TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập rèn luyện, tơi may mắn thực khóa luận tốt nghiệp Bộ môn Huyết học Tôi nhận bảo, giúp đỡ tận tình thầy cơ, gia đình bạn bè Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: −Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Phòng đào tạo đại học Bộ môn Huyết học trường Đại học Y Hà Nội −Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đã cho phép tạo điều kiện cho thực đề tài thuận lợi Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn: − Thạc sỹ Nguyễn Quang Tùng - Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ln tận tình bảo, hết lịng giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu khoa học − Thạc sỹ Nguyễn Quốc Tuấn- Phó trưởng khoa Thận lọc máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cho phép giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu Tôi xin trân trọng cảm ơn anh chị khóa trước giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Tơi xin cảm ơn người thân gia đình, bạn bè động viên giúp đỡ tơi suốt q trình thực nghiên cứu khích lệ tơi học tập mối quan hệ xã hội Hà Nội ngày 26 tháng năm LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tham gia nghiên cứu đề tài để hồn thành khóa luận tốt nghiệp cách nghiêm túc Các số liệu luận văn lấy trung thực, xác kết chưa cơng bố tác giả Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm điều tơi trình bày Hà Nội ngày 26 tháng năm MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT IU STM THA ĐTĐ VTCM VTBTM MLCT BN HC CRNN ĐMNS III IV rAPTT How PCR TNT HCV AST ALT GGT TB p International Unit Suy thận mạn Tăng huyết áp Đái tháo đường type II Viêm cầu thận mạn Viêm thận bể thận mạn Mức lọc cầu thận Bệnh nhân Hồng cầu Chưa rõ nguyên nhân Đông máu nội sinh Suy thận mạn độ III Suy thận mạn độ IV Tỉ lệ rAPTT bệnh/ chứng Thời gian Howell Pollmerase chain reaction Thận nhân tạo Hepatitis C Virus Aspartat amino tranferase Alanin amino tranferase Gamma Glutamyl Transferase Giá trị trung bình Phút DANH MỤC BẢNG BIỂU ĐẶT VẤN ĐỀ Trong lâm sàng việc sử dụng thuốc kháng đông ( heparin, wafarin )là phổ biến Lợi ích thuốc nhiều thầy thuốc công nhận Tuy nhiên việc sử dụng thuốc đạt hiệu mà an tồn cịn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, xét nghiệm có giá trị định [7], [12] Trong lọc máu thể thận nhân tạo sử dụng heparin tiêu chuẩn chất chống đơng đề phịng huyết khối , ngồi dùng điều trị dự phòng chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch Tuy việc sử dụng heparin nhiều vấn đề cần lưu ý.Một số biến chứng điều trị heparin:Chảy máu ,giảm tiểu cầu , loãng xương số tác dụng phụ khác Hiện tượng chảy máu xảy liều heparin thấp Để sử dụng heparin có hiệu tác dụng tai biến ngồi chun mơn bác sĩ điều trị đòi hỏi nhiều yếu tố khác nữa,đặc biệt xét nghiệm cận lâm sàng Vì triển khai thực đề tài: “Khảo sát đông máu nội sinh bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin” Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 2/2010 đến tháng 5/2011 Nhằm mục đích: 1Khảo sát đơng máu nội sinh bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì có sử dụng heparin 1Đánh giá giá trị xét nghiệm howell PHẦN TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm suy thận mạn tính: 1.1.1 Sinh lí thận bình thường: Cơ thể người bình thường có thận, thận chứa khoảng triệu đơn vị thận (nephron) Mỗi đơn vị chức thận gồm tiểu cầu thận, ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa ống góp Thận quan quan trọng với chức sau [1],[2],[3]: -Tạo tiết nước tiểu -Cân nước- điện giải, cân acid- base -Tổng hợp số protein hormon renin, prostaglandin, calcitriol 1.1.2 Khái niệm chung suy thận mạn tính: Suy thận mạn bệnh tương đối phổ biến hay gặp bệnh thận tiết niệu Theo thống kê PGS Trần Văn Chất Trần Thị Thịnh (1991-1995) Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai suy thận mạn chiếm 40,4% khơng thấy có khác biệt nam nữ Riêng độ tuổi 16-24 thấy nam nhiều nữ Khơng thấy có khác biệt vùng, địa dư, lứa tuổi hay gặp lứa tuổi lao động từ 16-54 tuổi nên ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe cộng đồng Suy thận mạn hậu bệnh mạn tính thận gây giảm sút từ từ số lượng Nephron chức làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống 50% (60 ml/phút) gọi suy thận mạn [1], [2], [3] Suy thận mạn hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều tháng, năm, hậu xơ hóa nephron chức gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu 1.1.3 Các nguyên nhân STM: STM hậu cuối nhiều bệnh thường gặp, bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, viêm cầu thận, bệnh lý mạch máu thận Hầu hết bệnh mạn tính khởi phát bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận dẫn đến suy thận mạn Nguyên nhân gây bệnh suy thận mạn thường bệnh viêm cầu thận mạn viêm thận, bể thận mạn số nguyên nhân di truyền bẩm sinh khác… việc khai thác tiền sử bệnh nhân phát hai nguyên nhân nói để điều trị sớm có ý nghĩa quan trọng việc giảm tỷ lệ bệnh suy thận mạn Nguyên nhân phía thận giảm khối lượng nước tế bào trường hợp nặng, tiểu nhiều, xuất huyết, trướng bụng nước, giảm dung lượng máu bệnh tim nhiễm độc máu, suy chức gan, tác dụng hại số hóa chất, dược phẩm Từ trái thận bệnh bệnh thận, nhiễm trùng thận, thương tích thận, tác dụng xấu hóa chất dược phẩm lên thận, bệnh tiểu đường, cao huyết áp Sử dụng nhiều lâu loại thuốc chống đau aspirin, phenacetin nguyên nhân thường thấy Các yếu tố tới từ phía thận sạn tiết niệu, tắc nghẽn ống dẫn tiểu, rối loạn khả bàng quang Khi thận suy, chất thải ure, creatinine tràn ngập máu, cân nước chất điện phân, kali lên cao, calci giảm, chất đạm thất thoát Ure sản phẩm phân hủy chuyển hóa chất đạm thận lọc tiết ngồi Tích tụ ure máu bị suy thận đưa tới buồn nôn, ngủ lịm, suy nhược thể tử vong khơng điều trị 1.1.4 Các triệu chứng lâm sàng suy thận mạn bao gồm: - Phù: Suy thận mạn viêm thận, bể thận thường khơng có phù Bệnh nhân thường đái nhiều tổn thương nặng kẽ thận, giai đoạn cuối có phù có kèm cao huyết áp suy dinh dưỡng, suy tim - Ở bệnh nhân suy thận mạn viêm cầu thận mạn thường có phù (trừ giai đoạn đái nhiều) Phù hậu hội chứng thận hư, suy tim kết hợp yếu tố nội tiết khác gây giữ muối giữ nước - Tăng huyết áp thường gặp chiếm khoảng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp.Cá biệt có bệnh nhân có đợt tăng huyết áp ác tính làm chức thận suy sụp nhanh chóng dẫn đến tử vong - Thiếu hồng cầu: Thận tiết hormon erythropoietin để kích thích tủy sản xuất hồng huyết cầu Khi thận suy, hormon giảm đưa tới thiếu hồng cầu Hồng cầu chở oxy tới tế bào Thiếu oxy, tế bào không sử dụng lượng từ thực phẩm, người bệnh dễ bị mệt mỏi, da xanh nhợt Thận nhân tạo không phục hồi khả sản xuất kích thích tố thận - Hôn mê mê máu tăng cao biểu lâm sàng cuối suy thận mạn Ở giai đoạn tiền mê bệnh nhân có co giật, có rối loạn tâm thần Những triệu chứng lâm sàng hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, dựa vào triệu chứng tuyến sở chẩn đốn bệnh suy thận mạn 1.2 Điều trị suy thận mạn thận nhân tạo: 1.2.1 Mục đích định lọc máu thận nhân tạo: Phương pháp lọc máu với thận nhân tạo áp dụng khả loại bỏ chất phế thải nước dư máu thận khoảng từ tới 10% so với mức độ bình thường Hệ thống lọc máu thận nhân tạo thành hình chiến thứ II Máu dẫn qua ống làm màng bán thấm, nhúng dung dịch nước rửa máu Màng bán thấm để phân tử nhỏ chất thải ure chạy qua máu truyền lại thể Mục đích thận nhân tạo mang lại sức khỏe cho thể cách loại bỏ chất thải, muối khoáng nước dư máu, tránh ứ đọng thể,duy trì huyết áp mức bình thường-Giữ thăng số hóa chất máu Chỉ định bắt buộc lọc máu thận: - Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV - Chỉ định sớm: giai đoạn IIIb - Suy thận mạn hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn kéo dài nhiều năm Điều trị phức tạp kết quả, có nhiều biến chứng nặng nề nên cần phải sớm phát điều trị sớm bệnh tiết niệu để phòng dẫn đến suy thận mạn 1.2.2 Sử dụng thuốc chống đông lọc máu thận nhân tạo Trong lọc máu thể thận nhân tạo sử dụng heparin tiêu chuẩn chất chống đơng đề phịng huyết khối, ngồi cịn dùng điều trị dự phịng chữa bệnh huyết khối tĩnh mạch Nguồn gốc heparin tiêu chuẩn từ tế bào mast tổ chức liên kết (gan, phổi, thận, ).Bản chất phân tử gồm 300 polysaccharid khác nhau.Hiện heparin tiêu chuẩn sử dụng chủ yếu lâm sàng có trọng lượng phân tử trunng bình 15.000 dalton Trong hoạt động đơng cầm máu Thrombin nhiều yếu tố đông máu, AT III không tác động nên tất yếu tố đông máu mà tác động tới Throbin mạnh mẽ Khi giảm nồng độ AT III có giảm chức chống đông máu, heparin xúc tác cho tác dụng AT III lên phản ứng tổng hợp thrombin, phản ứng phân hủy thrombin nên xét nghiệm APTT xét nghiệm có giá trị theo dõi ĐMNS bệnh nhân có sử dụng heparin liệu pháp nói chung đặc biệt với bệnh nhân STM lọc máu chu kì nói riêng 27 thời gian bán hủy heparin từ 30-150phút) Tại thời điểm đánh giá hiệu mức độ chống đơng máu heparin có điểm hạn chế có tỉ lệ heparin bị chuyển hóa đào thải qua gan (một phần nhỏ bị đào thải qua thận) Đối với nghiên cứu này, vấn đề heparin đào thải qua thận làm thay đổi tới nồng độ heparin huyết tương phần lớn heparin đào thải qua gan 4.2.2 Sự phù hợp hai xét nghiệm rAPTT Howell Từ hai biểu đồ nhận thấy hai đồ thị biểu diễn rAPTT thời gian Howell nhóm trước sử dụng heparin sau sử dụng heparin có đoạn khơng phù hợp (khơng đồng biến) Một số đoạn hai đồ thị có hệ số góc chênh lệch nhiều, khơng hồn tồn đồng biến +) Với đồ thị trước lọc máu: Tại số đoạn ta thấy hai đồ thị nghịch biến: [20-21], với đoạn [12] thấy Howell giảm mạnh rAPTT thay đổi so với chứng Phần lớn giá trị rAPTT nằm vùng từ 1-1.5, có giá trị cao vùng Ở lự chọn biểu đồ dạng đồ thị để thể mối tương quan hai xét nghiệm Tại đoạn hai đồ thị nghịch biến khơng đồng nghĩa với có tồn xét nghiệm sai, đồ thị nghịch biến Giá trị điểm 5, 21, 27 giá trị cực đại đồ thị thời gian Howell không tương ứng với giá trị cực đại đồ thị rAPTT Giá trị điểm 19 giá trị cực đại hai đồ thị.Tại đoạn [13-17] ta thấy hai đồ thị khơng đồng biến Tại đoạn[20-21] hai đồ thị nghịch biến +) Với đồ thị sau lọc máu: Đoạn [1-2] rAPTT thay đổi với chứng Howell lại giảm mạnh, đoạn [19-20] đoạn [18-19] hai đồ thị ngịch biến nhau.Giá trị điểm 18 giá trị cực đại rAPTT tương ứng với Howell 28 giá trị cực tiểu Ngoài đoạn [21-31] hai đồ thị nghịch biến nhau, tương tự đoạn [3-4], hai đồ thị nghịch biến Đoạn [26-31] hai đồ thị đồng biến Trên 31 BN làm xét nghiệm ta thấy hai đồ thị có nhiều đoạn nghịch biến, kết hai xét nghiệm không phù hợp hoàn toàn Trong cách biểu diễn kết xét nghiệm dạng đồ thị này, đơn vị hai số rAPTT thời gian Howell không không đồng thể đánh giá tình trạng đơng máu nội sinh Với số rAPTT khơng cịn sử dụng đơn vị thời gian số thời gian Howell nên mức độ biến thiên đồ thị thời gian Howell nhìn trực quan cao lại khó đánh giá ĐMNS vì: Cách đọc kết mắt thường, sau 15 giây đọc lần Phụ thuộc vào hoạt động chức tiểu cầu việc hình thành nút cầm máu ban đầu 4.3 Kết xét nghiệm theo liều heparin 4.3.1 Kết xét nghiệm theo liều heparin trước sau lọc máu Đối với kết rAPTT sau lọc có đồng biến theo liều heparin sử dụng Với liều tăng dần từ 60-100 IU/kg, 101-140 IU/kg, 141-171 IU/kg rAPTT tb 2.39±1.03, 2.45±0.98 2.94±1.17 Cũng tương ứng với liều kết rAPTT trước sử dụng heparin tăng dần rAPTT trước lọc ngắn nhóm BN dùng heparin liều từ 60-100 IU/kg, (rAPTT 1.15±0.13), rAPTT trước lọc tăng dần với BN dùng heparin từ 101-140 IU/kg 141-171 IU/kg (rAPTT 1.26±0.29 đến 1.31±0.49) Ở rAPTT kéo dài theo liều heparin sử dụng Hai số rAPTT thời gian howell dùng để đánh giá tình trạng ĐMNS mẫu nghiên cứu số thời gian howell tb không tăng tỉ lệ 29 thuận với liều heparin sử dụng, thời gian howell tb sau BN sử dụng heparin liều thuộc 101-140 IU/kg (tb 5.12±2.26) dài nhóm BN dùng liều heparin thuộc 141-171 IU/kg (tb 4.56±1.26) Điều nhiều nguyên nhân: Số lượng chức tiểu cầu ảnh hưởng tới kết xét nghiệm Nồng độ fibrinogen huyết tương Yếu tố kĩ thuật 4.3.2 Sự thay đổi số lượng tiểu cầu trước sau lọc máu Số lượng tiểu cầu trước lọc tất nhóm BN STM 186.87±48.91 lớn số lượng tiểu cầu sau lọc 157.12±43.07 (G/L) ) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p