Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tăng huyết áp tại khoa khám bệnh bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh mạn tính có đặc trưng tình trạng tăng glucose máu thiếu insulin tuyệt đối tương đối, dẫn đến rối loạn chuyển hóa glucid, protid, lipid chất khống Bệnh có tốc độ gia tăng nhanh chóng giới, đặc biệt nước phát triển có Việt Nam ĐTĐ trở thành gánh nặng phát triển kinh tế, xã hội phổ biến hậu nặng nề biến chứng ĐTĐ gây nên [1] Theo tổ chức y tế giới đến năm 2030 có 366 triệu người mắc ĐTĐtrên toàn giới [2] Một thể bệnh ĐTĐ, ĐTĐ typ thể bệnh phổ biến nhất, bênh diễn biến lâu dài, dẫn nhiều biến chứng mạn tính nghiêm trọng biến chứng tim mạch, thận, mắt, thần kinh… Biến chứng tim mạch biến chứng nguy hiểm nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh ĐTĐ Theo thống kê liên đồn ĐTĐ quốc tế giới năm có khoảng 3,2 triệu người chết ĐTĐ khoảng 80% biến chứng tim mạch đặc biệt ĐTĐ type 2vì bệnh thường phát muộn [3] Biến chứng mạch máu lớn tổn thương phổ biến bệnh nhân ĐTĐ type2, rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLCHLP) tăng huyết áp (THA) đóng vai trò quan trọng chế bệnh sinh nguyên nhân sâu xa gây tử vong bệnh nhân ĐTĐ type Theo số kết nghiên cứu kiểm sốt đồng thời glucose máu, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp biến chứng tim mạch giảm 50% bệnh nhân ĐTĐ type [4] Nhiều nghiên cứu gần bệnh nhân ĐTĐ cho thấy mối tương quan chặt chẽ tỷ lệ bệnh mạch vành tình trạng rối loạn lipid máu[5], [6] Theo UKPDS, tăng mmol/l lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL-C) nguy mạch vành tăng lên 1,57 lần [6].Chính để giảm tỷ lệ tử vong biến chứng tim mạch đặc biệt biến chứng mạch máu lớn ngồi việc kiểm sốt tốt đường máu phải kiểm soát đồng thời rối loạn lipid máu THA Để tăng cường hạn chế phát sớm biến chứng ĐTĐ tăng cường hiệu công tác điều trị ĐTĐ tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường typ có tăng huyết áp khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu: Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân ĐTĐ typ có tăng huyết áp Tìm hiểu số yếu tố nguy tim mạch (Microalbumin niệu ABI) nhóm đối tượng nghiên cứu CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược bệnh ĐTĐ 1.1.1 Định nghĩa ĐTĐ nhóm bệnh chuyển hóa, nhiều nguyên nhân đặc trưng tăng glucose máu mạn tính với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid protein, khiếm khuyết tiết insulin hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính ĐTĐ kèm với tổn thương lâu dài, rối loạn chức suy tạng quan khác nhau, đặc biệt mắt thận, dây thần kinh, tim, mạch máu [7] 1.1.2 Chẩn đoán Theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabets Asociation) năm 2012[78], chẩn đốn ĐTĐ có tiêu chuẩn sau: (1) Glucose máu ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) kết hợp với triệu chứngcủa tăng Glucose máu Hoặc: (2) Glucose máu lúc đói (nhịn đói qua đêm 8h)≥ 126mg/dl(7.0 mmol/l) Hoặc: (3) Glucose máu sau 2h uống 75g glucose ≥ 200mg/dl (11.1mmol/l) Hoặc: (4) HbA1C ≥ 6,5% phương pháp sắc ký lỏng cao áp 1.1.3.Phân loại bệnh đái tháo đường dựa vào nguyên nhân sinh bệnh Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, bênh ĐTĐ phân loại sau: 1.1.3.1 Đái tháo đường typ * Đặc trưng tế bào tụy bị phá hủy Có nhóm: qua trung gian miễn dịch (còn gọi ĐTĐ typ 1a) khơng qua trung gian miễn dịch (ĐTĐ typ 1b) * Thường gặp độ tuổi < 35, khởi phát cấp tính với triệu trứng lâm sàng rầm rộ: đái nhiều, uống nhiều, hội chứng dị hóa (sút cân thèm ăn, ăn nhiều, mệt mỏi, suy nhược, thể trạng gầy) * Điều trị khơng đáp ứng với nhóm thuốc uống hạ đường huyết, dùng insulin 1.1.3.2.Đái tháo đường typ * Đặc trưng tình trạng đề kháng insulin khiếm khuyết tiết insulin * Thường gặp người 35 tuổi, tiến triển âm thầm triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, không rầm rộ Glucose mau thường tăng cao nhiều năm trước chẩn đoán Thường kèm theo biến chứng vi mạch, tim mạch, mạch máu lớn, biến chứng thần kinh ngoại biên, bàn chân ĐTĐ * Có thể kiểm sốt glucose mau chế độ ăn, sinh hoạt, luyện tập cần điều trị thuốc uống hạ glucose mau và/hoặc insulin, bệnh ổn định lâu dài 1.1.3.3 Đái tháo đường thai kỳ ĐTĐ thai kỳ định nghĩa rối loạn dung nạp glucose mức độ với khởi phát ghi nhận lần thời kỳ có thai Khơng loại trừ tình trạng rối loạn dung nạp glucose có từ trước mang thai đến Để ổn định đường huyết thời kỳ có thai cần điều trị chế độ ăn và/hoặc insulin 1.1.3.4 Đái tháo đường nguyên nhân khác Do giảm chức tế bào khiếm khuyết gen, giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gen, bệnh lý tụy, bệnh nội tiết khác, thuốc hóa chất, nhiễm khuẩn… 1.1.4 Dịch tễ học ĐTĐ Bệnh ĐTĐ ngày phổ biến toàn giới, đặc biệt ĐTĐ typ 2,chiếm 90% [8] Theo số liệu hiệp hội ĐTĐ giới (IDF).Năm 2010, 284,6 triệu, chiếm 6,4% dân số tồn giới, riêng vùng Đơng -Nam Á 58,7 triệu người, tương đương 7,6% dân số vùng Năm 2011 tăng lên 366 triệu người, ước tính số người mắc toàn giới vào năm 2030 tăng lên đến 552 triệu người [2] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày gia tăng cách đáng lo ngại Theo tác giả Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu, năm 1991, tỷ lệ mắc ĐTĐ đối tượng từ 15 tuổi trở lên Hà Nội 1,1% [9], đến năm 2002 theo Nguyễn Huy Cường cộng tỷ lệ tăng lên 2,42% [1] Nghiên cứu điều tra toàn quốc năm 2000, tỷ lệ bệnh lứa tuổi 30-64 việt Nam 2,7%, riêng khu vực thành thị khu công nghiệp tỷ lệ bệnh ĐTĐ 4,4% [10] Theo ước tính Shaw cộng sự, năm 2010, số người ĐTĐ Việt Nam xấp xỉ 1,65 triệu người, chiếm 2,9% dân số năm 2030 3,4 triệu người, chiếm 4,4% dân số [10] 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ ĐTĐ typ2 gặp 90-95% BN ĐTĐ Sinh lý bệnh ĐTĐ typ phức tạp chưa hiểu biết đầy đủ Có nhiều yếu tố đóng góp vào chế bệnh sinh yếu tố gen môi trường béo phì, lối sống vận động …Các yếu tố dẫn tới trình làm suy giảm chức tế bào beta tụy gây thiếu hụt insulin gây tượng kháng insulin hai Vì đặc trưng ĐTĐ typ rối loạn tiết insulin bất thường tác dụng insulin quan đích gan tổ chức lipid, dẫn tới rối loạn chuyển hóa glucid, lipid, protein [7] Nguy mắc ĐTĐ typ tăng theo tuổi, mức độ béo phì, hoạt động thể lực nên thường gặp người béo, béo bụng lớn tuổi, người có hội chứng chuyển hóa, nhiên gặp người trẻ, trẻ em, béo phì, vận động.ĐTĐ typ gặp nhiều phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ người THA rối loạn chuyển hóa lipid máu, hay hội chứng buồng chứng đa nang đối tượng có tình trạng đề kháng insulin cao ĐTĐ typ thường phối hợp với yếu tố di truyền nhiên rối loạn di truyền ĐTĐ typ phức tạp chưa xác định rõ ràng ĐTĐ typ coi bệnh đa khiếm khuyết, yếu tố kể có vai trò incretin, yếu tố thần kinh, tăng hấp thu glucose thận…[9],[11],[12] Tình trạng kháng insulin với biểu giảm đáp ứng quan đích với insulin dẫn tới giảm sử dụng glucose tổ chức xương…,giảm khả ức chế sản xuất glucose gan…các triệu chứng thường xuất sớm bênh nhân ĐTĐtyp [7],[12],[13] Tuy nhiên giai đoạn chức tế bào beta đáp ứng đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin, nồng độ insulin máu bình cao[9], bù trừ làm cho glucose máu giữ mức độ bình thường tăng nhẹ bệnh thường khơng chẩn đốn nhiều năm đầu tăng glucose máu phát triển từ từ Vì bệnh nhân ĐTĐ typ có biến chứng thời điểm chẩn đốn Những năm gần đây, vai trò strees oxy hóa gốc tự chế bệnh sinh mức tế bào, mức phân tử ngày nhà khoa học quan tâm nhiều Trong bệnh ĐTĐ stress oxy hóa gốc tự nhiều nghiên cứu xem liệu có phải yếu tố bệnh sinh quan trọng gây nên biến chứng ĐTĐ hay không? [14],[9],[15] 1.1.6.Biến chứng mạn tính đái tháo đường Các biến chứng mạn tính ĐTĐ typ xuất chẩn đoán, ngày tăng theo thời gian bị bệnh chia làm nhóm là: +) Biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh lý động mạch vành, bệnh lý mạch máu não Nguy bệnh lý tim mạch bệnh nhân ĐTĐ tăng từ đến lần so với người khơng bị ĐTĐ [16] Có nhiều yếu tố nguy phát triển bệnh lý tim mạch người ĐTĐ, tình trạng tăng glucose máu, THA, béo phì, rối loạn lipid máu, béo phì, kháng insulin…[6],[9],[11] +) Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm: Biến chứng võng mạc ĐTĐ nguyên nhân thường gây mù lòa gồm giai đoạn: Bệnh võng mạc khơng tăng sinh bệnh võng mạc có tăng sinh +) Biến chứng thận trọng biến chứng mạn tính quan trọng, có vai trò lớn biến chứng khác tiên lượng lâu dài bệnh[9] Bệnh thận ĐTĐ bệnh lý vi mạch đặc trưng dày lên màng đáy cầu thận, lắng đọng glycoprotein trung mạc nguyên nhân hàng đầu gây suy thân giai đoạn cuối Bệnh lý thần kinh ĐTĐ biến chứng thường gặp ĐTĐ, tỷ lệ gia tăng theo thời gian bệnh lý thần kinh biểu lâm sàng đa dạng, gồm tổn thương thần kinh vận động cảm giác thần kinh tự chủ nhiều hệ quan hệ tim mạch, sinh dục tiết niệu, tiêu hóa…[9],[17] 1.2 Chuyển hóa lipid thể: Lipid có mặt huyết tương acid béo, triglycerid (TG), cholesterol(CT) phospholipid Một số thành phần khác lipid có khả hòa tan huyết tương có mặt với số lượng giữ vai trò sinh lý quan trọng bao gồm hormon steroid, vitamin tan lipid Trong huyết tương, lipid khơng lưu hành dạng chúng khơng hòa tan nước Các acid béo tự gắn kết với albumin, CT, TG phospholipid chuyên chở hình thức tiểu phần lipoprotein Lipid thể người gồm có nhóm chính: triglycerid, phospholipid cholesterol 1.2.1 Hấp thu: Lipid thức ăn tiêu hóa từ tá tràng: lipase tụy ruột làm đứt toàn hay phần số dây nối ester (tách acid béo thành dạng tự do) để hấp thu vào thể theo đường tĩnh mạch cửa (qua gan) Tuy nhiên phần quan trọng lipid hấp thu nhờ muối mật: có tác dụng biến lipid thành dạng nhũ tương, với đường kính hạt 0.4 micron (gọi chylomicron) hấp thu qua đường bạch mạch ruột vào hệ tuần hồn chung (khơng qua gan) [18] 1.2.2 Sử dụng: Triglycerid sử dụng thể chủ yếu nguồn lượng, tương tự vai trò glucid Phospholipid, cholesterol chủ yếu tham gia vào cấu tạo màng tế bào màng bào quan bào tương, thực thi số chức tế bào Cholesterol nguyên liệu ban đầu để tạo vitamin D, hormon sinh dục, thượng thận muối mật…[18] 1.2.3 Vận chuyển: Lipid liên kết với protein đặc hiệu gọi apoprotein (apo)- tạo nên phân tử lipoprotein (LP) có khả hòa tan nước dạng vận chuyển chủ yếu (chiếm tới 95%) lipid máu tuần hoàn Các loại lipoprotein huyết tương người: - Chymomicron(CM): loại lipoprotein kích thước lớn hàm lượng triglycerid cao Chức CM vận chuyển triglycerid ngoại sinh (thức ăn) từ ruột tới gan - LP tỷ trọng thấp (VLDL- very low density lipoprotein): tạo thành tế bào gan, dạng vận chuyển triglycerid nội sinh vào hệ tuần hoàn - LP tỷ trọng thấp (LDL- low density lipoprotein): sản phẩm thối hóa VLDL máu tuần hoàn, giàu cholesterol cholesterol este Chức chủ yếu LDL vận chuyển cholesterol từ máu đến mô Cholesterol LDL coi cholesterol xấu gây lắng đọng phát triển mảng xơ vữa thành mạch - LP tỷ trọng trung gian (IDL- intermediate density lipoprotein): có tỷ trọng VLDL LDL - LP tỷ trọng cao (HDL- high density lipoprotein): HDL giàu protein apo HDL apoA-I HDL vận chuyển cholesterol mô ngoại vi gan gan chúng thối hóa thành acid mật Cholesterol HDL coi cholesterol tốt chúng có tác dụng bảo vệ thành mạch, không gây xơ vữa động mạch Triglycerid đóng vai trò quan trọng vận chuyển lượng từ thức ăn vào tế bào vận chuyển chủ yếu tiêu thể chylomicron VLDL Chylomicron cấu tạo ruột từ acid béo hấp thụ qua qua tĩnh mạch cửa vào gan qua ống bạch mạch ngực vào đại tuần hồn để chuyển lượng từ thức ăn mơ mỡ VLDL tổng hợp gan, từ kho dự trữ mỡ cacbohydrate gan VLDL làm nhiệm vụ 10 chuyển lượng vào tế bào Sau trao phần lớn triglycerid cho mơ mỡ tỷ trọng VLDL tăng lên biến thành IDL LDL, gồm đa số cholesterol phospholipid LDL cung cấp cholesterol cho tế bào Phần LDL thừa tập trung gan lượng cholesteol LDL giải phóng đào thải qua mật HDL tổng hợp gan ruột non, làm nhiệm vụ vận chuyển ngược cholesteron từ mô gan [18] 1.2.4 Điều hòa chuyển hóa lipid: Điều hòa chuyển hóa lipid mức toàn thể theo hai chế chế thần kinh chế thể dịch * Cơ chế thần kinh: Nhiều thực nghiệm chứng minh vùng đồi có liên quan đến điều hòa chuyển hóa chất có lipid Các stress nóng lạnh, cảm xúc ảnh hưởng đến hoạt động hệ thống nội tiết ảnh hưởng tới chuyển hóa lipid * Cơ chế thể dịch: thực thông qua hoạt động hormon + Hormon làm tăng thối hóa lipid: - Làm tăng sử dụng lipid mạnh mẽ adrenalin, đến noadrenalin tác dụng trực tiếp lên “lipase phụ thuộc hormon” mô mỡ - Corticotropin (ACTH) glucocorticoid (chủ yếu cortisol): hai hoạt hóa enzym lipase phụ thuộc hormon để giải phóng acid béo tự khỏi mô mỡ - GH huy động nhanh gián tiếp qua tăng chuyển hóa tế bào thể để huy động acid béo tự mức trung bình - Hormon giáp trạng tác động gián tiếp qua sản xuất nhiệt tế bào thể 32 Ingrid Lofgren et al (2004) Waist Circumference Is a Better Predictor than Body Mass Index of Coronary Heart Disease Risk in Overweight Premenopausal Women Journal of Nutrition 134: p 1071-1076 33 Scott M Grundy, Diane Becker, Richard S Cooper et al (2002) Third Report of the Nationnal Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Aldults (Aldult Treatment Panel III) final report Circulation 106(25): p 3143-421 34 Cruickshank K, Christopher B, (2003), “The epidmiology of diabetes complication and the relationship to blood blucose control”, Textbook of diabetes, Third Edition(2),307,314 35 Entina Cercato, Marcio corre Macina (2003) “Systemic hypertention diabetes mellitus and dyslipidemia in relate to body mass index evaluation of Brazilian population”, JAMA,217,218-229 36 Hasslacher C (2006), “Hypertension as rick factor in type diabetes mellitus” J Diabcomp,90- 92 37 JNC Repor (2003), JAMA 289,2560- 2572 38 Tonsad S (2009) Cigarette smoking, smoking cessation, and diabetes Diabetes Res Clin Pract 85(1): p 4-13 39 Del Canizo-Gomez F.J and M A M N (2004) Cardiovascular risk factors in patients with typ diabetes Do we follow the guidelines? Diabetes Res Clin Pract 65(2): p 125-33 40 E Negri et al (1994) Acute myocardial infarction: association with time since stopping smoking in Italy GISSI- EFRIM Investigators Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza J Epidemiol Community Health 1994 48: p 129- 133 41 Njolstad I, Arnesen E, Lund- Larsen P.G (1996) Smoking, serum lipids, blood pressure, and sex differences in myocardial infarction A 12- year follow-up of the Finnmark Study Circulation 93(3): p 450-6 42 Kazunari Matsumoto, Yoshihisa Kizaki, Satoki Fukae cs (2000) Insulin resistance and coronary risk fartors in Japanese type2 diabetic patients with definite coronary disease Diabetes Research and Clinical Practice 51: p 181- 186 43 Cleland J.Stephen and M.C.C John (2005) Insulin Resistance, Hypertention and Endothelial Dysfunction in Insulin Resistancen Insulin Action and Its Disturbances in Disease S Kumar S 44 Gavin J.Blake & Paul M Ridker (2003) Early cardiac makers of myocardial ischemia and risk stratficat in Cardiac Markers Arch Intern Med P 245-339 45 Ridker P.M, Burinng Je, Rifai N &Cook Nr (2007) Development and validation of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular risk in women: the Reynolds Risk Score JAMA 297(13): P 1433 46 Spijkerman A M, Dekker J M, Nijppels G, Jager A, Kostense P.J et al (2002) Impact of diabets duration and cardiovascular risk factors on motality in typ diabetes: the Hoom Study Eur J Clin Invest 32(12):p.924-30 47 Burchfiel CM, Reed DM, Marcus EB, Strong JP, Hayashi T (1993) Association of diabetes mellitus with coronary atherosclerosis and myocardial lesions: an autopsy study from the Honolulu Heart Program Am J Epidemiol.137: p.1328-1340 48 Orchard TJ, Dorman JS, Maser RE, Berker DJ, Drash AL, Ellis D, LaPorte RE, Kuller LH (1990) Prevalence of complications in IDDM by sex and duration: Pittsburgh Epidemiology Complications Study II Diabetes care: p.1116-1124 of Diabetes 49 Tuomilehto J, Borch-Johnsen K, Molarius A, Forsen T, Rastenyte D, Sarti C, Reunanen A (1998) Incidence of cardiovascular disease in typ1 diabetic subjects with and without diabetic nephropathy in Finland Diabetologia: p 784-790 50 Yudkin JS, Panahloo A, Stehouwer C, Emeis JJ, Bulmer K et al (2000) The influence of improved glycaemic control with insulin and sulphonylureas on acute phase and endothelial marker in typ diabetic subjects Diabetologia: p 1099- 106 51 Knobl P, Schernthaner G, Schnack C, Pietchmann P, Proidl S et al (1994) Haemostatic abnormalities persist despite glycaemic improvement by insulin therapy in lean typ diabetic patients Thromb Haemost: p 692-7 52 La Rovere MT, Pinna GD, Maestri R, Mortara A et al (2003) Shortterm heart rate variability strongly predicts sudden cardiac death in chronic heart failure patients Circulation: p.565-570 53 Deckert T, Yokoyama H, Mathiesen E, Ronn B, Jensen T et al (1996) Cohort study of predictive value of urinary albumin excretion for atherosclerotic vascular disease in patients with insulin dependent diabetes BMJ: P 871-4 54 Kim Y.I et al (2001) Micoalbuminuria is associated with the insulin resistance syndrome independent of hypertension and typ diabetes in Korean population Diabetes Research and Clinical Practice: p 145-152 55 Dormandy JA (2003), “TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC) Management of peripheral arterial disease (PAD)”, J Vasc Surg, tr.1-296 56 Newman AB, Manolio TA, et al (1993), “Ankle-arm index as amarker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study Cardiovascular Heart Study (CHS) Collaborative Research Group”, Circulation: p 837-845 57 58 59 60 61 62 63 McKenna M WS, Kuller L (1991), “The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality”, Atherosclerosis p 119-128 Sikkink CJ, Van Hof MA et al (1997) “Decreased ankle/brachial indices in relation to mortality in patients with peripheral arterial disease”, Vasc Med: p 169-173 American Diabetes Assocition (2003) “ Peripheral arterial disease in people with diabetes”, Diabetes Care: p.3333-3341 Hirsch AT HZ, Hertzer NR, et al (2006), “ ACC/AHA 2005 Practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease ( lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/ Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiograph and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Inter ventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Managementn of patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the Armerican Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and vascular Disease Foundation”, Circulation: p.463-654 Reeder BA, Selthilselvan A and Despros P (1997), “ The asociation of cardiovascular disease rick fators with abdominal obesity in Canada”, Canadian Heart Health Surveys Research Group: p 39-45 Panagiotakos Demosthenes B (2008), “Abdominal obesity, blood glucose and apolipoprotein B levels are thebest predictors of the incidence of hypercholesterollemia (2001-2006) among healthy aldults: the ATTICA Study”, lipid in health and disease, p 29-45 Đặng Tú Cầm, Nguyễn Trung Chính, Trần Đức Thọ (1996), “Rối loạn lipoprotein huyết bệnh nhân ĐTĐ người có tuổi”.Tổng hội y dược học Việt Nam tr 1-5 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang (2001), “Rối loạn chuyển hóa lipid bệnh nhân đái tháo đường typ không tăng huyết tăng huyết áp” Tạp chí Nội tiết rối loạn chuyển hóa, số Nhà xuất Y học; tr 27-30 Nguyễn Thy Khuê (1999) “Rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường typ 2” Nhà xuất y học thành phố Hồ Chí Minh Casadei A, Floreani M, Fanolla A, Cosio G, Marchesi M (2003), “ Peripheral arterial disease in a population of typ diabetic patients Its correlation with diabetic microangiopathy and laboratory parameters”, Minerva cardioangiol 2003 Jun 51 (3): 323- 328 Thái Hồng Quang (2005), “Mối liên quan bệnh lý tim mạch bệnh đái tháo đường typ 2”, Tài liệu hội thảo “Thay đổi quan điểm điều trị đái tháo đường typ với Thiazolidinediones”, tháng 8-2005: tr.1- 34 Yu H.I, Sheu W.H, Song Y.M (2004), “C.Reactive protein and Risk fartors for peripheral vascular disease in subjects with typ Diabetes mellitus”, Diabet Med: 336- 341 Katsilambros N.L, Tsapogas P.C, Arvannitis M.P (1996), “Risk factors lower extremity arterial disease in non- insulin- dependent diabetic person”, Diabet Med: 243- 246 Jey S Skyler RB, Robert O Bonow, et al (2009), “Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trial”, Diabet Care, 32, p 187-192 Trần Bảo Nghi (2004), “ Gía trị chẩn đốn số ABI yếu tố nguy bệnh lý động mạch ngoại biên chi bệnh nhân đái tháo đường”, luận văn thạc sỹ y học, Đại học y dược TPHCM Amanda I.Adler M, Richard J.Stenven, Andrrew Neil et al (2002), “UKPDS 59: Hyperglycemia and Other Potentially Modifiable Risk Factors for Peripheral Vascular Disease in typ diabetes”, Diabetes Care: p 894-899 73 Elizabeth Selvin TPE, (2004), “Prevalence of and Risk Factors for Peripheral Arterial Disease in the United States: Results From the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000”, Circulation, 110, p.738-743 74 Beks PJ MA, de Neeling JN, de Vries H, Bouter LM, Heine RJ (1995), “ Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study”, Diabetologia 38, p 86-96 75 Vũ Thùy Thanh (2012), “Nhận xét số cổ chân - cánh tay đánh giá mức độ tổn thương bệnh động mạch chi bệnh nhân đái tháo đường typ có tổn thương bàn chân”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội 76 Vũ Văn Long (2005), “ Nghiên cứu số áp lực cổ chân cánh tay bệnh nhân đái tháo đường typ máy siêu âm Doppler bỏ túi”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II”, Đại học Y Hà Nội 77 Nguyễn Thị Thúy Hằng (2010), “ Nghiên cứu rối loạn lipid máu tình hình kiểm sốt glucose máu bệnh nhân đái tháo đường typ điều trị ngoại trú bệnh viện Xanh- Pôn”, luận văn thạc sỹ Y học Đại học Y Hà Nội 78 American diabetes Associaion (2012) Diangosis and classification of diabetes mellitus Diabetes Care 35 Suppl 1: p S64- 71 79 American Diabetes Association Diabetes Care 1.2004 80 Hồ Hữu Hóa (2009), “Chẩn đốn sớm biến chứng thận xét nghiệm MAU BN đái tháo dường typ điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên”, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN THU THỦY Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đờng typ có tăng huyết áp khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai Chuyờn ngnh Mã số : Nội khoa : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hưỡng dẫn khoa học PGS.TS ĐỖ TRUNG QUÂN HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Luận văn hoàn thành nỗ lực giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn với lòng kính trọng biết ơn, tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Bộ mơn Nội, Phòng đào tạo sau đại học tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đỗ Trung Quân, giảng viên trường đại học Y Hà Nội, trưởng khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai Là người thầy không trực tiếp hướng dẫn tơi q trình làm luận văn mà ln bảo, dạy dỗ, tạo điều kiện tốt cho tơi q trình học tập Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, bạn học viên khoa: Nội Tiết – Đái tháo đường, khám chữa bệnh theo yêu cầu, khám bệnh bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ, động viên góp ý cho tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn ban giám đốc, tập thể khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học Tôi xin cảm ơn bệnh nhân – người khơng may mắn phải mang gánh nặng bệnh tật họ nguồn động lực để giúp tìm tòi học hỏi thực hành lâm sàng nghiên cứu khoa học Cuối với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin gửi lời cảm ơn tới Bố, Mẹ, Chị, em người động viên cố gắng vươn lên Xin cảm ơn gia đình nhỏ tơi họ chỗ dựa vững nguồn động lực to lớn giúp bước đường nghiệp Một lần tơi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2015 Nguyễn Thu Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu chúng tơi hồn tồn trung thực chưa sử dụng tài liệu Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2015 Tác giả Nguyễn Thu Thủy DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABI : Ankle- brachial index ACR : Tỷ số Microalbumin niệu/ Creatinin niệu ADA : Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ BMI : Chỉ số khối thể BN : Bệnh nhân CT : Cholesterol toàn phần ĐTĐ : Đái tháo đường HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương HDL- C : High density lipoprotein cholesterol- lipoprotein trọng lượng phân tử cao KTHA : Không tăng huyết áp LDL- C : Low density lipoprotein cholesterol- lipoprotein trọng lượng phân tử thấp MAU : Microalbumin NCEP- ATP III : National Cholesterol Education Program- Adult Treatment Panel III- chương trình giáo dục quốc gia cholesterol hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III RLLP : Rối loạn lipid máu TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp VE : Vòng eo VH : Vòng hơng VLDL : Very low density lipoprotein - lipoprotein trọng lượng phân tử thấp WHR : Tỷ số eo/hông MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.Sơ lược bệnh ĐTĐ 1.1.1.Định nghĩa 1.1.2.Chẩn đoán .3 1.1.3.Phân loại bệnh đái tháo đường dựa vào nguyên nhân sinh bệnh 1.1.4 Dịch tễ học ĐTĐ 1.1.5 Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường typ 1.1.6.Biến chứng mạn tính đái tháo đường .7 1.2 Chuyển hóa lipid thể: .7 1.2.1 Hấp thu 1.2.2 Sử dụng 1.2.3 Vận chuyển 1.2.4 Điều hòa chuyển hóa lipid 10 1.3 Rối loạn lipid máu 11 1.3.1 Nguyên nhân rối loạn lipid máu 11 1.3.2 Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu 12 1.3.3.Các phân loại rối loạn lipid máu 13 1.3.4 Hậu rối loạn lipid máu 14 1.4 Rối loạn lipid máu bệnh đái tháo đường 15 1.4.1.Rối loạn chuyển hóa lipid yếu tố liên quan .16 1.4.2 Tình hình nghiên cứu rối loạn lipid BN ĐTĐ .32 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 33 2.2.2.Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.3 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.3.2.Chọn mẫu .35 2.4 Phương pháp thu thập số liệu .35 2.5 Đánh giá số liệu thu theo tiêu chuẩn .39 2.6 Biện pháp khống chế sai số 41 2.7 Xử lý số liệu .41 2.8.Vấn đề đạo đức ngiên cứu 41 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .43 3.1.1 Tuổi giới 43 3.1.2 Thời gian phát bệnh nhóm BN nghiên cứu: 45 3.1.3 Các đặc điểm lâm sàng nhóm BN nghiên cứu 46 3.2 Lipid máu 50 3.2.1 Tỷ lệ rối loạn lipid máu .50 3.2.2 Giá trị trung bình lipid máu 51 3.2.3.Tỷ lệ thành phần lipid máu rối loạn .52 3.2.4 Liên quan rối loạn lipid máu với yếu tô liên quan nhóm ĐTĐ typ có THA .53 3.3 Một số yếu tố nguy tim mạch 59 3.3.1 Microalbumin niệu 59 3.3.2 Chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay 63 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 69 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian mắc bệnh nhóm BN nghiên cứu .69 4.1.2 Các đặc điểm lâm sàng nhóm BN nghiên cứu 70 4.2 Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid nhóm BN nghiên cứu 71 4.2.1 Đặc điểm rối loạn lipid máu nhóm nghiên cứu 71 4.2.2 Mối liên quan rối loạn lipid máu nhóm BN ĐTĐ có THA yếu tố liên quan .75 4.2.3 Mối liên quan số yếu tố nguy tim mạch với nhóm BN ĐTĐ typ có THA .78 KẾT LUẬN 83 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo ATP III .12 Bảng 1.2 Phân loại rối loạn lipid máu Fredrickson 13 Bảng 1.3 Phân loại rối loạn lipid máu De Gennes .14 Bảng 1.4 Phân loại béo phì dựa vào BMI số đo vòng eo áp dụng cho người trưởng thành châu Á .18 Bảng 1.5 Phân loại tăng huyết theo J.N.C VII (2003) .24 Bảng 1.6 Tiêu chuẩn đánh giá kiểm soát huyết áp theo J.N.C VII -2003 .24 Bảng 2.1 Phân loại tăng huyết theo J.N.C VII (2003) .34 Bảng 2.2 Chỉ số nhân trắc theo tiêu chuẩn áp dụng cho người châu Á 36 Bảng 2.3 Phân độ tăng huyết áp theo J.N.C VII - 2003 37 Bảng 2.4 Phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn NCEPATPIII 39 Bảng 3.1 Tuổi trung bình bệnh nhân 44 Bảng 3.2 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh: 45 Bảng 3.3 Đặc điểm HA nhóm BN nghiên cứu 46 Bảng 3.4 Chỉ số vòng eo theo phân loại nhóm BN 47 Bảng 3.5 Chỉ số BMI theo phân loại nhóm bệnh nhân 48 Bảng 3.6 Đặc điểm glucose lúc đói HbA1c theo nhóm BN 49 Bảng 3.7 Đặc điểm glucose lúc đói HbA1c theo nhóm tuổi .50 Bảng 3.8 Phân bố tỷ lệ rối loạn lipid máu theo nhóm 51 Bảng 3.9 Gía trị trung bình thành phần lipid máu .51 Bảng 3.10 Phân bố tỷ lệ tăng thành phần lipid máu 52 Bảng 3.11 Phân bố tỷ lệ thành phần lipid máu bị rối loạn 52 Bảng 3.12 Liên quan rối loạn lipid máu giới 53 Bảng 3.14 Liên quan rối loạn lipid máu vòng eo 54 Bảng 3.15 Liên quan rối loạn triglycerid vòng eo 54 Bảng 3.16 Liên quan rối loạn lipid máu WHR 55 Bảng 3.17 Tỷ lệ rối loạn thành phần lipid máu nhóm có tăng vòng eo, WHR BMI 55 Bảng 3.18 Liên quan rối loạn lipd máu với độ THA 56 Bảng 3.19 Mối liên quan thành phần lipid máu với độ THA 56 Bảng 3.20 Liên quan rối loạn lipid máu với glucose máu lúc đói .57 Bảng 3.21 Liên quan rối loạn lipid máu với HbA1c 57 Bảng 3.22 Liên quan cholesterol HbA1c 58 Bảng 3.23 Phân bố tỷ lệ MAU nhóm ĐTĐ .59 Bảng 3.24 Mối liên quan MAU giới .60 Bảng 3.25 Mối liên quan MAU nhóm tuổi 60 Bảng 3.26 Mối liên quan MAU với thời gian mắc bệnh 61 Bảng 3.27 Mối liên quan MAU với rối loạn mỡ máu 61 Bảng 3.28 Mối liên quan MAU với thành phần lipid máu 62 Bảng 3.29 Mối liên quan HbA1c MAU 63 Bảng 3.30 Mối liên quan ABI giới 64 Bảng 3.31 Su thay ðoi ABI theo nhóm tuổi .64 Bảng 3.32 Sự biến đổi ABI theo thời gian mắc bệnh 65 Bảng 3.33 Mối liên quan ABI rối loạn lipid 65 Bảng 3.34 Liên quan ABI thành phần lipid máu .66 Bảng 3.35 Liên quan ABI với LDL- C .66 Bảng 3.36 So sánh ABI BN ĐTĐ typ THA có số BMI ≥ 23 với BN ĐTĐ typ THA có số BMI < 23 67 Bảng 3.37 Sự biến đổi ABI với đường huyết lúc đói HbA1c 67 Bảng 3.38 Sự biến đổi ABI với mức Microalbumin niệu 68 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 43 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 44 Biểu đồ 3.3 Phân loại THA nhóm BN nghiên cứu theo tuổi 46 Biểu đồ 3.4 Phân bố tỷ lệ tăng vòng eo theo nhóm tuổi .47 Biểu đồ 3.5 Phân bố số BMI theo tuổi 49 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ rối loạn lipid máu 50 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm phân bố ACR 59 Biểu đồ 3.8 Phân bố ABI 63 ... bệnh nhân đái tháo đường typ có tăng huyết áp khoa khám bệnh bệnh viện Bạch Mai , với mục tiêu: Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân ĐTĐ typ có tăng huyết áp Tìm hiểu số yếu tố nguy tim mạch... khởi động trinh đông máu, gây tắc mạch [18] 1.4 Rối loạn lipid máu bệnh đái tháo đường: 15 Đái tháo đường nguyên nhân thường gặp dẫn đến rối loạn lipid máu thứ phát Tình trạng rối loạn lipid máu. .. loạn lipid máu THA Để tăng cường hạn chế phát sớm biến chứng ĐTĐ tăng cường hiệu công tác điều trị ĐTĐ tiến hành nghiên cứu: Nhận xét tỷ lệ rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường typ có tăng