lực Tỉ lệ ĐTĐ týp khu vực thành phố cao nơng thơn, miền núi Điều nói lên vai trò hoạt động thể lực quan trọng 1.1.3 Tiêu chí chẩn đốn đái tháo đường Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) thông qua Boston 1997, TCYTTG/WHO chấp nhận 1998, cơng bố thức năm 2000, bổ sung thêm 2010 Dựa vào tiêu chuẩn sau: Glucose HT (trong ngày) ≥ 200mg/dl (11,1 mmol/l) Kèm triệu chứng lâm sàng: tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân (khơng giải thích được) Hoặc: Glucose HT lúc đói (ít sau không ăn) ≥ 126mg/dl (7mmol/l) Hoặc: Glucose HT sau nghiệm pháp dung nạp glucose (uống nhanh phút 75g đường hòa 200ml nước) ≥ 200 mg/dl (11.lmmol/1) Hoặc (bổ sung thêm tiêu chuẩn ADA năm 2010): HbA1c ≥ 6,5% Trong lâm sàng, để có chẩn đốn xác, phải lần làm xét nghiệm (vào ngày khác), miễn đảm bảo kết tiêu chuẩn Tuy nhiên, triệu chứng rõ ràng tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân có triệu chứng bù cấp cần lần xét nghiệm Trong điều tra dịch tể cần Go G2 sau uống đường [5] 1.2 BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU LỚN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2.1 Định nghĩa Bệnh động mạch lớn tổn thương động mạch có kính trung bình lớn > 150 μm Hình 1.1 Sơ đồ mạch máu lớn nhỏ 1.2.2 Dịch tể bệnh mạch máu lớn ĐTĐ Trên thực tế, tỷ lệ không nhỏ bệnh lý mạch máu lớn im lặng bệnh nhân ĐTĐ với hình thành tổn thương nội mạc động mạch khơng triệu chứng lâm sàng Chính vậy, bệnh nhân nhập viện biến chứng mạch máu lúc phát bệnh ĐTĐ Nếu nguyên nhân tử vong đái tháo đường trước thời đại Insulin hôn mê toan cetone hay tăng thẩm thấu nhiễm trùng, ngày tử vong tàn phế lại biến chứng mạch máu thần kinh [55] Theo Framingham, Multiple Risk Factor Intervention Trial, National Health Service, biến chứng tim mạch: nguyên nhân gây tử vong (60 70%), bệnh suất tử suất tăng -3 lần nam, - nữ, có tương quan HbA1C nguy tim mạch Ở bệnh nhân ĐTĐ, có 30.000 nhồi máu tim/năm, chiếm 20% tất bệnh nhân bị nhồi máu tim (USIC 2000); 20% tai biến mạch máu não 20 - 30 % bệnh ĐM chi Nguy bệnh động mạch nhân lên lần nam, 6,4 lần nữ, nguy cắt cụt chi cao Biểu xơ vữa nhiều mạch máu lớn, không đặc hiệu, thường gặp sớm ĐTĐ 75% ĐTĐ cịn có biến chứng tim mạch thứ phát xơ vữa, suy vành (50% tử vong), viêm tắc động mạch chi (nâng tỉ lệ cắt cụt cao gấp 5-10 lần so với người viêm động mạch không ĐTĐ), tai biến mạch máu não 1.2.3 Biểu lâm sàng bệnh động mạch lớn bệnh nhân ĐTĐ - Bệnh động mạch vành Bệnh nhân ĐTĐ týp có nguy bị xơ vữa động mạch vành gấp – lần so với người khơng bị ĐTĐ, khơng có khác biệt nam nữ Thường gặp tình huống: thiếu máu tim im lặng, hội chứng vành cấp, nhồi máu tim im lặng Thiếu máu tim im lặng hay nhồi máu tim im lặng nguy hiểm nhất, diễn tiến thầm lặng, dễ tử vong, phần lớn nhập viện giai đoạn suy tim mạn phát tình cờ tử vong Thường phải nong mạch vành đặt cầu nối [21][29] - Bệnh động mạch chi Hậu cắt cụt tăng gấp 20 lần, khơng có triệu chứng cách hồi gặp >50% trường hợp Do đó, cần thăm dị cách hệ thống sờ da, bắt mạch, siêu âm Doppler động mạch chi Biểu lâm sàng cách hồi, đau nghỉ ngơi, khám lâm sàng thường có tổn thương chỗ, bắt mạch: yếu khơng có Gặp sớm tưới máu kém, làm da vùng tái lạnh, nặng tắc mạch ngón chân, tắc mạch bàn chân, cẳng chân, gây hoại tử khô; thứ phát nhiễm trùng, viêm xương; phải cắt cụt chi [29] - Bệnh mạch máu não Nhũn não chiếm 85%, xuất huyết não gặp hơn, nguy tăng gấp lần so với người không ĐTĐ, tiên lượng tai biến mạch máu não bn ĐTĐ thường tiến triển nặng, phục hồi chậm di chứng nặng so với người không ĐTĐ Cần thăm dò tiếng thổi động mạch cảnh, siêu âm Doppler động mạch cảnh [29] - Bệnh ĐM thận Hẹp ĐM thận gây tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ đáng kể, phát gần 20% qua chụp mạch chọn lọc, dễ đưa đến suy thận [29] 1.3 BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.3.1 Bệnh sinh bệnh ĐM chi bệnh nhân ĐTĐ Bệnh ĐM chi bệnh nhân ĐTĐ loại chính: xơ vữa động mạch xơ cứng động mạch [30] [52] 1.3.1.1 Xơ vữa động mạch (XVĐM) Hình 1.2 Quá trình xơ vữa động mạch Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: “Xơ vữa động mạch phối hợp tượng thay đổi cấu trúc nội mạc động mạch lớn vừa, bao gồm tích tụ cục chất lipid, phức glucide, máu sản phẩm máu, mô xơ cặn lắng acide, tượng kèm theo thay đổi lớp trung mạc”[58] Nói chung, XVĐM tượng xơ hóa thành động mạch bao gồm ĐM trung bình ĐM lớn Biểu chủ yếu lắng đọng mỡ màng tế bào lớp bao thành ĐM, gọi mảng vữa [40][41][42] XVĐM bệnh cảnh đơn thuần, có nhiều dạng, phụ thuộc vào vị trí giải phẫu, sinh lý yếu tố nguy Cấu trúc mảng xơ vữa thay đổi, xơ hóa ln ln chiếm ưu Sự tụ tập nhiều mảng vữa gần cho cảm tưởng XVĐM lan rộng thực mảng “đảo” có giới hạn đoạn chiều dài phần chu vi ĐM Những vị trí thường gặp XVĐM chi là: gốc ĐM chậu gốc, ĐM chậu ngoài, ĐM hạ vị, nơi phân nhánh ĐM đùi chung thành ĐM đùi sâu ĐM đùi nông, chỗ tiếp nối ĐM đùi ĐM khoeo (nơi ĐM đùi nông qua rảnh Hunter), đoạn đầu ĐM vùng cẳng chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác) Qua khỏi 1/3 cẳng chân, xơ vữa trở nên hiếm, khơng có ĐM mu chân Như vậy, XVĐM chiếm ưu phần gốc không ảnh hưởng đến phần xa gốc ĐM chi Khơng có sở vững khẳng định XVĐM khác ĐM chi ĐM khác (ĐM vành, ĐM cảnh ĐM não) Sự lắng đọng lipid tượng xảy sớm trình sinh xơ vữa; xảy cholesterol xâm nhập lắng đọng thành ĐM Tổn thương lúc đầu lớp nội mạc, gồm giai đoạn [53][61]: - Vệt mỡ: Là tổn thương xơ vữa sớm Đó tế bào trơn dẹt chứa đầy lipid, màu vàng Có đặc điểm tế bào bọt (đại thực bào) có bào tương chứa cholesterol tích tụ lớp nội mac Vệt mỡ hình thành vận chuyển lipoprotein vào nội bào giữ lại thành mạch máu Schwenke DC cộng (1989) cho nồng độ lipoprotein lắng đọng vào thành mạch quan trọng tốc độ vận chuyển lipoprotein vào thành mạch [29] - Mảng xơ vữa: Là tổn thương tiêu biểu xơ vữa tiến triển Gồm nhiều tế bào trơn chứa đầy lipid, bao quanh sợi collagen, sợi đàn hồi gian chất muco - protein Thương tổn có màu trắng, nhơ lên cao, lồi vào lịng ĐM, gắn vào bên lớp áo xâm nhập lớp áo Mảng xơ vữa gây tắc lòng ĐM theo cách: Cách thứ (thường gặp), có liên quan trực tiếp với thể tích thương tổn lấn vào lòng ĐM gây hẹp Cách thứ hai (hiếm gặp), liên quan đến tắc mạch mảng vữa Trong hai trường hợp, vỡ mảng vữa tượng mấu chốt gây tắc nghẽn ĐM Giảm nguy xơ vữa ngăn cản vỡ mảng vữa làm giảm khả tổn thương xơ vữa gây nên (tai biến huyết khối cấp) mà làm cho tiến triển mảng vữa chậm lại Do đó, việc hiểu rõ chế bệnh sinh biến chứng mạch máu ĐTĐ cho thấy cần phải trì kiểm sốt chuyển hóa tối ưu từ có chẩn đốn Bởi vì, cách tốt để ngăn ngừa biến chứng mạn tính [52][53] 1.3.1.2 Xơ cứng ĐM Xơ cứng ĐM bệnh mạn tính hệ thống ĐM, có đặc tính thành ĐM dày lên cứng cách bất thường Các tế bào trơn sợi collagen xâm nhập lớp áo làm cho ĐM cứng hẹp dần 10 Các thay đổi chuyển hóa lipid, cholesterol phospholipid lớp áo góp phần vào xơ cứng ĐM Bệnh xơ cứng ĐM bệnh xơ tồn thể (khơng giới hạn lớp nội mạc ĐM), đơn (không phối hợp với xơ vữa) lan rộng ĐM cỡ Bệnh xơ cứng ĐM thường xem biến đổi cấu trúc trình tiến triển bình thường ĐM; hậu chủ yếu cứng giảm tính đàn hồi thành ĐM [47] [56] Bệnh xơ cứng ĐM, phần tượng đường hóa mức vài protein ĐM, đặc biệt chất keo, đường hóa protein huyết tương fibrinogen lipoprotein tỷ trọng thấp [11] [31] Bệnh xơ cứng ĐM xem hậu bình thường lão hóa Mọi người mắc bệnh này, mức độ phát triển khác tùy người Cơ chế bệnh chưa hoàn toàn rõ ràng, ĐTĐ suy thận mạn bệnh chủ yếu làm cho xơ cứng ĐM xuất sớm tiến triển nhanh; tuổi tác yếu tố làm dễ Trong ĐM nhỏ ĐM cẳng chân, dầy lên lớp nội mạc xơ hóa lan tỏa làm kính ĐM hẹp nhiều Xét nghiệm tổ chức học cẳng chân cắt bỏ bệnh ĐM xa gốc thường thấy tắc mạch xơ hóa đơn (khơng có xơ vữa, khơng có huyết khối mới) Trong đó, lớp huyết khối cũ tổ chức hóa góp phần vào dày lên lớp nội mạc ĐM xơ vữa Trong bệnh lý ĐM chi dưới, bệnh biểu có rối loạn đo huyết áp tâm thu cổ chân; thành ĐM cứng đi, đề kháng lại đè ép nên huyết áp (tại vị trí đo) thường cao Ở giai đoạn nặng hơn, ĐM khơng cịn co giãn nên khơng đo huyết áp Vì vậy, cần hiểu rõ tượng sai lệch đánh giá không huyết áp đặc biệt ý bệnh nhân lớn tuổi, ĐTĐ suy thận [29] 86 KẾT LUẬN Qua khảo sát lâm sàng, nghiên cứu số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) siêu âm Doppler động mạch chi 60 bệnh nhân đái tháo đường Chúng tơi có số kết luận sau: 1.1 Độ trầm trọng bệnh lý bàn chân bệnh nhân ĐTĐ Theo phân loại Lerich – Fontain ghi nhận 16,67% bệnh nhân có bệnh lý bàn chân ĐTĐ giai đoạn IIa IIb chiếm tỉ lệ 20%; 30% giai đoạn II 30% giai đoạn III Theo phân độ D.G Armstrong có 6,67% bệnh nhân đái tháo đường có tổn thương bàn chân, có 75% độ II B 25% độ I A 1.2 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay (ABI) - Chân phải: Tỷ lệ ABI < 0.9 13.33% ABI ≥ 1.10 25%, p 0,05) Tăng huyết áp: Có 87,5% (7/8) bệnh nhân tăng huyết áp có ABI < 0,9 60% (9/15) bệnh nhân tăng huyết áp có ABI ≥ 1,10.Tỷ lệ xơ vữa động mạch 71,70% (33/46) bệnh nhân có THA, p 0,05 Rối loạn lipid máu: Nhóm bệnh nhân có TC ≥ 5,2mmol/l chiếm 63,2% (12/19) bệnh nhân có xơ vữa; nhóm TG ≥ 1,7mmol/l có 60,7% (17/28) bệnh nhân có xơ vữa; nhóm có LDL – C ≥ 2,6mmol/l có 64,5% (20/31) bệnh nhân có xơ vữa nhóm HDL – C < 1mmol/l có 63,6% (21/33) bệnh nhân có xơ vữa, (p < 0,05) 88 HbA1c: HbA1c trung bình nhóm có ABI < 0,90 10,05 ± 2,22; nhóm 0,90 – 1,09 9,36 ± 2,56 nhóm ≥ 1,10 9,64 ± 2,48 Qua khảo sát siêu âm, nhóm bệnh nhân HbA1c >7% có 64,0% (32/50) bệnh nhân có XVĐM 36,0% (18/50) bệnh nhân không XVĐM, p