Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm và siêu âm - doppler của bệnh nhân hở van hai lá mãn tính

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm và siêu âm - doppler của bệnh nhân hở van hai lá mãn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

PHẠM VĂN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH

NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH

Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS Dương Hồng Thái

THÁI NGUYÊN, 2007

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

KLCTT Khối lượng cơ thất trái

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hở van hai lá là tình trạng bệnh lý, trong đó ở thì tâm thu, có dòng máu phụt ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai lá Cơ chế

hở này có thể do tổn thương ở vòng van, lá van, dây chằng, cơ nhú và cũng có

thể do giãn buồng tim

Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thông thường những bệnh nhân đến viện được chẩn đoán là hở van hai lá trên lâm sàng thì mức độ hở trên siêu âm - Doppler tim thường là vừa đến nhiều hoặc hở nhiều Với những bệnh nhân này khả năng để chữa khỏi là rất khó khăn, nhưng nếu được phát hiện khi chưa có suy tim và mức độ van hở còn ít, có thể chữa khỏi đối với những trường hợp hở van hai lá do thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim đối với những bệnh cơ tim và hạn chế rối loạn huyết động đối với hở hai lá do thoái hoá nhầy và bệnh mạch vành

Những lợi ích rất rõ ràng của vấn đề phát hiện sớm hở van hai lá khi chưa có suy tim là hạn chế được sự trở nặng và làm chậm lại sự tiến triển của bệnh đồng thời cho hướng điều trị và phòng bệnh cụ thể tuỳ từng giai đoạn của hở van hai lá Chính vì vậy nghiên cứu phát hiện sớm loại bệnh lý này là cần thiết

Hiện nay có rất nhiều phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán hở van hai lá Trong các phương pháp thăm dò phát hiện hở van hai lá khi chưa có suy tim trên lâm sàng thì siêu âm - Doppler tim là một phương pháp lựa chọn hàng đầu do nó có thể thực hiện ở ngay từ cơ sở tuyến huyện, tuyến tỉnh, đồng thời không gây hại cho bệnh nhân, hơn nữa đây là một xét nghiệm không xâm nhập và chi phí không quá tốn kém, có thể làm nhiều lần để so sánh và theo dõi quản lý bệnh

Trong nước cũng như trên thế giới đã có không ít các tác giả nghiên cứu về siêu âm - Doppler tim trên bệnh nhân hở hai lá, nhưng chúng tôi thấy nghiên cứu về hở van hai lá khi chưa suy tim không nhiều và vẫn rất cần thiết, nhất là những tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện bệnh sớm để có hướng điều trị, tư vấn và phòng bệnh kịp thời

Trên cơ sở các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler

của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính’’ nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm của người bệnh hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên lâm sàng

2 Nghiên cứu đặc điểm hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên siêu âm - Doppler

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm về bệnh hở van hai lá

1.1.1 Định nghĩa hở van hai lá: HoHL là hiện tượng van hai lá đóng

không kín trong thời kỳ tâm thu có sự trào ngược của dòng máu thời kỳ tâm

thu từ buồng thất trái về buồng nhĩ trái [2]

1.1.2 Cấu trúc van hai lá

Van hai lá là cách gọi đơn giản của bộ máy van hai lá, là một bộ máy khá phức tạp mà mỗi thành phần đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm bảo chức năng lưu thông một chiều của máu từ nhĩ trái xuống thất trái Bộ

máy van hai lá gồm các thành phần: - Vòng van

- Hai lá van

- Tổ chức dưới van: gồm các dây chằng và các cầu cơ, cột cơ [3], [31]

1.1.3 Nguyên nhân hở van hai lá

- Do sự khác biệt về cơ chế tổn thương nhất là do phương thức xử lý

người ta thường phân hở van hai lá mạn và hở van hai lá cấp [26], [31] * Nguyên nhân hở van hai lá cấp

- Đứt dây chằng: thoái hoá nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc… - Đứt cơ trụ: gồm có nhồi máu cơ tim, chấn thương

- Rối loạn chức năng cơ trụ, thiếu máu cục bộ - Rách lá van, viêm nội tâm mạc

* Nguyên nhân hở van hai lá mạn

- Viêm: bệnh hai lá phổ biến nhất là các bệnh van tim sau thấp và các

nguyên nhân khác như lupus ban đỏ, xơ cứng bì

- Do thoái hoá: thoái hoá dạng mucin van hai lá, hội chứng Marfan, vôi

hoá vòng van 2 lá, sa van hai lá

- Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van bình thường,

van bất thường hay van nhân tạo

- Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt hoặc rối loạn chức năng cơ trụ (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim), giãn vòng van hai lá và buồng thất trái ( bệnh cơ tim giãn, giãn túi phình thất trái),

bệnh cơ tim phì đại

- Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai lá

1.1.4 Cơ chế hở van hai lá theo Carpentier

Carpentier đã phân loại hở van hai lá làm ba nhóm theo các thay đổi của vận động lá van

- Nhóm 1 (vận động lá van bình thường): bờ tự do lá van còn nằm phía trước mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở bình thường, các tổn thương gồm:

Do giãn vòng van Rách hoặc thủng lá van Giãn thất trái

- Nhóm 2 (do sa van): bờ tự do của một hoặc hai lá van vượt quá mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm:

Đứt hoặc giãn dây chằng, dây chằng dài Đứt hoặc giãn cột cơ

- Nhóm 3 (vận động lá van hạn chế): một hoặc cả hai lá van mở không trọn vẹn trong thời kỳ tâm trương và/hoặc đóng không kín trong thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm:

Dày lá van

Do co rút van và tổ chức dưới van

Dính mép van Vôi hoá vòng van

Sự dư thừa mô van tạo nên tình trạng phồng lá van Tổn thương bộ máy dưới van như giảm co bóp cơ nhú Loạn động thành tâm thất do thiếu máu cục bộ cơ tim

1.1.5 Chẩn đoán hở van hai lá

- Lâm sàng

HoHL là một bệnh tiến triển một cách kín đáo có thể trong nhiều năm không có triệu chứng cơ năng, thời gian trung bình từ khi xuất hiện HoHL đến khi bệnh nhân có triệu chứng lên đến 16 năm [40], triệu chứng lâm sàng của HoHL chưa suy tim thường nghèo nàn độ đặc hiệu thấp trong hở nhẹ và vừa, phát hiện đuợc HoHL thường là do kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra những bệnh nhân có nguy cơ HoHL như thấp tim, tăng huyết áp, suy thận, tim bẩm sinh [7], [10], [18], [19] Hoặc đi khám chữa một bệnh khác khi siêu âm - Doppler tim phát hiện được

- Một số triệu chứng cơ năng thường gặp [2], [20], [33] Đau ngực, hồi hộp trống ngực

Đau khớp thường gặp trong HoHL do thấp tim Ho

Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây HoHL ngoài ra nó còn gây ra một số triệu chứng cơ năng như đau đầu, mất ngủ

- Triệu chứng thực thể:

Mạch ngoại biên mạnh và gọn

T1 nhỏ do van hai lá đóng kém, T2 vang, tách đôi do van ĐMC đóng sớm

Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm là triệu chứng quan trọng trong HoHL có đặc điểm nghe rõ ở mỏm tim, chiếm toàn thì tâm thu hoặc cuối tâm thu, tiếng thổi lan ra nách về mỏm hoặc đáy tim nếu có sa van

- Cận lâm sàng

Điện tim: có thể dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24]

X quang: giãn TT và nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ

Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron toàn

phần, ure, creatinin Siêu âm tim

1.1.6 Điều trị hở van hai lá

Diễn biến với trị liệu

- Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai lá dung nạp tốt trên

phương diện cơ năng không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái Bao gồm: chế độ ăn uống hợp lý, giảm các hoạt động thể lực, phòng ngừa, chống nhiễm trùng, theo dõi đều đặn lâm sàng và cận lâm sàng, sử dụng thuốc giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu

Tiên lượng nói chung tốt nếu hở van hai lá vẫn giữ ở mức vừa phải nhưng một biến chứng cấp tính luôn có thể xảy ra [26], [41]

- Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá dựa vào độ nặng của hở van, có hay không triệu chứng cơ năng, sự tiến triển của hở van

Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất lá van, vòng van và bộ máy dưới van dựa vào khảo sát bằng siêu âm tim trước mổ và nhận định của phẫu thuật viên trong lúc mổ [13]

- Điều trị nguyên nhân: tuỳ từng nguyên nhân có các phương pháp điều

trị khác nhau

1.1.7 Các biến chứng trong quá trình diễn biến chung của hở van hai lá

- HoHL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh và làm buồng tim trái giãn dần dẫn đến giãn vòng van hậu quả dẫn đến HoHL nhiều thêm [49]

- Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP và sau đó là suy tim toàn bộ [13]

- Thuyên tắc mạch: thường nặng nề có liên quan đến sự di chuyển của huyết khối tâm nhĩ trái, một số tổ chức sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, một khối Fibrin - tiểu cầu gây nghẽn mạch trong sa van hai lá

- Loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ

- Mảnh ghép vi khuẩn: đây là nguy cơ quan trọng nó có thể dẫn đến sự trở nặng cấp tính của tình trạng hở van hai lá [2]

1.1.8 Tình hình bệnh lý hở van hai lá trên thế giới và Việt Nam

HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm Vieusens năm 1715 và Corvisart năm 1817 là những người đầu tiên mô tả triệu chứng của bệnh Hiện nay HoHL là tổn thương van tim phổ biến trong thực hành lâm sàng trên thế giới, chiếm tỷ lệ 17,3% trong các bệnh tim mạch nói chung và 26% trong các bệnh van tim nói riêng, ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây HoHL là do sa van hai lá và bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp ít hơn [37], [40]

- Các bệnh lý van hai lá cũng là bệnh van tim thường gặp ở nước ta, chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30] Trong đó bệnh lý HoHL chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh van tim (40,0% - 45,6%) [2], [13] Theo thống kê của Viện tim mạch năm 1996 thì trong các bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai lá đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau đó là HoHL (16%) [33] và thường có nguyên nhân do thấp tim, phát hiện thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ là 2/3 [20]

1.2 Đặc điểm siêu âm - Doppler trong bệnh lý van hai lá

Từ thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ trước đã chứng kiến sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật siêu âm 1D và 2D trong chẩn đoán bệnh tim mạch Từ những năm 80 người ta đã dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm giải quyết những chỉ định điều trị liên quan đến sự di chuyển của dòng máu, tại các buồng tim và mạch máu mà các dữ kiện về hình thái do siêu âm 1D và 2D cung cấp chưa đầy đủ để có chẩn đoán cuối cùng [25], [27]

- Siêu âm kiểu TM: hình ảnh được ghi từ mặt cắt trục dọc hoặc trục ngang cạnh ức trái thấy lá trước di động theo dạng chữ M với nhiều giai đoạn nối tiếp nhau

- Siêu âm 2D: từ mặt cắt trục dọc và ngang cạnh ức trái hoặc từ mỏm tim và dưới bờ sườn thấy hình ảnh:

Các lá van: bình thường thanh mảnh, dầy từ 1 - 3 mm Khoảng cách hai bờ van: bình thường khoảng 30 mm

Khoảng cách cột cơ sau đến bờ tự do của các lá van: bình thường trên 15 mm

Các mép van, đường kính vòng van, đánh giá các cơ nhú, cột cơ sau và cột cơ bên đo ở mặt cắt bốn buồng hoặc cạnh ức

- Doppler xung và Doppler liên tục

Dòng chảy qua van hai lá thường được sử dụng với mặt cắt bốn buồng từ mỏm Dòng chảy có phổ dạng chữ M, đo được vận tốc tối đa sóng E (bình thường là 85 ± 16 cm/s) Vận tốc tối đa sóng A (chỉ số sinh lý người bình thường 60 ± 16cm/s) [4], [9]

Siêu âm tim rất hữu ích trong bệnh hở van hai lá, giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, theo dõi kết quả sau mổ và chăm sóc sau mổ Ở những bệnh nhân điều trị nội khoa,

siêu âm cũng giúp cho thầy thuốc nội khoa sử dụng thuốc gì: (tăng co bóp, giảm tiền tải, hậu tải…) trong từng giai đoạn của bệnh [6]

1.3 Chẩn đoán bệnh nhân hở van hai lá trên siêu âm

Đứng trước một trường hợp nghi ngờ có hở van hai lá, siêu âm - Doppler tim phải xác định được bốn vấn đề chính sau [12], [29]:

Bằng Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu

Mặt quét bốn buồng tim từ mỏm là mặt cắt thường sử dụng nhất để thăm dò HoHL, ngoài ra còn sử dụng mặt cắt dọc cạnh ức trái và mặt cắt hai buồng từ mỏm

- Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong buồng nhĩ trái

Trong trường hợp hở van hai lá sẽ xuất hiện một dòng rối bất thường trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thường chiếm thì tâm thu ghi được từ Clic đóng van hai lá cho tới Clic mở van 2 lá

- Doppler liên tục

Có thể sử dụng kết hợp với hình ảnh 2D hoặc không Thường sử dụng mặt cắt bốn buồng với đầu dò đặt ở mỏm tim sao cho chùm tia siêu âm thẳng hàng với dòng chảy qua van hai lá

Hở van hai lá được thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm thu và có vận tốc khoảng từ 3,5 - 7 m/s

- Doppler màu: bằng phương pháp Doppler được mã hoá bằng màu ta có thể phát hiện các trường hợp HoHL Khi xuất hiện một cách bất thường tia

hoặc mảng màu dạng khảm (Mosaique) từ van hai lá đi lên buồng nhĩ trái trong thời kỳ tâm thu Hướng đi của dòng màu trào ngược này rất thay đổi nó phụ thuộc vào cơ chế trong hở van hai lá

Biểu hiện của HoHL được phát hiện bằng Doppler có thể được chỉ là HoHL cơ năng với một số đặc điểm:

Trên Doppler màu dòng chảy ngược lên nhĩ trái rất nhỏ

Phổ Doppler của hai lá thường chỉ có trong thời kỳ đầu và giữa tâm thu

Trên Doppler liên tục hầu như không nghe rõ tiếng phổ, cũng như không ghi rõ được phổ của HoHL

Hình thái và sự di động của van hai lá bình thường Bệnh nhân không có tiền sử thấp tim [25]

Tỷ lệ HoHL cơ năng trong cộng đồng ước tính khoảng 5% [2]

1.3.2 Xác định cơ chế gây hở hai lá

Xác định cơ chế gây hở van hai lá theo Carpentier:

- Do lá van và/hoặc do dây chằng dầy hoặc vôi hoá dẫn đến van không

đóng kín

- Do lá van sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu làm cho hở van

- Do vòng van giãn, trong khi các lá van vẫn bình thường làm cho hở van - Do thủng lá van, rách lá van dẫn đến hở van

van hai lá đến vị trí nào trong nhĩ trái Khi khoảng cách trào ngược của dòng máu càng đi xa lỗ van bao nhiêu thì độ hở van hai lá càng nặng bấy nhiêu

Phân loại theo bốn mức độ: - Hở nhẹ 1/4

- Hở vừa 2/4 - Hở nặng 3/4 - Hở rất nặng 4/4

Với Doppler màu: xác định nhanh và chính xác mức độ trào ngược của dòng máu qua van hai lá, có hai cách xác định mức độ hở van hai lá thường được sử dụng [27]:

Bảng 1.1 Mức độ hở van hai lá theo chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái

Mức độ HoHL Chiều dài tối đa của dòng màu phụt ngƣợc

Trong đó: RJA là độ rộng dòng hở

RJA/LAA là độ rộng dòng hở trong nhĩ trái(tỷ lệ)

1.4 Ảnh hưởng do hở van hai lá ở tim

Hở hai lá làm cho các buồng tim trái giãn ra, chức năng tim giảm dần, đồng thời áp lực động mạch phổi tăng dần lên

- Trường hợp chỉ có hở hai lá nhẹ, đường kính cuối tâm trương của thất trái và đường kính nhĩ trái vẫn bình thường, chức năng co bóp thất trái bình thường

- Trường hợp HoHL vừa, các buồng tim trái sẽ giãn một cách vừa phải

và bắt đầu có sự tăng vận động của thất trái

- Trường hợp hở hai lá nặng các buồng tim trái sẽ giãn to, thất trái tăng vận động và chức năng co bóp thất trái sẽ giảm dần, cuối cùng là các buồng tim phải cũng giãn thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi [29], [49]

1.5 Tình hình nghiên cứu về hở van hai lá

1.5.1 Trên thế giới

Trên thế giới, vấn đề nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim trong hở van hai lá đã được nhiều nhà tim mạch học quan tâm

HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm Vieusens năm 1715 và Corvisart

năm 1817 lần đầu tiên đã mô tả triệu chứng bệnh

- 1976 Holenji và cộng sự cho ra đời phương pháp đo diện tích van hai

lá trên siêu âm - Doppler

- 1988 Wilkins và cs đưa ra bảng tính điểm cấu trúc van hai lá và tổ

- M S Firstenberg cũng sử dụng siêu âm ba chiều để đánh giá kích thước vòng van hai lá bình thường, A Fyrenius sử dụng siêu âm để đo trục lớn và trục nhỏ của vòng van hai lá bình thường

- S R Kaplan và H S Qiu đã sử dụng siêu âm hai bình diện và ba bình diện để so sánh vòng van hai lá bình thường và van hai lá bị hở

- 2005 Phạm Thị Hồng Thi nghiên cứu các tổn thương van tim mắc phải bằng siêu âm tim qua đường thực quản

- 2005 Nguyễn Thanh Sơn đánh giá vai trò siêu âm Doppler tim trong bệnh HoHL vừa và nhiều

- 2005 Trần Văn Thuyết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh van hai lá do thấp

Hiện nay trong những năm gần đây với sự phát triển mạnh của khoa học công nghệ, trên thế giới cũng như tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu siêu âm - Doppler về bệnh lý van tim nói chung và van hai lá nói riêng, góp phần rất lớn cho công tác phòng và điều trị bệnh

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là hở van hai lá mạn tính trên siêu âm tại phòng siêu âm tim mạch và khoa Nội Bệnh viện Đa khoa

Trung ương Thái Nguyên từ tháng 05 năm 2006 đến tháng 09 năm 2007

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: có hở van hai lá trên siêu âm, không có

triệu chứng suy tim trên lâm sàng

- Loại trừ những bệnh nhân hở van hai lá cấp, thủng van, chấn thương

van và hẹp van hai lá kèm theo

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

- Phương pháp mô tả tiến cứu

2.2.2 Chọn cỡ mẫu

- Chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn và trong thời gian trên, cỡ mẫu thuận tiện

2.3 Các bước nghiên cứu

- Chọn bệnh nhân từ phòng siêu âm tim mạch, bệnh nhân đang khám và điều trị tại các khoa phòng tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

- Số lượng: 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn

- Thu thập các thông tin: dựa vào kết quả khám lâm sàng, siêu âm - Doppler tim, X quang, điện tâm đồ, các xét nghiệm sinh hoá, các xét nghiệm

huyết học, các thăm dò về chức năng gan, thận 2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung, lâm sàng và một số xét nghiệm

- Tuổi: chia theo nhóm để đánh giá nguyên nhân gây bệnh và độ tuổi trung bình khi phát hiện bệnh

Nhóm 1: < 18 tuổi Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do tim bẩm sinh hay do thấp

Nhóm 2: 18 - 50 tuổi Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do bệnh van tim mắc phải: di chứng thấp, sa van, bệnh tim thiếu máu cục bộ…

Nhóm 3: > 50 tuổi Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do các bệnh lý cơ tim, thoái hóa van, tăng huyết áp

- Giới tính - Địa chỉ - Nghề nghiệp - Lý do vào viện - Tiền sử:

- Các tiếng tim bệnh lý: T1 mờ, T2 vang, tách đôi, TTT ở mỏm - Các bệnh kèm theo

- Điện tim: đánh giá dày nhĩ trái, thất trái, rung nhĩ, loạn nhịp - XQ: đánh giá giãn cung nhĩ, thất trái

- Kích thước thất trái (TT): - Hình thái TT gồm:

Bề dày các thành thất Bề dày các vách liên thất Đường kính các buồng TT Khối lượng cơ TT

- Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhóm nguyên nhân mà ta có hình ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm các nhóm: do viêm, do thoái hoá, do

nhiễm trùng, do bất thường về cấu trúc và do bẩm sinh

- Dốc tâm trương

- Biên độ mở van hai lá

- Khoảng cách đỉnh E van hai lá đến vách liên thất - Đánh giá tổn thương các lá van:

Dầy van hai lá, vôi hoá van hai lá, thoái hóa lá van Sa van hai lá

Thoái hoá van Dính mép van Thủng van

- Đánh giá tổn thương dây chằng: Kích thước vòng van

Vôi hoá vòng van

- Đánh giá tổ chức dưới van: Dầy dây chằng

Co rút dây chằng Đứt dây chằng Dây chằng dài

Thoái hóa dây chằng

- Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng: Chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái

Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở van so với diện tích thiết diện qua nhĩ trái

- Đánh giá tổn thương các van khác kèm theo hở van hai lá: Hở van ĐMC

Hẹp van ĐMC Hở van ba lá Hở van ĐMP

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.5.1 Lâm sàng

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng

Với bệnh nhân đến khám: tại khoa khám bệnh

Với bệnh nhân nằm điều trị tại viện: khám tại khoa và tham khảo

bệnh án

- Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, các yếu tố liên quan

Khám lâm sàng theo các bước: khám cơ năng, toàn thân và khám thực

thể theo các bước: nhìn, sờ, gõ, nghe

2.5.2 Các xét nghiệm

Làm các xét nghiệm tại khoa sinh hoá, điện quang, huyết học, điện tim

- Điện tâm đồ: đánh giá loạn nhịp: nhịp nhanh ( >100ck/phút), nhịp chậm (55ck/p) [28], đánh giá tình trạng tưới máu thành tâm thất và các tổn thương do giảm tưới máu Tăng gánh TT, dầy TT, nhĩ trái, rung nhĩ có thể

xảy ra nhưng ít gặp hơn trong hẹp van hai lá [5]

- X quang: đánh giá chỉ số tim ngực, chủ yếu cung thất trái Chụp XQ

thường quy tim phổi

- Sinh hoá máu: SGOT, SGPT, ure, creatinin, cholesterol, protein

- Huyết học: đánh giá về hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu - Vss, ASLO: đánh giá các yếu tố nguyên nhân do thấp

- Siêu âm tim:

Các tiêu chuẩn đo trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Việt Nam 2001 [9]

- Sử dụng siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm màu, siêu âm Doppler

Kỹ thuật siêu âm tim qua thành ngực

Mặt cắt cạnh ức theo trục dọc để đánh giá:

- Kích thước buồng tim - Vòng van, lá van trước

- Vận động lá van - Cơ chế hở van - Cục máu đông

- Hướng dòng hở, độ nặng (Doppler màu)

Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang van hai lá)

- Cơ chế hở van

- Tính chất lá van, mép van

Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang cột cơ)

- Vị trí cột cơ - Số cột cơ

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm

- Tổng quát bốn buồng tim - Tính chất van hai lá - Cơ chế hở van hai lá - Cục máu đông?

- Hướng dòng hở, độ nặng (Doppler màu) - Vận tốc dòng máu nhĩ thất

- Độ nặng, cơ chế hở ba lá phối hợp - Áp lực tâm thu ĐMP

Mặt cắt 5 buồng từ mỏm

- Tính chất van ĐMP

- Vận tốc dòng máu thất trái - ĐMP - Hở, hẹp động mạch chủ phối hợp?

Mặt cắt 3 buồng từ mỏm

- Cột cơ

- Dây chằng: dầy, giãn, đứt?

Mặt cắt 4 buồng dưới sườn

- Tràn dịch màng tim phối hợp?

- Khi mặt cắt 4 buồng từ mỏm không được rõ

Mặt cắt trên hõm ức

- Đánh giá eo động mạch chủ - Còn ống thông động mạch

Qua các mặt cắt trên đánh giá các chỉ tiêu:

* Kích thước nhĩ trái: được đo trên siêu âm TM và 2D trên thiết đồ bốn buồng tim Người bình thường < 35 mm

* Kích thước ĐMC: đo cùng mặt cắt với nhĩ trái

* Kích thước TT: được thăm dò trên các thiết đồ cạnh ức trái (trục dài và ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức tiến hành đo trên siêu âm TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ

- Đường kính cuối tâm thu thất trái (Ds): 30,34 ± 3,2 mm - Đường kính cuối tâm trương thất trái (Dd): 46,54 ± 3,7mm * Khối lượng cơ TT:

Từ các kích thước đã đo tính được các chỉ số hình thái khác của thất trái: - Khối lượng cơ TT (KLCTT) được tính theo công thức của Devereux

KLCTT = 1,04 x [(Dd + VLTd + TSTTd)3- Dd3] - 13,6 Trị số bình thường: 138,36 ± 34,24g cho cả 2 giới

* Thể tích TT, chỉ số thể tích TT

- Thể tích TT được tính theo công thức của Teicholz: 7 x d3

V = 2,4 + d

Trong đó d là đường kính của buồng thất (Dd; Ds) Bình thường:

Thể tích cuối tâm trương TT (Vd): 101,1 ± 17,2ml Thể tích cuối tâm thu TT (Vs): 37,07 ± 8,8ml

Đo và tính thể tích TT theo phương pháp của Simpson trên 2D, hình ảnh TT được lấy từ thiết đồ bốn hoặc hai buồng tim từ mỏm, đo chỉ số ở 2 thì: cuối tâm thu và cuối tâm trương

Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích thiết diện TT Đo chiều dài buồng thất: từ điểm ngang vòng van 2 lá đến mỏm tim * Chức năng tâm thu TT bao gồm các chỉ số chính sau:

- Chỉ số co ngắn sợi cơ Dd - Ds

%D = x 100 (%) Dd

Vd - Vs

EF = x 100 (%)

Vd

Trong đó: Vd: thể tích TT cuối tâm trương Vs: thể tích TT cuối tâm thu Bình thường: 63,15 ± 7,29%

* Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT): là khả năng nhận máu của TT từ nhĩ trái trong kỳ tâm trương Chức năng này được đánh giá qua vận động của van 2 lá trên siêu âm TM dòng chảy từ nhĩ trái xuống TT qua lỗ van 2 lá

Siêu âm TM: dốc tâm trương EF được coi là chỉ số đánh giá CNTTrTT bình thường dốc tâm trương là 100,5 ± 23,8 mm/s Trong rối loạn CNTTrTT dốc tâm trương này giảm

Siêu âm Doppler: các chỉ số dòng chảy qua van hai lá từ nhĩ trái xuống TT cũng để đánh giá CNTTrTT gồm:

Vận tốc dòng lá đầu tâm trương (sóng E): bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s Vận tốc dòng 2 lá cuối tâm trương (sóng A): bình thường 60,02 ± 14,68 cm/s Tỷ lệ E/A: 1,33 ± 0,45

* Kích thước và chức năng tâm thu, tâm trương thất phải

Trên siêu âm 2D và TM có thể đo được đường kính TP đánh giá được tương đối hình thái TP và độ giãn của nó

- Bình thường bề dày TP khoảng 3 mm trong thời kỳ tâm trương - Đường kính cuối tâm trương TP là 16 ± 4mm

- Trên Doppler có thể ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP)

Áp lực tâm thu (ALtt) ĐMP được ước tính từ vận tốc tối đa của dòng hở van ba lá theo công thức:

ALtt = 4VHoBL2 + ALnp [30]

Trong đó: VHoBL là vận tốc tối đa của dòng hở van ba lá

ALnp: là áp lực nhĩ phải (bình thường: 5mmHg; Suy tim nhẹ: 10mmHg;

Suy tim nhiều:15mmHg)

Tăng áp lực ĐMP khi Altt ĐMP > 30 mmHg Tăng nhẹ: Từ 30 - 40 mmHg

Tăngvừa: Từ 40 - 70 mmHg Tăng nhiều: > 70 mmHg

Áp lực tâm trương ĐMP (ALttr) và áp lực trung bình (ALtb) tính theo công thức

ALttr = 4Vcttr2 +10 Trị số bình thường là: 13,3 ± 1,3 mmHg ALtb = 4Vđttr2 +10 Trị số bình thường là: 18,8 ± 4 mmHg Trong đó:

Vcttr2 là vận tốc cuối tâm trương của dòng hở van ĐMP Vđttr2 là vận tốc đầu tâm trương của dòng hở van ĐMP * Đánh giá hở van hai lá mạn tính

- Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhóm nguyên nhân mà ta có hình ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm bốn nhóm: do viêm, do thoái hoá, do nhiễm trùng, do cấu trúc và do bẩm sinh

- Đánh giá tổn thương các lá van: dầy van hai lá, vôi, thoái hoá

- Sa van hai lá: tỷ lệ sa van 2 lá trong cộng đồng ước tính khoảng từ 2 - 5% [8], [39]

- Kích thước vòng van hai lá: bình thường người Viêt Nam trưởng thành [4]

Đường kính đầu tâm thu: 28,5 ± 2,1 mm Đườnh kính đầu tâm trương: 23,5 ± 2,2 mm Đường kính trung bình: 26,0 ± 3,3 mm Vôi hoá vòng van

Thoái hóa vòng van

- Đánh giá tổ chức dưới van: bao gồm các cột cơ và dây chằng

- Đánh giá mức độ hở van hai lá dựa vào: Chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái

Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở trong nhĩ trái được chia ra ba mức độ hở theo Spain:

Hở nhẹ: Diện tích hở < 4 cm2Hở vừa: Diện tích hở 4 - 8 cm2Hở nhiều: Diện tích hở > 8 cm2 * Đánh giá các tổn thương van phối hợp - Hở van ĐMC

- Hẹp van ĐMC - Hở van ba lá - Hở van ĐMP

2.6 Vật liệu nghiên cứu

- Máy siêu âm PHILLIP ENVISOR 2.0 của Mỹ sản xuất năm 2004 - Máy điện tim, ống nghe, huyết áp kế

Vẽ đồ thị, biểu đồ, hình minh họa

Các thuật toán và các đồ thị, sơ đồ, biểu đồ đều được số hoá bằng máy tính với các phần mềm chuyên dụng: SPSS 11.5, Excel 2003

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung và lâm sàng

Trong thời gian từ tháng 5/2006 đến tháng 9/2007 chúng tôi nghiên cứu 96 bệnh nhân HoHL mạn tính chưa suy tim tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên

Các đối tượng nghiên cứu có các đặc điểm sau:

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới

Tổng 96 100

Nhận xét:

- Tuổi trung bình là 51,07 ± 22,06, thấp nhất là 55 ngày, cao nhất là 98 tuổi

- Nhóm tuổi hay gặp nhiều nhất là trên 50 tuổi (61,4%)

- Nhóm tuổi gặp ít nhất là dưới 18 tuổi (9,4%), nhóm từ 18 - 50 tuổi

Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp

Làm ruộng 44 45,8

Nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm làm ruộng và nội trợ chiếm

45,8%, tiếp đến là cán bộ hưu trí 31,3% Tỷ lệ giữa nhóm trẻ em, học sinh, sinh viên và nhóm cán bộ, công nhân viên chức tương có tỷ lệ đương nhau chiếm 13,5% và 9,4%

Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo dân tộc

Đau ngựcKhám định kỳKhác

Biểu đồ 2 Tỷ lệ (%) theo lý do vào viện

Bảng 3.7 Tiền sử bệnh của cỏc đối tượng nghiờn cứu

Tiền sử bệnh Số lƣợng BN (n = 96) Tỷ lệ(%)

Khác 11 11,5

Nhận xét: tiền sử bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến tim mạch có tỷ lệ cao

chiếm 64,5%, tiền sử khoẻ mạnh 24% và tiền sử mắc các bệnh khác là

11,5%

B×nh th-êngBÖnh tim m¹chKh¸c

Biểu đồ 3 Tỷ lệ (%) bệnh nhân theo tiền sử bệnh

Bảng 3.8 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

Nhận xét: trong các triệu chứng lâm sàng đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 82

bệnh nhân (85,4%), hồi hộp trống ngực 49 bệnh nhân (51%), thổi tâm thu mỏm 44 bệnh nhân (45,8 %), tăng huyết áp 40 bệnh nhân (41,7%), đau đầu 34

bệnh nhân (35,4%) Các triệu chứng khác có tỷ lệ ít hơn

Bảng 3.9 Biểu hiện điện tim của đối tượng nghiên cứu

Biểu hiện Số lƣợng BN(n = 83) Tỷ lệ(%)

Nhận xét: trong các triệu chứng điện tâm đồ biểu hiện dầy thất trái có tỷ lệ

cao nhất 31 trường hợp (37,3%), tiếp đến là nhịp nhanh (22,9%), loạn nhịp NTT (20,5%), điện tim bình thường (19,3%), bệnh tim thiếu máu cục bộ (13,3%) Các triệu chứng khác ít gặp hơn là nhịp chậm, block nhánh, block

Bảng 3.11 Tỷ lệ mức độ hở van hai lá theo diện tích phổ màu dòng hở trong nhĩ trái

Hở nhẹ < 4 cm2

Hở vừa 4 – 8 cm2

Hở nhiều > 8 cm2

Hë nhÑHë võaHë nhiÒu

Biểu đồ 4 Tỷ lệ mức độ HoHL

Bảng 3.12 Một số chỉ số siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu

Chỉ số X ± SD

Đường kính cuối TTrTT (mm) 50,21 ± 10,46 Đường kính cuối TTTT (mm) 36,23 ± 15,98

Khoảng cách đỉnh E của VHL đến VLT (mm)

9,71 ± 6,5 Biên độ mở van hai lá (mm) 13,7 ± 3,67

Nhận xét: So với chỉ số sinh lý ở người Việt Nam phần lớn các chỉ số đều

tăng như: đường kính nhĩ trái, đường kính cuối tâm thu và tâm trương TT, chỉ số thể tích cuối tâm trương và tâm thu TT, khoảng cách đỉnh E của van hai lá

đến vách liên thất, khối lượng cơ TT

- Giảm ít chỉ số phân xuất tống máu, chỉ số co ngắn sợi cơ

- Các chỉ số khác ít hoặc không thay đổi so với chỉ số sinh lý

Bảng 3.13 Mức độ hở hai lá theo một số triệu chứng lâm sàng thường gặp

Độ hở

Lâm sàng

Hở nhẹ (n = 63)

Tăng HA 25 39,7 10 71,4 5 26,3 >0,05

Hồi hộp trống ngực 32 50,8 7 50 10 52,6 >0,05

T2 vang, tách đôi 5 7,9 2 14,3 7 36,8 <0,001 TTT mỏm 13 20,6 13 92,9 18 94,7 <0,001

Nhận xét:

- Trong các triệu chứng lâm sàng thường gặp triệu chứng thổi tâm thu mỏm và T2 vang, tách đôi chiếm tỷ lệ cao ở nhóm hở vừa và hở nhiều Có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm (p<0,001)

- Triệu chứng đau ngực, hồi hộp trống ngực có tỷ lệ cao ở cả ba nhóm hở, tăng huyết áp gặp nhiều trong hở vừa (71,4%) và các triệu chứng khác tỷ lệ gặp ít hơn trong cả ba nhóm và không có ý nghĩa thống kê giữa

các nhóm (p>0,05)

Bảng 3.14 Đánh giá cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng theo mức độ hở hai lá