VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM BƠM NƯỚC BUỒNG TỬ CUNG TRƯỚC PHẪU THUẬT TRONG XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ U XƠ TỬ CUNG DƯỚI NIÊM MẠC Hồ Nguyên Tiến*, Lê Minh Toàn* TÓM TẮT Mục tiêu: Vai trò siêu âm bơm nước buồng tử cung tiền phẫu xác định vị trị u xơ tử cung niêm mạc Đối tượng: 45 bệnh nhân đươc chẩn đoán u xơ tử cung niêm mạc siêu âm đường âm đạo đường bụng Kết quả: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 40,9 ± 12,9 Thời gian làm siêu âm bơm buồng tử cung khoảng 10 phút (5 – 10’), tỷ lệ thực thành công 91,11%, hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt, bệnh nhân cần phải dừng thực hiện, biến chứng xảy ra, có bệnh nhân bị đau cần phải dùng thuốc Kích thước trung bình u xơ 2,3 ± 1,2cm, có trường hợp kích thước u xơ 4cm Vị trí u xơ chia theo thành tử cung: type 48,78%, type 21,70%, type 19,52% Vị rí u xơ chia theo buồng tử cung: mặt sau 39,02%, mặt trước 17,07%, mặt bên 17,07%, đáy 14,63%, eo 7,3%, sừng 4,9% Bề dày lớp an toàn 5mm 78% Kết luận: Xác định vị trí (sơ đồ hóa) đánh giá u xơ niêm mạc trước phẫu thuật cần thiết Siêu âm bơm nước buồng tử cung phương pháp dễ thực hiện, cung cấp thông số để đặt định điều trị, lựa chọn phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn tiên lượng hiệu điều trị bảo tồn u xơ niêm mạc tử cung ABSTRACT THE ROLE OF THE HYSTEROSONOGRAPHY IN PREOPERATIVE CARTOGRAPHY OF SUBMUCOUS UTERINE FIBROIDS Ho Nguyen Tien, Le Minh Toan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 47 – 52 Study aim: The role of the hysterosonography in preoperative cartography of submucous uterine fibroids Patients and methods: Between May 2005 and October 2008, 45 patients were diagnosed submucous uterine fibroids by abdominal or vaginal echography Results: The average age was 40.97 ± 12.9, the mean time to hysterosonography was 10 mins, the rate of success was 91.11%, most patients were satisfied, no patients needed to cease while performing, no complications occurred, only patients painful need to use the tables The mean size of leiomyomas was 2.3± 12.,5c, leiomyoma were larger than 4cm the position of leiomyoma versus uterine wall: type 48.7%,, type 21.7%, type 19.6% The position of leiomyoma of cavity uterine: posterior39.0%, anterior 17.1%, lateral 17.1%, fundic 14.6%, isthmus 7.3%, corner 4.9% The thicker than 5mm security wall was 78% Conclusion: Preoperative cartography and estimate of the submusous uterine was indispensable The hysterosonography is an easy method to realize and supplie the parameters to pose the therapeutics indications, to choose methods for surgery, to establish the effective prognostic criteria of the conservatives treatments * Khoa Phụ Sản – Bệnh viện Trung Ương Huế 47 ĐẶT VẤN ĐỀ U xơ tử cung khối u lành tính tử cung hay gặp bệnh lý phụ khoa bệnh lý chiếm tỷ lệ cao định cắt tử cung toàn phần Có khoảng 20 đến 50% phụ nữ 30 tuổi mắc bệnh này, có khoảng 20-40% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Các trường hợp u xơ tử cung có định phẫu thuật bóc nhân xơ hay thủ thuật làm tắc mạch chiếm 20-30%, lại định cắt tử cung toàn phần đường nội soi mổ hở Điều trị bảo tồn tử cung thực sau thăm dò kỹ tình trạng chung tử cung, buồng tử cung, hay hố chậu qua phương tiện chẩn đoán hình ảnh đại(5) Phân loại u xơ niêm mạc theo Donnez: type 0: u xơ buồng tử cung, type 1: u xơ chiếm phần lớn buồng tử cung, phần nhỏ tử cung; type 2: u xơ chiếm phần lớn tử cung, phần nhỏ buồng tử cung Gần đây, phân loại theo Hiệp hội nội soi buồng tử cung châu Âu ứng dụng nhiều Mục tiêu phân loại tiên lượng độ dễ dàng thực cắt u xơ niêm mạc qua nội soi buồng tử cung -Type 0: u xơ tử cung niêm mạc nằm hoàn toàn buồng tử cung, có cuống -Type 1: u xơ tử cung phần lớn (> 50%) nằm buồng tử cung -Type 2: u xơ tử cung tử cung, có phần nhỏ nằm buồng tử cung Triệu chứng u xơ tử cung niêm mạc rong kinh, rong huyết, vô sinh, máu âm đạo sau mãn kinh Số lượng nhân xơ thay đổi nhiều nhân xơ Chỉ định điều trị phẫu thuật xuất triệu chứng u xơ tử cung niêm mạc nguyên nhân gây vô sinh hay sẩy thai(3,6) Nội soi buồng tử cung phẫu thuật định lựa chọn bệnh lý u xơ tử cung niêm mạc, cắt u xơ tử cung niêm mạc qua nội soi buồng biện pháp thay bóc nhân xơ tử cung đường bụng Cắt u xơ qua nội soi buồng tử cung trường hợp kích thước u xơ lớn, u xơ type 2, nhiều u xơ thường thực Siêu âm đường bụng định thăm dò chẩn đoán u xơ tử cung, siêu âm đường âm đạo Siêu âm bơm nước vào buồng tử cung, nội soi buồng chẩn đoán cộng hưởng từ hạt nhân cho phép đánh giá tốt số lượng, kích thước, vị trí xác khối nhân xơ loại trừ số bệnh lý viêm tử cung- phần phụ(5) Siêu âm buồng tử cung có bơm nước đánh giá tốt giới hạn cấu trúc niêm mạc lớp niêm mạc buồng tử cung, có ưu điểm vượt bậc khác Đây kỹ thuật có từ lâu (Parsons Lense 1993), sử dụng nhiều, không tốn kém, thực dễ dàng, xâm nhập dung nạp tốt, không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Siêu âm buồng tử cung có bơm nước kỹ thuật thay siêu âm đường bụng đường âm đạo gặp khó khăn (7) Trên phương diện siêu âm: Mô tả chi tiết xác u xơ tử cung đề phương hướng xử trí Lựa chọn kỹ thuật mổ phụ thuộc vào thông tin từ siêu âm Trong phiếu mô tả thường phải ghi rõ thông tin sau: - Số lượng nhân xơ 48 - Kích thước nhân xơ - Tình trạng nội mạc tử cung (tùy thuộc vào loại u xơ) - Vị trí u xơ buồng tử cung - Độ dày tử cung nguyên vẹn ngoại vi u xơ, hay “thành an toàn tử cung quanh u xơ” Ưu điểm siêu âm bơm nước buồng tử cung đánh giá xác u xơ tử cung qua thông số trước định điều trị ngoại khoa, định hướng thăm dò thiết lập tiêu chuẩn tiên lượng hiệu điều trị bảo tồn Từ lợi ích tiến hành nghiên cứu: “Vai trò siêu âm bơm nước buồng tử cung trước mổ xác định vị trí u xơ niêm mạc” với mục tiêu sau: Vai trò siêu âm bơm nước buồng tử cung tiền phẫu sơ đồ hóa u xơ tử cung niêm mạc thiết lập tiêu chuẩn tiên lượng hiệu điều trị bảo tồn ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 45 bệnh nhân chẩn đoán u xơ tử cung niêm mạc siêu âm đường âm đạo hoăc đường bụng từ tháng 5/2005 đến tháng 10/2008 Phương tiện nghiên cứu Một số dụng cụ cần thiết: - Bàn khám phụ khoa di chuyển lên xuống - Gối dày mềm đặt mông bệnh nhân - Mỏ vịt có kích thước phù hợp, pince dài, kìm Pozzi, - Vật liệu sát khuẩn: Bétadine xanh, vô trùng - Ống xông tiểu Foley số 10, bơm tiêm 50ml bu to, bơm tiêm 5ml - Máy siêu âm với đầu dò âm đạo Phương pháp tiến hành Bệnh nhân phải thực vào ngày đầu chu kỳ kinh sau kinh, bệnh nhân phải loại trừ có thai Không cần sử dụng thuốc giảm đau hay kháng sinh trước tiến hành Nếu bệnh nhân có tồn đau làm siêu âm bơm nước vào buồng tử cung trước nên sử dụng Spasfon trước thực Bệnh nhân đặt nằm tư phụ khoa Thủ thuật bác sĩ chuyên khoa sản thực hiện: đặt mỏ vịt, sát trùng cổ tử cung, đặt ống sonde Kìm Pozzi lúc dùng cách hệ thống, đưa sonde vào trục cổ tử cung từ lỗ đến lỗ trong, không dùng sức đẩy mạnh ống sonde, cố định ống sonde qua pince kẹp lại đầu ống Ống thông đặt vào buồng tử cung bơm khoảng 2ml nước vào bóng, bóng ống thông phải đặt cạnh lỗ cổ tử cung để không làm trở ngại quan sát không bị rò rỉ nước Khi bơm nước vào buồng tử cung cần phải bơm nhẹ nhàng để tránh áp suất căng đột ngột gây đau cho bệnh nhân, phụ nữ mãn kinh Tồn máu cục hay mảnh hoại tử nội mạc tử cung yếu tố gây nhiễu Buồng tử cung 49 thăm dò qua bình diện: cắt ngang, cắt dọc U xơ tử cung niêm mạc mô tả thông qua thông số số lượng, vị trí, kích thước, loại u xơ tử cung, độ dày phần an toàn quanh u xơ, độ dày niêm mạc tử cung Sau khảo sát xong, rút nước buồng tử cung bóng lấy ống thông nhẹ nhàng(5) KẾT QUẢ Đặc điểm chung Từ 1/05/2005 đến 30/10/2008, nghiên bao gồm 45 trường hợp tiến hành làm siêu âm bơm buồng siêu âm phụ khoa phát có u xơ tử cung nằm buồng tử cung u xơ tử cung có làm thay đổi nội mạc khoa Phụ Sản – Bệnh viện Trung Ương Huế Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 40,9 ± 12,9 tuổi, có 11 trường hợp chiếm 24,4% quanh mãn kinh Số trung bình 1,7 (0-6) Có 15 trường hợp chiếm 35% có phối hợp với vô sinh, vô sinh I có trường hợp chiếm 11%, vô sinh II có 10 TH chiếm 22,2% Trong có TH u xơ niêm mạc nguyên nhân gây vô sinh, TH vô sinh kết hợp với rối loại kinh nguyệt Hai mươi trường hợp bóc nhân xơ nội soi buồng tử cung, 10 TH bóc nhân xơ qua đường bụng 15 TH cắt tử cung toàn phần đường âm đạo Tất làm giải phẫu bệnh lý Kết thực phương pháp Thời gian trung bình làm siêu âm bơm buồng 10 phút (5 - 20 phút) Tỷ lệ thành công 91,1% (41 Trường hợp) Bốn TH thất bại (chiếm 8,9%) chít hẹp cổ tử cung nên không đưa sonde vào ống cổ tử cung Biến chứng Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết bệnh nhân dung nạp tốt, TH phải dừng thực (trừ 4TH thất bại) Không đau chiếm 22,0%, đau có tỷ lệ cao chiếm 56%, đau vừa chiếm 14,5% va đau nhiều cần phải dùng thuốc giảm đau chiếm tỷ lệ thấp (7,3%) Đặc điểm lâm sàng siêu âm bơm buồng Triệu chứng nhóm nghiên cứu rối loạn kinh nguyệt chiếm 84,4% (n = 38), vô sinh nguyên nhân u xơ chiếm 28,9%, vô sinh có phối hợp với rong kinh – rong huyết chiếm 22,2% Rong kinh – rong huyết gây thiếu máu (Hb 8g/dl) chiếm 11,1% Hầu hết trường hợp có nhân xơ, có trường hợp có đa nhân xơ chiếm 4,8% (1 TH có nhân xơ, TH có nhân xơ), hai trường hợp đến khám vô sinh hai có thai sau cắt u xơ qua nội soi buồng Vị trí u xơ so với thành tử cung (type) giải phẫu buồng tử cung thể biểu đồ Type chiếm tỷ lệ cao nhất: 48,7%, type chiếm 31,7% type chiếm 19,6% Vị trí u xơ theo giải phẫu buồng tử cung, u xơ mặt sau tử cung chiếm tỷ lệ cao 14,6%, sừng chiếm tỷ lệ thấp 4,8% 50 20 20.00 N = 41 15.00 13 10.00 5.00 0.00 Type Type Type Biểu đồ 1: Vị trí u xơ so với thành tử cung 16 14 12 10 16 7 Biểu đồ 2: Vị trí u xơ so với giải phẫu buồng tử cung Kích thước trung bình u xơ 2,3 ± 1,2cm (1-5,5cm), có u xơ có kích thước lớn 4cm (bảng 1) Bảng 1: Phân bố kích thước u xơ Kích thước ≤3 –4 >4 Số lượng N = 41 27 Phần trăm 65,8% 21,9% 12,3% Các thông số khác độ dày vùng an toàn thành tử cung quanh u xơ bệnh lý khác Độ dày vùng an toàn thành tử cung quanh u xơ lớn 5mm chiếm 78% Bệnh lý khác phối hợp chiếm 36,6% (bảng 2) Bảng 2: Sự phân bố thành an toàn quanh bệnh lý phối hợp Số lượng (N = 41) ≥ 5mm 32 Thành an toàn quanh u xơ < 5mm Bệnh lý phối U xơ khác hợp Khố u phần phụ Phần trăm 78,00% 22,00% 12,20% 9,8% 51 Khác 14,6% Trong nghiên cứu chúng tôi, tất 45 trường hợp phẫu thuật Bóc u xơ qua nội soi buồng chiếm 53,3%, bóc u xơ qua đường bụng chiếm 20,0%, cắt tử cung 13, 3% Bảng 3: Phân bố định điều trị Bóc u xơ Bóc u xơ Cắt tử qua nội soi qua ñường cung toàn buồng bụng phần U xơ dươi niêm mạc (20) type U xơ dươi niêm mạc (13) type U xơ dươi niêm mạc (8) type Bệnh phối hợp khác Tổng 14 3 12 (4 thất bại) 24 BÀN LUẬN Theo nghiên cứu Bernard cộng sự(1), tỷ lệ thất bại Bernard 3% Nguyên nhân thất bại chủ yếu không đưa sond vào ống cổ tử cung, thường phụ nữ mãn kinh, phụ nữ chưa sinh Rất nhiều tác giả có tỷ lệ thất bại khác (0 đến 15%) hầu hết khắc phục có tỷ lệ nhỏ thất bại chít hẹp cổ tử cung phụ nữ có thời gian mãn kinh lâu khắc phục Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ thất bại 8,9%, tất không đưa ống sond vào ống cổ tử cung chít hẹp ống cổ tử cung mãn kinh, trường hợp cắt tử cung có u xơ máu bất thường quanh mãn kinh(1) Chúng chia mức độ đau theo Rogerson Lynne mức độ đau theo mô tả bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, đau nhiều cần dùng thuốc tỷ lệ thấp chiếm 7,3% Theo Rogerson siêu âm bơm buồng đau nội soi buồng chẩn đoán Soares mô tả có ca viêm phần phụ sau vài ngày Emily Bery nghiên cứu siêu âm bơm buồng với phân tán tế bào ung thư vào ổ phúc mạc nhóm ung thư nội mạc tử cung, tác giả kết luận khả phân tán tế bào ung thư siêu âm bơm buồng thấp (1/16 ca)(2,9) Kích thước trung bình u xơ 2,3 ± 1,2cm, theo bảng kích thước u xơ chủ yếu 3cm (chiếm 65,8%) 3cm chiếm 34,2% Đây tiêu chuẩn lựu chọn định điều trị cắt u xơ nội soi buồng kích thước u xơ ≤ 3cm chưa có kinh nghiệm nhiều Theo Fernandez nghiên cứu (n=200) kết cắt u xơ niêm mạc qua nội soi buồng, tác giả đưa thông số tiên lượng dễ thất bại cắt u xơ niêm mạc qua nội soi buồng là: kích thước u xơ > 5cm, số lượng > 3, u xơ niêm mạc type 2, kích thước buồng tử cung >12cm Cũng theo tác giả tỷ lệ thành công kích thước u xơ ≤ 3cm 94,0% > 5cm 44,0% ; u xơ tỷ lệ thành công 88,0% 50% ≥ nhân xơ ; type tỷ lệ thành công 88% type 67% Trong nghiên cứu có ca có nhân xơ ca có nhân xơ hai cắt u xơ qua nội soi (làm lần) hai có thai sau năm Yếu tố tiên lượng khác vị trí u xơ theo giải phẫu buồng tử cung: cắt u xơ qua nội soi buồng u xơ mặt sau dễ sừng khó (4,6) 52 Một thông số khác quan trọng để định cắt u xơ qua nội soi buồng tử cung hay không, định cắt u xơ qua nội soi bề dày lớp quanh u xơ (lớp an toàn) ≥ 5mm Theo nhiều tác giả lớp an toàn < 5mm nguy thủng tử cung cắt u xơ qua nội soi (4,6) KẾT LUẬN Siêu âm bơm buồng phương pháp rẻ tiền, dễ thực hiện, tỷ lệ thành công cao (91,1%) để đánh giá tốt số lượng, kích thước, type, vị trí, thành tử cung an toàn u xơ tử cung niêm mạc bệnh lý phối hợp khác Sơ đồ hóa đánh giá u xơ tử cung niêm mạc trước phẫu thuật cần thiết Siêu âm bơm buồng phương pháp dễ thực cung cấp thông số (số lượng, kích thước, type, vị trí, thành tử cung an toàn) để lựa chọn phương pháp điều trị yếu tố tiên lượng điều trị bảo tồn u xơ niêm mạc REFERENCES Bernard JP., Mertzger U et al Hystérosonographie Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2002 ; 30: 882-889 Berry E, Lindheim SR, Connor JP, et al Sonohysterography and endometrial cancer: incidence and functional viability of disseminated malignant cells Am J Obstet Gynecol 2008;199: 240-240 Cohen M., Dechaud H Fibrome et assistance médicale la procréation Réalités en Gynécologie – Obstétrique 2008 ; 132: p 2327 Cravello L., Angostini A., et al Résultats des myomectomies hystéroscopiques Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2004 ; 32: 825-828 Fazel A., Abitbol M., et al Exploration des fibromes utérine Réalités en Gynécologie – Obstétrique 2008 ; 132: p 9-16 Fernandez H., Kadoch O Capella - Allouc S., Gervaise A Taylor S., Frydman R, Résection hystéroscopique des fibromes sous muqueux: résultats long terme Ann chir 2001 ; 126: 58-64 Parson AK., Lense JJ et al Sonohysterography for endometrial abnormalities: preliminary results J clin Ultrasound 1993; 21: 87-95 Poncelet C., Benifla J L et al Myome et infertilité: analyse da la littérature Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2001 ; 29: 413-421 Rogerson L., Jane B et al A comparison of outpatient hysteroscopy with saline infusion hysterosonography International journal of Obstetrics and Gynecology 2002; 109: 800-804 53 ... soi buồng tử cung -Type 0: u xơ tử cung niêm mạc nằm hoàn toàn buồng tử cung, có cuống -Type 1: u xơ tử cung phần lớn (> 50%) nằm buồng tử cung -Type 2: u xơ tử cung tử cung, có phần nhỏ nằm buồng. .. nội mạc tử cung (tùy thuộc vào loại u xơ) - Vị trí u xơ buồng tử cung - Độ dày tử cung nguyên vẹn ngoại vi u xơ, hay “thành an toàn tử cung quanh u xơ” Ưu điểm siêu âm bơm nước buồng tử cung đánh... dàng, xâm nhập dung nạp tốt, không ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Siêu âm buồng tử cung có bơm nước kỹ thuật thay siêu âm đường bụng đường âm đạo gặp khó khăn (7) Trên phương diện siêu âm: Mô tả