NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2007 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN PHẠM VĂN HÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: TS Dƣơng Hồng Thái Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn THÁI NGUYÊN, 2007 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN ALĐMP Altb Altt ALttr BN CNTTrTT CNTTTT cs CSTTTT Dd Ds ĐKTW ĐMC ĐMP EF HoHL KLCTT NT NTT SA THA TP TT Áp lực động mạch phổi Áp lực trung bình Áp lực tâm thu Áp lực tâm trương Bệnh nhân Chức tâm trương thất trái Chức tâm thu thất trái Cộng Chỉ số thể tích thất trái Đường kính cuối tâm trương thất trái Đường kính cuối tâm thu thất trái Đa khoa trung ương Động mạch chủ Động mạch phổi Phân xuất tống máu Hở van hai Khối lượng thất trái Nhĩ trái Ngoại tâm thu Siêu âm Tăng huyết áp Thất phải Thất trái TTT XQ Vd Vs Thổi tâm thu Điện quang Thể tích cuối tâm trương thất trái Thể tích cuối tâm thu thất trái Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai tình trạng bệnh lý, tâm thu, có dòng máu ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai Cơ chế hở tổn thương vòng van, van, dây chằng, nhú giãn buồng tim Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thông thường bệnh nhân đến viện chẩn đoán hở van hai lâm sàng mức độ hở siêu âm - Doppler tim thường vừa đến nhiều hở nhiều Với bệnh nhân khả để chữa khỏi khó khăn, phát chưa có suy tim mức độ van hở ít, chữa khỏi trường hợp hở van hai thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim bệnh tim hạn chế rối loạn huyết động hở hai thoái hoá nhầy bệnh mạch vành Những lợi ích rõ ràng vấn đề phát sớm hở van hai chưa có suy tim hạn chế trở nặng làm chậm lại tiến triển bệnh đồng thời cho hướng điều trị phòng bệnh cụ thể tuỳ giai đoạn hở van hai Chính nghiên cứu phát sớm loại bệnh lý cần thiết Hiện có nhiều phương pháp lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán hở van hai Trong phương pháp thăm dò phát hở van hai chưa có suy tim lâm sàng siêu âm - Doppler tim phương pháp lựa chọn hàng đầu thực từ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh, đồng thời không gây hại cho bệnh nhân, xét nghiệm không xâm nhập chi phí không tốn kém, làm nhiều lần để so sánh theo dõi quản lý bệnh Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Trong nước giới có không tác giả nghiên cứu siêu âm - Doppler tim bệnh nhân hở hai lá, thấy nghiên cứu hở van hai chưa suy tim không nhiều cần thiết, tuyến y tế sở nhằm phát bệnh sớm để có hướng điều trị, tư vấn phòng bệnh kịp thời Trên sở lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm siêu âm - Doppler bệnh nhân hở van hai mạn tính’’ nhằm mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm người bệnh hở van hai mạn tính chưa suy tim lâm sàng Nghiên cứu đặc điểm hở van hai mạn tính chưa suy tim siêu âm - Doppler Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm bệnh hở van hai 1.1.1 Định nghĩa hở van hai lá: HoHL tượng van hai đóng không kín thời kỳ tâm thu có trào ngược dòng máu thời kỳ tâm thu từ buồng thất trái buồng nhĩ trái [2] 1.1.2 Cấu trúc van hai Van hai cách gọi đơn giản máy van hai lá, máy phức tạp mà thành phần đóng vai trò quan trọng việc đảm bảo chức lưu thông chiều máu từ nhĩ trái xuống thất trái Bộ máy van hai gồm thành phần: - Vòng van - Hai van - Tổ chức van: gồm dây chằng cầu cơ, cột [3], [31] 1.1.3 Nguyên nhân hở van hai - Do khác biệt chế tổn thương phương thức xử lý người ta thường phân hở van hai mạn hở van hai cấp [26], [31] * Nguyên nhân hở van hai cấp - Đứt dây chằng: thoái hoá nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc… - Đứt trụ: gồm có nhồi máu tim, chấn thương - Rối loạn chức trụ, thiếu máu cục - Rách van, viêm nội tâm mạc * Nguyên nhân hở van hai mạn - Viêm: bệnh hai phổ biến bệnh van tim sau thấp nguyên nhân khác lupus ban đỏ, xơ cứng bì Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn - Do thoái hoá: thoái hoá dạng mucin van hai lá, hội chứng Marfan, vôi hoá vòng van lá, sa van hai - Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van bình thường, van bất thường hay van nhân tạo - Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt rối loạn chức trụ (thiếu máu cục nhồi máu tim), giãn vòng van hai buồng thất trái ( bệnh tim giãn, giãn túi phình thất trái), bệnh tim phì đại - Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai 1.1.4 Cơ chế hở van hai theo Carpentier Carpentier phân loại hở van hai làm ba nhóm theo thay đổi vận động van - Nhóm (vận động van bình thường): bờ tự van nằm phía trước mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở bình thường, tổn thương gồm: Do giãn vòng van Rách thủng van Giãn thất trái - Nhóm (do sa van): bờ tự hai van vượt mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, tổn thương gồm: Đứt giãn dây chằng, dây chằng dài Đứt giãn cột - Nhóm (vận động van hạn chế): hai van mở không trọn vẹn thời kỳ tâm trương và/hoặc đóng không kín thời kỳ tâm thu, tổn thương gồm: Dày van Do co rút van tổ chức van Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Dính mép van Vôi hoá vòng van Sự dư thừa mô van tạo nên tình trạng phồng van Tổn thương máy van giảm co bóp nhú Loạn động thành tâm thất thiếu máu cục tim 1.1.5 Chẩn đoán hở van hai - Lâm sàng HoHL bệnh tiến triển cách kín đáo nhiều năm triệu chứng năng, thời gian trung bình từ xuất HoHL đến bệnh nhân có triệu chứng lên đến 16 năm [40], triệu chứng lâm sàng HoHL chưa suy tim thường nghèo nàn độ đặc hiệu thấp hở nhẹ vừa, phát đuợc HoHL thường kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra bệnh nhân có nguy HoHL thấp tim, tăng huyết áp, suy thận, tim bẩm sinh [7], [10], [18], [19] Hoặc khám chữa bệnh khác siêu âm - Doppler tim phát - Một số triệu chứng thường gặp [2], [20], [33] Đau ngực, hồi hộp trống ngực Đau khớp thường gặp HoHL thấp tim Ho Tăng huyết áp nguyên nhân gây HoHL gây số triệu chứng đau đầu, ngủ - Triệu chứng thực thể: Mạch ngoại biên mạnh gọn T1 nhỏ van hai đóng kém, T2 vang, tách đôi van ĐMC đóng sớm Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu mỏm triệu chứng quan trọng HoHL có đặc điểm nghe rõ mỏm tim, chiếm toàn tâm thu cuối tâm thu, tiếng thổi lan nách mỏm đáy tim có sa van - Cận lâm sàng Điện tim: dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24] X quang: giãn TT nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron toàn phần, ure, creatinin Siêu âm tim 1.1.6 Điều trị hở van hai Diễn biến với trị liệu - Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai dung nạp tốt phương diện không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái Bao gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm hoạt động thể lực, phòng ngừa, chống nhiễm trùng, theo dõi đặn lâm sàng cận lâm sàng, sử dụng thuốc giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu Tiên lượng nói chung tốt hở van hai giữ mức vừa phải biến chứng cấp tính xảy [26], [41] - Điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật hở dựa vào độ nặng hở van, có hay không triệu chứng năng, tiến triển hở van Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất van, vòng van máy van dựa vào khảo sát siêu âm tim trước mổ nhận định phẫu thuật viên lúc mổ [13] - Điều trị nguyên nhân: tuỳ nguyên nhân có phương pháp điều trị khác Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn 10 1.1.7 Các biến chứng trình diễn biến chung hở van hai - HoHL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh làm buồng tim trái giãn dần dẫn đến giãn vòng van hậu dẫn đến HoHL nhiều thêm [49] - Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP sau suy tim toàn [13] - Thuyên tắc mạch: thường nặng nề có liên quan đến di chuyển huyết khối tâm nhĩ trái, số tổ chức sùi viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, khối Fibrin - tiểu cầu gây nghẽn mạch sa van hai - Loạn nhịp hoàn toàn rung nhĩ - Mảnh ghép vi khuẩn: nguy quan trọng dẫn đến trở nặng cấp tính tình trạng hở van hai [2] 1.1.8 Tình hình bệnh lý hở van hai giới Việt Nam HoHL bệnh tìm sớm Vieusens năm 1715 Corvisart năm 1817 người mô tả triệu chứng bệnh Hiện HoHL tổn thương van tim phổ biến thực hành lâm sàng giới, chiếm tỷ lệ 17,3% bệnh tim mạch nói chung 26% bệnh van tim nói riêng, nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây HoHL sa van hai bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp [37], [40] - Các bệnh lý van hai bệnh van tim thường gặp nước ta, chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30] Trong bệnh lý HoHL chiếm tỷ lệ cao bệnh van tim (40,0% - 45,6%) [2], [13] Theo thống kê Viện tim mạch năm 1996 bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau HoHL (16%) [33] thường có nguyên nhân thấp tim, phát thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ 2/3 [20] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn van ĐMC thấp từ 14 - 35% Tỷ lệ có nghiên cứu phù hợp Do thời gian nghiên cứu chưa dài, khả thu thập số liệu hạn chế nghiên cứu chưa sâu thống kê đầy đủ nguyên nhân, số hình thái chức khác yếu tố liên quan bệnh lý HoHL chưa suy tim lâm sàng để góp phần giúp ích nhiều trình điều trị phòng bệnh đạt kết tốt KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu 96 bệnh nhân hở van hai mạn tính chưa suy tim rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tuổi trung bình 51,07 ± 22,06 - Lý vào viện hay gặp đau ngực trái 56,3% - Triệu chứng lâm sàng hay gặp đau ngực 85,4%, hồi hộp trống ngực 51%, tăng huyết áp 41,7% Triệu chứng thổi tâm thu mỏm 45,8% triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán, đánh giá mức độ hở có mối tương quan chặt với độ hở có hệ số r = 0,763 p[...]... bm sinh - Dc tõm trng - Biờn m van hai lỏ - Khong cỏch nh E van hai lỏ n vỏch liờn tht - ỏnh giỏ tn thng cỏc lỏ van: Dy van hai lỏ, vụi hoỏ van hai lỏ, thoỏi húa lỏ van Sa van hai lỏ Thoỏi hoỏ van Dớnh mộp van Thng van - ỏnh giỏ tn thng dõy chng: Kớch thc vũng van Vụi hoỏ vũng van - ỏnh giỏ t chc di van: Dy dõy chng Co rỳt dõy chng t dõy chng Dõy chng di Thoỏi húa dõy chng - ỏnh giỏ mc h van hai lỏ... ngang (ngang van hai lỏ) - C ch h van - Tớnh cht lỏ van, mộp van Mt ct cnh c trc ngang (ngang ct c) - V trớ ct c - S ct c Mt ct bn bung t mm - Tng quỏt bn bung tim - Tớnh cht van hai lỏ - C ch h van hai lỏ - Cc mỏu ụng? - Hng dũng h, nng (Doppler mu) - Vn tc dũng mỏu nh tht - nng, c ch h ba lỏ phi hp - p lc tõm thu MP Mt ct 5 bung t mm - Tớnh cht van MP - Vn tc dũng mỏu tht trỏi - MP - H, hp ng mch... chớnh sau [12], [29]: - Chn oỏn xỏc nh HoHL - Xỏc nh c ch gõy ra h van hai lỏ - ỏnh giỏ mc h van hai lỏ - ỏnh giỏ nhng nh hng do h van hai lỏ gõy nờn 1.3.1 Chn oỏn xỏc nh Bng Doppler xung, Doppler liờn tc v Doppler mu Mt quột bn bung tim t mm l mt ct thng s dng nht thm dũ HoHL, ngoi ra cũn s dng mt ct dc cnh c trỏi v mt ct hai bung t mm - Doppler xung: ca s Doppler c t ngay sau l van hai lỏ trong bung... bỡnh din so sỏnh vũng van hai lỏ bỡnh thng v van hai lỏ b h 1.5.2 Vit Nam - 1981 Phm Gia Khi tin hnh nghiờn cu bnh lý van hai lỏ qua hỡnh nh siờu õm - Hong Minh Chõu 1994 nghiờn cu ỏnh giỏ chc nng TT bng siờu õm Doppler tim - 1994 Nguyn Lõn Vit nghiờn cu siờu õm - Doppler trong h van hai lỏ - 1996 Phm Nguyn Vinh nghiờn cu vai trũ ca siờu õm 2D v Doppler trong chn oỏn v iu tr HoHL - 2005 Phm Th Hng Thi... khụng úng kớn - Do lỏ van sa vo nh trỏi trong thỡ tõm thu lm cho h van - Do vũng van gión, trong khi cỏc lỏ van vn bỡnh thng lm cho h van - Do thng lỏ van, rỏch lỏ van dn n h van 1.3.3 ỏnh giỏ mc HoHL ỏnh giỏ mc HoHL bng cỏch phõn tớch dũng chy ngc lờn nh trỏi trong siờu õm Doppler Vi Doppler xung: ca s Doppler c t ngay sau l van hai lỏ trong bung nh trỏi, phỏt hin dũng mỏu tro ngc qua van sau ú c... phỏt hin dũng pht ngc qua van hai lỏ n v trớ no trong nh trỏi Khi khong cỏch tro ngc ca dũng mỏu cng i xa l van bao nhiờu thỡ h van hai lỏ cng nng by nhiờu Phõn loi theo bn mc : - H nh 1/4 - H va 2/4 - H nng 3/4 - H rt nng 4/4 Vi Doppler mu: xỏc nh nhanh v chớnh xỏc mc tro ngc ca dũng mỏu qua van hai lỏ, cú hai cỏch xỏc nh mc h van hai lỏ thng c s dng [27]: Bng 1.1 Mc h van hai lỏ theo chiu di dũng... theo Spain: H nh: Din tớch h < 4 cm 2 H va: Din tớch h 4 - 8 cm 2 H nhiu: Din tớch h > 8 cm 2 * ỏnh giỏ cỏc tn thng van phi hp - H van MC - Hp van MC - H van ba lỏ - H van MP 2.6 Vt liu nghiờn cu - Mỏy siờu õm PHILLIP ENVISOR 2.0 ca M sn xut nm 2004 - Mỏy in tim, ng nghe, huyt ỏp k - Mỏy X quang - Mỏy sinh hoỏ, huyt hc - Mu bnh ỏn nghiờn cu - Phiu siờu õm 2.7 X lý s liu Cỏc thut toỏn c s dng gm tớnh... dũng h van MP 2 Vttr l vn tc u tõm trng ca dũng h van MP * ỏnh giỏ h van hai lỏ mn tớnh - Nguyờn nhõn gõy h: tu theo cỏc nhúm nguyờn nhõn m ta cú hỡnh nh siờu õm bnh lý khỏc nhau, gm bn nhúm: do viờm, do thoỏi hoỏ, do nhim trựng, do cu trỳc v do bm sinh - ỏnh giỏ tn thng cỏc lỏ van: dy van hai lỏ, vụi, thoỏi hoỏ - Sa van hai lỏ: t l sa van 2 lỏ trong cng ng c tớnh khong t 2 - 5% [8], [39] - Kớch thc... bch cu, tiu cu - Vss, ASLO: ỏnh giỏ cỏc yu t nguyờn nhõn do thp - Siờu õm tim: Cỏc tiờu chun o trờn siờu õm theo tiờu chun ca Hi tim mch Vit Nam 2001 [9] - S dng siờu õm TM, siờu õm 2D, siờu õm mu, siờu õm Doppler K thut siờu õm tim qua thnh ngc Mt ct cnh c theo trc dc ỏnh giỏ: - Kớch thc bung tim - Vũng van, lỏ van trc - Vn ng lỏ van - C ch h van - Cc mỏu ụng - Hng dũng h, nng (Doppler mu) Mt ct... nghiờn cu v h van hai lỏ 1.5.1 Trờn th gii Trờn th gii, vn nghiờn cu c im siờu õm tim trong h van hai lỏ ó c nhiu nh tim mch hc quan tõm HoHL l bnh c tỡm ra khỏ sm Vieusens nm 1715 v Corvisart nm 1817 ln u tiờn ó mụ t triu chng bnh - 1976 Holenji v cng s cho ra i phng phỏp o din tớch van hai lỏ trờn siờu õm - Doppler - 1988 Wilkins v cs a ra bng tớnh im cu trỳc van hai lỏ v t chc di van - B Denis v