Bài viết tập trung nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) và hình ảnh tổn thương động mạch (ĐM) của bệnh động mạch chi dưới mạn tính khu vực dưới gối (BĐMDG).
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ ABI VÀ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH KHU VỰC DƢỚI GỐI Lương Tuấn Anh*; Lê Văn Trường* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, số huyết áp cổ chân cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index) hình ảnh tổn thương động mạch (ĐM) bệnh động mạch chi mạn tính khu vực gối (BĐMDG) Đối tượng: 66 bệnh nhân (BN) bị BĐMDG, điều trị Khoa Chẩn đoán Can thiệp Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108 từ 10 - 2013 đến 12 - 2014 Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, đo ABI máy đo huyết áp tứ chi tự động VP1000plus (OMRON), chụp mạch DSA máy Allura Integris FD20 (Philips) Kết quả: ABI trung bình 0,42; nhiều nhóm ABI 0,4 - 0,75 (36,3%) nhóm ABI < 0,4 (47,7%); ABI có tương quan thuận với giai đoạn lâm sàng BĐMDG Tổn thương đa tầng chiếm ưu (82,8%); hay gặp tổn thương ĐM chày sau (84,1%) ĐM chày trước (79,5%); tắc ĐM chủ yếu (67,6%), hay gặp tổn thương dài > 10 cm; 95,5% tổn thương ĐM gối TASC D Kết luận: ABI thơng số có giá trị chẩn đoán đánh giá giai đoạn BĐMDG Tổn thương ĐM chi phức tạp phối hợp nhiều tầng giải phẫu * Từ khóa: Bệnh động mạch chi mạn tính khu vực gối; Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay Characters of Ankle Brachial Index and Arterial Lesions on the Below the Knee Summary Objectives: To evaluate the characteristics of Ankle Brachial Index (ABI) and arterial lesions on the below the knee Subject and methods: Designed as a descriptive and cross-sectional study, by ABI measurement with automatic limbs arterial pressure machine VP1000plus (OMRON), DSA procedure with Allura Integris FD20 (Philips) on 66 patients suffering from lower extremities arteries with infrapopliteal lesions, who were treated in the Department of Cardiovascular Diagnosis and Intervention, 108 Hospital from October, 2013 to December, 2014 Results: The mean ABI was 0.42; the majority of individuals had ABI between 0.4 - 0.75 (36,3%) and ABI under 0.4 (47.7%); ABI correlated with clinical stages of below the knee Multilevel arterials lesions were 82.8%; mainly P tibial (84.1%), A tibial (79.5%); occlussion accouted for 67.6%; long lesions (> 10 cm) were over 50%; 95.5% of infrapopliteal lesions belong to TASC D Conclusion: ABI is useful in the diagnosis and stage evaluation of below the knee Arterial lesions are complicated, often in multi-level anatomic regions * Key words: Arterial lesions below the knee; Ankle Brachial Index * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Lương Tuấn Anh (luongtuananh1978@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/08/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/12/2015 Ngày báo đăng: 06/01/2016 153 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi mạn tính bệnh ĐM vữa xơ thường gặp, chiếm tới 20% người > 70 tuổi, kết cuối hoại tử chi tổn thương ĐM gối gây nên Bệnh ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống, tăng cao nguy tử vong người cao tuổi, cần phát sớm điều trị kịp thời [2, 5] Trong thực tế lâm sàng, số huyết áp tâm thu cổ chân/cánh tay (ABI) chụp mạch máu số hóa xóa (DSA) đánh giá tổn thương ĐM việc làm thường xuyên, quan trọng chẩn đoán tiên lượng điều trị [1, 4] Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Đưa đặc điểm lâm sàng, số ABI hình ảnh tổn thương ĐM chi BĐMDG, rút nhận xét góp phần điều trị bệnh lý tốt ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 66 BN có triệu chứng thiếu máu chi mạn tính lâm sàng, có hẹp > 50% tắc ĐM gối (xác định phim chụp mạch), điều trị Khoa Chẩn đoán Can thiệp Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng 10 - 2013 đến 12 - 2014 Loại trừ trường hợp hẹp, tắc ĐM chi cấp tính hay chèn ép từ ngồi, có bệnh lý tĩnh mạch kết hợp (suy tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch), bệnh Takayasu, Bueger, hội chứng Raynaud Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu, mô tả 154 * Phương tiện nghiên cứu: máy đo ABI tự động VP1000 Plus (Hãng OMRON, Nhật Bản) máy chụp mạch DSA Integris Alluara FD20 (Hãng Philips, Hà Lan) * Phương pháp đo ABI: BN đo ABI tư nằm ngửa giường bệnh Bộc lộ vùng cánh tay cổ chân hai bên Các bao áp lực gắn phận cảm biến tay/chân bên phải/trái quấn vừa đủ chặt vào hai bên cánh tay nếp khuỷu hai bên cổ chân mắt cá Sau khởi động hệ thống, bơm bao nén huyết áp lên, sau xả áp đồng thời máy bơm tự động Bộ phận cảm biến bao huyết áp cảm nhận sóng mạch áp lực dòng máu vị trí thời điểm, chuyển thành tín hiệu đồ thị lượng hố thành giá trị huyết áp Phần mềm tính toán tự động đưa kết số ABI xác đến 0,01 bên chân, tương đương giá trị thương số huyết áp tâm thu cổ chân bên chia cho huyết áp tâm thu bên ĐM cánh tay có giá trị cao * Phương pháp chụp mạch DSA: Chụp chẩn đoán bệnh ĐM chi máy chụp DSA, thực qua đường ĐM đùi ĐM quay Sử dụng ống thông đuôi lợn Fr qua ĐM đùi phải qua ĐM quay phải, đặt đầu ống thông lòng ĐM chủ ngang mức D12L1, bơm thuốc cản quang bơm tiêm máy đồng với thể tích 30 ml/lần chụp, tốc độ 15 ml/giây Toàn hệ ĐM chủ bụng từ ngang hoành, hai ĐM chậu chi hai bên (đến bàn chân) ghi hình đầy đủ, đánh giá tình trạng lưu thơng mạch tuần hồn bàng hệ TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Các thông số ĐM chi thu thập bao gồm: vị trí, hình thái hẹp tắc, mức độ hẹp, chiều dài tổn thương, đơn tầng hay đa tầng * Xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng * Tuổi giới: Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới bệnh ĐM gối Đặc điểm Số BN (%) Tuổi Trung bình 71,8 ± 10,7 < 60 (9,1%) 60 - 70 12 (18,2%) 70 - 80 31 (47%) > 80 17 (25,8%) Giới Nam 43 (65,2%) Nữ 23 (34,8%) Bệnh hay gặp lứa tuổi 70 - 80, cao 94 tuổi, thấp 51 tuổi, tương đồng với kết tác giả khác [5] Tỷ lệ nam/nữ ~ 1,87, tỷ lệ cao nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn, dao động khoảng 1,2 - 1,5 [2] * Yếu tố nguy cơ: Đái tháo đường: 23 BN (34,8%); tăng huyết áp: 20 BN (30,3%); hút thuốc: 54 BN (51,5%); béo phì: BN (7,6%); rối loạn lipid máu: 49 BN (74,2%); bệnh mạch máu khác: 16 BN (24,2%) So với nước phát triển, gặp béo phì tiểu đường hơn, nhiên nghiên cứu cho thấy việc đối mặt thường xuyên với rối loạn lipid máu - yếu tố nguy hàng loạt bệnh tim mạch cảnh báo cho cộng đồng người Việt [1, 6] * Giai đoạn lâm sàng theo Rutherford: Giai đoạn I: BN (1,1%); giai đoạn II; BN (9,2%); giai đoạn III: 20 BN (22,7%); giai đoạn IV: 45 BN (51,1%); giai đoạn V: BN (6,8%); giai đoạn VI: BN (9,1%); CLI (Rutherfor 4, 5, 6): 59 BN (67%) Trong nghiên cứu thấy chủ yếu Rutherford Rutherford 3, giai đoạn Rutherford gặp nghiên cứu phương Tây, đặc điểm thuận lợi điều trị BĐMDG nước ta [6] Thiếu máu chi trầm trọng (67%) thấp so với nghiên cứu nước (lên tới 80%) [2, 5] Đặc điểm cận lâm sàng * Chỉ số ABI: số ABI ≤ 0,9 có giá trị chẩn đoán BĐMDG với độ nhạy độ đặc hiệu > 90% so sánh với tổn thương ĐM chi DSA Trong nghiên cứu này, rút đặc điểm ABI BĐMDG sau: - Các nhóm giá trị ABI: Bảng 2: Chỉ số ABI bệnh ĐM gối (n = 88) Chỉ số ABI theo nhóm Số chi bệnh (%) < 0,4 42 (47,7% 0,4 - 0,75 32 (36,3%) 0,75 - 0,9 12 (13,6%) 0,9 - 1,4 (2,3%) > 1,4 (0%) ABI trung bình 0,42 ± 0,04 155 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 ABI trung bình 0,42; chiếm lớn nhóm ABI < 0,4 nhóm ABI 0,4 - 0,75, đồng nghĩa với thiếu máu chi nặng vừa thường gặp BĐMDG [1, 3, 10] Bảng 4: Các ĐM chi bị tổn thương bệnh ĐM gối Các ĐM chi Số chi có tổn thƣơng (%) Tỷ lệ % tắc ĐM chậu 31 (35,2%) 28,6 - ABI với giai đoạn nhóm tổn thương ĐM chi dưới: ĐM đùi nông 72 (81,8%) 66,7 ĐM khoeo 18 (20,5%) 44,4 Bảng 3: Liên quan số ABI với giai đoạn lâm sàng nhóm tổn thương ĐM ĐM chày trước 70 (79,5%) 74,3 ĐM chày sau 74 (84,1%) 78,4 ĐM mác 35 (39,8%) 72 ĐM mu chân 31 (35,2%) 75 ĐM ống gót 39 (44,3%) 65 Tổng số chi 88 Tỷ lệ tắc chung 67,6% Đặc điểm lâm sàng ABI Giai đoạn lâm sàng (theo Rutherford) I 0,88 II 0,75 ± 0,15 II 0,59 ± 0,04 IV 0,3 ± 0,05 V 0,23 ± 0,09 VI 0,15 ± 0,07 Các nhóm tổn thương ĐM chi Chậu - đùi - cẳng chân 0,34 ± 0,05 Đùi - cẳng chân 0,45 ± 0,05 Cẳng chân 0,78 ± 0,12 Chúng nhận thấy số ABI tương quan thuận với giai đoạn lâm sàng BĐMDG, giảm dần từ 0,88 0,15; khác biệt giai đoạn lâm sàng Rutherford 3, Rutherford 4, Rutherford có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [3, 4] * Tổn thương ĐM chi dưới: - Các ĐM bị tổn thương 156 ĐM gối bị tổn thương nhiều ĐM chày sau ĐM chày trước, ĐM tầng tổn thương nhiều ĐM đùi (81,8%) Tỷ lệ tổn thương tắc gấp đôi hẹp Tổn thương ĐM khu vực bàn chân gặp khơng với ĐM mu chân (35,2%) ĐM ống gót (36,2%), tổn thương đe dọa trực tiếp tới sống bàn chân Tổn thương ĐM đùi nơng với tỷ lệ cao (81,8%) cho thấy tính đa tầng BĐMDG nước ta [2, 8] - Mức độ tổn thương ĐM gối (theo TASC II, 2007): TASC A-B-C: 4,5%; TASC D: 95,5%; tắc: 89,6%; hẹp: 10,4% Chủ yếu tổn thương ĐM gối TASC D, tỷ lệ tắc gấp lần hẹp Tổn thương tắc chiếm đa số (67,6%) (gấp đôi tổn thương hẹp), riêng tầng gối, tỷ lệ 89,4% Tổn thương ĐM gối thường gặp TASC D với 95,5%, nói lên mức độ nặng phổ biến, tương đồng với nghiên cứu nước [5, 7] - Chiều dài tổn thương: TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 Bảng 5: Chiều dài tổn thương ĐM chi bệnh ĐM gối ĐM chi dƣới Tỷ lệ % tổn thƣơng < cm Tỷ lệ % tổn thƣơng - 10 cm Tỷ lệ % tổn thƣơng > 10 cm Chiều dài tổn thƣơng trung bình (cm) ĐM chậu 35,7 21,4 42,9 9,7 ± 8,4 ĐM đùi nông 18,9 13,5 67,6 20,6 ± 11,6 ĐM khoeo 33,3 66,6 5,0 ± 2,8 ĐM chày trước 5,7 8,6 85,7 25,9 ± 11,7 ĐM chày sau 5,4 10,8 83,8 26,9 ± 13,8 ĐM mác 5,5 50 44,4 15,8 ± 9,2 ĐM mu chân 12,5 31,3 56,3 9,6 ± 4,9 ĐM ống gót 10 35 55 10,9 ± 6,7 Tổn thương ĐM gối dài > 10 cm gặp nhiều (> 50%) (trừ vị trí ĐM mác) Tổn thương ĐM chày trước ĐM chày sau thường dài với số trung bình 25,9 26,9 cm Các nghiên cứu nước gặp tổn thương dài (> 10 cm) khoảng 50 70%, vị trí ĐM cẳng chân 60 - 80% Tuy nhiên, tác giả gặp tổn thương dài ĐM đùi nông (chỉ khoảng 30 - 40%) [7, 9] Trong thực tế lâm sàng, ĐM hẹp tắc dài thường cho kết điều trị ngắn hạn dài hạn Vì thế, vị trí tổn thương dài thực mối quan tâm thực hành lâm sàng - Các nhóm ĐM tổn thương: Bảng 6: Các nhóm ĐM chi tổn thương bệnh ĐM gối Nhóm tổn thƣơng Tỷ lệ % gặp Tỷ lệ % tắc Tỷ lệ % CLI Chậu - đùi - cẳng chân 31 (35,2%) 66,1 24 (77,4%) Đùi - cẳng chân 41 (46,6%) 70,3 24 (58,5%) Cẳng chân 16 (18,2%) 80 11 (68,6%) Chủ yếu tổn thương đa tầng (82,8%), tầng cẳng chân đơn gặp 18,2% Các nghiên cứu nước thường gặp tổn thương ĐM cẳng chân đơn (61%), khác biệt tiểu đường yếu tố nguy BĐMDG gặp nhiều Việt Nam Chỉ số phản ánh tính đa tầng tổn thương ĐM BĐMDG [2, 5, 9] Ở tầng, tổn thương tắc tỷ lệ thiếu máu chi trầm trọng chiếm đa số (> 50%) KẾT LUẬN * Đặc điểm lâm sàng số ABI bệnh ĐM gối: - Đặc điểm lâm sàng: + Tuổi trung bình 71,8 ± 10,7; hay gặp lứa tuổi 70 - 80 (47%) + Giới: nam nhiều nữ (tỷ lệ 1,87/1) + Yếu tố nguy cơ: rối loạn lipid máu (74,2%); hút thuốc (51,5%); tiểu đường (34,8%); tăng huyết áp (30,3%) + Giai đoạn bệnh: Rutherford IV (51,1%) Rutherford III (22,7%) Tỷ lệ thiếu máu chi trầm trọng (CLI) chiếm 67% 157 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2016 - Đặc điểm số ABI: + ABI trung bình 0,42 + Nhiều nhóm ABI < 0,4 (47,7%) nhóm ABI 0,4 - 0,75 (36,3%) + ABI tương quan thuận với giai đoạn tiến triển lâm sàng BĐMDG * Đặc điểm tổn thương ĐM chi bệnh ĐM gối: - Chủ yếu tổn thương đa tầng (82,8%) - Vị trí gặp nhiều ĐM chày sau (84,1%), ĐM chày trước (79,5%) - Tỷ lệ tổn thương tắc 67,6%; thường gặp (50%) tổn thương dài > 10 cm hầu hết vị trí, trừ ĐM mác 95,5% tổn thương ĐM gối TASC D TÀI LIỆU THAM KHẢO Phan Phương Lan, Huỳnh Văn Minh Vai trò số tâm thu cổ chân/cánh tay (ABI) chẩn đoán bệnh lý viêm tắc ĐM chi Tim Mạch học Việt Nam 2001, số 26, chuyên đề, tr.29-33 Kim ES, Wattanakit K, Gornik HL Using the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease and assess cardiovascular risk Cleve Clin J Med 2012, Sep, 79 (9), pp 651-661 Norgren L, Hiatt WR et al Trans-Atlantic Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) Eur J Vasc Endovasc Surg 2007, 33, pp.5-70 Paul W Wennberg Approach to the patient with peripheral arterial disease Circulation 2013, 128, pp 2241-2250 Rooke TW, Hirsch AT, Misra S ACCF/AHA Focused update of the guideline for the management of patients with peripheral arterial disease (updating the 2005 guideline) J Vasc Surg 2011, 54, e32-e58 Spence M Taylor, John W York David Cull Clinical success using patient-oriented outcome measures after lower extremity bypass endovascular intervention for ischemic tissue loss J Vasc Surg 2009, 50, pp.534541 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patient With Peripheral Arterial Disease JACC 2006, 20 (10), pp.4-46 Soderstrom M, Arvela E, Korhonen M Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty versus bypass surgery as first-line strategies for critical limb ischemia Ann Surg 2010, 252, pp.765-773 Dachun Xu, Jue Li, Liling Zou Sensitivity and specificity of the ankle-brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review Vasc Med 2010, Oct, 15 (5), pp.361-369 10 Victor Aboyans et al Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index: A Scientific Statement, From the American Heart Association Circulation 2012, 126, pp.2890-2909 158 ... độ đặc hiệu > 90% so sánh với tổn thương ĐM chi DSA Trong nghiên cứu này, rút đặc điểm ABI BĐMDG sau: - Các nhóm giá trị ABI: Bảng 2: Chỉ số ABI bệnh ĐM gối (n = 88) Chỉ số ABI theo nhóm Số chi. .. phản ánh tính đa tầng tổn thương ĐM BĐMDG [2, 5, 9] Ở tầng, tổn thương tắc tỷ lệ thiếu máu chi trầm trọng chi m đa số (> 50%) KẾT LUẬN * Đặc điểm lâm sàng số ABI bệnh ĐM gối: - Đặc điểm lâm sàng:... 4] * Tổn thương ĐM chi dưới: - Các ĐM bị tổn thương 156 ĐM gối bị tổn thương nhiều ĐM chày sau ĐM chày trước, ĐM tầng tổn thương nhiều ĐM đùi (81,8%) Tỷ lệ tổn thương tắc gấp đôi hẹp Tổn thương