LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (nội KHOA) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm và siêu âm doppler của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính

1 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALĐMP Altb Altt ALttr BN CNTTrTT CNTTTT cs CSTTTT Dd Ds ĐKTW ĐMC ĐMP EF HoHL KLCTT NT NTT SA THA TP TT Áp lực động mạch phổi Áp lực trung bình Áp lực tâm thu Áp lực tâm trương Bệnh nhân Chức tâm trương thất trái Chức tâm thu thất trái Cộng Chỉ số thể tích thất trái Đường kính cuối tâm trương thất trái Đường kính cuối tâm thu thất trái Đa khoa trung ương Động mạch chủ Động mạch phổi Phân xuất tống máu Hở van hai Khối lượng thất trái Nhĩ trái Ngoại tâm thu Siêu âm Tăng huyết áp Thất phải Thất trái TTT XQ Vd Vs Thổi tâm thu Điện quang Thể tích cuối tâm trương thất trái Thể tích cuối tâm thu thất trái ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai tình trạng bệnh lý, tâm thu, có dịng máu ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai Cơ chế hở tổn thương vịng van, van, dây chằng, nhú giãn buồng tim Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thông thường bệnh nhân đến viện chẩn đoán hở van hai lâm sàng mức độ hở siêu âm - Doppler tim thường vừa đến nhiều hở nhiều Với bệnh nhân khả để chữa khỏi khó khăn, phát chưa có suy tim mức độ van hở cịn ít, chữa khỏi trường hợp hở van hai thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim bệnh tim hạn chế rối loạn huyết động hở hai thối hố nhầy bệnh mạch vành Những lợi ích rõ ràng vấn đề phát sớm hở van hai chưa có suy tim hạn chế trở nặng làm chậm lại tiến triển bệnh đồng thời cho hướng điều trị phòng bệnh cụ thể tuỳ giai đoạn hở van hai Chính nghiên cứu phát sớm loại bệnh lý cần thiết Hiện có nhiều phương pháp lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán hở van hai Trong phương pháp thăm dò phát hở van hai chưa có suy tim lâm sàng siêu âm - Doppler tim phương pháp lựa chọn hàng đầu thực từ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh, đồng thời không gây hại cho bệnh nhân, xét nghiệm khơng xâm nhập chi phí khơng tốn kém, làm nhiều lần để so sánh theo dõi quản lý bệnh Trong nước giới có khơng tác giả nghiên cứu siêu âm - Doppler tim bệnh nhân hở hai lá, thấy nghiên cứu hở van hai chưa suy tim không nhiều cần thiết, tuyến y tế sở nhằm phát bệnh sớm để có hướng điều trị, tư vấn phịng bệnh kịp thời Trên sở lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm siêu âm - Doppler bệnh nhân hở van hai mạn tính’’ nhằm mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm người bệnh hở van hai mạn tính chưa suy tim lâm sàng Nghiên cứu đặc điểm hở van hai mạn tính chưa suy tim siêu âm - Doppler Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm bệnh hở van hai 1.1.1 Định nghĩa hở van hai lá: HoHL tượng van hai đóng khơng kín thời kỳ tâm thu có trào ngược dịng máu thời kỳ tâm thu từ buồng thất trái buồng nhĩ trái [2] 1.1.2 Cấu trúc van hai Van hai cách gọi đơn giản máy van hai lá, máy phức tạp mà thành phần đóng vai trị quan trọng việc đảm bảo chức lưu thông chiều máu từ nhĩ trái xuống thất trái Bộ máy van hai gồm thành phần: - Vòng van - Hai van - Tổ chức van: gồm dây chằng cầu cơ, cột [3], [31] 1.1.3 Nguyên nhân hở van hai - Do khác biệt chế tổn thương phương thức xử lý người ta thường phân hở van hai mạn hở van hai cấp [26], [31] * Nguyên nhân hở van hai cấp - Đứt dây chằng: thoái hoá nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc… - Đứt trụ: gồm có nhồi máu tim, chấn thương - Rối loạn chức trụ, thiếu máu cục - Rách van, viêm nội tâm mạc * Nguyên nhân hở van hai mạn - Viêm: bệnh hai phổ biến bệnh van tim sau thấp nguyên nhân khác lupus ban đỏ, xơ cứng bì - Do thoái hoá: thoái hoá dạng mucin van hai lá, hội chứng Marfan, vơi hố vịng van lá, sa van hai - Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van bình thường, van bất thường hay van nhân tạo - Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt rối loạn chức trụ (thiếu máu cục nhồi máu tim), giãn vòng van hai buồng thất trái ( bệnh tim giãn, giãn túi phình thất trái), bệnh tim phì đại - Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai 1.1.4 Cơ chế hở van hai theo Carpentier Carpentier phân loại hở van hai làm ba nhóm theo thay đổi vận động van - Nhóm (vận động van bình thường): bờ tự van cịn nằm phía trước mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở bình thường, tổn thương gồm: Do giãn vòng van Rách thủng van Giãn thất trái - Nhóm (do sa van): bờ tự hai van vượt mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, tổn thương gồm: Đứt giãn dây chằng, dây chằng dài Đứt giãn cột - Nhóm (vận động van hạn chế): hai van mở khơng trọn vẹn thời kỳ tâm trương và/hoặc đóng khơng kín thời kỳ tâm thu, tổn thương gồm: Dày van Do co rút van tổ chức van Dính mép van Vơi hố vịng van Sự dư thừa mơ van tạo nên tình trạng phồng van Tổn thương máy van giảm co bóp nhú Loạn động thành tâm thất thiếu máu cục tim 1.1.5 Chẩn đoán hở van hai - Lâm sàng HoHL bệnh tiến triển cách kín đáo nhiều năm khơng có triệu chứng năng, thời gian trung bình từ xuất HoHL đến bệnh nhân có triệu chứng lên đến 16 năm [40], triệu chứng lâm sàng HoHL chưa suy tim thường nghèo nàn độ đặc hiệu thấp hở nhẹ vừa, phát đuợc HoHL thường kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra bệnh nhân có nguy HoHL thấp tim, tăng huyết áp, suy thận, tim bẩm sinh [7], [10], [18], [19] Hoặc khám chữa bệnh khác siêu âm - Doppler tim phát - Một số triệu chứng thường gặp [2], [20], [33] Đau ngực, hồi hộp trống ngực Đau khớp thường gặp HoHL thấp tim Ho Tăng huyết áp nguyên nhân gây HoHL ngồi cịn gây số triệu chứng đau đầu, ngủ - Triệu chứng thực thể: Mạch ngoại biên mạnh gọn T1 nhỏ van hai đóng kém, T2 vang, tách đơi van ĐMC đóng sớm Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu mỏm triệu chứng quan trọng HoHL có đặc điểm nghe rõ mỏm tim, chiếm tồn tâm thu cuối tâm thu, tiếng thổi lan nách mỏm đáy tim có sa van - Cận lâm sàng Điện tim: dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24] X quang: giãn TT nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron toàn phần, ure, creatinin Siêu âm tim 1.1.6 Điều trị hở van hai Diễn biến với trị liệu - Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai dung nạp tốt phương diện không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái Bao gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm hoạt động thể lực, phòng ngừa, chống nhiễm trùng, theo dõi đặn lâm sàng cận lâm sàng, sử dụng thuốc giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu Tiên lượng nói chung tốt hở van hai giữ mức vừa phải biến chứng cấp tính ln xảy [26], [41] - Điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật hở dựa vào độ nặng hở van, có hay khơng triệu chứng năng, tiến triển hở van Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất van, vịng van máy van dựa vào khảo sát siêu âm tim trước mổ nhận định phẫu thuật viên lúc mổ [13] - Điều trị nguyên nhân: tuỳ nguyên nhân có phương pháp điều trị khác 1.1.7 Các biến chứng trình diễn biến chung hở van hai - HoHL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh làm buồng tim trái giãn dần dẫn đến giãn vòng van hậu dẫn đến HoHL nhiều thêm [49] - Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP sau suy tim tồn [13] - Thuyên tắc mạch: thường nặng nề có liên quan đến di chuyển huyết khối tâm nhĩ trái, số tổ chức sùi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, khối Fibrin - tiểu cầu gây nghẽn mạch sa van hai - Loạn nhịp hoàn toàn rung nhĩ - Mảnh ghép vi khuẩn: nguy quan trọng dẫn đến trở nặng cấp tính tình trạng hở van hai [2] 1.1.8 Tình hình bệnh lý hở van hai giới Việt Nam HoHL bệnh tìm sớm Vieusens năm 1715 Corvisart năm 1817 người mô tả triệu chứng bệnh Hiện HoHL tổn thương van tim phổ biến thực hành lâm sàng giới, chiếm tỷ lệ 17,3% bệnh tim mạch nói chung 26% bệnh van tim nói riêng, nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây HoHL sa van hai bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp [37], [40] - Các bệnh lý van hai bệnh van tim thường gặp nước ta, chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30] Trong bệnh lý HoHL chiếm tỷ lệ cao bệnh van tim (40,0% - 45,6%) [2], [13] Theo thống kê Viện tim mạch năm 1996 bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau HoHL (16%) [33] thường có nguyên nhân thấp tim, phát thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ 2/3 [20] 1.2 Đặc điểm siêu âm - Doppler bệnh lý van hai Từ thập kỷ 70 - 80 kỷ trước chứng kiến phát triển mạnh mẽ kỹ thuật siêu âm 1D 2D chẩn đoán bệnh tim mạch Từ năm 80 người ta dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm giải định điều trị liên quan đến di chuyển dòng máu, buồng tim mạch máu mà kiện hình thái siêu âm 1D 2D cung cấp chưa đầy đủ để có chẩn đốn cuối [25], [27] - Siêu âm kiểu TM: hình ảnh ghi từ mặt cắt trục dọc trục ngang cạnh ức trái thấy trước di động theo dạng chữ M với nhiều giai đoạn nối tiếp - Siêu âm 2D: từ mặt cắt trục dọc ngang cạnh ức trái từ mỏm tim bờ sườn thấy hình ảnh: Các van: bình thường mảnh, dầy từ - mm Khoảng cách hai bờ van: bình thường khoảng 30 mm Khoảng cách cột sau đến bờ tự van: bình thường 15 mm Các mép van, đường kính vịng van, đánh giá nhú, cột sau cột bên đo mặt cắt bốn buồng cạnh ức - Doppler xung Doppler liên tục Dòng chảy qua van hai thường sử dụng với mặt cắt bốn buồng từ mỏm Dịng chảy có phổ dạng chữ M, đo vận tốc tối đa sóng E (bình thường 85 ± 16 cm/s) Vận tốc tối đa sóng A (chỉ số sinh lý người bình thường 60 ± 16cm/s) [4], [9] Siêu âm tim hữu ích bệnh hở van hai lá, giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, theo dõi kết sau mổ chăm sóc sau mổ Ở bệnh nhân điều trị nội khoa, siêu âm giúp cho thầy thuốc nội khoa sử dụng thuốc gì: (tăng co bóp, giảm tiền tải, hậu tải…) giai đoạn bệnh [6] 1.3 Chẩn đoán bệnh nhân hở van hai siêu âm Đứng trước trường hợp nghi ngờ có hở van hai lá, siêu âm Doppler tim phải xác định bốn vấn đề sau [12], [29]: - Chẩn đoán xác định HoHL - Xác định chế gây hở van hai - Đánh giá mức độ hở van hai - Đánh giá ảnh hưởng hở van hai gây nên 1.3.1 Chẩn đoán xác định Bằng Doppler xung, Doppler liên tục Doppler màu Mặt quét bốn buồng tim từ mỏm mặt cắt thường sử dụng để thăm dò HoHL, ngồi cịn sử dụng mặt cắt dọc cạnh ức trái mặt cắt hai buồng từ mỏm - Doppler xung: cửa sổ Doppler đặt sau lỗ van hai buồng nhĩ trái Trong trường hợp hở van hai xuất dòng rối bất thường thời kỳ tâm thu, thể phổ Doppler, thường chiếm tâm thu ghi từ Clic đóng van hai Clic mở van - Doppler liên tục Có thể sử dụng kết hợp với hình ảnh 2D khơng Thường sử dụng mặt cắt bốn buồng với đầu dò đặt mỏm tim cho chùm tia siêu âm thẳng hàng với dòng chảy qua van hai Hở van hai thể phổ âm tính thời kỳ tâm thu có vận tốc khoảng từ 3,5 - m/s - Doppler màu: phương pháp Doppler mã hố màu ta phát trường hợp HoHL Khi xuất cách bất thường tia van ĐMC thấp từ 14 - 35% Tỷ lệ có nghiên cứu phù hợp Do thời gian nghiên cứu chưa dài, khả thu thập số liệu hạn chế nghiên cứu chưa sâu thống kê đầy đủ nguyên nhân, số hình thái chức khác yếu tố liên quan bệnh lý HoHL chưa suy tim lâm sàng để góp phần giúp ích nhiều q trình điều trị phịng bệnh đạt kết tốt KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 96 bệnh nhân hở van hai mạn tính chưa suy tim chúng tơi rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tuổi trung bình 51,07 ± 22,06 - Lý vào viện hay gặp đau ngực trái 56,3% - Triệu chứng lâm sàng hay gặp đau ngực 85,4%, hồi hộp trống ngực 51%, tăng huyết áp 41,7% Triệu chứng thổi tâm thu mỏm 45,8% triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đốn, đánh giá mức độ hở có mối tương quan chặt với độ hở có hệ số r = 0,763 p