Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lâm sàng việc sử dụng thuốc kháng đông ( như heparin, wafarin..)là rất phổ biến. Lợi ích của các thuốc này đã được nhiều thầy thuốc công nhận. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này đạt hiệu quả mà an toàn thì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó các xét nghiệm có giá trị nhất định. 7, 12 Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng heparin tiêu chuẩn là chất chống đông và đề phòng huyết khối , ngoài ra còn dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch. Tuy vậy việc sử dụng heparin còn nhiều vấn đề cần lưu ý.Một số biến chứng trong điều trị heparin:Chảy máu ,giảm tiểu cầu , loãng xương và một số tác dụng phụ khác. Hiện tượng chảy máu có thể xảy ra đối với liều heparin thấp. Để sử dụng heparin có hiệu quả và ít tác dụng và tai biến ngoài chuyên môn của bác sĩ điều trị còn đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt là các xét nghiệm cận lâm sàng. Vì vậy chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài: “Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin” Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 22010 đến tháng 52011 Nhằm 2 mục đích: 1 Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin. 2 Đánh giá giá trị của xét nghiệm howell.

LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và rèn luyện, tôi rất may mắn được thực hiện khóa luận tốt nghiệp tại Bộ môn Huyết học. Tôi đã nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:  Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo đại học và Bộ môn Huyết học trường Đại học Y Hà Nội.  Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này thuận lợi. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:  Thạc sỹ Nguyễn Quang Tùng - Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã luôn tận tình chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.  Thạc sỹ Nguyễn Quốc Tuấn- Phó trưởng khoa Thận lọc máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã cho phép và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu. Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị khóa trước đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu cũng như đã khích lệ tôi trong học tập và trong các mối quan hệ xã hội. Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2011 Đặng Hữu Phương LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này một cách nghiêm túc. Các số liệu của luận văn được lấy trung thực, chính xác và kết quả chưa được công bố bởi bất kì tác giả nào. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những điều tôi đã trình bày ở trên. Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2011 Đặng Hữu Phương MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 PHẦN 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2 1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn tính: 2 1.1.1 Sinh lí thận bình thường: 2 1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn tính: 2 1.1.3 Các nguyên nhân của STM: 3 1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn bao gồm: 3 1.2 Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo: 4 1.2.1 Mục đích và chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo: 4 1.2.2 Sử dụng thuốc chống đông trong lọc máu bằng thận nhân tạo 5 1.2.3 Sinh lí đông cầm máu và sự rối loạn ĐMNS trong lọc máu bằng thận nhân tạo 6 1.2.4 Hội chứng xuất huyết và biểu hiện lâm sàng 6 PHẦN II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 8 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 8 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 8 2.1.2 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu gồm: 8 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 8 2.2.1. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 8 2.2.2 Nguyên tắc kĩ thuật xét nghiệm: 9 2.2.3. Phương pháp xử lí số liệu: 10 PHẦN 3: KẾT QUẢ 11 3.1.Đặc điểm của đối tƣợng đƣợc nghiên cứu 11 3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM 11 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 12 3.1.3.Phân bố bệnh theo giới 13 3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn 14 3.1.5.Đặc điểm lâm sàng theo giai đoạn STM 15 3.1.6.Đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu 15 3.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trƣớc và sau khi lọc máu 16 3.2.1.Kết quả xét nghiệm Howell 16 3.2.2.Kết quả xét nghiệm rAPTT 16 3.2.3.Sự phù hợp giữa xét nghiệm rAPTT và thời gian 17 3.3 Kết quả xét nghiệm thời gian Howell và rAPTT theo liều heparin 18 3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 18 3.3.2 Kết quả rAPTT theo liều heparin trước và sau khi lọc máu. 19 3.3.3 Thay đổi số lượng tiểu cầu trước và sau khi lọc máu. 20 3.4 Một số yếu tố liên quan tới kết quả rAPTT trƣớc và sau khi lọc máu 20 3.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và giới: 20 3.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí. 21 3.4.3 Sự liên quan giữa rAPTT và nồng độ protein toàn phần và albumin trước và sau lọc máu 22 PHẦN 4: BÀN LUẬN 25 4.1.1. Phân bố BN theo giai đoạn STM 25 4.1.2. Phân bố BN theo giới và tuổi 25 4.1.3. Phân bố theo nguyên nhân gây STM 26 4.1.4. Một số đặc điểm lâm sàng 26 4.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trƣớc và sau lọc 27 4.2.1. Kết quả của hai xét nghiệm thời gian Howell và APTT trước và sau lọc 27 4.2.2 Sự phù hợp giữa hai xét nghiệm rAPTT và Howell 28 4.3. Kết quả xét nghiệm theo liều heparin 29 4.3.1. Kết quả xét nghiệm theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 29 4.3.2 Sự thay đổi số lượng tiểu cầu trước và sau lọc máu 30 4.4. Một số yếu tố liên quan tới kết quả rAPTT trƣớc và sau lọc máu 31 4.4.1. Liên quan giữa rAPTT và giới 31 4.4.2. Liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí 32 4.4.3. Liên quan giữa rAPTT và nồng độ protein, albumin 32 4.4.4. Liên quan giữa rAPTT và hoạt độ AST, ALT, GGT: 33 PHẦN 5: KẾT LUẬN 36 1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu 36 2. Kết quả xét nghiệm đông máu nội sinh 36 3. Liên quan giữa rAPTT và một số yếu tố khác. 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO 38 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT IU International Unit STM Suy thận mạn THA Tăng huyết áp ĐTĐ Đái tháo đường type II VTCM Viêm cầu thận mạn VTBTM Viêm thận bể thận mạn MLCT Mức lọc cầu thận BN Bệnh nhân HC Hồng cầu CRNN Chưa rõ nguyên nhân ĐMNS Đông máu nội sinh III Suy thận mạn độ III IV Suy thận mạn độ IV rAPTT Tỉ lệ rAPTT bệnh/ chứng How Thời gian Howell PCR Pollmerase chain reaction TNT Thận nhân tạo HCV Hepatitis C Virus AST Aspartat amino tranferase ALT Alanin amino tranferase GGT Gamma Glutamyl Transferase TB Giá trị trung bình p Phút DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 3.1.1. Sự phân bố bệnh nhân theo các giai đoạn STM 11 Bảng: 3.1.2. Phân bố bệnh STM theo các nhóm tuổi 12 Bảng 3.1.3. Phân bố bệnh STM theo giới 13 Bảng 3.1.4. Phân bố STM theo các nguyên nhân qua các giai đoạn STM 14 Bảng 3.1.5. Một số đặc điểm lâm sàng theo các giai đoạn STM 15 Bảng 3.1.6. Một số đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu 15 Bảng 3.2.1. Kết quả xét nghiệm Howell.trước và sau khi lọc máu 16 Bảng 3.2.2. quả xét nghiệm rAPTT trước và sau khi lọc máu 16 Bảng 3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 18 Bảng 3.3.3 Thay đổi SL tiểu cầu trước và sau khi lọc máu. 20 Bảng 3.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và giới 20 Bảng 3.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí. 21 Bảng 3.4.3.1 Sự liên quan giữa rAPTT và nồng độ albumin trước và sau lọc 22 Bảng 3.4.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ AST trước và sau khi lọc máu 23 Bảng 3.4.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ ALT trước và sau khi lọc máu 23 Bảng 3.4.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ GGT trước và sau khi lọc máu 24 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lâm sàng việc sử dụng thuốc kháng đông ( như heparin, wafarin )là rất phổ biến. Lợi ích của các thuốc này đã được nhiều thầy thuốc công nhận. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này đạt hiệu quả mà an toàn thì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó các xét nghiệm có giá trị nhất định. [7], [12] Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng heparin tiêu chuẩn là chất chống đông và đề phòng huyết khối , ngoài ra còn dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch. Tuy vậy việc sử dụng heparin còn nhiều vấn đề cần lưu ý.Một số biến chứng trong điều trị heparin:Chảy máu ,giảm tiểu cầu , loãng xương và một số tác dụng phụ khác. Hiện tượng chảy máu có thể xảy ra đối với liều heparin thấp. Để sử dụng heparin có hiệu quả và ít tác dụng và tai biến ngoài chuyên môn của bác sĩ điều trị còn đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt là các xét nghiệm cận lâm sàng. Vì vậy chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài: “Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin” Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 2/2010 đến tháng 5/2011 Nhằm 2 mục đích: 1 Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin. 2 Đánh giá giá trị của xét nghiệm howell. 2 PHẦN 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn tính: 1.1.1 Sinh lí thận bình thường: Cơ thể người bình thường có 2 thận, mỗi thận chứa khoảng 1 triệu đơn vị thận (nephron). Mỗi một đơn vị chức năng thận gồm tiểu cầu thận, ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp.Thận là một cơ quan quan trọng với các chức năng chính sau [1],[2],[3]: -Tạo và bài tiết nước tiểu -Cân bằng nước- điện giải, cân bằng acid- base. -Tổng hợp một số protein và hormon như renin, prostaglandin, calcitriol 1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn tính: Suy thận mạn là một bệnh tương đối phổ biến và hay gặp trong các bệnh thận tiết niệu. Theo thống kê của PGS. Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh (1991-1995) tại Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì suy thận mạn chiếm 40,4% và không thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ. Riêng độ tuổi 16-24 thì thấy nam nhiều hơn nữ. Không thấy có sự khác biệt giữa các vùng, địa dư, lứa tuổi hay gặp là lứa tuổi lao động từ 16-54 tuổi nên ảnh hưởng rất nhiều tới sức khỏe của cộng đồng. Suy thận mạn là hậu quả các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng Nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn. [1], [2], [3]. Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều tháng, năm, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu. 3 1.1.3 Các nguyên nhân của STM: STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thường gặp, nhất là bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm cầu thận, bệnh lý mạch máu thận Hầu hết các bệnh mạn tính khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn. Nguyên nhân gây bệnh suy thận mạn thường do bệnh viêm cầu thận mạn và viêm thận, bể thận mạn và một số nguyên nhân di truyền và bẩm sinh khác… do đó việc khai thác tiền sử của bệnh nhân và phát hiện hai nguyên nhân nói trên để điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ của bệnh suy thận mạn. Nguyên nhân ở phía trên thận như sự giảm khối lượng nước ngoài tế bào trong các trường hợp phỏng nặng, đi tiểu nhiều, xuất huyết, trướng bụng nước, giảm dung lượng máu vì bệnh tim hoặc do nhiễm độc máu, suy chức năng gan, tác dụng hại của một số hóa chất, dược phẩm Từ trái thận trong các bệnh của bệnh thận, do nhiễm trùng thận, thương tích thận, do tác dụng xấu của hóa chất dược phẩm lên thận, trong bệnh tiểu đường, cao huyết áp Sử dụng quá nhiều và quá lâu các loại thuốc chống đau như aspirin, phenacetin là một trong những nguyên nhân thường thấy. Các yếu tố tới từ phía dưới thận như sạn tiết niệu, tắc nghẽn ống dẫn tiểu, rối loạn các khả năng của bàng quang Khi thận suy, chất thải ure, creatinine sẽ tràn ngập máu, mất cân bằng giữa nước và các chất điện phân, kali lên cao, calci giảm, chất đạm thất thoát Ure là sản phẩm phân hủy chính trong sự chuyển hóa của chất đạm và được thận lọc bài tiết ra ngoài. Tích tụ ure trong máu khi bị suy thận sẽ đưa tới buồn nôn, ngủ lịm, suy nhược cơ thể và có thể tử vong nếu không được điều trị 1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn bao gồm: - Phù: Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Bệnh nhân thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể có phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim. [...]... cùng của suy thận mạn Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, có rối loạn tâm thần Những triệu chứng lâm sàng rất hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, do đó dựa vào các triệu chứng chính này tại tuyến cơ sở có thể chẩn đoán được bệnh suy thận mạn 1.2 Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo: 1.2.1 Mục đích và chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo: Phương pháp lọc máu với thận nhân tạo... tới Throbin mạnh mẽ nhất Khi giảm nồng độ AT III thì có sự giảm chức năng chống đông máu, heparin xúc tác cho tác dụng của AT III lên phản ứng tổng hợp thrombin, phản ứng phân hủy thrombin nên xét nghiệm APTT là xét nghiệm có giá trị trong theo dõi ĐMNS ở bệnh nhân có sử dụng heparin liệu pháp nói chung và đặc biệt là với bệnh nhân STM lọc máu chu kì nói riêng 6 1.2.3 Sinh lí đông cầm máu và sự rối... tan dần cục máu đông khi mạch máu liền sẹo Trong điều kiện bệnh lí (chấn thương nặng, rối loạn đông máu ) có thể gặp các hiện tượng xuất huyết hoặc tăng đông Xét nghiệm đông máu huyết tương nhằm xác định rối loạn đông máu huyết tương thuộc con đường nội sinh hay ngoại sinh Con đƣờng đông máu nội sinh: xác định rối loạn các yếu tố đông máu của con đường nội sinh (VII, IX XI XII) và các yếu tố chung cho...4 - Ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ giai đoạn đái nhiều) Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ nước - Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp.Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng dẫn... quả, có nhiều biến chứng nặng nề nên cần phải sớm phát hiện và điều trị sớm các bệnh tiết niệu để phòng dẫn đến suy thận mạn 1.2.2 Sử dụng thuốc chống đông trong lọc máu bằng thận nhân tạo Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng heparin tiêu chu n là chất chống đông và đề phòng huyết khối, ngoài ra còn dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch Nguồn gốc của heparin. .. hủy thrombin mạnh nên heparin tiêu chu n có 7 tác dụng chống đông mạnh hơn tác dụng chống huyết khối Tuy vậy việc sử dụng heparin còn nhiều vấn đề cần lưu ý Một số biến chứng trong điều trị heparin Chảy máu, giảm tiểu cầu, loãng xương và một số tác dụng phụ khác Hiện tượng chảy máu có thể xảy ra đối với liều heparin thấp Để sử dụng heparin có hiệu quả và ít tác dụng và tai biến ngoài chuyên môn của... trong lọc máu bằng thận nhân tạo Một số hiện tượng có thể gặp khi lọc máu bằng thận nhân tạo:Hội chứng mất thăng bằng thẩm thấu và đau đầu, thường xảy ra giờ thứ 2 của cuộc lọc máu Bệnh nhân đau đầu, đôi khi sợ ánh sáng và buồn nôn, nặng thì ý thức bệnh nhân u ám, bồn chồn báo hiệu cơn giật toàn thân Triệu chứng này có thể giảm vài giờ sau khi kết thúc, thường xảy ra ở bệnh nhận lọc kỳ đầu có ure máu. .. thận mạn khi chức năng thận đã giảm đến mức vô niệu ( tổng thể tích nước tiểu trong 24h là không) thì vấn đề này khác hoàn toàn với nhóm bệnh nhân còn có nước tiểu Nhìn chung sau khi lọc thì hiệu quả của heparin đã tác động tới đông máu nội sinh và làm hai xét nghiệm APTT và thời gian howell đều kéo dài hơn bình thường Thời điểm chúng tôi khảo sát là sau khi BN kết thúc lọc máu chu kì bằng thận nhân. .. loạn các yếu tố đông máu trong huyết tương 8 PHẦN II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.11.Tiêu chu n lựa chọn bệnh nhân Thu thập số liệu với các bệnh nhân STM lọc máu chu kì tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Gồm: 31 bệnh nhân Suy thận mạn thuộc các giai đoạn III và IV 2.1.2 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu gồm: Tên chỉ số Giới hạn bình thường APTT 26-36 (giây)... trên các nhóm đối tượng suy thận mạn Mẫu được lấy tại hai thời điểm: Trước khi lọc máu: 9 Lấy bệnh phẩm máu làm xét nghiệm đông máu: Thời gian rAPTT và thời gian howell đồng thời sử dụng kết quả xét nghiệm định kì của bệnh nhân. Mẫu được lấy vào ống chống đông bằng natricitrat 3.8%, thể tích 2ml Những bệnh phẩm không đáp ứng được tiêu chu n bị loại bỏ khỏi mẫu nghiên cứu Mẫu bệnh phẩm được làm trong . bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 2/2010 đến tháng 5/2011 Nhằm 2 mục đích: 1 Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn. cầu thận, bệnh lý mạch máu thận Hầu hết các bệnh mạn tính khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn. Nguyên nhân gây bệnh suy thận mạn. cầu thận mạn VTBTM Viêm thận bể thận mạn MLCT Mức lọc cầu thận BN Bệnh nhân HC Hồng cầu CRNN Chưa rõ nguyên nhân ĐMNS Đông máu nội sinh III Suy thận mạn độ III IV Suy thận mạn