Nhận xét nồng độ homocystein máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện bạch mai

Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong và ngoài nước đã chú ýđến yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện sớm các biến chứng trên bệnh nhân đáitháo đường type 2, trong đó có nồng độ homocyst

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh lý rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phổbiến trên thế giới Tỷ lệ bệnh ngày càng gia tăng đặc biệt ở các nước đangphát triển như khu vực châu Á – Thái Bình Dương trong đó có Việt Nam.Trong số các bệnh nhân đái tháo đường thì đái tháo đường type 2 chiếm tỷ lệ

>90% [1], [2], [3] Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnh nhân Đáitháo đường đã tiêu tốn một lượng ngân sách rất lớn Ước tính ở Mỹ, chi phícho việc điều trị chăm sóc bệnh đái tháo đường mất trên 100 tỷ USD mỗinăm Theo thống kê này, chi phí cho một người bệnh đái tháo đường cao gấp2,5 lần so với người không bị đái tháo đường [4]

Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, ảnh hưởng tới đờisống và tuổi thọ người bệnh Các biến chứng này không những để lại dichứng nặng nề cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chínhgây tử vong đặc biệt là ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 do bệnh thườngđược phát hiện muộn Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% bệnh nhân đáitháo đường type 2 khi phát hiện đã có biến chứng [5] Đái tháo đường type 2thường gây biến chứng vi mạch lẫn biến chứng mạch máu lớn đồng thời lànguyên nhân gây tử vong của 70% bệnh nhân [6]

Trong những năm gần đây nhiều tác giả trong và ngoài nước đã chú ýđến yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện sớm các biến chứng trên bệnh nhân đáitháo đường type 2, trong đó có nồng độ homocystein máu Homocystein đangđược nổi lên như là một yếu tố nguy cơ độc lập mới, sánh ngang với tănghuyết áp, đái tháo đường, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, các yếu tốviêm…cho sự phát triển bệnh lý tim mạch hơn thập niên vừa qua.Homocystein được xem là một acid amin xấu, được tạo thành từ quá trình khửnhóm methyl của acid amin methionin

Homocystein đã được biết đến là một yếu tố nguy cơ độc lập cho cácbệnh lý tim mạch Tăng Homocystein máu kết hợp với tăng huyết áp trênbệnh nhân đái tháo đường type 2 tác động cộng lực làm tăng các nguy cơ xuấthiện nhiều biến chứng như: Xơ vữa động mạch, bệnh lý về thận, thần kinh,đột quỵ, tim mạch và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Vì vậy pháthiện sớm tăng homocystein sẽ ngăn chặn sự phát triển các biến chứng vàgiảm tần suất tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 2.

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về mối tương quan giữanồng độ homocysteine với sự phá hủy thành mạch Các công trình này chothấy sự liên quan chặt chẽ giữa nồng độ homocystein và bệnh mạch vành, taibiến mạch não, bệnh lý cầu thận, bệnh lý võng mạc ở bệnh nhân đái tháođường Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về homocysteine nhưng còn ítcông trình nghiên cứu về mối liên quan giữa homocysteine máu với các giaiđoạn tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 Chính vì lý do đó

chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nhận xét nồng độ Homocystein máu ở bệnh

nhân Đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp tại khoa Khám bệnh theo

yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét nồng độ Homocystein máu ở bệnh nhân Đái tháo

đường type 2 có tăng huyết áp.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Homocystein máu với một

số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng khác ở bệnh nhân Đái tháo đường type 2.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đái Tháo Đường

1.1.1 Định nghĩa

- Định nghĩa: Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyênnhân, bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp vớirối loạn chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạngtiết Insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [7]

Các rối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp tính (tình trạng hônmê) và về lâu dài sẽ gây các biến chứng mạn tính trên nhiều cơ quan, chủ yếu

là các mạch máu nhỏ và mạch máu lớn

1.1.2 Dịch tễ bệnh ĐTĐ

Đái tháo đường là một bệnh khá phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thếgiới Tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau tùy theo địa dư, chủng tộc, mức sống vàlối sống Tỷ lệ này tăng lên cùng với tuổi, mức sống, thành thị cao hơn nôngthôn, các nước phát triển cao hơn các nước chậm phát triển [8] Theo số liệucủa hiệp hội Đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2007 trên thế giới có 246triệu người mắc Đái tháo đường, chiếm 6,0% dân số Năm 2010, con số này

là 284,6 triệu, chiếm 6,4% dân số toàn thế giới, riêng vùng Đông- Nam Á là58,7 triệu, tương đương 7,6% dân số trong vùng Ước tính số người mắc trêntoàn thế giới sẽ tăng lên đến 300 triệu vào năm 2025; và tới 438,4 triệu(7,7%) vào năm 2030; vùng Đông Nam Á tỷ lệ mắc đái tháo đường là 9,1%,với 101 triệu người [9] Thống kê năm 2000 riêng tại Mỹ cho thấy có 17 triệungười bị mắc bệnh đái tháo đường (8,6%) trong đó có 5,9 triệu người bị đáitháo đường nhưng chưa được chẩn đoán và có 1 triệu người được chẩn đoánmới mắc mỗi năm [10]

Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐTĐ cũng ngày càng gia tăng một cách đáng lo ngại.

Hà Nội

TP Hồ Chí Minh 19942003 Mai Thế TrạchTạ Văn Bình 2,68%4,7%

Theo phân loại của IDF và WHO tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam nằmtrong khu vực hai (tỷ lệ 2- 4,99%), tương tự các nước trong khu vực nhưTrung Quốc, Thái Lan, Indonesia [9]

1.1.3 Phân loại ĐTĐ [11]

+ Đái tháo đường type 1 (Đái tháo đường phụ thuộc Insulin): Phần lớnxảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi và thường có cơ chế do tự miễn Loại nàychiếm khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường Tế bào Beta bị pháhủy thường đưa đến thiếu hụt insulin tuyệt đối

+ Đái tháo đường type 2 (Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin):Chủ yếu ở người trưởng thành nhưng bệnh đang gia tăng, gặp ở nhữngngười trẻ tuổi, thậm chí cả trẻ em Thể bệnh đái tháo đường này chiếm xấp

xỉ 90-95% trong toàn bộ các trường hợp bệnh đái tháo đường KhángInsulin kết hợp thiếu Insulin tương đối hoặc giảm tiết Insulin

+ Đái tháo đường thai kỳ (GDM): Là trường hợp rối loạn dung nạpGlucose được chẩn đoán lần đầu tiên khi có thai Mặc dù đa số trường hợpkhả năng dung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai, nhưng vẫn cónguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ type 2 về sau này

+ Đái tháo đường khác:

Đái tháo đường do tụy: Viêm tụy, Xơ tụy

Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow, To đầu chi

Do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, Thiazid, T3, T4

Do di truyền: Turner, Klaifenter, Down.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA(Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) năm 2013 [12]: Chẩn đoán đái tháo đường khi cómột trong các tiêu chuẩn dưới đây:

+ Glucose máu lúc đói (nhịn ăn 8-14h) ≥ 7mmol/l (126mg/dl) trong haibuổi sáng khác nhau,định lượng ít nhất 2 lần

+ Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo cáctriệu chứng của tăng đường máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).+ Glucose máu huyết tương 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l(200mg/dl) (nghiệm pháp tăng đường huyết)

+ HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh Đái tháo đường type 2

Có 2 cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của đái tháo đường type 2, đó là do

sự đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin Ngoài ra còn có vai trò của yếu tốgen và môi trường [13], [14]

- Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽ xuấthiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường máu Đối vớingười bị đái tháo đường, bài tiết insulin với kích thích tăng đường máu chậmhơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn)

- Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, insulin không cókhả năng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường Khi tếbào Beta không còn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin,đường máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường Kháng Insulin chủyếu ở gan, cơ, mô mỡ

Hậu quả của sự đề kháng insulin:

+ Tăng sản xuất glucose ở gan

+ Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi

+ Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ

Béo phì, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là ba yếu tố nguy cơ chínhcủa đái tháo đường Đây là nhân tố chính thúc đẩy làm xuất hiện bệnh, đồngthời làm cho bệnh nặng lên

- Tăng huyết áp: Đái tháo đường và tăng huyết áp là hai bệnh cảnh phốihợp nhau, chúng làm gia tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và thận Tăng huyết

áp có thể xuất hiện trước hoặc sau khi có biểu hiện trên lâm sàng của bệnh đáitháo đường Tỷ lệ Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tăngtheo tuổi đời, tuổi bệnh, chỉ số khối cơ thể Tăng huyết áp ở người mắc bệnhđái tháo đường có rất nhiều cơ chế, nhiều yếu tố phối hợp nhau làm thúc đẩycác biến chứng vi mạch và biến chứng mạch máu lớn xuất hiện sớm, tổnthương nặng nề hơn, do vậy đòi hỏi việc điều trị tăng huyết áp phải chặt chẽhơn, mục tiêu kiểm soát huyết áp ở người đái tháo đường phải thấp hơn ởngười tăng huyết áp mà không có bệnh đái tháo đường, đặc biệt trong nhữngtrường hợp có tổn thương thận Kiểm soát huyết áp là điểm cốt yếu trongphòng ngừa biến chứng tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường vì có đến ¾

số bệnh nhân đái tháo đường tử vong liên quan đến biến chứng tim mạch [15].Một số đặc điểm tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường là [16]:+ Tăng nhạy cảm với muối natri

+ Thể tích tuần hoàn tăng

+ Thường tăng huyết áp tâm thu đơn thuần

+ Mất trũng về đêm của biểu đồ tăng huyết áp

+ Hạ huyết áp tư thế đứng, do đó cần đo huyết áp thay đổi tư thế mỗi lần khám.+ Tăng đông, tăng kết tập tiểu cầu

- Rối loạn lipid máu:

Các rối loạn chuyển hóa lipid huyết thanh làm tăng nguy cơ xơ vữa độngmạch ở bệnh nhân đái tháo đường, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu,

tăng nguy cơ biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường Người mắcbệnh đái tháo đường type 2 có tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid cao gấp 2-3 lầnnhững người không bị mắc bệnh đái tháo đường [17].

Qua nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng có tới 54-77% số bệnh nhânđái tháo đường type 2 có nồng độ cholesterol toàn phần cao Khoảng 20%bệnh nhân có tăng triglycerid hoặc giảm HDL-C [18]

Giảm HDL-C là một yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành ở bệnh nhânđái tháo đường, nhiều nghiên cứu cho thấy, khi HDL < 0.9 mmol/l thì nguy

cơ bệnh mạch vành tăng cao

Tăng LDL-C cũng rất hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 và có liên quanđến tình trạng kháng insulin

- Quá cân và béo phì

Quá cân và béo phì từ lâu đã được xác định là yếu tố nguy cơ của bệnhđái tháo đường type 2 Do ăn uống chất nhiều năng lượng, ít vận động thể lực

do đó nguy cơ người béo phì ngày càng tăng

Béo phì là tình trạng dư thừa khối lượng mỡ trong cơ thể gây ra hậu quảxấu cho sức khỏe Năm 1985 béo phì được Tổ chức y tế thế giới ghi nhận làmột trong những yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ không phụ thuộc Insulin [19]

Ở người béo phì, lượng mỡ phân bố ở bụng nhiều dẫn đến tỉ lệ vòngbụng/vòng mông cao hơn bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ vớihiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể trong tác dụng của insulindẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại vi(chủ yếu mô cơ, mô mỡ) Do tính kháng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫntới giảm tính thấm màng tế bào đối với glucose ở tổ chức cơ và mô mỡ, ứcchế quá trình phosphoryl hóa và oxy hóa glucose, làm chậm quá trìnhchuyển hóa hydratcacbon thành mỡ, giảm tổng hợp glucose ở gan, tăng tântạo đường mới [20]

Tạ văn Bình (2003), Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2000) và một

số tác giả khác cho thấy tỷ lệ béo trung tâm chiếm khoảng 39,6% [21], [22]

- Các yếu tố nguy cơ khác:

+ Phụ nữ có tiền sử đẻ con >4 kg

+ Phụ nữ đã từng bị bệnh đái tháo đường trong lúc mang thai

+ Trong gia đình có chị em gái hoặc em trai bị bệnh đái tháo đường + Có cha mẹ ruột bị bệnh đái tháo đường

+ Người cao tuổi từ 45-65 tuổi ít hoạt động

1.1.6 Các biến chứng của bệnh Đái tháo đường

1.1.6.1 Các biến chứng cấp tính của bệnh nhân Đái tháo đường [7],[14]

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháođường type 2

- Hôn mê nhiễm toan Ceton: Thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đườngtypy 1

- Hôn mê nhiễm toan Acid Lactic: Thường do tác dụng phụ của điều trịMetformin

- Hôn mê hạ đường máu: Do điều trị làm giảm đường huyết <3.9mmol/l

a Biến chứng mạch máu:

- Biến chứng mạch máu nhỏ: Tổn thương dày màng đáy vi mạch và gây

dễ vỡ thành mao mạch Chính vì vậy làm chậm dòng chảy các mạch máu gâytăng tính thấm mao mạch

+ Biến chứng võng mạc ĐTĐ: Bệnh võng mạc do đái tháo đường là mộtnguyên nhân thường gặp gây mù lòa Tổn thương võng mạc được chia làm 2loại: Bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh và bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh.Ngoài bệnh lý võng mạc mắt, ở bệnh nhân đái tháo đường hay gặp là đụcthủy tinh thể, tăng nhãn áp

+ Biến chứng thận:

Tổn thương cầu thận có 2 dạng xơ hóa ổ hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cảhai Tổn thương thận sẽ nặng lên do các bệnh lý phối hợp như nhiễm khuẩntiết niệu tái phát, viêm thận kẽ…

Tiến triển qua các giai đoạn:

Giai đoạn đầu, im lặng: tăng mức lọc cầu thận

Albumin niệu vi thể 30-300mg/ngày

Albumin niệu đại thể >500 mg/ngày (Mức lọc cầu thận giảm 1ml/1tháng) có thể kèm theo hội chứng thận hư (Kimmelstiel-Wilson)

Suy thận giai đoạn cuối

Các biến chứng thận khác như viêm hoại tử đài bể thận ít găp hơn.+ Biến chứng thần kinh: Biến chứng thần kinh do đái tháo đườngthường gặp nhất và là biến chứng vi mạch thường gặp nhất ở bệnh nhân đáitháo đường Tăng Glucose máu mạn tính gây mất myelin của sợi thần kinh,dẫn đến mất chức năng của nó Có nhiều giả thiết về quá trình sinh bệnh họcbệnh thần kinh đái tháo đường, bao gồm sự hình thành các sản phẩm glycathóa muộn, tăng sorbitol, tăng hoạt tính protein kinase Tất cả đều gây phá hủymao mạch nuôi dưỡng thần kinh

- Bệnh mạch máu lớn: Đái tháo đường là một trong các yếu tố nguy cơlớn gây ra xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch xảy ra sớm hơn, lan rộnghơn và gây ảnh hưởng tới các động mạch ở xa mạch máu lớn.

+ Bệnh lý mạch vành: Nhiều nghiên cứu dịch tễ đã chứng minh bệnhnhân đái tháo đường type 2 có nguy cơ bệnh mạch vành cao gấp 2-4 lần sovới người không bị Đái tháo đường Khi dòng máu đến tim giảm sẽ có cơnđau thắt ngực, tắc động mạch hoàn toàn sẽ gây nhồi máu cơ tim

+ Bệnh lý mạch máu ngoại biên: Bệnh lý mạch máu ngoại biên thể hiệnchủ yếu bằng viêm động mạch chi dưới Bệnh mạch máu ngoại vi dễ dẫn đếnloét, hoại tử chân, phải cắt cụt [23],[24]

b Biến chứng không phải mạch máu:

+ Chuyển hóa: Mất nhạy cảm với hạ đường huyết, làm cho triệu chứng

hạ đường huyết khó được nhận biết như đổ mồ hôi và đánh trống ngực

- Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh xa gốc đối xứng do đái tháođường, bệnh lý thần kinh gốc do đái tháo đường, biến chứng thần kinh tạichỗ (tổn thương dây thần kinh sọ não, viêm đơn dây thần kinh hay viêm đadây thần kinh)

- Bệnh lý nhiễm trùng: Viêm da, lao phổi, viêm bàng quang

- Biến chứng bàn chân: Biến chứng bàn chân nặng trong bệnh đái tháođường bao gồm loét, bệnh xương khớp (bàn chân Charcot) và cắt cụt chi Tổnthương bàn chân đái tháo đường là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên

do giảm nhạy cảm và rối loạn thần kinh tự động và thiếu máu do xơ vữa củacác mạch máu ở chân Nhiễm trùng gây ra những hoại tử mô rộng, tạo nêncác vết loét bàn chân do đái tháo đường

1.2 Homocystein

Năm 1969 Mc Cully là người đầu tiên đã phát hiện mối liên quan giữatăng nồng độ homocystein và bệnh lý xơ cứng động mạch, và trong thập niênqua nhiều nghiên cứu lâm sàng về homocystein huyết thanh với xơ vữa thànhmạch ở các nước phát triển cho thấy có sự tương quan mạnh giữa nồng độhomocystein và bệnh lý tắc nghẽn mạch vành, mạch máu não và mạch máungoại biên [25]

1.2.1 Cấu trúc và các dạng Homocystein trong huyết thanh

Homocystein là acid amin chứa Sulfur tạo ra trong quá trình chuyểnhóa methionine, một acid amin cần thiết có từ thức ăn Trong huyết thanhhomocystein tồn tại ở các dạng tự do và kết hợp: [26] [27]

- Dạng tự do: chiếm khoảng 1%

NH2+Dạng kết hợp với Albumin: Là dạng chủ yếu, chiếm 70%

HOOC–CH–CH2–CH2–S– albumin

NH2Định lượng homocystein toàn phần (tHcy) trong huyết thanh là bao gồmtất cả các dạng trên, dựa theo nguyên lý miễn dịch huỳnh quang cạnh tranh.Bình thường giá trị này ở người khỏe mạnh là 10 µmol/l (từ 5-10 µmol/l), giátrị này thay đổi theo tuổi và giới: ở trẻ em nồng độ tHcy thấp và tương tựnhau ở cả hai giới; ở tuổi thiếu niên tHcy tăng lên đáng kể; ở nam nhiều hơnnữ; ở người già, tHcy tăng cao hơn, có thể là do hậu quả của thiếu hụtvitaminB, acid Folic, suy giảm chức năng thận [28] và những thay đổi khácliên quan đến tuổi già [26] Ngoài ra, ở phụ nữ có thai nồng độ tHcy sẽ giảmxuống còn một nửa và trở lại bình thường 2 - 4 ngày sau khi sinh [29], phụ nữsau mãn kinh nồng độ tHcy sẽ tăng lên [30]

1.2.2 Sự tạo thành và chuyển hóa Homocystein

ATP + Met S- Adenosyl Methionin (SAM)MAT

- SAM là chất cung cấp metyl sinh học quan trọng cho nhiều quá trìnhmetyl hóa phospho lipid, protein, cathecolamin sản phẩm của các quá trìnhmetyl hóa đó là: S-Adenosyl Homocysteine (SAH)

SAM + R SAH + RCH3

- SAH bị phân hủy tạo thành Hcy Đây là phản ứng thuận nghịch:

SAH Adenosine + Hcy

1.2.2.2 Sự chuyển hóa của Homocystein

Homocystein được chuyển hóa theo 2 con đường:

- 50% homocystein chuyển hóa theo con đường chuyển đổi sulfur vớiserin tạo thành cystathionin rồi tách thành cystein và alpha – ketobutyrat

- 50% tham gia vào chu trình metyl hóa tạo methionin

+Tái methyl hóa để tạo thành methionin: Quá trình này xảy ra ở phầnlớn các mô, homocystein nhận nhóm methyl trong phản ứng xúc tác bởi menmethionine synthase (MS) VitaminB12 (Cobalamin) là đồng yếu tố(Cofactor) cần thiết cho MS Ở một số ít các mô như gan chức năng này đượcthực hiện nhờ enzym betaine homocystein methyl transferase (BHMT) N5-methyl-tetrahydrofolate là cơ chất cho methyl trong phản ứng này, chức năngN5, N10-methyl enetetrahydrofolate reductase (MTHF) là chất xúc tác trongquá trình tái methyl hóa

+ Con đường thứ 2 là đường chuyển Sulfur, xảy ra khi hiện diện quánhiều methionine hay đòi hỏi nhu cầu tổng hợp cystein, trong đường nàyhomocystein kết hợp với serine tạo thành cystathionine nhờ sự xúc tác củaenzym cystathionine beta-synthase (CBS) có cofactor là vitamin B6.Cystathionine sau đó thủy phân tạo cystein có thể kết hợp glutathione haychuyển hóa Sulfate và bài tiết qua thận

+H 2 O -H 2 O

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chuyển hóa của Hcy [31]

Chú thích: CBS : Cystathionine- β-synthetase

MAT : Methionine adenosyl transferase

MS : Methionine synthetase MTHF : 5,10- Methylenetetrahydrofolatreductase BHMT : Betain homocysteine methyltransferase SAM : S- adenosylmethionine

SAH : S-adenosylhomocysteine THF : Tetrahydrofolat

1.2.2.3 Điều hòa chuyển hóa Homocystein [31]

- Khi methionin thấp ->S-Adenosyl methionin thấp, homocystein sẽchuyển hóa trực tiếp theo con đường tái metyl hóa tạo thành methionin dướitác động của enzym MS có chất xúc tác là enzym B12 Cơ chất của phản ứngnày là metyltetrahydrofolate reductase (MTHFR) Enzym này có ảnh hưởnggián tiếp, mạnh mẽ lên quá trình gắn metyl của homocystein

- Khi Methionin cao ->S-Adenosyl methionin cao homocystein sẽchuyển hóa theo con đường tạo thành cystathionine và cystein bởi hai phảnứng phụ thuộc vitamin B6

Bất kỳ sự mất cân bằng nào trong quá trình chuyển hóa homocysteinđều dẫn đến tăng nồng độ homocystein trong máu Nếu xảy ra sự sai sót, thiếuhụt hay mất cân đối của một trong các enzym bao gồm cả vitamin của quátrình chuyển hóa đều làm suy giảm chu trình metyl hóa và làm tăng nồng độhomocystein

1.2.3 Nguyên nhân gây tăng Homocystein

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều nguyên nhân gây tănghomocystein trong máu, nhưng nguyên nhân chủ yếu là:

- Do thiếu hụt hay mất cân bằng enzym MS, MTHFR

- Do dinh dưỡng: Chính là sự thiếu hụt các vitamin cofactor (Acid Folic,Vitamin B12, B6) cần thiết cho quá trình chuyển hóa homocystein Selhub vàcộng sự đã báo cáo rằng sự thiếu hụt một hay nhiều vitamin nhóm B là yếu tốgóp phần tương ứng 2/3 trường hợp tăng homocystein máu [32] Cung cấpvitamin có thể bình thường hóa nồng độ homocystein trong máu

Bất kỳ sự thiếu hụt một enzym hay một số coenzym có liên quan sẽdẫn đến tăng homocystein trong tế bào và bài xuất vào máu gây tănghomocystein máu

- Do các nguyên nhân khác:

+ Một số yếu tố khác ảnh hưởng đến nồng độ homocystein trong máu làcác bệnh lý liên quan như: tăng creatinine ở bệnh nhân suy thận, đặc biệt giaiđoạn cuối, bệnh về gan, bệnh nhược giáp, bệnh lý thiếu máu ác tính, các bệnhung thư như: K vú, K tụy, lơ xe mi, bệnh tự miễn [26] [33] …các bệnh nàycũng làm tăng nồng độ homocystein trong máu Một vài loại thuốc thườngdùng cũng có thể gây tăng homocystein máu như: metrothexate, theophylin,cyclosporine, thuốc chống động kinh…

+ Uống cà phê nhiều, rượu, hút thuốc lá hoặc ít hoạt động thể lực

1.2.4 Cơ chế tác dụng của Homocystein

Các nghiên cứu thực nghiệm đã chỉ ra rằng nồng độ homocystein caotrong máu có thể gây tổn thương mạch máu bằng một trong những cách sau: làmtổn thương các tế bào nội mô, kích thích tế bào cơ trơn thành mạch gián phân,phá hủy thành mạch, ảnh hưởng tới các yếu tố đông máu và Oxy hóa lipoprotein

tỉ trọng thấp [34] Hậu quả là tạo ra nhiều mảng bám làm hẹp lòng mạch gây xơcứng thành mạch và huyết khối Tất cả những yếu tố này làm tăng nguy cơ Bệnhmạch vành, Bệnh mạch não và Bệnh mạch máu ngoại vi [25]

- Gây tổn thương tế bào nội mô: trong In vitro đã có nhiều bằng chứng

về sự phá hủy của Homocystein lên tế bào nội mô thành mạch [34] [35], người

ta nhận thấy có sự bất thường của tế bào nội mô sau khi tiêm homocystein từ

5-30 ngày, đó là sự bong tróc các mảng tế bào và sự lệch lạc các sợi cơ do lắngđọng lipid giống như tổn thương xơ vữa mạch máu [36] Ngoài ra,homocystein còn đẩy nhanh quá trình gián phân của tế bào cơ trơn thành mạch,gây phì đại thành mạch, giảm khả năng đàn hồi của mạch máu [37]

Mặc dù cơ chế thực sự gây tổn thương nội mô chưa được biết rõ, nhưng

có nhiều bằng chứng cho rằng homocystein đẩy mạch quá trình oxy hóa, tạo

ra các gốc tự do Homocystein ở dạng tự do trong huyết thanh thường nhanh

chóng tự oxy hóa tạo thành hỗn hợp disulfides và homo thiolactone Từ phảnứng tự oxy hóa này sẽ tạo ra hydrogen peroxide(H202), chất này cùng vớinhóm SH của homocystein có thể phản ứng với Fe2+, Cu2+ trong cơ thể để tạo

ra gốc hydroxyl và gốc homocystenyl Các gốc tự do này sẽ gây ra tình trạngbệnh lý do: Gây độc trực tiếp tế bào, oxy hóa lipid, và phản ứng với oxit nitơ(NO) Nồng độ homocystein cao trong máu cũng sẽ tự oxy hóa tạo rasuperoxide Như vậy, superoxide, hydroxyl và hydrogen peroxide được tạo ratrong suốt quá trình tự oxy hóa homocystein Các gốc tự do và các chất oxyhóa được sinh ra trong tế bào nội mô sẽ đe dọa chức năng của tế bào do quátrình peroxyl hóa màng tế bào Nhiều bằng chứng cho rằng homocystein gâytổn thương tế bào nội mô phần lớn do hydrogen peroxide Harker và cộng sự đã

đề nghị trung gian gây tổn thương tế bào nội mô là do hydrogen peroxide dưới

cơ chất và tế bào cơ trơn lần lượt phá hủy và đẩy nhanh sự hoạt hóa tiểu cầu

và bạch cầu Ngoài ra, nồng độ Hcy cao còn ức chế hoạt động của enzymglutathionine peroxidase, một enzym có vai trò quan trọng bảo vệ thànhmạch, chống lại các tác nhân oxy hóa Gốc hydroxyl tạo ra còn có khả năngoxy hóa lipid, có thể coi đó là nguyên nhân oxy hóa lipoprotein trọng lượngthấp (LDL-C) thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch [38] [39]

- Gây huyết khối: Tế bào nội mô tổn thương là yếu tố quan trọng thúc đẩyquá trình hình thành huyết khối Ngoài ra, Homocystein tăng cao còn làm tănghoạt hóa yếu tố đông máu V và VII, ngăn chặn hoạt động của heparin, giảm hoạtđộng của protein phản ứng C, tăng quá trình ngưng kết tiểu cầu [40] [41]

Như vậy, Homocystein tăng cao trong máu phá hủy tế bào nội môthành mạch, thúc đẩy quá trình xơ cứng động mạch và tạo huyết khối, gây tổnthương các động mạch như: Mạch não, mạch vành, mạch ngoại vi…tạo ranhững hậu quả nặng nề như: Nhồi máu cơ tim, đột quỵ

1.2.5 Mối liên quan giữa nồng độ Hcy máu và đái tháo đường

Nồng độ homocystein ở bệnh nhân đái tháo đường tăng là do bệnh lýthận không đào thải được homocystein cũng như tình trạng rối loạn hấp thuacid folic, vitamin B12, vitamin B6 nên không chuyển hóa homocystein thànhmethionin, cystein [42]

Nồng độ Hcy tăng cao trong máu là yếu tố gây phá hủy thành mạch dẫnđến rối loạn chức năng vận mạch, tạo huyết khối gây tổn thương hệ thống mạchmáu (cả mạch máu lớn và hệ thống vi mạch) Ở bệnh nhân đái tháo đường vớinguy cơ cao về biến chứng mạch máu thì homocystein cũng góp phần gây tổnthương thành mạch ở các cơ quan như: gan, thận, não, mắt…Sự tăng nồng độhomocystein ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 liên quan tới tăng nguy cơ mắccác bệnh tim mạch và tăng nguy cơ tử vong [42],[43],[44],[45]

Như vậy, việc tìm hiểu kỹ mối liên quan giữa nồng độ homocystein vàđái tháo đường sẽ giúp cho việc chẩn đoán và điều trị sớm biến chứng củađái tháo đường nhằm ngăn chặn sớm sự suy giảm sức khỏe và tàn phế chongười bệnh

1.2.6 Tình hình nghiên cứu về Hcy máu trên thế giới và Việt Nam

1.2.6.1 Trên thế giới

Năm 1962 người ta phát hiện bệnh nhi có homocystein niệu là do rốiloạn gen trong quá trình chuyển hóa methionin dẫn tới nồng độ homocysteintrong máu tăng cao và cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở người trưởngthành.[46][47]

Theo Okada E và cộng sự (1990) nghiên cứu trên 145 bệnh nhân ĐTĐtype 2 ở Nhật Bản thấy rằng bệnh nhân có nồng độ homocystein máu cao bị

xơ vữa mạch vành và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn nhóm có nồng độhomocystein máu thấp (p< 0.0009) [48]

Passaro A, Nora ED Italy (2003) cho rằng: nồng độ homocystein có liênquan đến nồng độ đường và HbA1C trong máu Nó cũng liên quan thuận vớithời gian bị bệnh đái tháo đường Thời gian bị bệnh đái tháo đường < 5 nămnồng độ homocystein thấp hơn bệnh nhân bị bệnh > 10 năm và nguy cơ bị biếnchứng mạch ở nhóm bị bệnh > 10 năm cao hơn nhóm < 5 năm (p=0.005) [49].Rudy A và cộng sự (2005) nghiên cứu 95 bệnh nhân đái tháo đườngtype 2 cũng cho kết luận tăng homocystein máu dường như là nguyên nhânchính liên quan đến bệnh mạch vành và thiếu máu cơ tim cục bộ (p=0.0097).Mặt khác nghiên cứu cũng cho thấy tăng homocystein máu ở bệnh nhân đáitháo đường type 2 là nguyên nhân chính gây tăng tỷ lệ tử vong [50].

Theo Konukoglu và cộng sự thì bệnh nhân đái tháo đường có nồng độhomocystein cao sẽ tăng khả năng bị bệnh tim mạch như tăng huyết áp vàrối loạn chuyển hóa lipid

Nghiên cứu về tỉ lệ tử vong ở 1484 bệnh nhân tuổi từ 50-70 ở Hà Lantrong 5 năm của Hogeveen E K, Kostense P J (2000) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân

có tăng tHcy >14 µmol/l là 25,8% Tỷ lệ tử vong ở nhóm đái tháo đường cónồng độ homocystein cao là 2,51%, còn nhóm có tăng nồng độ homocysteinnhưng không có đái tháo đường là 1,34% Như vậy tỷ lệ tử vong của bệnhnhân đái tháo đường có nồng độ homocystein máu cao cũng tăng gấp 2 lần sovới người không bị đái tháo đường [51]

Kết quả một số công trình nghiên cứu cho thấy việc có thể giảm nồng độhomocystein máu bằng cách bổ sung vitamin B6, B12, folat [52], [53], [48]

1.2.6.2 Ở Việt Nam

Nguyễn Thị Hương (Học Viện Quân Y) nghiên cứu về nồng độhomocysteine ở bệnh nhân tăng huyết áp năm 2006 cho thấy nồng độ tHcy ởnhóm có tăng huyết áp cao hơn nhóm chứng và giá trị Hcy tăng dần theo cácgiai đoạn THA (P<0,005) [54]

Dương Thị Tuyết (Bệnh viện Bạch Mai) nghiên cứu nồng độ Hcy máu

ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 năm 2006 cho thấy nồng độ tHcy máu ở bệnh nhânĐTĐ cao hơn nhóm chứng (p<0,005) [55]

Nguyễn Thị Lan Hương (ĐH Y Hà Nội): Nghiên cứu về tổn thươngvõng mạc mắt và nồng độ homocystein máu ở bệnh nhân đái tháo đường type

2 cho thấy nồng độ homocystein máu ở nhóm không có bệnh võng mạc đáitháo đường thấp hơn nhóm bệnh võng mạc đái tháo đường (p<0,001)[56]

Công trình nghiên cứu của các tác giả: Nguyễn Đức Hoàng, Lê ThanhHải, Lê Chuyển, Hoàng Khánh, Huỳnh Dình Chiến, Phan Thị Danh (Bệnh việnThừa Thiên Huế) nghiên cứu nồng độ homocystein ở bệnh nhân nhồi máu nãocấp năm 2004 cho thấy: nồng độ Hcy máu trong nhóm nhồi máu não cấp caohơn hẳn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Có sự tương quan thuậngiữa nồng độ homocystein máu với hematocrite, ure, creatinin máu [57]

Cao Phi Phong (ĐH YD TP HCM) Bước đầu nhận xết nồng độhomocystein trong huyết thanh ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cấp cho thấy60% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu có sự phối hợp giữa nồng độ homocystein

1000 µg thì nồng độ homocystein giảm từ 25,64 ± 7,57 µmol/l xuống còn15,65 ± 3,62 µmol/l Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [59]

Chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào về nồng độ homocystein máu

ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng huyết áp

1.3 Tăng huyết áp

1.3.1 Định nghĩa [60]

Cho đến nay,Tổ chức y tế thế giới và hội THA quốc tế (ISH) đãthống nhất gọi là THA khi huyết áp tâm thu ≥140 và/hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 90mmHg

Một số định nghĩa tăng huyết áp khác:

- Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: Đối với người cao tuổi, HATT có xuhướng tăng và HATTr có xu hướng giảm đi Khi HA ≥TT 140mmHg vàHATTr <90mmHg, bệnh nhân được gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn độc Sựgia tăng trị số HATT và huyết áp hiệu số (HATT-HATTr) là một yếu tố tiênlượng các biến cố tim mạch

- Tăng huyết áp tâm trương đơn độc:

Thường xảy ra ở người trung niên, THA tâm trương thường được địnhnghĩa khi HATT <140 mmHg và HATTr ≥ 90mmHg

- Tăng huyết áp áo choàng trắng và hiệu ứng ‘áo choàng trắng”: Là tìnhtrạng huyết áp tăng cao khi đo ở Cơ sở y tế trong khi huyết áp hàng ngày hoặc

đo 24 giờ lại bình thường Đây có thể là khởi đầu của tăng huyết áp thực sự

và có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch

Chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng khi đo huyết áp nhiều lần khi

đi khám ≥140/90mmHg, trong khi đó huyết áp 24 giờ trung bình

<125/80mmHg Chỉ sử dụng thuốc cho bệnh nhân THA áo choàng trắng khi

có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao

- Tăng huyết áp ẩn dấu: Là tình trạng huyết áp bình thường khi đo tại cơ

sở y tế, nhưng đo ở những nơi khác (tại nơi làm việc hay tại nhà) lại cao Pháthiện tăng huyết áp ẩn dấu bằng việc theo dõi huyết áp liên tục 24 giờ

- Tăng huyết áp giả tạo: Ở một số bệnh nhân lớn tuổi, các động mạchngoại biên rất cứng nên băng quấn phải có áp lực cao hơn để nén lại Dấuhiệu Osler dương tính: Động mạch cánh tay hay động mạch quay vẫn bắtđược dù băng cuốn đã được bơm căng Khi nghi ngờ nên đo huyết áp tronglòng động mạch để xác định chẩn đoán.

- Hạ huyết áp tư thế:

Hạ huyết áp tư thế được định nghĩa là khi HATT giảm trên 20mmHghoặc HATTr giảm trên 10mmHg trong vòng 3 phút khi chuyển từ tư thế nằmsang tư thế đứng, thường do rối loạn thần kinh thực vật hoặc biến chứng củađái tháo đường Những bệnh nhân tăng huyết áp khi nằm và hạ huyết áp tưthế đứng có thể ngất do huyết áp thay đổi quá nhanh và quá nhiều

1.3.2 Sinh lý bệnh tăng huyết áp

Khoảng 90-95% số bệnh nhân tăng HA không rõ nguyên nhân [61],[62],[63] Có nhiều cơ chế được đề cập và sự tham gia của những yếu tốtăng HA và giảm HA không giống nhau giữa các bệnh nhân Cách thứcchung là một cơ địa có tính di truyền có thể kết hợp với những bất thường

về chuyển hóa, béo phì và tăng lipid máu Số còn lại có thể thường gặpnhững nguyên nhân sau:

- Nguyên nhân do thận: Hẹp động mạch thận, thận đa nang, viêm thậncấp, tăng tiết renin, viêm cầu thận mạn,…

- Nguyên nhân nội tiết: Cường Aldosteron, hội chứng Cushing, u tủythượng thận…

- Nguyên nhân khác: Hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, rốiloạn chuyển hóa porphyrin,…

- Các yếu tố ngoại lai: Ăn nhiều muối, uống rượu, hút thuốc lá, hoặcdùng thuốc: Cocain, hormon, cyclosporin, thuốc chống viêm steroid vàkhông steroid…

- Rối loạn lipid máu

Tăng HA là một vấn đề lớn đối với y tế cộng đồng, số đo HA càng caokhả năng gặp nguy cơ càng nhiều Tỷ lệ mắc bệnh và biến chúng của tăng HAtăng theo tuổi Giữa số đo HA và số lượng các biến cố tim mạch, số lượng tửvong do suy tim ứ huyết, phình tách động mạch chủ, đau thắt ngực và nhồimáu cơ tim có mối tương quan tuyến tính thuận

1.3.3 Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp

Đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp bao gồm:

- Đo trị số huyết áp và khẳng định chẩn đoán THA

- Sàng lọc các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát (nếu có)

- Đánh giá các biến chứng (tổn thương cơ quan đích) do THA gây ra

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch khác hoặc các bệnh lý kèm theo

để có thái độ tiên lượng và điều trị hợp lý

Chẩn đoán xác định THA dựa vào đo huyết áp

* Đo huyết áp tại cơ sở y tế:

- Bệnh nhân phải nằm trong trạng thái nghỉ ngơi, không dùng các chấtkích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, thuốc lá) Bệnh nhân ngồi trênghế tựa, tay để trên bàn sao cho nếp khuỷu ngang với mức tim Con số huyết

áp tâm thu tương ứng với pha I của Korotkoff (xuất hiện tiếng đập đầu tiên)

và huyết áp tâm trương là ở pha V (mất tiếng đập)

- Cần đo huyết áp nhiều lần (tối thiểu là hai lần cách nhau ít nhất 5 phút),

và lấy giá trị trung bình Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp

tư thế (nằm, ngồi, đứng) và đo huyết áp tứ chi

- Chẩn đoán xác định khi bệnh nhân có huyết áp ≥140/90 mmHg qua ítnhất hai lần thăm khám

* Đo huyết áp bằng máy đo huyết áp 24 giờ (Holter huyết áp):

Chỉ định đo huyết áp liên tục (Holter huyết áp) khi nghi ngờ bệnh nhân

có Tăng huyết áp áo choàng trắng, THA cơn, THA kháng trị, Tụt HA do dùngmột số thuốc hạ áp Chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp trung bình trong

24h ≥125/80 mmHg, hoặc huyết áp trung bình vào ban ngày ≥135/85 mmHg ,hoặc huyết áp trung bình vào ban đêm ≥120/70 mmHg.

1.3.4 Phân độ tăng huyết áp

Phân độ tăng huyết áp theo JNC-VII (Joint National Committee ofUnited State-2003) [64]

số trường hợp

b Tổn thương mạch máu:

Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể thấy xơ vữa nhiều, với lớp nội trungmạc dày Đây là yếu tố tiên lượng tai biến mạch não và nhồi máu cơ tim ởbệnh nhân THA

Bệnh nhân tăng huyết áp có xơ vữa hệ thống mạch ngoại biên gây hẹptắc động mạch Chỉ số huyết áp cổ chân –cánh tay (tỷ lệ HATT cổ chân so với

đo ở cánh tay) giảm dưới 0.9

Phình động mạch chủ và tách thành động mạch chủ thường gặp ở nhữngđối tượng THA lâu ngày không được kiểm soát

c Tổn thương thận:

Tổn thương thận thể hiện bằng creatinin huyết thanh tăng, mức lọc cầuthận giảm, có protein niệu hay albumin niệu vi thể Urat máu có thể tăng ởnhững bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị, là dấu hiệu cho thấy có

xơ hóa cầu thận

d Tổn thương não:

Các tổn thương não ở bệnh nhân tăng huyết áp là nhồi máu não, xuấthuyết não, xuất huyết dưới nhện

e Tổn thương võng mạc:

Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương theo giai đoạn tiến triển bệnh:

- Giai đoạn1: Các mạch máu có thành sáng bóng

- Giai đoạn 2: Các mạch máu co nhỏ, dấu hiệu bắt chéo động mạch tĩnhmạch (dấu hiệu Salus-Gunn)

- Giai đoạn 3: Xuất huyết, xuất tiết võng mạc

- Giai đoạn 4: Vừa có xuất huyết, xuất tiết võng mạc vừa có phù gai thị

1.3.6 Mối liên quan giữa nồng độ Hcy và tăng HA

Tăng HA là yếu tố nguy cơ với bệnh tim mạch nhưng nguyên nhân bệnhsinh của nó cho tới nay vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ Đã có nhiều nghiêncứu khẳng định tHcy tăng cao trong máu là một yếu tố nguy cơ độc lập đốivới bệnh tim mạch và nguy cơ này càng tăng lên rõ rệt nếu kết hợp với cácyếu tố nguy cơ khác trong cùng một đối tượng như:Tăng HA, rối loạn lipidmáu, hút thuốc, … Trong những năm gần đây, các nhà khoa học đã chú ý tìm

hiểu mối liên quan trực tiếp giữa nồng độ tHcy và HA Một số nghiên cứu đãkhẳng định mối liên quan này đặc biệt là HA tâm thu Trong một nghiên cứucác tác giả đã cho thấy cứ tăng 5 mcmol/l tHcy tăng HA tâm thu/ HA tâmtrương là 0,7/ 0,5 ở nam giới và 1,2/ 0,7 ở nữ giới, điều này độc lập với chứcnăng thận và tình trạng vitamin B của cơ thể [65][66] Nhiều nghiên cứu đãchỉ ra xu hướng nồng độ tHcy tăng cao hơn ở nam giới, người già, người hútthuốc lá, đặc biệt nguy cơ đối với bệnh tim tăng rõ rệt khi nồng độ tHcy tăngcao trong những người tăng HA [60].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đến khám tại khoakhám bệnh yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3 năm 2015 đến tháng 6năm 2015 và thu thập số liệu theo một bệnh án thống nhất, dựa theo tiêuchuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA 2013) [12]

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

* Chẩn đoán ĐTĐ khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây:

- Đường huyết bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) kèm theo các triệuchứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút)

- Glucose máu huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) ≥ 7,0mmol/l(126mg/dl) trong hai buổi sáng khác nhau, định lượng ít nhất 2 lần

- Glucose máu huyết tương sau 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1mmo/

l (Nghiệm pháp tăng đường huyết)

- HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%

* Phân loại ĐTĐ: Chẩn đoán đái tháo đường type 2 dựa vào tiêu chuẩncủa Đái tháo đường vận dụng cho phù hợp với người Việt Nam như sau:

- Tuổi khởi phát thường muộn, trên 30 tuổi

- Thường đi kèm với béo phì

- Khởi bệnh thường kín đáo, các triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ xuấthiện từ từ, không rầm rộ

- Có tình trạng kháng insulin ở ngoại vi, với nồng độ Insulin máu có thểtăng, bình thường hoặc giảm nhẹ

- Đáp ứng với điều chỉnh chế độ ăn, vận động và thuốc viên hạ đường huyết

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý tim mạch, thận, gan

- Bệnh nhược giáp, bệnh lý thiếu máu ác tính, các bệnh ung thư như: K

vú, K tụy, lơ xe mi, bệnh tự miễn

- Đang có biến chứng cấp tính: hôn mê, nhiễm khuẩn cấp tính

- Đang điều trị bằng các thuốc vitamin B6, B12, folate

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

* Mô tả cắt ngang.

* Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàngtheo mẫu bệnh án thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu

* Chọn mẫu ngẫu nhiên

* Tất cả bệnh nhân ĐTĐ type 2 đến khám tại khoa Khám bệnh theo yêucầu Bệnh viện Bạch Mai theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loạitrừ, chúng tôi chọn được 75 bệnh nhân vào nghiên cứu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đến khám tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu bệnhviện Bạch Mai nếu thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loạitrừ sẽ được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm cận lâm sàng

Kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng sẽ được thu thập, xử lý và đánhgiá theo các chỉ tiêu (theo mẫu nghiên cứu chung)

2.2.4 Các chỉ số, biến số nghiên cứu

- Tuổi đời: tính theo năm

- Giới: nam / nữ

- Thời gian mắc bệnh (năm): tính từ khi phát hiện bệnh ĐTĐ, THA

- Tiền sử gia đình: bố, mẹ, anh, chị, em ruột có ai bị mắc bệnh ĐTĐ không

- Tiền sử bản thân: các bệnh đã mắc trước đây, các thuốc đang dùng

- Đo chiều cao, cân nặng, vòng bụng, vòng mông, tính BMI

- Khám lâm sàng: toàn thân, mạch, huyết áp, tim, phổi,… biến chứngkèm theo

- Các biến số xét nghiệm: Homocystein, HbA1c, cholesterol toàn phần,triglycerid, HDL-C,LDL-C, glucose, creatinin, GOT,GPT, công thức máu

2.2.5 Phương pháp lấy mẫu và xét nghiệm

2.2.5.1 Phương pháp lấy mẫu

- Lấy mấu tĩnh mạch lúc đói sau khi đã nhịn ăn ít nhất 8 giờ

- Tất cả các mẫu máu xét nghiệm công thức máu, HbA1c, mỡ máu,GOT, GPT, creatinin được làm tại phòng xét nghiệm của khoa Khám bệnhtheo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai

- Mẫu máu làm xét nghiệm homocystein được cho vào ống chứa chấtchống đông rồi được chuyển đến khoa hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai, đượcquay ly tâm, chắt lấy huyết thanh và bảo quản đông lạnh Thu thập bệnh nhânmỗi tuần định lượng homocystein một lần.Kết quả được biểu thị bằng µmol/l

áp dụng kỹ thuật miễn dịch

Giá trị bình thường của Homocystein: giá trị trung bình là: 10 µmol/l

2.2.6 Phương pháp phân loại các biến số

2.2.6.1 Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp

* Đo huyết áp

Bệnh nhân phải trong trạng thái nghỉ ngơi 10 phút trước khi đo HA,không dùng các chất kích thích có ảnh hưởng đến huyết áp (cà phê, thuốc lá) Cần đo huyết áp nhiều lần (tối thiểu là hai lần cách nhau ít nhất 5 phút),

và lấy giá trị trung bình Trong một số trường hợp nghi ngờ cần đo huyết áp các tư thế (nằm, ngồi, đứng) và đo huyết áp tứ chi

* Chẩn đoán xác định và phân độ tăng huyết áp theo JNC-VII:

Chẩn đoán tăng huyết áp khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và hiệnđang điều trị thuốc huyết áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán THA theoJNC-VII [64]

Bảng 2.1 Bảng phân độ tăng huyết áp theo JNC VII

2.2.6.2 Chỉ số khối cơ thể, vòng eo, vòng mông

* Chỉ số khối cơ thể - Body Mass Index (BMI):

Xác định chiều cao, cân nặng để tính BMI theo công thức:

BMI= cân nặng (kg)/ (chiều cao x chiều cao) (m2)

Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới đề nghịcho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000 [67]

Bảng 2.2 Bảng phân loại thể trạng theo BMI

* Đánh giá tình trạng phân bố mỡ trên lâm sàng dựa vào chỉ số vòng eo

và tỉ lệ vòng eo / vòng mông theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới đềnghị cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tháng 2/2000 [67]

WHR = Vòng eo / vòng mông

Vòng eo đo ngang qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu

Vòng mông đo ngang qua hai mấu chuyển lớn Đơn vị tính là cm

Vòng eo bình thường: nam < 90 cm, nữ < 80 cm

Nếu WHR ≥ 0.8 ở nữ và ≥ 0.9 ở nam thì được xem như phân bố nhiều

mỡ ở vùng bụng, nội tạng hay còn gọi là béo kiểu nam hay béo trung tâm

2.2.6.3 Chỉ tiêu đánh giá lipid máu dựa vào khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam (2006) về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa [68]

Bảng 2.3 Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn hội Tim mạch

2.2.6.4 Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu

Đánh giá mức độ kiểm soát đường máu theo tiêu chuẩn của ADA 2013 [12]HbA1C: ≤ 7%: Kiểm soát được đường máu

> 7%: Không kiểm soát được đường máu

2.3 Xử lý số liệu

- Số liệu thu thập được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0.

- Sử dụng thuật toán thống kê trong y sinh để xử lý và phân tích số liệu

- Tính tỷ lệ %

- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn Các thông số được trình bàydưới dạng (X±SD)

- So sánh giá trị trung bình, các tỷ lệ %: test T

P > 0.05: Khác biệt không có ý nghĩa thống kê

P < 0.05: Khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Tính hệ số tương quan ( r) Viết phương trình đường thẳng hồi quy: y = a.x +b

2.4 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài của chúng tôi được tiến hành hoàn toàn nhằm mục đích chăm sóc

và bảo vệ sức khỏe cho cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác

- Trước khi nghiên cứu các bệnh nhân được hỏi ý kiến và đồng ý thamgia nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, áp dụng nguyên tắc vàđạo đức nghiên cứu cũng như phổ biến kết quả nghiên cứu

- Với bệnh nhân tham gia nghiên cứu: Thái độ tôn trọng, đặt phẩm giá vàsức khỏe của đối tượng nghiên cứu lên trên mục tiêu nghiên cứu, đảm bảo cácthông tin do các đối tượng cung cấp được giữ bí mật

2.5 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu

KẾT LUẬN 1 KẾT LUẬN 2

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Tuổi trung bình, tỷ lệ nam, nữ của đối tượng nghiên cứu

- Nam 37 người chiếm 49,3%; tuổi trung bình: 53,84

- Nữ 38 người chiếm 50,7%; tuổi trung bình: 57,5

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi giữa hai giới nam

và nữ (p>0,05)

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ nam và nữ của đối tượng nghiên cứu 3.1.2 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.2: Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu

Nhận xét:

- Thời gian mắc bệnh trung bình là: 4,1 ± 3,4

- Mắc bệnh < 2 năm có 20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 26,7%

- Mắc bệnh từ 2-5 năm có 32 bệnh nhân chiếm 42,7%

- Mắc bệnh từ 6-10 năm có 19 bệnh nhân chiếm 25,3%

- Mắc bệnh trên 10 năm có 4 bệnh nhân chiếm 5,3%

3.1.3 Đặc điểm về BMI, VE/VM của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân bố BMI của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Qua bảng trên ta thấy:

- Đa số bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường 47/ 75 bệnh nhân chiếm 62,7%

- Chỉ có 3 bệnh nhân thiếu cân chiếm 4%

- Có 25 bệnh nhân có nguy cơ và béo phì chiếm 33,4 %

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo vòng eo, tỷ lệ VE/VM (WHR)

GiớiChỉ số

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ béo trung tâm

Nhận xét:

- Tỷ lệ béo trung tâm ở nữ là 37/38; chiếm 97,4%

- Tỷ lệ béo trung tâm ở nam là 19/37; chiếm 51,4%

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ( p < 0,05)

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo huyết áp

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo huyết áp

3.1.5 Tình trạng kiểm soát đường huyết ở đối tượng nghiên cứu

- Nồng độ HbA1C trung bình của nhóm nghiên cứu là: 8,28 ± 2,4

Chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu làm 2 nhóm theo mức độ kiểm soát đường máu [12]:

+ HbA1c ≤ 7: kiểm soát được đường huyết

+ HbA1c > 7: không kiểm soát được đường huyết

Bảng 3.5 Tỷ lệ mức độ kiểm soát đường huyết theo HbA1C

Biểu đồ 3.4: Sự phân bố mức độ kiểm soát đường huyết

Nhận xét: Qua bảng và biểu đồ trên ta thấy:

Tình trạng kiểm soát đường huyết tốt có 27/75 bệnh nhân chiếm 36%,còn 48/75 bệnh nhân là không kiểm soát tốt đường huyết chiếm 64%

3.1.6 Một số thành phần mỡ máu của đối tượng nghiên cứu

3.1.7 So sánh đặc điểm về tuổi và giới của nhóm ĐTĐ type 2 có tăng huyết

áp và không tăng huyết áp

Bảng 3.7 Một số giá trị thống kê về tuổi và giới của nhóm bệnh nhân ĐTĐ

type 2 không tăng HA

- Nam: 16 người, chiếm 43.2%; tuổi trung bình: 52,19

- Nữ: 21 người, chiếm 56,8%; tuổi trung bình: 55,19

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi giữa hai giới nam và

nữ (p> 0,05)

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ nam và nữ trong nhóm ĐTĐ type 2 không tăng HA Bảng 3.8 Bảng phân bố theo nhóm tuổi và giới của nhóm ĐTĐ type 2

không tăng HA

TuổiĐối tượng

Nhận xét: Tỷ lệ nam và nữ ở nhóm dưới hoặc bằng 60 tuổi và nhóm trên

60 tuổi có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)