Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin

ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lâm sàng việc sử dụng thuốc kháng đông ( như heparin, wafarin..)là rất phổ biến. Lợi ích của các thuốc này đã được nhiều thầy thuốc công nhận. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này đạt hiệu quả mà an toàn thì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó các xét nghiệm có giá trị nhất định. 7, 12 Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng heparin tiêu chuẩn là chất chống đông và đề phòng huyết khối , ngoài ra còn dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch. Tuy vậy việc sử dụng heparin còn nhiều vấn đề cần lưu ý.Một số biến chứng trong điều trị heparin:Chảy máu ,giảm tiểu cầu , loãng xương và một số tác dụng phụ khác. Hiện tượng chảy máu có thể xảy ra đối với liều heparin thấp. Để sử dụng heparin có hiệu quả và ít tác dụng và tai biến ngoài chuyên môn của bác sĩ điều trị còn đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt là các xét nghiệm cận lâm sàng. Vì vậy chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài: “Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin” Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 22010 đến tháng 52011 Nhằm 2 mục đích: 1 Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin. 2 Đánh giá giá trị của xét nghiệm howell.

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và rèn luyện, tôi rất may mắn được thực hiện khóa luận tốt nghiệp tại Bộ môn Huyết học Tôi đã nhận được sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của thầy cô, gia đình và bạn bè Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn

sâu sắc tới:

 Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo đại học và

Bộ môn Huyết học trường Đại học Y Hà Nội

 Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này thuận lợi

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

 Thạc sỹ Nguyễn Quang Tùng - Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã luôn tận tình chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

 Thạc sỹ Nguyễn Quốc Tuấn- Phó trưởng khoa Thận lọc máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã cho phép và giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị khóa trước đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin cảm ơn người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu cũng như đã khích lệ tôi trong học tập và trong các mối quan hệ xã hội

Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2011 Đặng Hữu Phương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này một cách nghiêm túc

Các số liệu của luận văn được lấy trung thực, chính xác và kết quả chưa được công bố bởi bất kì tác giả nào Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những điều tôi đã trình bày ở trên

Hà Nội ngày 26 tháng 5 năm 2011 Đặng Hữu Phương

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN 1

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn tính: 2

1.1.1 Sinh lí thận bình thường: 2

1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn tính: 2

1.1.3 Các nguyên nhân của STM: 3

1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn bao gồm: 3

1.2 Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo: 4

1.2.1 Mục đích và chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo: 4

1.2.2 Sử dụng thuốc chống đông trong lọc máu bằng thận nhân tạo 5

1.2.3 Sinh lí đông cầm máu và sự rối loạn ĐMNS trong lọc máu bằng thận nhân tạo 6

1.2.4 Hội chứng xuất huyết và biểu hiện lâm sàng 6

PHẦN II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 8

2.1 Đối tượng nghiên cứu 8

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 8

2.1.2 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu gồm: 8

2.2 Phương pháp nghiên cứu 8

2.2.1 Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 8

2.2.2 Nguyên tắc kĩ thuật xét nghiệm: 9

2.2.3 Phương pháp xử lí số liệu: 10

PHẦN 3: KẾT QUẢ 11

3.1.Đặc điểm của đối tượng được nghiên cứu 11

3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM 11

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 12

3.1.3.Phân bố bệnh theo giới 13

3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn 14

3.1.5.Đặc điểm lâm sàng theo giai đoạn STM 15

3.1.6.Đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu 15

3.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trước và sau khi lọc máu 16

3.2.1.Kết quả xét nghiệm Howell 16

3.2.2.Kết quả xét nghiệm rAPTT 16

3.2.3.Sự phù hợp giữa xét nghiệm rAPTT và thời gian 17

3.3 Kết quả xét nghiệm thời gian Howell và rAPTT theo liều heparin 18

3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 18

3.3.2 Kết quả rAPTT theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 19

3.3.3 Thay đổi số lượng tiểu cầu trước và sau khi lọc máu 20

3.4 Một số yếu tố liên quan tới kết quả rAPTT trước và sau khi lọc máu 20

3.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và giới: 20

3.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí 21

3.4.3 Sự liên quan giữa rAPTT và nồng độ protein toàn phần và albumin trước và sau lọc máu 22

PHẦN 4: BÀN LUẬN 25

4.1.1 Phân bố BN theo giai đoạn STM 25

4.1.2 Phân bố BN theo giới và tuổi 25

4.1.3 Phân bố theo nguyên nhân gây STM 26

4.1.4 Một số đặc điểm lâm sàng 26

4.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trước và sau lọc 27

4.2.1 Kết quả của hai xét nghiệm thời gian Howell và APTT trước và sau lọc 27

4.2.2 Sự phù hợp giữa hai xét nghiệm rAPTT và Howell 28

4.3 Kết quả xét nghiệm theo liều heparin 29

4.3.1 Kết quả xét nghiệm theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 29

4.3.2 Sự thay đổi số lượng tiểu cầu trước và sau lọc máu 30

4.4 Một số yếu tố liên quan tới kết quả rAPTT trước và sau lọc máu 31

4.4.1 Liên quan giữa rAPTT và giới 31

4.4.2 Liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí 32

4.4.3 Liên quan giữa rAPTT và nồng độ protein, albumin 32

4.4.4 Liên quan giữa rAPTT và hoạt độ AST, ALT, GGT: 33

PHẦN 5: KẾT LUẬN 36

1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 36

2 Kết quả xét nghiệm đông máu nội sinh 36

3 Liên quan giữa rAPTT và một số yếu tố khác 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 3.1.1 Sự phân bố bệnh nhân theo các giai đoạn STM 11

Bảng: 3.1.2 Phân bố bệnh STM theo các nhóm tuổi 12

Bảng 3.1.3 Phân bố bệnh STM theo giới 13

Bảng 3.1.4 Phân bố STM theo các nguyên nhân qua các giai đoạn STM 14

Bảng 3.1.5 Một số đặc điểm lâm sàng theo các giai đoạn STM 15

Bảng 3.1.6 Một số đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu 15

Bảng 3.2.1 Kết quả xét nghiệm Howell.trước và sau khi lọc máu 16

Bảng 3.2.2 quả xét nghiệm rAPTT trước và sau khi lọc máu 16

Bảng 3.3.1 Kết quả thời gian Howell theo liều heparin trước và sau khi lọc máu 18

Bảng 3.3.3 Thay đổi SL tiểu cầu trước và sau khi lọc máu 20

Bảng 3.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và giới 20

Bảng 3.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và một số nhóm bệnh lí 21

Bảng 3.4.3.1 Sự liên quan giữa rAPTT và nồng độ albumin trước và sau lọc 22

Bảng 3.4.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ AST trước và sau khi lọc máu 23

Bảng 3.4.4.2 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ ALT trước và sau khi lọc máu 23

Bảng 3.4.4.1 Sự liên quan giữa rAPTT và hoạt độ GGT trước và sau khi lọc máu 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong lâm sàng việc sử dụng thuốc kháng đông ( như heparin, wafarin )là rất phổ biến Lợi ích của các thuốc này đã được nhiều thầy thuốc công nhận Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này đạt hiệu quả mà an toàn thì còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó các xét nghiệm có giá trị nhất định [7], [12]

Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng heparin tiêu chuẩn là chất chống đông và đề phòng huyết khối , ngoài ra còn dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch

Tuy vậy việc sử dụng heparin còn nhiều vấn đề cần lưu ý.Một số biến chứng trong điều trị heparin:Chảy máu ,giảm tiểu cầu , loãng xương và một số tác dụng phụ khác Hiện tượng chảy máu có thể xảy ra đối với liều heparin thấp Để sử dụng heparin có hiệu quả và ít tác dụng và tai biến ngoài chuyên môn của bác sĩ điều trị còn đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt là các xét nghiệm cận lâm sàng Vì vậy chúng tôi đã triển khai thực hiện đề tài:

“Khảo sát đông máu nội sinh ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu

PHẦN 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số đặc điểm của suy thận mạn tính:

1.1.1 Sinh lí thận bình thường:

Cơ thể người bình thường có 2 thận, mỗi thận chứa khoảng 1 triệu đơn vị thận (nephron) Mỗi một đơn vị chức năng thận gồm tiểu cầu thận, ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp.Thận là một cơ quan quan trọng với các chức năng chính sau [1],[2],[3]:

-Tạo và bài tiết nước tiểu

-Cân bằng nước- điện giải, cân bằng acid- base

-Tổng hợp một số protein và hormon như renin, prostaglandin, calcitriol

1.1.2 Khái niệm chung về suy thận mạn tính:

Suy thận mạn là một bệnh tương đối phổ biến và hay gặp trong các bệnh thận tiết niệu Theo thống kê của PGS Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh (1991-1995) tại Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì suy thận mạn chiếm 40,4% và không thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ Riêng độ tuổi 16-24 thì thấy nam nhiều hơn nữ Không thấy có sự khác biệt giữa các vùng, địa dư, lứa tuổi hay gặp là lứa tuổi lao động từ 16-54 tuổi nên ảnh hưởng rất nhiều tới sức khỏe của cộng đồng

Suy thận mạn là hậu quả các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ

số lượng Nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60 ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn [1], [2], [3]

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều tháng, năm, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu

1.1.3 Các nguyên nhân của STM:

STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thường gặp, nhất là bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm cầu thận, bệnh lý mạch máu thận

Hầu hết các bệnh mạn tính khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn Nguyên nhân gây bệnh suy thận mạn thường do bệnh viêm cầu thận mạn và viêm thận, bể thận mạn

và một số nguyên nhân di truyền và bẩm sinh khác… do đó việc khai thác tiền sử của bệnh nhân và phát hiện hai nguyên nhân nói trên để điều trị sớm

có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ của bệnh suy thận mạn

Nguyên nhân ở phía trên thận như sự giảm khối lượng nước ngoài tế bào trong các trường hợp phỏng nặng, đi tiểu nhiều, xuất huyết, trướng bụng nước, giảm dung lượng máu vì bệnh tim hoặc do nhiễm độc máu, suy chức năng gan, tác dụng hại của một số hóa chất, dược phẩm

Từ trái thận trong các bệnh của bệnh thận, do nhiễm trùng thận, thương tích thận, do tác dụng xấu của hóa chất dược phẩm lên thận, trong bệnh tiểu đường, cao huyết áp Sử dụng quá nhiều và quá lâu các loại thuốc chống đau như aspirin, phenacetin là một trong những nguyên nhân thường thấy

Các yếu tố tới từ phía dưới thận như sạn tiết niệu, tắc nghẽn ống dẫn tiểu, rối loạn các khả năng của bàng quang

Khi thận suy, chất thải ure, creatinine sẽ tràn ngập máu, mất cân bằng giữa nước và các chất điện phân, kali lên cao, calci giảm, chất đạm thất thoát Ure là sản phẩm phân hủy chính trong sự chuyển hóa của chất đạm và được thận lọc bài tiết ra ngoài Tích tụ ure trong máu khi bị suy thận sẽ đưa tới buồn nôn, ngủ lịm, suy nhược cơ thể và có thể tử vong nếu không được điều trị

1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng của suy thận mạn bao gồm:

- Phù: Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù Bệnh nhân thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể

có phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim

- Ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ giai đoạn đái nhiều) Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ nước

- Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp.Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong

- Thiếu hồng cầu: Thận tiết ra hormon erythropoietin để kích thích tủy

sản xuất hồng huyết cầu Khi thận suy, hormon nay giảm và đưa tới thiếu hồng cầu Hồng cầu chở oxy tới các tế bào Thiếu oxy, tế bào không sử dụng được năng lượng từ thực phẩm, do đó người bệnh dễ bị mệt mỏi, da xanh nhợt Thận nhân tạo không phục hồi được khả năng sản xuất kích thích tố này

của thận

- Hôn mê do mê máu tăng cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của suy thận mạn Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, có rối loạn tâm thần

Những triệu chứng lâm sàng rất hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết

áp, do đó dựa vào các triệu chứng chính này tại tuyến cơ sở có thể chẩn đoán được bệnh suy thận mạn

1.2 Điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo:

1.2.1 Mục đích và chỉ định lọc máu bằng thận nhân tạo:

Phương pháp lọc máu với thận nhân tạo được áp dụng khi khả năng loại

bỏ chất phế thải và nước dư trong máu của thận chỉ còn khoảng từ 5 tới 10%

so với mức độ bình thường Hệ thống lọc máu thận nhân tạo đầu tiên được thành hình trong thế chiến thứ II Máu được dẫn qua một ống làm bằng màng bán thấm, nhúng trong dung dịch nước rửa máu Màng bán thấm để các phân

tử nhỏ như chất thải ure chạy qua và máu sạch được truyền lại cơ thể

Mục đích của thận nhân tạo là mang lại sức khỏe cho cơ thể bằng cách loại

bỏ chất thải, muối khoáng và nước dư trong máu, tránh ứ đọng trong cơ thể,duy trì huyết áp ở mức bình thường-Giữ thăng bằng một số hóa chất trong máu Chỉ định bắt buộc lọc máu ngoài thận:

- Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV

- Chỉ định sớm: giai đoạn IIIb

- Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn và kéo dài nhiều năm Điều trị rất phức tạp và ít kết quả, có nhiều biến chứng nặng

nề nên cần phải sớm phát hiện và điều trị sớm các bệnh tiết niệu để phòng dẫn

đến suy thận mạn

1.2.2 Sử dụng thuốc chống đông trong lọc máu bằng thận nhân tạo

Trong lọc máu ngoài cơ thể bằng thận nhân tạo hiện đang sử dụng heparin tiêu chuẩn là chất chống đông và đề phòng huyết khối, ngoài ra còn dùng điều trị dự phòng và chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch Nguồn gốc của heparin tiêu chuẩn từ tế bào mast của tổ chức liên kết (gan, phổi, thận, ).Bản chất là một phân tử gồm hơn 300 polysaccharid khác nhau.Hiện nay các heparin tiêu chuẩn được sử dụng chủ yếu trên lâm sàng có trọng lượng phân

tử trunng bình là 15.000 dalton Trong hoạt động đông cầm máu thì Thrombin chỉ là một trong nhiều yếu tố đông máu, hơn nữa AT III không tác động nên tất cả các yếu tố đông máu mà tác động tới Throbin mạnh mẽ nhất Khi giảm nồng độ AT III thì có sự giảm chức năng chống đông máu, heparin xúc tác cho tác dụng của AT III lên phản ứng tổng hợp thrombin, phản ứng phân hủy thrombin nên xét nghiệm APTT là xét nghiệm có giá trị trong theo dõi ĐMNS

ở bệnh nhân có sử dụng heparin liệu pháp nói chung và đặc biệt là với bệnh nhân STM lọc máu chu kì nói riêng

1.2.3 Sinh lí đông cầm máu và sự rối loạn ĐMNS trong lọc máu bằng thận nhân tạo

Một số hiện tượng có thể gặp khi lọc máu bằng thận nhân tạo:Hội chứng mất thăng bằng thẩm thấu và đau đầu, thường xảy ra giờ thứ 2 của cuộc lọc máu Bệnh nhân đau đầu, đôi khi sợ ánh sáng và buồn nôn, nặng thì ý thức bệnh nhân u ám, bồn chồn báo hiệu cơn giật toàn thân Triệu chứng này có thể giảm vài giờ sau khi kết thúc, thường xảy ra ở bệnh nhận lọc kỳ đầu có ure máu cao Xảy ra do các chất thẩm thấu ở plasma được hạ nhanh hơn ở trong não làm cho nước đi vào gây phù tế bào não

Đông máu là cơ chế tự bảo vệ của cơ thể nhằm ngăn cản máu thoát ra khỏi thành mạch trong xuất huyết bằng cách tạo ra cục máu đông bịt chỗ tổn thương liền sẹo Trong điều kiện sinh lí bình thường có một sự cân bằng hợp

lí giữa đông máu và cơ chế chống đông nhằm ngăn cản đông máu tự phát hoặc lan tràn trong hệ tuần hoàn và làm tan dần cục máu đông khi mạch máu liền sẹo Trong điều kiện bệnh lí (chấn thương nặng, rối loạn đông máu…) có thể gặp các hiện tượng xuất huyết hoặc tăng đông

Xét nghiệm đông máu huyết tương nhằm xác định rối loạn đông máu huyết tương thuộc con đường nội sinh hay ngoại sinh

Con đường đông máu nội sinh: xác định rối loạn các yếu tố đông máu

của con đường nội sinh (VII, IX XI XII) và các yếu tố chung cho cả hai con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh (V, X, prothrombin và fibrinogen)

Con đường đông máu ngoại sinh: xác định rối loạn các yếu tố đông

máu của con đường ngoại sinh (VII) và các yếu tố chung cho cả hai con đương nội sinh và ngoại sinh (V, X, prothrombin và fibrinogen)

1.2.4 Hội chứng xuất huyết và biểu hiện lâm sàng

Heparin tiêu chuẩn xúc tác cho tác dụng của AT III lên phản ứng tổng hợp thrombin, phản ứng phân hủy thrombin mạnh nên heparin tiêu chuẩn có

tác dụng chống đông mạnh hơn tác dụng chống huyết khối Tuy vậy việc sử dụng heparin còn nhiều vấn đề cần lưu ý Một số biến chứng trong điều trị heparin Chảy máu, giảm tiểu cầu, loãng xương và một số tác dụng phụ khác Hiện tượng chảy máu có thể xảy ra đối với liều heparin thấp Để sử dụng heparin có hiệu quả và ít tác dụng và tai biến ngoài chuyên môn của bác sĩ điều trị còn đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt là các xét nghiệm cận lâm sàng Đặc biệt tác dụng của xét nghiệm APTT trong việc theo dõi liều thuốc chống đông phù hợp có hiệu quả tốt nhất với bệnh nhân mà đảm bảo ít có nguy cơ tai biến nhất

Bình thường máu tuần hoàn trong cơ thể ở trong lòng các mạch máu Khi máu (chủ yếu là HC) thoát ra khỏi thành mạch do mạch máu bị tổn thương (vỡ, đứt hoặc do tăng tính thấm thành mạch) sẽ gây nên xuất huyết Xuất huyết là một hội chứng bệnh lý gặp ở nhiều chuyên khoa như: xuất huyết dưới da hay gặp ở nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dạ dày gặp ở khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản ; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng; chảy máu răng lợi: khoa răng- hàm - mặt Bình thường khi mạch máu bị tổn thương thì lập tức có phản ứng của cơ chế đông cầm máu (hemostasis) để bịt ngay vết thương lại và máu ngừng chảy Khi có bất cứ rối loạn nào của cơ chế này (chủ yếu là rối loạn về thành mạch, tiểu cầu hoặc rối loạn các yếu tố đông máu huyết tương) đều có thể dẫn đến xuất huyết

Hội chứng xuất huyết thường có nhiều biểu hiện khác nhau có thể phân biệt trên lâm sang và xác định bằng các xét nghiệm tùy theo nguyên nhân xuyết Ba nhóm nguyên nhân lớn gây nên hội chứng xuất huyết gồm:

- Xuất huyết do thành mạch

- Xuất huyết do giảm số lượng hoặc chức năng tiểu cầu

- Xuất huyết do rối loạn các yếu tố đông máu trong huyết tương

PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.11.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Thu thập số liệu với các bệnh nhân STM lọc máu chu kì tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Gồm: 31 bệnh nhân Suy thận mạn thuộc các giai đoạn III và IV

2.1.2 Các chỉ số dùng trong nghiên cứu gồm:

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp tiến hành nghiên cứu:

Tiến hành nghiên cứu đảm bảo yêu cầu đạo đức nghiên cứu n là số người được chọn để tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu trên các nhóm đối tượng suy thận mạn

Mẫu được lấy tại hai thời điểm:

Trước khi lọc máu:

Lấy bệnh phẩm máu làm xét nghiệm đông máu: Thời gian rAPTT và thời gian howell đồng thời sử dụng kết quả xét nghiệm định kì của bệnh nhân.Mẫu được lấy vào ống chống đông bằng natricitrat 3.8%, thể tích 2ml Những bệnh phẩm không đáp ứng được tiêu chuẩn bị loại bỏ khỏi mẫu nghiên cứu Mẫu bệnh phẩm được làm trong vòng 4 giờ sau khi lấy Mẫu huyết tương nghèo tiểu cầu chưa được làm xét nghiệm được bảo quản trong tủ lạnh

âm sâu tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y

Sau khi lọc máu:

Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm trong hai ống: ống chống đông bằng EDTA dùng cho xét nghiệm công thức máu, lấy mẫu trong ống natri citrat 3.8%, thể tích là 2 ml dùng cho xét nghiệm rAPTT và Howell

Phương tiện, dụng cụ, hóa chất

- Máu tĩnh mạch được chống đông bằng natri citrate 3.8%

- Ống thủy tinh khô sạch không tráng silicon hay bất cứ chất gì có khả năng ngăn ngừa sự hoạt hóa của quá trình đông máu

- Pipet thủy tinh khô sạch loại 0.2ml và 0.1ml

- Micropipet loại 200microlit

- Cồn tuyệt đối

- Bể ấm 37oC

- Dung dịch CaCl2 M/40

- Đồng hồ bấm giây

2.2.2 Nguyên tắc kĩ thuật xét nghiệm:

Các kết quả xét nghiệm được phân loại dựa vào tiêu chuẩn giới hạn của khoa xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Thời gian rAPTT: Nguyên tắc : đo thời gian đông của huyết tương

nghèo tiểu cầu đã được chống đông bằng natri citrate được canxi hóa sau khi thay thế yếu tố 3 tiểu cầu ( phospholipids) bằng cephalin và hoạt hóa tối đa giai đoạn tiếp xúc bằng kaolin

Kĩ thuật này có các ưu điểm: cephalin có tác dụng như yếu tố 3 tiểu cầu, kaolin có tác dụng thống nhất hoạt độ của sự tiếp xúc máu với các bề mặt ( ống nghiệm, thủy tinh ) nhờ đó mà làm hoạt hóa được huyết tương khi thực hiện phép đo, đồng thời cũng giúp cho việc đọc kết quả được dễ dàng hơn Do hạn chế được những nhược điểm trong xét nghiệm thời gian howell và thời gian cephalin nên đây hiện là một xét nghiệm rất tốt để đánh giá các yếu tố đông máu theo con đường nội sinh

Kết quả: thời gian ( giây) Bình thường khoảng 26-36 giây Một số tài liệu là từ 30-40 giây rAPTT được coi là kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-10 giây, các kết quả này còn tùy thuộc vào từng nơi làm xét nghiệm

Tỉ số (APTT bệnh nhân/ rAPTT chứng) = 0.90- 1.15 Một số trường hợp gây kéo dài thời gian rAPTT: thiếu hụt các yếu tố :

II, X, IX, XII , trong cơ thể bệnh nhân có yếu tố chông đông lopus, DIC, tăng tiêu fibrinogen, sử dụng liệu pháp chông đông đường uống…

Kĩ thuật được thực hiện bằng máy tự động, hóa chất cho xét nghiệm được sử dụng từ kho hóa chất đang được bảo quản cho xét nghiệm của khoa Chứng rAPTT được lấy từ 40 người khỏe mạnh

Thời gian Howell: ( thời gian phục hồi calci): là thời gian đông của

huyết tương giàu tiểu cầu đã được chông đông bằng natri citrate sau đó cho calci vào ( vì calci có ái tính cao hơn) Là một xét nghiệm đánh giá tổng quát quá trình đông máu Giá trị bình thường: 1 phút 30 giây – 2 phút 30 giây

2.2.3 Phương pháp xử lí số liệu:

Số liệu được xử lí bằng thuật toán thống kê và kiểm định xác suất, xử lí bằng phần mềm Excel 2003

PHẦN 3: KẾT QUẢ

3.1.Đặc điểm của đối tƣợng đƣợc nghiên cứu

3.1.1.Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM

Bảng 3.1.1 Sự phân bố bệnh nhân theo các giai đoạn STM

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân STM giai đoạn I và

II Tỉ lệ BN STM giai đoạn III là 35.48%, tỉ lệ BN STM giai đoạn IV là62.52%, chiếm tỉ lệ lớn hơn Dự khác biệt giữa các nhóm đối tượng này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng: 3.1.2 Phân bố bệnh STM theo các nhóm tuổi

Từ thông kê chúng tôi thu được kêt quả: Đối với STM giai đoạn III gặp 2

BN trong nhóm tuổi từ 17-30 tương ứng với 6.45% số BN, chiếm tỉ lệ cao nhất trong số BN STM giai đoạn III Các BN STM giai đoạn IV nằm ở nhóm tuổi 30-59 chiếm tỉ lệ mắc cao nhất (32.26%), trong khi đó chỉ có mộy BN STM giai đoạn IV trên 60 tuổi (3.23%) , Dự khác biệt này không có ý nghĩa

thống kê (p>0.05)

3.1.3.Phân bố bệnh theo giới

Bảng 3.1.3 Phân bố bệnh STM theo giới Giới

Nhận xét: Chúng tôi thấy tỉ lệ BN nam mắc STM chiếm 58.06% cao hơn

nữ (41.94%), tỉ lệ nam/nữ là 1.39/1 Tỉ lệ STM ở nam giới giai đoạn IV là 41.94% cao hơn nữ ( 22.58%) Sự khác niệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0.05)

3.1.4.Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân suy thận mạn

Bảng 3.1.4 Phân bố STM theo các nguyên nhân qua các giai đoạn STM Giai đoạn

3.1.5.Đặc điểm lâm sàng theo giai đoạn STM

Bảng 3.1.5 Một số đặc điểm lâm sàng theo các giai đoạn STM

Hiện tượng da xanh, niêm mạc nhạt chiếm tỉ lệ cao nhất và gặp trong tất

cả BN STM giai đoạn III chiếm 29.03%, STM giai đoạn IV chiếm 64.51% Các triệu chứng như phù, THA gặp trong cả hai giai đoạn, giai đoạn III chiếm 9.68%, giai đoạn IV chiếm 16.13% Trong các BN STM giai đoạn IV chiếm 16.13 % có hiện tượng phù, cao hơn giai đoạn III( chỉ chiếm 9.68%) Tất cả

BN trong mẫu nghiên cứu đều không gặp hiên tượng xuất huyết

3.1.6.Đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu

Bảng 3.1.6 Một số đặc điểm lâm sàng trước và sau khi lọc máu

đổi sau khi lọc máu

3.2.Kết quả ĐMNS của mẫu nghiên cứu trước và sau khi lọc máu

3.2.1.Kết quả xét nghiệm Howell

Bảng 3.2.1 Kết quả xét nghiệm Howell.trước và sau khi lọc máu

và sau khi lọc : 4.05±1.45 (giây) Kết quả trước khi lọc máu của BN STM giai đoạn III là 3.32±0.81(giây) lớn hơn nhóm BN STM giai đoạn IV : 2.98±0.6 (giây) Kết quả sau khi lọc máu của BN STM giai đoạn III là 4.89±1.93 (giây) lớn hơn nhóm BN STM giai đoạn IV : 4.05±1.45 (giây) Kết quả Howell trước và sau lọc của mẫu nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (p<0.05)

3.2.2.Kết quả xét nghiệm rAPTT

Bảng 3.2.2 quả xét nghiệm rAPTT trước và sau khi lọc máu

Nhận xét: Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoạn III

là 1.17±0.17 nhỏ hơn kết quả sau khi lọc : 2.65±1.08 Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoạn IV là 1.27±0.31 nhỏ hơn kết quả sau khi lọc: 2.38±0.98 Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoan III trước lọc (1.17±0.17) nhỏ hơn kết xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoan IV (1.27±0.31) Kết quả xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoan III sau lọc (2.65±1.08) lớn hơn kết xét nghiệm rAPTT của nhóm BN STM giai đoan IV (2.38±0.98)

3.2.3.Sự phù hợp giữa xét nghiệm rAPTT và thời gian

Biểu đồ thể hiện sự phù hợp giữa xét nghiệm APTT và Howell trước khi lọc máu

Nhận xét: Từ đồ thị cho thấy được tương quan giữa xét nghiệm thời gian

Howell và thời gian rAPTT trước khi lọc máu Tại một số đoạn ta thây hai đồ thị này nghich biến: [20-21], với đoạn [1-2] thấy Howell giảm mạnh còn rAPTT rất ít thay đổi so với chứng Phần lớn giá trị rAPTT nằm trong vùng từ [1-1.5] có 3 giá trị cao hơn vùng này tại điểm 12,19,21 Giá trị tại điểm 5, 21,

27 là các giá trị cực đại của đồ thị thời gian Howell nhưng không tương ứng với giá trị cực đại của đồ thị rAPTT Giá trị tại điểm 19 là giá trị cực đại của hai đồ thị Tại đoạn [13-17] ta thấy hai đồ thị này không đồng biến