29. Sieu am Doppler tinh mach chi duoi

Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi bsxqtuan.wordpress.com Trong hai thập kỷ gần đây, siêu âm tĩnh mạch trở thành kỹ thuật chẩn đoán hàng đầu để đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu chi Siêu âm thay chụp tĩnh mạch loại thăm dò tĩnh mạch khác, CT thơng thường, chụp nuclit phóng xạ, ghi biến đổi thể tích trở kháng (impedance plethysmography) Kỹ thuật siêu âm ép mạch máu lần mơ tả chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch sâu Raghavendra đồng nghiệp [1] vào năm 1986, đưa vào thực hành Mỹ năm 1987 Cronan đồng nghiệp [2], Hà Lan Appleman đồng nghiệp [3] Trong năm tiếp theo, nhiều báo nghiên cứu chứng tỏ siêu âm tĩnh mạch khám xét lựa chọn để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch, kỹ thuật tiêu chuẩn siêu âm thang xám siêu âm Doppler phát triển Bài giới thiệu vai trò siêu âm duplex siêu âm Doppler màu thực hành để chẩn đốn bệnh nhân nghi ngờ có huyết khối tĩnh mạch sâu, suy tĩnh mạch chi Biểu lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu chẩn đoán phân biệt Huyết khối tĩnh mạch sâu vấn đề sức khỏe quan trọng y tế, Mỹ ước tính bệnh ảnh hưởng tới triệu người năm Tắc động mạch phổi biến chứng nguy hiểm huyết khối tĩnh mạch sâu không điều trị xảy 50% tới 60% trường hợp không điều trị với tỷ lệ tử vong 25% tới 30% [4,5,6,7,8] Các yếu tố dẫn đến huyết khối tĩnh mạch sâu bao gồm, nằm giường kéo dài, suy tim sung huyết, chấn thương, huyết khối tĩnh mạch sâu trước đó, bệnh ác tính, đặt ống dẫn mạch máu, lạm dụng thuốc đường tĩnh mạch, nước, du lịch (do ngồi bất động lâu), chấn thương nội mạc Hơn nữa, dùng thuốc tránh thai đường uống, béo phì, bệnh hệ thống lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng thận, bnh Behỗet, hi chng tng nht mỏu, hemoglobin niu ban đêm, tăng hồng cầu vơ dẫn tới nghẽn mạch huyết khối Các dấu hiệu triệu chứng huyết khối tĩnh mạch sâu thường không đặc hiệu, chẩn đốn lâm sàng có độ xác Sưng, đau phù chân cảnh báo bệnh nhân tình trạng nguy cao đối huyết khối tĩnh mạch sâu Tuy nhiên, có huyết khối lớn lại không gây triệu chứng nhiều bệnh nhân Độ xác chẩn đốn lâm sàng báo cáo khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng [9,10,11,12] Đau khu trú căng bắp chân khoảng 50% trường hợp, đau gấp mạnh ngón chân phía mu chân, cịn gọi dấu hiệu Homan, tiêu chuẩn chẩn đoán không đáng tin cậy xuất 8% tới 30% bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu có triệu chứng Hơn nữa, dấu hiệu Homan thấy gần 50% bệnh nhân có triệu chứng khơng có huyết khối tĩnh mạch sâu (thí dụ, kén Baker, máu tụ cẳng chân) Sờ thấy thừng tĩnh mạch huyết khối tĩnh mạch nơng có khơng có huyết khối tĩnh mạch sâu bên Siêu âm có độ nhạy độ đặc hiệu cao chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu, từ 95% tới 100% đoạn đùi khoeo số báo cáo Các nguyên nhân phổ biến kết âm tính giả tĩnh mạch kép, huyết khối đoạn khoeo, huyết khối sâu khu trú bán phần Do đó, đánh giá siêu âm bệnh nhân nghi ngờ có huyết khối giúp điều trị ban đầu nhanh chóng để giảm nguy phát triển biến chứng tắc động mạch phổi suy tĩnh mạch sau tắc mạch Các hạn chế siêu âm gặp chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch cẳng chân huyết khối người béo phì Kỹ thuật giải phẫu siêu âm bình thường Lựa chọn đầu dò để đánh giá tĩnh mạch chi phụ thuộc thể trạng bệnh nhân độ sâu mạch máu cần thăm dò Khám tĩnh mạch nơng thường dùng đầu dị thẳng tần số cao tới 7,5 MHz Đối với tĩnh mạch nông (tĩnh mạch hiển lớn tĩnh mạch hiển bé), đầu dò 10 MHz tối ưu Đối với bệnh nhân to béo, cần thiết phải dùng đầu dò dẻ quạt tần số thấp (2,5 đến 3,5 MHz) Chỉnh gain thích hợp để đảm bảo mạch máu không bị âm nhiễu giả tạo bên huyết khối không bị nhầm với âm dòng chảy chậm Hơn nữa, thông số Doppler màu phải chỉnh tối ưu để nhậy với dịng chảy chậm, thể tích nhỏ Hệ thống tĩnh mạch chi bao gồm hệ thống tĩnh mạch nông (các tĩnh mạch hiển nhánh phụ chúng), hệ tĩnh mạch sâu Tóm tắt, tĩnh mạch hiển lớn nối với tĩnh mạch đùi chung chỗ chia Nó mặt trong đùi cẳng chân kéo dài tới bàn chân (Hình 1A) Đường kính đến mm chỗ nối tĩnh mạch hiển-tĩnh mạch đùi, thuôn dần đến mm mức mắt cá (xem Hình 1A) Đo đường kính tĩnh mạch hiển lớn quan trọng trước bóc để ghép tĩnh mạch tự thân Tĩnh mạch hiển bé kéo dài từ mắt cá dọc theo mặt sau cẳng chân tới đổ vào đoạn gần đoạn tĩnh mạch khoeo (Hình 1B) Đường kính thn dần từ tới mm đoạn gần tới mm đoạn xa Hình (A) Tĩnh mạch hiển lớn nhánh (B) Tĩnh mạch hiển bé (soạn theo Weiss RA, Feied CF, Weiss MA Vein diagnosis and treatment New York: McGraw-Hill; 2001.) Hình (A) Chỗ nối TM hiển lớn-TM đùi chung bình thường – Cổng Doppler TM hiển lớn (B) TM hiển lớn giãn to bệnh nhân suy tim sung huyết (C) Siêu âm màu cắt dọc tĩnh mạch hiển lớn (GSV) bị huyết khối thấy dòng chảy nhỏ ngoại vi (Mũi tên) CFV = TM đùi chung Hệ thống tĩnh mạch sâu chi bao gồm TM đùi chung, TM đùi sâu tĩnh mạch đùi nông, TM khoeo cặp TM chày trước, TM chày sau TM mác (Hình 3) TM đùi chung tiếp tục kéo dài TM chậu từ mức dây chằng bện tới chỗ chia TM đùi nông TM đùi sâu TM đùi sâu nằm bên động mạch đồng hành khảo sát đoạn gần TM đùi chung nằm bên động mạch đồng hành TM đùi nông nằm bên động mạch đồng hành chạy qua ống khép đầu xa đùi Để tránh nhầm lẫn nhà lâm sàng, thuật ngữ “TM đùi” nên dùng thay cho thuật ngữ “TM đùi nông” (Trong điều tra, Bundens đồng nghiệp [13] thấy 70% bác sỹ nội khoa nghĩ TM đùi nông nằm da mà không thuộc hệ tĩnh mạch sâu huyết khối TM đùi nơng không cần điều trị) TM khoeo TM đùi sau khỏi ống khép mặt sau đầu xa đùi TM khoeo nằm trước động mạch đồng hành chạy trám khoeo vào cẳng chân Nói chung, TM sâu đùi có đường kính lớn động mạch đồng hành, trừ có hai tĩnh mạch Hai tĩnh mạch đùi phân đoạn Đề cập đến biến đổi giải phẫu kiểu quan trọng để khơng bỏ sót huyết khối hai nhánh (Hình 4) Cặp tĩnh mạch chày trước đồng hành với động mạch chúng xuất phát từ TM khoeo ngang qua ngăn cẳng chẩn trước dọc theo màng gian cốt tới mu chân Thân chày mác xuất phát từ TM khoeo TM chày trước chia đôi thành cặp TM chày sau TM mác, hai đồng hành với động mạch chúng Các TM mác sát mặt sau xương mác, TM chày sau chạy qua cẳng chân sau tới phía sau xương chày dọc tới mắt cá Thêm nữa, cẳng chân dẫn lưu tĩnh mạch sinh đôi (cơ bụng chân) dép khơng có động mạch đồng hành Hình Hệ thống tĩnh mạch sâu chi Hình (A) Siêu âm Dopplermàu cắt dọc TM đùi có hai nhánh (FV) (B) Siêu âm cắt ngang hai nhánh TM đùi, nhánh có huyết khối nên khơng ép xẹp (FV1) (C) Siêu âm Doppler màu cắt dọc nhánh FV1 (D) Siêu âm Doppler màu cắt dọc FV2 thấy docngf chảy bình thường Ở bệnh nhân nghi ngờ có huyết khối TM sâu, hệ thống TM sâu nên đánh giá từ dây chằng bẹn tới chỗ chia ba TM khoeo phần bắp chân, đoạn đến cm, siêu âm có ép Có thể đánh giá thêm TM chậu ngồi TM cẳng chân, bao gồm TM chày trước TM chày sau TM chậu, TM đùi chung, TM đùi đánh giá tốt bệnh nhân nằm ngửa (Hình 5A) TM khoeo khảo sát bệnh nhân nằm ngửa với gối gấp góc 20 tới 300 xoay ngoài, tư nằm nghiêng với phần siêu âm mặt (Hình 5B) Các TM chày sau xác định tốt lúc khởi đầu phía sau mắt cá Các TM mác mắt cá ngồi, phía sau TM chày trước Các TM chày trước chạy phía trước, xương chày xương mác Hình (A) Lớp cắt ngang kỹ thuật siêu âm TM đùi với tư bệnh nhân nằm ngửa (B) Lớp cắt ngang kỹ thuật siêu âm TM khoeo với gối gấp xoay (C) “Kỹ thuật hai tay” để nhìn rõ TM đùi ống khép Theo hướng dẫn thực hành chuẩn, siêu âm Duplex tĩnh mạch chi nên có siêu âm ép mạch máu, siêu âm màu, siêu âm Doppler phổ, với đánh giá độ đàn hồi nghiệm pháp tăng tốc dòng chảy TM [14] Một khám xét đầy đủ gồm có đánh giá toàn theo chiều dài TM đùi chung, chỗ nối TM đùi-TM hiển, TM đùi, đoạn gần TM đùi sâu, TM khoeo Các TM ghi ảnh theo mặt cắt ngang với áp lực ép đầu dị nhẹ khơng ép đoạn tới cm từ TM đùi chung tới chỗ chia ba TM khoeo Ở bệnh nhân béo phì, ép đầu dị ống khép khó Đôi người ta dùng “kỹ thuật hai tay”, dùng tay tự đẩy đùi vào đầu dò tạo lực ép thích hợp (Hình 5C) Một xung bình thường tín hiệu Doppler dịng chảy đoạn có lịng mạch nhìn khơng rõ khó ép đảm bảo lịng mạch thơng phần loại trừ huyết khối gây tắc mạch hồn tồn Ép TM bình thường gây xẹp hồn tồn (Hình 6, 7), có huyết khối tĩnh mạch cản trở lực ép lịng mạch khơng xẹp (Hình 6, 7) Siêu âm Doppler màu sử dụng thường qui để nhận mạch máu, đoạn sâu Màu lấp đầy tồn lịng TM bình thường, dịng chảy màu bị thu nhỏ khơng có tĩnh mạch bị huyết khối (Hình 8) Đơi TM có dịng chảy chậm, bóp bắp chân làm tăng tốc dịng chảy giúp nhìn rõ dịng chảy màu lịng mạch Phân tích phổ Doppler để đánh giá nghiệm pháp tăng tốc độ sau bóp bắp chân uốn gan bàn chân biện pháp giúp đánh giá lịng mạch thơng, đoạn tĩnh mạch chậu (Hình 8E, F) Nếu phát huyết khối đoạn TM nào, không nên làm nghiệm pháp tăng tốc độ dòng chảy để tránh gây bong cục máu gây nhồi máu phổi Do nguy viêm tĩnh mạch huyết khối kéo dài vào hệ TM sâu, người ta cung đánh giá TM hiển lớn chỗ nối với TM chậu chung (Hình 8F-H) Do siêu âm Doppler lượng nhậy với dịng chảy tốc độ thấp, đơi dùng để nhận tái thơng TM bị huyết khối phát dòng chảy nhỏ đoạn TM gần tắc, mạch máu nhỏ, TM nhỏ cẳng chân Hình Các lớp siêu âm cắt ngang khơng ép có ép TM bình thường TM bị huyết khối (A) Ép TM bình thường gây xẹp hồn tồn lịng mạch (B) Ép TM bị huyết khối khơng tắc gây xẹp phần lịng mạch (C) Ép TM bị huyết khối hồn tồn khơng gây xẹp tĩnh mạch Hình Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với TM bình thường có huyết khối (A) Ép TM khoeo bình thường thấy lịng TM xẹp hồn tồn (B) Ép TM khoeo có huyết khối bán phần khơng gây tắc thấy lịng TM xẹp phần A = động mạch khoeo, V = TM khoeo Hình (A) Các TM bình thường có dòng chảy màu lấp đầy lòng mạch FV = TM đùi (B) Huyết khối bán phần TM gây khơng có màu đoạn TM (các mũi tên) (C) Huyết khối tắc TM gây dòng chảy màu TM khoeo Lưu ý khơng có sóng TM phổ Doppler (D) Thì hơ hấp bình thường biểu TM chậu phải Lưu ý khơng có trở lại đường hít vào (mũi tên) Hình (E) Nghiệm pháp tăng tốc độ dòng chảy làm dịng chảy tăng lên TM khoeo phải bóp bắp chân (mũi tên) (F) Hình siêu âm Doppler màu bình thường chỗ nối TM hiển lớn (GSV) TM đùi chung (CFV) (G) Huyết khối TM hiển lớn (GSV) trái gần chỗ nối với TM đùi chung (mũi tên) (H) Sáu ngày sau, huyết khối TM hiển lớn kéo vào TM đùi chung (V) Các TM bình thường dễ dàng bị xẹp ép nhẹ đầu dị (xem Hình 6,7) Nếu khơng ép TM chân bị sưng, đau, người ta đánh giá gián tiếp nghiệm pháp Valsalva, quan sát có khơng có hơ hấp hình ảnh phổ, kỹ thuật tăng tốc độ Làm nghiệm pháp Valsalva, TM bình thường phồng 50% đường kính bình thường từ vạch Nghiệm pháp Val salva có hiệu với TM gần dây chằng bẹn Huyết khối TM sâu chèn ép từ bên TM chậu làm cản giãn nở TM đùi chung làm nghiệm pháp Valsalva Đánh giá hơ hấp nghiệm pháp tăng tốc đánh giá đoạn TM lân cận Tắc đoạn gần huyết khối TM chậu chèn ép từ khối tiểu khung, máu tụ làm cản trở hơ hấp TM đùi chung (Hình 9) Huyết khối TM đầu xa làm cản trở tăng tốc bình thường dịng chảy TM bóp chỗ thăm dò Nghiệm pháp Valsalva dùng để đánh giá suy TM Khi bệnh nhân nằm ngửa, đảo ngược dòng chảy tạm thời xảy van bị suy (Hiện tượng bàn luận chi tiết cuối bài) Các thay đổi tương tự phổ TM bệnh lý tim mạch Thí dụ, bệnh nhân có tăng áp lực nhĩ phải suy tim sung huyết 10 Hình 15 (A) Khuyết màu TM đùi chung (CFV) huyết khối bám thành (mũi tên) (B) Khơng có dịng chảy màu sóng dạng phổ huyết khối hồn tồn TM đùi trái Lưu ý dòng chảy màu động mạch đùi Các bẫy hạn chế chẩn đoán huyết khối tính tĩnh mạch Các dấu hiệu lâm sàng cổ điển huyết khối tĩnh mạch sâu tin cậy nhiều bất thường giả dấu hiệu triệu chứng huyết khối TM sâu Cronan đồng nghiệp [27] cho thấy có khoảng 10% bệnh nhân có dấu hiệu huyết khối cấp tĩnh mạch sâu có kết khám siêu âm TM bình thường Siêu âm phân biệt tin cậy thực thể với bệnh lý TM Rất nhiều tình trạng gây dấu hiệu lâm sàng không phân biệt với huyết khối TM sâu như: hạch to (sưng bẹn), phình đồng mạch, tắc/hẹp động mạch (Hình 16), khối u mô mềm, máu tụ áp xe, rách cơ, phù mơ mềm lan tỏa (Hình 17) Tắc đoạn gần TM khối bên chèn ép, hạch to, giả phình mạch, khối máu tụ hạn chế khả ép TM gây dấu hiệu lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu (xem Hình 9B; Hình 18) Các nang màng hoạt dịch vùng khoeo nang thông với túi hoạt dịch vùng khoeo (kén Baker) vỡ gây hiệu ứng khối giả sưng đau kết hợp với huyết khối TM khoeo (Hình 19) Phình động mạch khoeo gây sưng đau bắp chân (Hình 20) Suy tim sung huyết suy van ba gây giãn TM sưng phù chân gây triệu chứng lâm sàng giả tắc mạch huyết khối Thường bệnh nhân có dạng sóng TM đập mạnh (xem Hình 10) Huyết khối TM hiển bé nhầm với TM khoeo bị huyết khối (Hình 21) Các cục máu đơng cấp tính mạn tính khó phân biệt, bàn luận sau 15 Hình 16 Dấu hiệu lâm sàng dương tính giả (A) Hạch bẹn to (giưa hai dấu +) gây sưng đau chân (B) Cản trở dòng chảy TM đùi chung lân cận (CFV), lịng mạch thơng (C) Huyết khối đoạn gần động mạch đùi (FA) phải gây đau chân Lưu ý dịng chảy bình thường TM đùi phía sau động mạch đùi 16 Hình 17 Dấu hiệu lâm sàng dương tính giả (A) Khối máu tụ lớn bắp chân (giữa mũi tên) rách (B) Phù mô mềm lan tỏa chi (C) Tĩnh mạch khoeo chỗ phù thơng Hình 18 Dương tính giả mặt lâm sàng huyết khối TM sâu hạch bẹn to (A) Dòng chảy bị cản trở TM chậu ngồi trái (EIV) hạch bẹn to (Hình B) ung thư tiền liệt tuyến Các khảo sát siêu âm âm tính giả xảy bệnh nhân béo phì bệnh nhân phù chi nặng TM đùi ống khép khó đánh giá Các huyết khối nhỏ khơng gây tắc TM đùi sâu bị bỏ sót Huyết khối TM đùi kép (xem Hình 4B) khơng phát hiện, huyết khối đoạn gần TM chậu thường khó phát Mất hô hấp TM đùi chung đoạn xa TM chậu dấu hiệu gián tiếp huyết khối đoạn gần khối chèn ép từ (xem Hình 16; Hình 18) 17 Điều quan trọng để nhận bẫy hạn chế để giảm bớt hậu nghiêm trọng chẩn đoán sai bỏ sót huyết khối TM sâu Các kết âm tính giả làm điều trị chống đơng thích hợp có tiềm phát động cục máu đông, nghẽn mạch phổi tử vong, kết dương tính giả dẫn tới điều trị chống đông không cần thiết với nguy chảy máu tăng lên Hình 19 Kén Baker (A) Các ảnh cắt dọc cắt ngang (B) kén Baker (C) Hình cắt dọc kén Baker phức hợp có vơi hóa (giữa dấu +) (D) Hình cắt dọc kén Baker bị vỡ kéo dài vào phần thấp bắp chân (giữa dấu +) 18 Hình 20 Phình động mạch khoeo (A) Hình siêu âm Doppler cắt dọc cắt ngang (B) phình động mạch khoeo có huyết khối bán phần gây đau sưng bắp chân Lưu ý khơng có dịng chảy đoạn bị huyết khối (T) Hình 21 (A) Hình cắt dọc TM hiển bé (SSV) bị huyết khối nhầm với huyết khối TM khoeo Lưu ý vị trí nơng TM hiển bé khơng có động mạch đồng hành (B) Hình ảnh thang xám siêu âm Doppler màu tĩnh mạch nông bị giãn (V) gây sưng đau chân, gây giả huyết khối TM sâu Siêu âm huyết khối mạn tính tĩnh mạch sâu Phân biệt huyết khối TM sâu cấp tính mạn tính phương pháp chẩn đốn hình ảnh thơng số lâm sàng thường khó khăn Trong khoảng ¼ bệnh nhân, huyết khối tiêu hoàn toàn sau chế độ điều trị thỏa đáng Tuy nhiên, số nghiên cứu cho thấy dấu hiệu bất thường siêu âm ép tồn từ đến 24 tháng 54% bệnh nhân có huyết khối cấp tĩnh TM sâu [4] Khơng có đánh giá siêu âm q trình tiêu huyết khối cấp tính TM sâu huyết khối tái phát ó thể khơng thể phân biệt với huyết khối mạn tính Trên siêu âm ép, huyết khối cấp tính mạn tính khiến TM khơng thể ép xẹp Trong huyết khối mạn tính TM sâu, thành tĩnh mạch thường dầy, giảm độ giãn nở (Hình 22A) 19 Các TM tái thơng tới mức độ định sau bị huyết khối cấp tính (Hình 22B) Tuy nhiên, cục máu tồn dư biểu dạng tổ chức hóa tăng âm dọc thành TM giả cục máu cấp tính, cần phải phân biệt hai thực thể để bệnh nhân điều trị chống đông không cần thiết Một vài dấu hiệu siêu âm giúp phân biệt huyết khối cấp tính với huyết khối mạn tính tĩnh mạch đoạn tịt, hình mạng lưới tăng âm bên tĩnh mạch (xem Hình 22B), mạch máu bàng hệ (Hình 23B), van TM bị hỏng trào ngược Huyết khối mạn tính thường tăng âm vơi hóa (Hình 23A) Huyết khối mạn tính khiến thành TM dày đường kính giảm (xem Hình 22A) Hơn nữa, kích thước TM hữu ích Trong huyết khối cấp tính TM sâu thường to ra, huyết khối mạn tính TM thường bình thường, nhỏ Các nghiên cứu gần chứng tỏ đóng góp siêu âm đàn hồi đánh giá giai đoạn cục máu hứa hẹn áp dụng lâm sàng [28] Hình 22 Huyết khối tĩnh mạch sâu (A) Thành TM dày khơng (V) bệnh nhân có huyết khối mạn tính (B) Dải fibrin TM đùi sâu (PFV), di chứng huyết khối trước (mũi tên) 20 Hình 23 Huyết khối mạn tính TM sâu (A) Huyết khối vơi hóa, tăng âm TM đùi sâu trái (PFV) (mũi tên) (B) Các mạch máu bàng hệ (COL) bệnh nhân có huyết khối mạn tính TM đùi phải (FV) Suy tĩnh mạch mạn tính Suy tĩnh mạch tình trạng phổ biến thường khơng chẩn đốn với tỷ lệ lưu hành 25% nữ giới 15% nam giới [29,30] Ý nghĩa lâm sàng giãn TM không hồn tồn thẩm mỹ, suy TM mạn tính gây sưng đau trầm trọng chi cuối dẫn đến thay đổi màu da, loét ứ huyết tĩnh mạch Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu gần lựa chọn điều trị có tính cách mạng bệnh nhân bị giãn TM Do đó, bác sỹ chẩn đốn hình ảnh cần làm quen với kỹ thuật siêu đánh giá dòng chảy ngược tĩnh mạch Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân có dịng chảy ngược tĩnh mạch biểu sưng đau chân, giãn TM khơng nhìn thấy rõ Chính bệnh nhân thường dẫn siêu âm TM chi để loại trừ huyết khối TM sâu, bác sỹ lâm sàng bác sỹ chẩn đốn hình ảnh bỏ qua chẩn đốn suy tĩnh mạch Do đó, nên ý tới suy TM bệnh nhân sưng đau chân siêu âm không thấy huyết khối tĩnh mạch sâu, đặc biệt bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng, tái phát Các bệnh nhân có dịng chảy ngược tĩnh mạch than phiền đau nhức chân, bỏng rát, nhói, chứng chuột rút, và/hoặc mỏi Các triệu chứng tăng điển hình đứng thời thiết ấm nóng Mức độ nặng triệu chứng khơng thiết liên quan tới kích thước số lượng búi giãn tĩnh mạch mức độ dịng chảy ngược, triệu chứng xảy trước giãn tĩnh mạch Sinh lý bệnh Bình thường, dịng chảy tĩnh mạch hướng từ hệ thống TM nơng chi qua TM hiển lớn TM hiển bé TM xiên tới hệ thống TM sâu tim theo van chiều đủ chức co bàn chân cẳng chân Suy van nguyên nhân suy tĩnh mạch Van suy dẫn tới dòng chảy ngược ứ máu, tượng gây giãn TM hạ lưu van suy thêm Do nhánh phụ TM hiển lớn TM hiển bé không lớp cân bảo vệ nên chúng dễ bị giãn Teo cẳng chân, tắc TM sâu huyết khối, chèn ép từ TM nguyên nhân gặp suy TM Các yếu tố nguy suy TM bao gồm tình trạng làm hỏng yếu van TM dẫn tới giãn TM tăng thể tích áp lực thủy tĩnh Do đó, yếu tố nguy bao gồm tố chất di truyền, có thai, có tuổi, huyết khối TM sâu trước đó, nghề nghiệp hoạt độn đòi hỏi đứng lâu, chạt mang vác nặng Tỷ lệ suy TM nữ giới cao gấp lần nam giới Giải phẫu tĩnh mạch nông chi Giải phẫu hệ thống TM sâu chi mô tả chi tiết phần mở đầu Trong phần lưu ý vài đặc điểm giúp phân biệt hệ thống TM sâu với 21 hệ thống TM nông Các TM sâu đùi cẳng chân cân bao quanh, ln có động mạch kèm Các TM nông mô da, động mạch kèm Chỉ có lớp cân mỏng bao quanh thân TM hiển, cịn nhánh phụ khơng có cân bao quanh Do nhánh hệ thống TM nơng dễ giãn có dịng chảy ngược Hệ thống TM nơng chi có nhóm chính: TM hiển lớn, TM hiển bé, hệ thống TM da mặt ngồi đùi cẳng chân Có tính hay biến đổi thực giải phẫu hệ TM nông TM nối (TM xiên) hệ thống TM nông TM sâu Như đề cập phần đầu, TM hiển lớn bắt nguồn mặt bàn chân, chạy phía trước mắt cá trong, lên mặt trước cẳng chân đùi theo đường tương đối thẳng, nối với TM đùi chung gần bẹn (xem Hình 1A) Ln ln có van tận chỗ nối TM hiển-TM đùi hoăc hai van gần tận cách van tận đến cm TM hiển lớn có đường kính đến mm đoạn gần bẹn chứa bao cân hình thoi tạo thành hình ảnh đặc trưng “mắt Ai-cập” ảnh cắt ngang (Hình 24) Các nhánh quan trọng TM hiển lớn đùi nhánh TM đùi trước sau trong, chúng bắt nguồn đoan đoạn đùi Các nhánh mũ chậu ngoài, TM thượng vị dưới, TM sinh dục gần chỗ nối TM hiển-TM đùi van tận (xem Hình 1A 24) Mặc dù nhánh lớn, chúng có lớp cân tăng âm bao bọc Người ta ước tính 60% bệnh nhân giãn TM có dịng chảy ngược hệ thống TM hiển lớn Hình 24 TM hiển lớn bình thường (A) Hình cắt dọc chỗ nối TM hiển-TM đùi (SFJ) Lưu ý chỗ nối TM hiển lớn (S) TM đùi chung TM hiển lớn nằm động mạch đùi nối với TM đùi chung bẹn Mũi tên van tận (B) Hình cắt ngang TM hiển lớn (S), bao quanh lớp cân tăng âm hình thoi tạo hình ảnh “mắt Ai-cập”(các mũi tên) Các nhánh phụ TM hiển lớn xiên thủng lớp cân chạy nông hown mô liến kết tổ chức da Tĩnh mạch hiển bé bắt nguồn phía ngồi mu chân, chạy phía sau mắt cá lên mặt sau cẳng chân (xem Hình 1B) Điểm kết thúc TM hiển bé đổ vào hệ thống TM sâu biến đổi Đối với đa số người, điểm tận TM hiển bé đổ trực tiếp vào TM khoeo gần nếp khoeo, TM hiển bé nối với TM hiển lớn đùi qua TM Giacomini chí đổ trực tiếp TM đùi TM hiển bé 22 có lớp cân bao quanh đoạn nửa cẳng chân đường kính khơng q 3mm TM hiển bé gần thần kinh chày bắp chân, nên giãn TM thường kết hợp với đau Hệ thống TM da mặt ngồi bao gồm nhóm TM nhỏ bên gối Các TM thơng với hệ TM sâu Dịng chảy ngược hệ thống TM da mặt gây giãn mạng mao mạch nông gối Nhưng giãn TM kiểu chân nhện thường xảy phụ nữ trẻ (có thể yếu tố di truyền) điển hình khơng kết hợp với giãn thân TM gây sưng đau có ý nghĩa Có nhiiều TM xiên, ngắn hướng dịng máu từ hệ TM nơng vào TM sâu Số lượng vị trí TM xiên biến đổi Nói chung, TM ngắn, thẳng chạy vng góc chéo từ TM hiển lớn TM hiển bé hướng tới TM sâu Các nhóm phổ biến có tên gọi là: TM xiên Hunter (mặt đùi, gần ống khép); TM xiên Dodd (mặt trong, phần thấp đùi); TM xiên Boyd (giữa cẳng chân); TM xiên Crockett (mặt sau phần cẳng chân)(Hình 25) Khi suy, TM xiên gây giãn khu trú đau chí lt chỗ nối với hệ TM nơng 23 Hình 25 Các tĩnh mạch xiên nối TM nơng TM sâu (Weiss RA, Feied CF, Weiss MA Vein diagnosis and treatment New York: McGraw-Hill; 2001.) Phương pháp khám siêu âm Lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân giãn TM yêu cầu xác định điểm cao thấp dòng chảy ngược Hơn nữa, nguồn chảy ngược phải nhận với đám giãn TM siêu âm thang xám siêu âm Doppler Siêu âm dòng chảy ngược bắt đầu với hệ thống TM sâu, bệnh nhân nằm ngửa để loại trừ huyết khối TM Sau bệnh nhân đứng, nhìn để xác định tất đám 24 giãn TM siêu âm cần hướng để vạch tất búi giãn tĩnh mạch nghi ngờ Nói chung, dịng chảy ngược TM hiển lớn có xu hướng liên quan đến mặt đùi, dòng chảy ngược TM hiển bé gây giãn TM mặt sau cẳng chân Các búi giãn mao mạch phát triển mặt ngồi quanh gối dịng chảy ngược hệ thống TM da mặt ngồi Khơng phải tất búi giãn TM gây triệu chứng, người làm siêu âm phải hỏi vị trí đau Siêu âm Doppler đánh giá dịng chảy ngược ln thực tư đứng Do siêu âm tiêu tốn nhiều thời gian, cho bệnh nhân đứng dựa vào khung tập đi, bàn người làm siêu âm ngồi ghế tựa Hoặc siêu âm màu, siêu âm Doppler xung sử dụng, có nhgiệm pháp chứng minh dịng chảy ngược: Tăng tốc: chân ép bên dưới, hướng dòng chảy tới tim Nếu dòng máu chảy ngược lại bàn chân 0,5 giây sau nghiệm pháp tăng tốc khám xét dương tính với dịng chảy ngược (Hình 26), số người siêu âm yêu cầu dòng chảy ngược kéo dài giây Dịng chảy ngược thống qua bình thường đẩy van phía trước chúng đóng lại Hình 26 Dịng chảy ngược TM hiển lớn sau làm nghiệm pháp tăng tốc Chú ý tăng ngắn nhọn tốc độ thể tích dịng máu hướng lên làm nghiệm ép bên (mũi tên dài) Sau có dòng chảy ngược kéo dài vài giây (các mũi tên ngắn) Nghiệm pháp Valsalva: Dịng chảy ngược đánh giá TM đùi sau làm nghiệm pháp Valsalva áp lực ổ bụng tăng gây dịng chảy ngược qua van bị suy (Hình 27) Mặc dù kỹ thuật nhậy, tốt đoạn đùi Nếu van tận và/hoặc gần tận TM hiển lớn không suy, nghiệm pháp không phát điểm chảy ngược đầu xa TM 25 ... đứng lâu, chạt mang vác nặng Tỷ lệ suy TM nữ giới cao gấp lần nam giới Giải phẫu tĩnh mạch nông chi Giải phẫu hệ thống TM sâu chi mô tả chi tiết phần mở đầu Trong phần lưu ý vài đặc điểm giúp phân... tĩnh mạch chi nên có siêu âm ép mạch máu, siêu âm màu, siêu âm Doppler phổ, với đánh giá độ đàn hồi nghiệm pháp tăng tốc dòng chảy TM [14] Một khám xét đầy đủ gồm có đánh giá tồn theo chi? ??u dài... thống tĩnh mạch sâu chi Hình (A) Siêu âm Dopplermàu cắt dọc TM đùi có hai nhánh (FV) (B) Siêu âm cắt ngang hai nhánh TM đùi, nhánh có huyết khối nên không ép xẹp (FV1) (C) Siêu âm Doppler màu cắt