Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)

Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 (NCKH)

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP ĐẠI HỌC

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH MÁU

Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ ĐƢỢC

BỔ SUNG ACID FOLIC, VITAMIN B6 VÀ VITAMIN B12

MÃ SỐ: ĐH2015-TN05-07

Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Thị Hoa

Thái Nguyên - 2017

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP ĐẠI HỌC

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH MÁU

Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ ĐƢỢC

BỔ SUNG ACID FOLIC, VITAMIN B6 VÀ VITAMIN B12

MÃ SỐ: ĐH2015-TN05-07

Xác nhận của tổ chức chủ trì Chủ nhiệm đề tài

(ký, họ tên, đóng dấu) (ký, họ tên)

TS Nguyễn Thị Hoa

Thái Nguyên - 2017

DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI THAM GIA ĐỀ TÀI

VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP CHÍNH

1 Những người tham gia thực hiện đề tài:

Ts Nguyễn Thị Hoa - Chủ nhiệm đề tài

Ts Trần Bảo Ngọc - Thư ký đề tài

Ts Bùi Thị Thu Hương - Nghiên cứu viên

Bs Hoàng Ngọc Khâm - Nghiên cứu viên

Ths Phạm Thanh Loan - Nghiên cứu viên

Bs Phạm Thị Thùy - Nghiên cứu viên

2 Những đơn vị phối hợp chính:

Bộ môn Sinh hóa, Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện A Thái Nguyên

MỤC LỤC

DANH SÁCH NHỮNG NGƯỜI THAM GIA ĐỀ TÀI VÀ ĐƠN VỊ PHỐI HỢP

CHÍNH i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT viii

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ix

INFORMATION ON RESEARCH RESULTS xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 : TỔNG QUAN 3

1.1 Suy thận mạn 3

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ 4

1.2.1 Chế độ lọc máu 4

1.2.2 Suy dinh dưỡng 5

1.2.3 Thiếu máu 5

1.2.4 Rối loạn chuyển hóa homocystein 6

1.2.5 Rối loạn chuyển hóa muối khoáng 6

1.3 Homocystein 7

1.3.1 Các dạng homocystein trong huyết tương 7

1.3.2 Điều trị làm giảm homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 10

1.4 Tác dụng dược lý của thuốc sử dụng trong nghiên cứu 13

1.4.1 Acid folic 13

1.4.2 Vitamin B12 13

1.4.3 Vitamin B6 14

1.4.4 Điều trị giảm homocystein huyết tương ở bệnh nhân LMCK 15

1.5 Một số nghiên cứu về homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn 16

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 18

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng 18

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 18

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 19

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 19

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 19

2.4 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 19

2.4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 19

2.4.2 Chỉ tiêu lâm sàng 19

2.4.3 Chỉ tiêu cận lâm sàng 19

2.5 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 19

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn 20

2.5.2 Các tiêu chuẩn khác 20

2.6 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 21

2.6.1 Phỏng vấn 21

2.6.2 Khám lâm sàng 21

2.6.3 Cận lâm sàng 21

2.6.4 Kỹ thuật lọc máu 21

2.6.5 Các phương pháp định lượng được sử dụng trong nghiên cứu 22

2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU 23

2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 23

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.2 Một số chỉ số huyết học, sinh hóa ở nhóm nghiên cứu 26

3.3 Nồng độ homocystein và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác trước

và sau bổ sung vitamin 29

Chương 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 37

4.3 Đánh giá kết quả làm giảm nồng độ homocystein huyết tương 42

KẾT LUẬN 49

KHUYẾN NGHỊ 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại bệnh thận mạn tính theo Hiệp hội thận học Hoa Kỳ 20

Bảng 2.2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 1997 20

Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu dựa theo nồng độ hemoglobin (g/L) 20

Bảng 2.4 Phân loại suy dinh dưỡng dựa vào nồng độ albumin huyết tương 20

Bảng 2.5 Phân loại tăng homocystein huyết tương 21

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 25

Bảng 3.2 Phân độ suy tim theo NYHA 26

Bảng 3.3 Nồng độ hemoglobin và phân loại thiếu máu theo Hb 26

Bảng 3.4 Nồng độ Hcy, ure và creatinin huyết tương 27

Bảng 3.5 Nồng độ homocystein huyết tương theo một số đặc điểm lâm sàng 28

Bảng 3.6 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3.7 Nồng độ một số chỉ số hóa sinh huyết tương tại thời điểm trước bổ sung vitamin 30

Bảng 3.8 Nồng độ homocystein, ure và creatinin huyết tương tại thời điểm trước bổ sung vitamin 31

Bảng 3.9 Hiệu quả điều trị giảm Hcy sau bổ sung vitamin 3 tháng 32

Bảng 3.10 Hiệu quả giảm Hcy sau bổ sung vitamin theo mức độ suy tim 32

Bảng 3.11 Hiệu quả giảm Hcy sau 3 tháng bổ sung vitamin theo huyết áp 33

Bảng 3.12 Hiệu quả giảm Hcy sau bổ sung vitamin theo thời gian LMCK 33

Bảng 3.13 Hiệu quả giảm Hcy sau 3 tháng bổ sung vitamin theo mức độ dinh dưỡng 33

Bảng 3.14 Nồng độ ure, creatinin huyết tương trước và sau 3 tháng 34

Bảng 3.15 Một số chỉ số huyết học trước và sau bổ sung vitamin 34

Bảng 4.1 Hiệu quả điều trị giảm Hcy huyết tương ở BN LMCK 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân loại suy dinh dưỡng theo nồng độ albumin huyết tương 27

Biểu đồ 3.2 Phân loại tăng Hcy huyết tương ở nhóm nghiên cứu 28

Biểu đồ 3.3 Nồng độ một số thành phần lipid huyết tương 29

Biểu đồ 3.4 Một số chỉ số huyết học tại thời điểm trước bổ sung vitamin 30

Biểu đồ 3.5 Nồng độ Hcy huyết tương trước và sau bổ sung vitamin 31

THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Thông tin chung

- Tên đề tài: “Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân

suy thận mạn lọc máu chu kỳ được bổ sung acid folic, vitamin B6 và vitamin B12”

Mã số: ĐH2015-TN05-07

- Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Thị Hoa

- Tổ chức chủ trì: Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên

- Thời gian thực hiện: 24 tháng

4 Kết quả nghiên cứu

4.1 Nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn LMCK

Nồng độ Hcy huyết tương chung là 38,7±18,9 μmol/L, ở nam có xu hướng cao hơn nữ (41,7±22,1 μmol/L so với 35,3±15,9 μmol/L, p>0,05) Tỷ lệ tăng Hcy huyết tương là 100%, chủ yếu là tăng mức độ vừa chiếm 65,1%

Nồng độ Hcy huyết tương có xu hướng tăng dần theo thời gian LMCK Nồng độ một số thành phần lipid huyết tương trong giới hạn bình thường Tỷ

lệ BN có thiếu máu là 85,7%, chủ yếu là thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 54,5% Có 38,1% suy dinh dưỡng độ 1 và 1,6% suy dinh dưỡng độ 3

4.2 Nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ trước và sau bổ sung acid folic, vitamin B6, vitamin B12

Ở nhóm BN LMCK được bổ sung vitamin, nồng độ Hcy huyết tương là 28,8±13,2 µmol/L, giảm có ý nghĩa so với thời điểm trước bổ sung là 39,0±17,0 µmol/L, nồng độ Hcy huyết tương giảm trung bình là 10,22µmol/L, giảm là 28,4% Hiệu quả điều trị giảm Hcy huyết tương ở nhóm BN LMCK không bị suy tim, không THA, có thời gian LMCK <60 tháng và không bị suy dinh dưỡng có xu hướng được cải thiện tốt hơn so với nhóm BN LMCK có suy tim, có THA, thời gian LMCK≥60 tháng và BN bị suy dinh dưỡng Một số chỉ số huyết học như số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin, tỷ lệ hematocrit tăng đáng kể sau 3 tháng bổ,

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

5 Sản phầm

5.1 Sản phẩm khoa học

1 Nguyễn Thị Hoa, Trần Bảo Ngọc, Hoàng Ngọc Khâm, Hoàng Thu Soan (2016),

“Một số chỉ số huyết học ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện A

Thái Nguyên”, Tạp chí Sinh lý học, số 20 (2), trang 30-34

2 Nguyễn Thị Hoa, Trần Bảo Ngọc, Hoàng Ngọc Khâm (2016), “Nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện A

Thái Nguyên”, Tạp chí Y học Thực hành, số 11 (1026), trang 6-9

3 Nguyễn Thị Hoa, Hoàng Ngọc Khâm, Trần Bảo Ngọc, Dương Hồng Thái (2016),

“Nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thân mạn lọc máu chu kỳ được

bổ sung acid folic và vitamin nhóm B”, Tạp chí Khoa học và Công nghệ, trang 37 -

42

5.2 Sản phẩm đào tạo

1 Hoàng Ngọc Khâm (2016), Đánh giá kết quả làm giảm nồng độ homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ bằng bổ sung acid folic, vitamin B 12 , vitamin B 6, Luận văn chuyên hoa cấp II, Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên

Tháng 04 năm 2017

INFORMATION ON RESEARCH RESULTS

1 General information

Project title: “Research on plasma some biochemistry levels in hemodialysis patients who were given supplementation folic acid and B vitamin”

Code number: ĐH2015-TN05-07

Co-ordinator: Dr Nguyen Thi Hoa

Implementing Institution: College of Medicine and Pharmacy, Thai Nguyen University

Duration: 24 months

2 Objectives

1 Determine some plasma biochemistry concentrations in hemodialysis

patients in Thai Nguyen A hospital

2 Compare some plasma biochemistry concentrations in hemodialysis patients

before and after given supplementation folic acid and vitamin B

3 Creativeness and innovativeness

This is a research on the effectiveness of treatment reduced plasma homocysteine in hemodialysis patients who were given supplementation folic acid and B vitamin in Thai Nguyen A hospital The research provided data on effectively reduction plasma homocysteine as well as improved anemia in hemodialysis patients, this is a simple treatment which can be applied to all hemodialysis patients Therefore, scientific topics, bringing novelty and practical significance is essential for the prevention of complications due to increased plasma homocysteine

4 Results

4.1 Some plasma biochemistry levels in hemodialysis patients

The means of homocystein were 38,7±18,9 μmol/L, in the men were higher tendency than in women All of patients were hyperhomocysteinemia The levels of plasma homocystein increased the duration of hemodialysis

The plasma lipid profile were normal range The anemia were 85,7%, mainly mild degree The rate of malnutrition was 38,1%

4.2 Some plasma biochemistry concentrations in hemodialysis patients before and after given supplementation folic acid and vitamin B

In the given supplementation vitamin group: the means plasma Hcy were 28,8±13,2 µmol/L, decreased significantly than at baseline, it was lowered 10,22 µmol/L (28,4%) The effects of Hcy lowering in patients who were not heart failure and malnutrition, normotensive, short duration of hemodialysis improved better than the patients who were heart failure and malnutrition, hypertensive, long duration of hemodialysis Some hematological profile increased significantly after given supplementation folic and vitamin B

5 Products

5.1 Scientific results

1 Nguyen Thi Hoa, Tran Bao Ngoc, Hoang Ngoc Kham, Hoang Thu Soan (2016),

“Hematological profile in hemodialysis patients in Thai Nguyen A hospital”,

Journal of Physiology , 20 (2), pp 30-34.

2 Nguyen Thi Hoa, Tran Bao Ngoc, Hoang Ngoc Kham (2016), “Homocystein and

Hematological profile in hemodialysis patients in Thai Nguyen A hospital”, Journal

of Medicine Practice, 11 (1026), pp 6-9

3 Nguyen Thi Hoa, Tran Bao Ngoc, Hoang Ngoc Kham, Duong Hong Thai (2016),

“Plasma homocystein levels in hemodialysis patients who were given supplementation folic acid and B vitamin”, Journal of Science and Technology, pp 37-42

5.2 Training results

1 Hoang Ngoc Kham (2016), A ssessment results of reduction plasma homocysteine levels in hemodialysis patients who were given supplementation folic acid and B vitamin, II level specialist Thesis, College of Medicine and Pharmacy, Thai Nguyen

University

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và hóa sinh tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng, gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận xuống dưới mức bình thường (<60ml/phút) [13]

Suy thận mạn là bệnh lý phổ biến và ngày càng gia tăng Trên thế giới, từ năm

2004 số lượng bệnh nhân cần thay thế thận bằng lọc máu tăng 7% m i năm [73], [84] Theo thống kê năm 2010, trên toàn thế giới ước tính có khoảng từ 4902 đến

9701 triệu người có nhu cầu cần điều trị thay thế thận nhưng có khoảng 2618 triệu người được điều trị thay thế thận [64] Tại Việt Nam, theo tác giả Trần Văn Chất thì

tỷ lệ suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 0,06-0,81%, tỷ lệ lọc máu chỉ 7% số bệnh nhân cần điều trị thay thế thận [2]

Ở BN suy thận mạn, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu là do bệnh tim mạch, nguy cơ bị bệnh tim mạch ở những đối tượng này cao hơn 10-30 lần so với ở cộng đồng Tăng homocystein (Hcy) là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch, đặc biệt là xơ vữa động mạch và nghẽn mạch Nồng độ Hcy có xu hướng tăng cao và tỷ

lệ nghịch với mức lọc cầu thận và có thể tăng rất cao ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối [82]

Hcy được chuyển hóa chủ yếu theo 2 con đường chính đó là vận chuyển nhóm sulfua và metyl hóa Cả hai con đường này đều liên quan đến tetrahydrofolat, đây chính là dạng hoạt động của acid folic và vitamin B12 Hơn nữa, sự biến đổi homocystein thành cystein cần có sự tham gia của vitamin B6, là yếu tố cùng phối hợp với enzym cystathion  synthase [35]

Ở BN suy thận mạn đặc biệt là suy thận mạn lọc máu chu kỳ thường được hướng dẫn chế độ ăn giảm kali để dự phòng tăng kali máu Phần lớn những thức ăn chứa nhiều acid folic cũng là thức ăn giàu kali, đây có thể là nguyên nhân dẫn đến thiếu hụt acid folic và gây rối loạn chuyển hóa Hcy ở BN suy thận mạn Hơn nữa, ở

BN suy thận lọc máu chu kỳ làm tăng quá trình mất acid folic qua lọc máu [47]

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về nồng độ Hcy huyết tương ở

BN suy thận mạn giai đoạn cuối chưa hoặc đang lọc máu chu kỳ, kết quả cho thấy có tăng nồng độ Hcy ở những đối tượng này với tỷ lệ khá cao từ 85-100% [30], [32]

Việc điều trị giảm Hcy huyết tương ở BN suy thận mạn là rất cần thiết để giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở những BN này Liệu pháp bổ sung acid folic và vitamin ở BN suy thận mạn cũng được khá nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến trong những nghiên cứu riêng lẻ hoặc nghiên cứu tổng quan Nhìn chung, các nghiên cứu trên đều đưa ra kết luận là việc bổ sung các chế phẩm trên có hiệu quả giảm Hcy máu Theo hướng dẫn về điều trị Hcy ở BN suy thận đưa ra khuyến cáo:

bổ sung acid folic là liệu pháp, nền tảng để điều trị tăng Hcy máu Việc kết hợp sử dụng acid folic liều cao (5mg/ngày), 50mg/ngày vitamin B6 và 400 µg/ngày vitamin

B12 đã làm giảm nồng độ Hcy [71]

Tại Việt Nam, tác giả Huỳnh Văn Nhuận (2008) đã nghiên cứu về hiệu quả của điều trị giảm Hcy ở BN LMCK Tuy nhiên, thời gian bổ sung vitamin trong nghiên cứu trên là một tháng Vậy, việc kéo dài thời gian bổ sung vitamin có cải thiện hơn nồng độ Hcy ở BN LMCK hay không? Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Nghiên cứu nồng độ một số chỉ số hóa sinh máu ở bệnh nhân suy thận mạn

lọc máu chu kỳ bằng bổ sung acid folic, vitamin B12, vitamin B6” với các mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Suy thận mạn

Suy thận mạn (STM) là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về

số lượng và chức năng của các nephron Khái niệm bệnh thận mạn tính đã bao hàm

cả suy thận mạn Suy thận mạn được xác định khi BN bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận <60 ml/ph/1,73m2

[13] Thận không còn đủ khả năng duy trì sự cân bằng của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt các biến loạn về sinh hóa và lâm sàng của các

cơ quan trong cơ thể

Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mới mắc bệnh bệnh thận mạn (BTM) đang có xu hướng tăng lên không chỉ ở trong nước mà cả trên thế giới: ở Hoa Kỳ, theo kết quả khảo sát dinh dưỡng và y tế quốc gia (NHANESIII) từ năm 1988 – 1994 có 7,6 triệu

BN BTM, đến năm 2003 thì có khoảng 11% dân số Hoa Kỳ (tương đương 19,2 triệu người) có MLCT<60 mL/phút/1,73 m2

da [34], nhưng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu người mắc BTM Như vậy, tỷ lệ mắc BTM tại Hoa Kỳ đã tăng gấp

4 lần trong vòng 15 năm đe dọa sức khỏe người dân nói chung và kèm theo tổn thất

về kinh tế bởi việc điều trị tốn kém và lâu dài [42]

Theo kết quả báo cáo của Sherry L và cộng sự, BTM là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ chín tại Hoa Kỳ Tại Anh quốc, tỷ lệ mắc BTM giai đoạn 3 – 5 năm 2007 là 8,5% [85] Trong khi đó, ở Australia có tỷ lệ mắc BTM năm 2003 là 16% [35] Tại Trung Quốc, theo kết quả nghiên cứu ở 50550 đối tượng dựa vào tầm soát về dịch tễ học, thì tỷ lệ mắc toàn bộ của BTM giai đoạn cuối khoảng là 10,8% Như vậy, số bệnh nhân mắc BTM ở Trung Quốc ước tính là 119,5 triệu người [65]

Ở Nhật, theo tác giả Iseki K thì tỷ lệ mắc BTM giai đoạn cuối là 2000/1 triệu dân và khoảng 10% dân số người lớn có MLCT dưới 60 ml/phút/1,73 m2

[52] Tỷ lệ mắc BTM tại Ấn Độ là 0,78% tương ứng với 7,85 triệu BN BTM trên 1 tỷ dân [21] Trong khi đó tỷ lệ mắc tại Singapore, phía đông Nam khu vực châu Á thì tỷ lệ mắc BTM là 10,1% [77]

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của tác giả Trần văn Chất và cộng sự, khảo sát

2256 BN ở khoa Thận bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 1995 thì tỷ lệ suy thận chiếm 40% [2] Ở Huế, theo các tác giả Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự

nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ BTM trong dân là 0,92% [8] Nghiên cứu của tác giả Ito và cộng sự (2008) cho thấy tỷ lệ BTM ở những người Việt Nam trên

40 tuổi là 3,1% và 3,6% tương ứng với công thức tính Cockcroft Gault và công thức MDRD [54]

1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

Máy thận nhân tạo đầu tiên được chế tạo bởi William Kolff và H Berk ở Hà Lan vào năm 1943, nhưng chỉ đến năm 1945 máy thận nhân tạo mới được dùng rộng rãi trong điều trị BN suy thận cấp Từ năm 1960, Belding Scribner dùng ống teflon nối động mạch quay BN vào máy thận nhân tạo và đường máu về được nối vào tĩnh mạch quay bởi một ống teflon khác, khi sử dụng xong hai ống nối với nhau ngoài cơ thể bởi một ống hình chữ U Đây là một bước tiến quan trọng tạo ra đường mạch máu để lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ ở BN suy thận mạn

Thận nhân tạo ra đời mở ra một bước ngoặt mới trong điều trị suy thận mạn Tuy rằng việc kéo dài đời sống BN suy thận mạn giai đoạn cuối bởi lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ được cho là một trong những thành tự to lớn của y học vào nửa cuối thế kỷ 20, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn vượt quá 20% m i năm mặc dù ngày càng có sự cải tiến kỹ thuật lọc máu Thận nhân tạo là sử dụng kết hợp máy thận nhân tạo với quả lọc thận Máy thận nhân tạo thực hiện các chức năng: duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể, kiểm soát cả đường dịch và đường máu, thiết lập sự trao đổi qua màng lọc nhân tạo cho các phân tử hòa tan (ure, creatinin, các chất điện giải…) giữa khoang máu và khoang dịch lọc, tạo áp lực xuyên màng để siêu lọc rút nước ra khỏi

khoang máu một cách có hiệu quả [14], [22]

Phần lớn những phát hiện quan trọng cho thấy các yếu tố bao gồm chế độ lọc máu, yếu tố nhân trắc (tuổi cao, giới Nam, da trắng), các bệnh lý phối hợp (đái tháo đường, bệnh lý tim mạch), tình trạng dinh dưỡng (nồng độ albumin, prealbumin huyết tương), rối loạn chuyển hóa trong môi trường urê máu cao và hiện tượng viêm mạn tính có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tử vong ở BN LMCK [76]

mạch máu não, giảm 9% nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn Lọc máu liều lượng thấp

sẽ thúc đẩy xơ vữa, nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng Tuy nhiên, khi Kt/V > 1,68 sẽ gia tăng nguy cơ tử vong do tình trạng thiếu cân và suy dinh dưỡng [86]

Ngoài ra, nhiều tác giả nhận thấy loại màng lọc có hiệu suất siêu lọc cao sẽ giúp tăng tỷ lệ sống ở BN LMCK là nhờ lọc được những chất độc có trọng lượng phân tử trung bình trong môi trường mê máu cao [86]

Như vậy, hiệu suất lọc máu là yếu tố dự báo rất quan trọng về tỷ lệ tử vong ở

BN LMCK [86]

1.2.2 Suy dinh dưỡng

Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng nhẹ và trung bình chiếm tỷ lệ 33%, suy dinh dưỡng nặng chiếm 6-8% Nồng độ thấp creatinin, cholesterol, phospho, calci, kali trước lọc máu là những yếu tố chỉ điểm tình trạng suy dinh dưỡng, liên quan với sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở BN LMCK [19]

Giảm protein-năng lượng do tiết thực được đánh giá là yếu tố dự báo quan trọng tỷ lệ tử vong ở BN LMCK Chỉ số liên quan giữa trọng lượng chiều cao bao gồm chỉ số khối cơ thể và diện tích da, tương quan nghịch với tỷ lệ tử vong ở cả 2 giới và liên quan trực tiếp với nồng độ albumin huyết tương [19]

Nghiên cứu cho thấy nồng độ albumin máu < 38 g/L và nồng độ prealbumin máu < 15mg/dL là những yếu tố chỉ điểm hội chứng viêm - suy dinh dưỡng, gặp ở khoảng 50% BN LMCK và là yếu tố nguy cơ độc lập gia tăng tỷ lệ tử vong [18]

1.2.3 Thiếu máu

Thiếu máu ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối có nguyên nhân chính là giảm sản xuất erythropoietin tại thận cùng với giảm lượng sắt cũng như tán huyết và mất máu do rối loạn chức năng tiểu cầu hay do quá trình lọc máu [81]

Thiếu máu là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn vởi tỷ lệ gặp

từ 47,7 - 94% [58] Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận càng làm trầm trọng thêm bệnh gây ra suy thận như đái tháo đường, tăng huyết áp cũng như làm giảm hiệu quả lọc máu Thiếu máu nặng ở những bệnh nhân này còn làm tăng nguy cơ nhập viện, tỷ lệ bệnh và làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh cũng như làm tăng nguy cơ

tử vong do bệnh tim mạch Vì vậy, việc phát hiện sớm để điều trị kịp thời thiếu máu

có thể cải thiện bệnh tim mạch cũng như nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch [58]

1.2.4 Rối loạn chuyển hóa homocystein

BN LMCK có sự tích lũy Hcy, với nồng độ trung bình từ 25-30 µmol/L so với bình thường là 12-15 µmol/L Nghiên cứu cho thấy nguy cơ bệnh mạch máu tăng 3% khi tăng 1µmol/L Hcy huyết tương, và nồng độ Hcy cao là yếu tố nguy cơ độc lập

dự báo tỷ lệ tử vong của BN LMCK với tăng tỷ lệ tử vong từ 13% tương ứng với tăng 1 µmol/L nồng độ Hcy huyết tương [51]

Tỷ lệ xơ vữa động mạch chiếm 45,9% BN suy thận mạn và nồng độ Hcy tăng cao ở nhóm xơ vữa động mạch hơn nhóm không xơ vữa [66] Ngoài ra, tăng Hcy cũng tương quan có ý nghĩa với tình trạng thuyên tắc huyết khối đường mạch máu của thông động -tĩnh mạch với m i mức tăng 1 µmol/L Hcy liên quan đến tăng 4% nguy cơ huyết khối sau khi đã hiệu chỉnh tuổi giới, thời gian lọc máu bằng thận nhân tạo, đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng huyết áp, tình trạng dinh dưỡng, hiệu suất lọc máu, rối loạn lipid máu và sự hiện diện bệnh mạch máu

Nồng độ Hcy trung bình trước lọc máu tăng cao có ý nghĩa so với bình thường

và sau m i lần lọc máu bằng thận nhân tạo giảm xuống gần bình thường rồi sẽ tăng trở lại trị số ban đầu ở lần lọc máu kế tiếp Như vậy, với lọc máu bằng thận nhân tạo đơn thuần không thể bình thường hóa nồng độ Hcy, nên những phương pháp điều trị h trợ là rất cần thiết đang được đặt ra

1.2.5 Rối loạn chuyển hóa muối khoáng

Rối loạn chuyển hóa muối thường xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh thận mạn tính và bệnh thận giai đoạn cuối Nồng độ phospho máu bắt đầu tăng khi mức lọc cầu thận là 50-60 mL/phút Những thay đổi về chuyển hóa muối có thể dẫn đến những vấn đề về liên quan đến lâm sàng như bệnh về xương, triệu chứng của bệnh

cơ xương và chậm phát triển [81]

Một số nghiên cứu chỉ ra rằng rối loạn chuyển hóa muối đặc biệt là tăng phospho và calci huyết làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân LMCK thông qua quá trình calci hóa mạch máu Một số yếu tố thúc đẩy quá trình calci hóa mạch máu là tăng nồng độ hormon tuyến cận giáp trạng (parathyroid hormon), kiềm hóa tổ chức, tăng nồng độ phospho, tăng nồng độ calci huyết đặc biệt là tăng tích số calci-phospho huyết [81]

1.3 Homocystein

1.3.1 Các dạng homocystein trong huyết tương

Hcy là một acid amin có chứa nhóm sulfua, được tạo thành trong quá trình chuyển hóa methionin (một acid amin cần thiết cho cơ thể) thành cysteine trong chu trình metyl Hcy được chuyển hóa chủ yếu ở thận, chỉ khoảng 1% được lọc qua cầu thận ra nước tiểu [38]

Nồng độ Hcy trong huyết tương thay đổi theo tuổi, giới Ở phụ nữ có thai, nồng độ Hcy giảm xuống một nửa và trở lại bình thường sau khi sinh 2-4 ngày Ở người già, do giảm chuyển hóa, giảm bài tiết, chế độ dinh dưỡng thiếu hụt acid folic, vitaminB6, B12… gây tăng cao Hcy [44]

1.3.1.2 Sự tạo thành và chuyển hóa homocystein

ATP + Met S-adenosyl methionin

- SAM là chất cung cấp nhóm metyl sinh học cho nhiều quá trình metyl hóa như metyl hóa phospholipid, protein, catecholamin, myelin, polysaccarid [38] Sản phẩm của quá trình metyl hóa là S-adenosyl methionin (SAH):

SAM + R SAH + RCH3

- SAH bị thủy phân tạo Hcy Đây là phản ứng thuận nghịch:

SAM + H2O Adenosin + Hcy

* Sự chuyển hóa Hcy

Hcy được chuyển hóa theo 2 con đường chính: vận chuyển nhóm sulfua và metyl hóa Bình thường, khoảng 50% Hcy được chuyển hóa theo con đường chuyển đổi nhóm sulfua với serin tạo cystathionin, sau đó cystathionin tách thành cystein và α-ketobutyrate 50% còn lại đi vào chu trình metyl hóa để tái tạo Met

* Sự tái tạo lại Met từ Hcy:

Trong phần lớn các mô, Hcy được gắn lại nhóm metyl tạo thành Met nhờ enzym methionin synthase (MS), enzym này có cofactor là vitamin B12 Ở gan, quá trình này được thực hiện bởi enzym betain Hcy methyltransferase (BHMT) Như

MAT

vậy, quá trình chuyển hóa methyl-Hcy hay vòng methyl hóa này phụ thuộc chủ yếu vào enzym MS

* Sự biến đổi Hcy thành cystein

Hcy kết hợp với serin dưới tác dụng xúc tác của enzym cystathionin β synthase (CBS) tạo thành cystathionin, sau đó chuyển hóa thành cystein và α-ketobutyrate Hai phản ứng này đều phụ thuộc vào vitamin B6 [38]

* Điều hòa chuyển hóa Hcy

SAM là chất điều hòa 2 con đường chuyển hóa của Hcy Khi nồng độ SAM thấp, Hcy chuyển hóa trực tiếp theo con đường methyl hóa tạo Met dưới tác dụng của enzym MS có cofactor là vitamin B12 Khi nồng độ SAM cao, Hcy sẽ được chuyển hóa trực tiếp theo con đường tạo cystathionin và cystein

Sự mất cân bằng trong quá trình chuyển hóa của Hcy đều dẫn đến tăng nồng

độ Hcy trong máu Nguyên nhân tăng Hcy máu là lối sống không giữ gìn sức khỏe (hút thuốc lá, uống rượu, cà phê…), tình trạng thiếu vitamin, tuổi và giới, sử dụng thuốc và một số tình trạng bệnh lý như: bệnh tuyến giáp, bệnh tim mạch, bệnh thận giai đoạn cuối

Hcy có khả năng phá hủy thành mạch theo 3 cách: gây độc trực tiếp, phá hủy màng trong thành mạch, ảnh hưởng đến các yếu tố đông máu và oxy hóa lipoprotein

tỷ trọng thấp

* Gây độc tế bào

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự bất thường tế bào nội mô, phá hủy tế bào nội

mô sau tiêm Hcy Hcy làm tăng sinh tế bào cơ trơn, gây tổn thương tế bào Tế bào nội mô và cơ trơn thành mạch có tác dụng kiểm soát trương lực của thành mạch và dòng máu chảy qua Nồng độ cao cũng như thời gian tồn tại của Hcy trong máu gây

ra sự suy giảm chức năng của tế bào nội mô và tế bào cơ trơn [38]

* Tạo gốc tự do

Nhóm (-SH) của Hcy có thể phản ứng với ion sắt và đồng trong hệ thống oxy hóa khử tạo ra hydrogen peroxid (H2O2), gốc hydroxyl và gốc Hcy Các gốc tự do này gây ra tình trạng bệnh lý qua các cơ chế: gây độc trực tiếp tế bào, oxy hóa lipid hoặc phản ứng với oxid nitric (NO) Nồng độ Hcy trong máu cao sẽ gây ra tình trạng

tự oxy hoá tạo ra H2O2 và anion superoxid (O2·‾) Các gốc tự do và các chất oxy hóa được sinh ra trong tế bào sẽ đe dọa chức năng của các tế bào đó Hcy là chất ức chế

glutathion peroxidase làm cho phản ứng chuyển H2O2 thành H2O không được thực hiện, vì vậy Hcy cao sẽ gây tăng quá trình phá hủy màng [38]

Tăng stress oxy hóa và Hcy thường gặp ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối Tăng Hcy có thể là nguyên nhân của tổn thương oxy hóa do tăng tạo ra các nhóm oxy hoạt động [67] Hậu quả của tổn thương do tăng stress oxy hóa có thể đánh giá được bằng việc định lượng MDA

* Tạo huyết khối

Nồng độ Hcy tăng cao trong máu làm tăng hoạt hóa yếu tố V và VII, giảm hoạt động của protein phản ứng C (CRP), ngăn chặn tác dụng của heparin dẫn đến tạo huyết khối do làm tăng quá trình ngưng kết tiểu cầu, thúc đẩy sự kết hợp giữa fibrinogen và lipoprotein A cũng như làm thay đổi tế bào nội mô, một yếu tố quan trọng trong hệ thống đông máu [60] Để đánh giá tình trạng này có thể xác định nồng độ fibrinogen trong máu

Fibrinogen là một glycoprotein hòa tan được tổng hợp ở gan Fibrin đóng vai trò như một cơ chất cho enzym thrombin trong quá trình đông máu

Nhóm (-SH) của Hcy có thể phản ứng với ion sắt và đồng trong hệ thống oxy hóa khử tạo H2O2 và gốc hydroxyl Các gốc tự do này gây độc trực tiếp tế bào, oxy hóa lipid hoặc phản ứng với oxid nitric Nồng độ Hcy trong máu cao sẽ gây ra tình trạng tự oxy hoá tạo ra H2O2 và anion superoxids, các gốc tự do này sẽ phá hủy hoặc gây rối loạn chức năng tế bào nội mạc Hcy là chất ức chế glutathion peroxidase làm cho H2O2 không được biến đổi thành H2O, vì vậy nồng độ cao của Hcy huyết tương sẽ gây tăng quá trình phá hủy màng Tăng Hcy có thể là nguyên nhân của tổn thương oxy hóa do tăng tạo ra các nhóm oxy hoạt động làm tăng trạng thái stress oxy hóa [67]

Nồng độ Hcy huyết tương tăng cao làm tăng quá trình hoạt hóa yếu tố V và

Va, giảm hoạt động của CRP, giảm tác dụng của heparin dẫn đến tạo huyết khối Tăng Hcy còn gây tổn thương tế bào nội mạc, cho phép hình thành các mảng bám, đồng thời Hcy cản trở hiệu quả giãn mạch của oxid nitric nội mạc, dẫn đến huyết khối [43] Như vậy, Hcy huyết tương là một chỉ số có giá trị theo dõi, đánh giá tổn thương mạch máu và bệnh tim mạch Tăng Hcy huyết tương là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim mạch do rối loạn chức năng tế bào nội mô, tăng sinh tế bào cơ trơn, thay đổi hệ thống đông máu và tăng quá trình oxy hóa [67]

1.3.2 Điều trị làm giảm homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Tăng Hcy huyết tương ở BN suy thận mạn LMCK đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu ở Việt Nam cũng như trên thế giới [6], [25], [ 32], [ 69], [70] Ở những BN suy thận mạn đề kháng phần nào với những điều trị hiện có như vitamin B6, vitamin B12, acid folic Đây là biểu hiện thường gặp ở BN suy thận mạn và sự kháng trị càng tăng khi chức năng thận càng giảm Chiến lược điều trị giảm nồng độ Hcy toàn phần ở BN suy thận mạn mang lại nhiều kết quả khác nhau tùy theo từng phác đồ điều trị và tùy từng tác giả

Khi uống vitamin B12 sẽ giảm 17% nồng độ Hcy và giảm > 30% khi tiêm dưới da, nhưng nồng độ Hcy cũng không thể trở về mức bình thường Cũng như thế, không những betain, một chất cho nhóm methyl trong chu trình tái methyl hóa

mà ngay cả vitamin B6, một đồng yếu tố thiết yếu trong chu trình chuyển sulfur của Hcy cũng không thể bình thường hóa nồng độ Hcy ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối

1.3.2.1 Chế độ dinh dưỡng

Hcy là một acid amin nội sinh trung gian trong chuyển hóa methionin, một acid amin quan trọng thiết yếu của cơ thể có nguồn gốc từ thức ăn Qua các thực nghiệm cho thấy có sự gia tăng nồng độ Hcy ngay sau khi ăn và đạt đỉnh cao vào giờ thứ 8 Nồng độ Hcy tự do gia tăng nhanh chóng và phổ biến hơn Hcy gắn với protein Hcy tự do đạt đỉnh cao vào 2 - 4 giờ sau ăn và tỷ lệ Hcy tự do/Hcy gắn protein cũng tăng cao

Trong nghiên cứu kiểm soát chế độ ăn ở người bệnh thận, BN suy thận mạn giai đoạn sớm được chia ngẫu nhiên theo mức huyết áp và khẩu phần protein khác nhau và tất cả đều uống 1 mg acid folic, vitamin B6 và 6µg vitamin B12 Kết quả cho thấy tăng Hcy liên quan chặt chẽ đến MLCT và tình trạng cung cấp vitamin nhóm B, chứ không phải khẩu phần protein nhận vào ở BN suy thận mạn giai đoạn

II và III Tuy nhiên, chế độ ăn kiêng chặt chẽ với khẩu phần protein 0,3g/kg/ngày kết hợp với các acid amin thiết yếu có thể làm giảm các nguy cơ cổ điển bệnh lý tim mạch và giảm stress oxy hóa ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối

1.3.2.2 Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng acid folic với liều hằng ngày từ 400-600µg sẽ nhanh chóng giảm

nồng độ Hcy xuống 20 - 30% trong quần thể bình thường và có bệnh lý tim mạch, nhưng kết quả rất hiếm khi bình thường hóa được nồng độ Hcy ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối [79]

Tác giả Righetti, Tommasi trong một nghiên cứu tiến cứu đánh giá hiệu quả của acid folic đơn thuần, acid folic kết hợp vitamin B12 và acid folic kết hợp vitamin B12 và vitamin B6 trong điều trị tăng Hcy ở BN lọc màng bụng cho thấy nồng độ trung bình Hcy giảm từ 20 µmol/L xuống 14,8 µmol/L khi điều trị bằng acid folic và vitamin B12, giảm đến 12,8 µmol/L khi sử dụng phối hợp 3 loại thuốc

và 72% BN có nồng độ Hcy gần bình thường [78]

Kết quả một số nghiên cứu cho thấy: tiêm cobalamin tiêm tĩnh mạch sẽ giảm nồng độ Hcy thấp hơn mức thấp nhất đạt được bởi acid folic Hiệu quả giảm Hcy của hydroxocobalamin không phụ thuộc nồng độ cơ bản của acid folic, vitamin B12 và những BN có nồng độ Hcy cao lúc ban đầu sẽ có sự đáp ứng nhiều nhất [50]

Nghiên cứu của tác giả Obeid (2005) trên 38 BN LMCK được bổ sung 5 mg acid folic kết hợp với 50 mg vitamin B6 và tiêm tĩnh mạch 0,7 mg vitamin B12 sau

m i lần lọc máu trong thời gian ít nhất một tháng Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ Hcy toàn phần giảm từ 26,1 µmol/L xuống 13,2 µmol/L vào tuần thứ 4, trong đó 72% BN có nồng độ Hcy<15µmol/L [72]

Như vậy, điều trị phối hợp acid folic và các vitamin nhóm B theo phác đồ trên

là công thức đơn giản, rẻ tiền mà có tác dụng giảm kéo dài nồng độ Hcy ở BN suy thận mạn LMCK

1.3.2.3 Điều trị lọc máu

+ Lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ

Thận nhân tạo là phương pháp được áp dụng thường qui trong điều trị thay thế thận nhằm điều chỉnh những rối loạn nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan, cải thiện chất lượng sống ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối

Nồng độ Hcy huyết tương trước khi lọc máu bằng thận nhân tạo thường gia tăng và không thay đổi đáng kể trong suốt thời gian theo dõi Sau lọc máu bằng thận nhân tạo đơn thuần với màng lọc có tính thấm thấp thời gian 4 giờ, nồng độ Hcy giảm từ 25 - 28%, giữ nguyên sau 8 giờ và sẽ tăng trở lại giá trị ban đầu ở lần chạy

kế tiếp và đường biểu diễn nồng độ Hcy toàn phần giữa những lần chạy thận cho thấy rằng thận nhân tạo chỉ lọc được 20 - 30% Hcy tự do, phần còn lại khoảng 70 -

80% gắn với protein nên không thể lọc được qua màng Nồng độ Hcy huyết tương giảm kéo dài suốt 8 giờ sau lọc máu là do giảm các độc tố trong môi trường mê máu cao đã ức chế hoạt tính các enzym liên quan trong chuyển hóa Hcy [27] Sau 4 tuần, nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm BN LMCK bằng màng lọc có hệ số siêu lọc cao giảm có ý nghĩa so với thời điểm ban đầu [39]

+ Lọc máu bằng thận nhân tạo ban đêm tại nhà

Nồng độ Hcy mặc dù giảm không nhiều LMCK thường qui, nhưng sẽ giảm đáng kể ở những BN được tăng số lần lọc máu Trong một nghiên cứu so sánh nồng

độ Hcy trước khi lọc máu của BN được lọc máu 6 - 7 đêm/tuần so với BN được lọc máu chuẩn 3 lần/tuần, các tác giả nhận thấy nhóm lọc máu ban đêm có nồng độ Hcy huyết tương trước lọc máu trong giới hạn bình thường (<12 µmol/L) chiếm 50% và gần giới hạn bình thường (<14 µmol/L) chiếm 75%, thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm lọc máu chuẩn có nồng độ Hcy >12 µmol/L chiếm 94% (p < 0,001)

+ Lọc màng bụng

Lọc màng bụng là phương pháp lọc máu sử dụng màng bụng của chính BN như một màng bán thấm để trao đổi chất giữa máu chứa trong mao mạch màng bụng và dịch thẩm phân chứa trong ổ bụng

Lọc màng bụng cũng có hiệu quả giảm Hcy toàn phần đáng kể và kéo dài ở

BN suy thận mạn giai đoạn cuối và có sự tương quan thuận giữa giảm Hcy huyết tương với chế độ lọc máu đầy đủ Sự loại bỏ Hcy phụ thuộc vào nồng độ ban đầu của Hcy huyết tương và hiệu quả sẽ gia tăng khi kết hợp lọc màng bụng với điều trị bằng acid folic và các loại vitamin nhóm B trong việc thải trừ Hcy

Tuy nhiên, cần lưu ý lọc màng bụng sẽ gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn mà chất chỉ điểm là nồng độ CRP tăng cao hơn lọc máu bằng thận nhân tạo và là yếu tố tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân cũng như do bệnh lý tim mạch ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối [53]

1.3.2.4 Ghép thận

Trong các phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối, ghép thận được cho là phương pháp mang lại hiệu quả nhất Tỷ lệ sống thêm của thận ghép ở thời điểm 1 và 5 năm là 93% và 82% khi nguồn thận từ người hiến tặng còn sống cùng hoặc không cùng huyết thống, tỷ lệ này là 85% và 74% khi nguồn thận từ người hiến tặng đã chết não (trích dẫn theo [6])

Tăng Hcy là yếu tố nguy cơ độc lập bệnh lý tim mạch và nồng độ Hcy tăng cao ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ Vì thế, rất nhiều mong đợi rằng Hcy toàn phần sẽ giảm rõ rệt sau ghép thận thành công

1.4 Tác dụng dược lý của thuốc sử dụng trong nghiên cứu

1.4.1 Acid folic [9]

Tên chung quốc tế: Folic acid Dạng thuốc: viên nén 0,4mg; 0,8mg, 1 mg,

5mg

Dược lý và cơ chế tác dụng: Acid folic vào cơ thể được khử thành

tetrahydrofolat là coenzym của nhiều quá trình chuyển hóa, trong đó có tổng hợp các nucleotid có nhân phần hoặc pyrimidin do vậy ảnh hưởng đến tổng hợp DNA Acid folic là yếu tố không thể thiếu được cho tổng hợp nucleoprotein và tạo hồng cầu bình thường Thiếu acid folic gây thiếu máu nguyên hồng cầu khổng lồ giống như do thiếu vitamin B12 Thuốc được giải phóng nhanh ở dạ dày và hấp thu chủ yếu ở đoạn đầu ruột non

Chỉ định: Điều trị và phòng ngừa tình trạng thiếu acid folic Điều trị thiếu máu

nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu acid folic Bổ sung acid folic cho người mang thai, người bệnh đang điều trị với các thuốc kháng acid folic

Liều lượng: Liều trung bình là 200 - 400µg/ngày; có thể dùng đến liều

5mg/ngày trong 4 tháng để điều trị thiếu máu nguyên hồng cầu không lồ

Tương tác thuốc: Sulphasalazin: làm hấp thu folat bị giảm

Cotrinloxazol: làm giảm tác dụng điều trị thiếu máu của folat

Folat có thể làm giảm nồng độ thuốc chống co giật trong huyết tương

Tác dụng không mong muốn: Hiếm gặp (<1/1000) bao gồm ngứa, nổi ban,

mày đay, rối loạn tiêu hóa

1.4.2 Vitamin B12 [11]

Tên chung quốc tế: Cyanocobalamin và Hydroxocobalamin

Dạng thuốc: Viên 1mg, 500µg, 200µg Thuốc tiêm: 1mg/ml, 1mg/4ml, 500µg/ml

Dược lý và cơ chế tác dụng: Cyanocobalamin và Hydroxocobalamin là 2 dạng

của vitamin B12 đều có tác dụng tạo máu Trong cơ thể người, các cobalamin này tạo thành các cóc yêu hoạt động là methylcobalamin và 5-deoxyadenosylcobalamin rất cần thiết cho tế bào sao chép và tăng trưởng Methylcobalamin rất cần để tạo

methionin và dẫn chất S-adenosylmethionin từ Hcy Sau khi tiêm bắp, nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau 1giờ Sau khi hấp thu, vitamin B12 liên kết với transcobalamin II và loại nhanh khỏi huyết tương để phân bố ưu tiên dự trữ vào nhu

mô gan Khoảng 3µg cobalamin thải trừ vào mật m i ngày

Chỉ định: Điều trị thiếu máu ác tính tự phát hay sau cắt dạ dày Hổ trợ khi điều

trị với aminosalicylat vì giảm hấp thu vitanủn B12 Điều trị chứng đau dây thần kinh

Liệu lượng: Liều trung bình là 30µg/ngày để bổ sung thiếu hụt vitamin B12 ở

người lớn Điều trị thiếu hụt vitamin B12 ở trẻ em thường với liều l00µg/ngày trong

2 tuần, sau đó duy trì 60µg/tháng Điều trị tổn thương thần kinh 1000µg/ngày đến khi đỡ

Tác dụng không mong muốn: Hiếm gặp (< 1/1000) bao gồm toàn thân: sốc

phản vệ, sốt; ngoài da: phản ứng dạng trứng cá, mày đay, ngứa, đỏ da

1.4.3 Vitamin B6 [10]

Tên chung quốc tế: Pyridoxine

Dạng thuốc: viên: 10mg, 25mg, 100mg, 250mg Thuốc tiêm: 100mg/ml Dược lý và cơ chế tác dụng: Vitamin B6 tồn tại dưới 3 dạng: pyridoxal,

pyridoxin, pyridoxamin; khi vào cơ thể biến đổi thành pyridoxal phosphat và một phần trở hành pyridoxamin phosphat, hoạt động như những coenzym trong chuyển hóa protein, glucid và lipid Pyridoxin được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa trừ trường hợp có hội chứng kém hấp thu Sau khi tiêm hoặc uống, thuốc phần lớn dự trữ ở gan và một phần ở cơ và não Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chuyển hóa

Chỉ định: Điều trị và phòng ngừa tình trạng thiếu vitamin B6, điều trị nhiễm

độc thuốc isoniazid hoặc cycloserin

Liều lượng: Liều trung bình là 2-10mg/ngày để bổ sung thiếu hụt vitamin B6

Điều trị thiếu hụt vitamin B6 do thuốc thường dùng liều 100 -200mg/ngày trong 3 tuần, sau đó duy trì 25-100mg/ngày

Tương tác thuốc: Vitamin B6 làm giảm tác dụng của levodopa trong điều trị

Parkinson Liều 200mg/ngày có thể giảm 40-50% nồng độ phenytoin

Thận trọng: Dùng liều 200mg/ngày kéo dài trên 30 ngày có thể thấy biểu hiện

độc tính thần kinh và gây hội chứng lệ thuộc pyridoxin

Tác dụng không mong muốn: Hiếm gặp (< 1/1000) gồm buồn nôn và nôn

1.4.4 Điều trị giảm homocystein huyết tương ở bệnh nhân LMCK

Tăng Hcy huyết tương là rất thường gặp ở BN LMCK, chiến lược điều trị giảm Hcy ở BN LMCK mang lại nhiều kết quả khác nhau tùy từng phác đồ điều trị Tuy nhiên, có một một điểm chung nhất là tỷ lệ giảm Hcy huyết tương thường không cao và không hằng định Khi uống vitamin B12 đơn thuần sẽ làm giảm 17,3%, nhưng sẽ giảm >30% khi tiêm vitamin B12 dưới da [26]

Sử dụng acid folic đơn thuần hoặc kết hợp với vitaminB12 với liều lượng khác nhau cũng có hiệu quả làm giảm đáng kể nồng độ Hcy huyết tương ở BN LMCK, tuy nhiên ở nhóm BN sử dụng acid folic 15 mg/ngày, vitamin B12, 1 mg/ngày thì nồng độ Hcy huyết tương sau bổ sung 8 tuần thấp hơn có ý nghĩa so với thời điểm trước bổ sung [29]

Việc phối hợp vitamin B6, vitamin B12 và acid folic với liều lượng và thời gian khác nhau đã được khá nhiều tác giả trên thế giới đề cập đến trong phác đồ điều trị giảm Hcy huyết tương [48], [56], [70] Tác giả Heinz sử dụng phác đồ acid folic 5mg/ngày, vitamin B12 500µg/ngày và vitamin B6 20mg/ngày BN sử dụng 3 ngày/tuần vào thời điểm LMCK dưới sự giám sát của điều dưỡng, thời gian bổ sung trong 6 tháng [48] Trong nghiên cứu của tác giả Jaminson sử dụng acid folic 40mg/ngày, vitamin B12 2 mg/ngày và vitamin B6 100mg/ngày, thời gian bổ sung trong 3 tháng [56] Với thời gian bổ sung vitamin 6 tháng, tác giả Nand sử dụng phác đồ acid folic 25mg/ngày, vitamin B12 1,5 mg/ngày và vitamin B6 50mg/ngày,

sử dụng hàng ngày Với các phác đồ điều trị giảm Hcy huyết tương như trên, nồng

độ Hcy huyết tương ở thời điểm sau bổ sung có cải thiện hơn so với thời điểm trước

bổ sung (giảm cao nhất khoảng 35% so với thời điểm ban đầu [48])

Tại Việt Nam, điều trị giảm Hcy huyết tương ở BN LMCK được tác giả Huỳnh Văn Nhuận áp dụng từ năm 2009 với liều acid folic 30mg/ngày, vitamin B6

50mg/ngày, uống hàng ngày kết hợp với tiêm bắp vitamin B12 1,0 mg vào thời điểm kết thúc LMCK, thời gian bổ sung là 4 tuần [6] Cũng với phác đồ như trên được tác giả Nguyễn Minh Trí áp dụng tại bệnh viện Đa khoa Nhật Tân năm 2015 với thời gian bổ sung 3 tháng [16]

Để đánh giá hiệu quả điều trị giảm Hcy huyết tương ở BN LMCK tại bệnh viện A Thái Nguyên, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phác đồ acid folic

30mg/ngày (6 viên/ngày), vitamin B6 50mg/ngày (2 viên/ngày), uống hàng ngày kết hợp với tiêm bắp vitamin B12 1,0 mg vào thời điểm kết thúc LMCK, đây là phác đồ

đã được áp dụng tại Việt Nam [6], [16] Thời gian bổ sung là 3 tháng

1.5 Một số nghiên cứu về homocystein ở bệnh nhân suy thận mạn

Trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nguy cơ bệnh tim mạch do tăng Hcy máu ở cộng đồng Đề cập đến nồng độ Hcy huyết tương ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối chưa hoặc đang lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, kết quả nghiên cứu cho thấy tăng Hcy huyết tương là yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch cũng như nguy cơ

tử vong do các biến cố về bệnh tim mạch

Tác giả Nair (2005) nghiên cứu trên 147 BN suy thận mạn gồm 87 Nam và 62

nữ, ở độ tuổi trung bình là 58 ±15 năm, có thời gian lọc máu chu kỳ trung bình là 3,4 ±3,4 năm, kết quả nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ tăng Hcy là 82% [69] Tác giả Babaei (2014) nghiên cứu trên 80 BN suy thận mạn có thời gian lọc máu chu kỳ là 69±4,4 tháng và 80 người khỏe mạnh phù hợp về tuổi, giới Kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm BN suy thận mạn lọc máu chu kỳ cao hơn

có ý nghĩa so với nhóm chứng (21,54±1,6 µmol/L so với 10,2±0,35 µmol/L) [69] Tác giả Nand (2013) đã nghiên cứu trên 100 BN suy thận mạn tại Ấn Độ, BN chia làm 2 nhóm, nhóm A (nhóm can thiệp) gồm 50 BN được bổ sung 2,5mg acid folic, 50mg vitamin B6 và 1,5mg vitamin B12 hàng ngày, nhóm B (nhóm chứng) gồm 50 suy thận mạn được sử dụng giả dược, tại thời điểm trước can thiệp 2 nhóm hoàn toàn tương đồng về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt là nồng

độ Hcy huyết tương Sau 3 tháng, 6 tháng can thiệp bằng vitamin và acid folic cho thấy nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm A tại thời điểm 6 tháng thấp hơn có ý nghĩa

so với thời điểm sau 3 tháng cũng như thời điểm trước can thiệp và thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm B cùng thời điểm sau 3 tháng, 6 tháng [70]

Azadibakhsh (2009) nghiên cứu trên 36 BN suy thận mạn lọc máu chu kỳ, BN chia làm 4 nhóm được bổ sung acid folic hoặc vitamin B12 hoặc kết hợp acid folic

và vitaminB12 trong 8 tuần Kết quả nghiên cứu cho thấy: nồng độ Hcy huyết tương không thay đổi trước và sau bổ sung acid folic, ở nhóm 2 và nhóm 3 nồng độ Hcy huyết tương sau bổ sung thấp hơn so với trước bổ sung acid folic và vitamin B12(p>0,05), ở nhóm 4 nồng độ Hcy huyết tương sau bổ sung acid folic 15 mg/ngày và

vitamin B12 1 mg/ngày là 13,0±4,83µmol/L thấp hơn có ý nghĩa so với trước bổ sung là 19,3±5,63µmol/L [29]

Jamison và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 1030 BN bệnh thận mạn tính được

bổ sung acid folic 40mg/ngày kết hợp với vitamin B6 100mg/ngày và vitamin B122mg/ngày trong thời gian 3 tháng và 1022 BN được bổ sung placebo, kết quả nghiên cứu cho thấy: ở thời điểm trước bổ sung, nồng độ Hcy huyết tương ở 2 nhóm tương đương nhau; sau bổ sung 3 tháng, nồng độ Hcy ở nhóm bổ sung vitamin là 16,5 µmol/L giảm 25,8% so với trước bổ sung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,01; nồng độ Hcy huyết tương ở nhóm placebo là 21,6 µmol/L, giảm 1,7% so với trước bổ sung [56]

Trong một phân tích tiến cứu của nhóm nghiên cứu cộng tác về Hcy (Homocystein Studies Collaboration), kết quả nghiên cứu cho thấy việc điều trị giảm 25% nồng độ Hcy bình thường thì sẽ giảm 11% nguy cơ bệnh mạch vành, 19% nguy cơ đột quị Việc bổ sung acid folic hàng ngày sẽ làm giảm 25% nồng độ Hcy, nếu kết hợp với bổ sung vitamin12 có thể làm giảm thêm 7% nồng độ Hcy [51]

Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, đã có khá nhiều nghiên cứu về nồng độ Hcy huyết tương ở các đối tượng khác nhau như ở BN có hội chứng vành cấp, BN đột quị, tăng huyết áp cũng như suy thận mạn

Nồng độ Hcy huyết tương ở bệnh nhân LMCK được tác giả Huỳnh Văn Nhuận (2009) nghiên cứu ở 89 bệnh nhân LMCK, kết quả nghiên cứu cho thấy nồng độ Hcy huyết tương là 26,77±12,64 μmol/L, tỷ lệ tăng Hcy huyết tương là 89,89% Sau 4 tuần được bổ sung bằng acid folic 30 mg/ngày, vitamin B6 100 mg/ngày, vitamin B12 1 mg, 1 ống tiêm bắp m i lần lọc máu, nồng độ Hcy huyết tương là 21,09±10,06 μmol/L, giảm 25,81% so với trước bổ sung [6] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Minh Trí (2015) cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của tác giả Huỳnh Văn nhuận [16]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Tại thời điểm lấy mẫu khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện A Thái Nguyên có 63

BN suy thận mạn giai đoạn cuối đang LMCK, bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm:

Nhóm LMCK đơn thuần (nhóm 1): gồm 32 BN suy thận mạn LMCK đơn thuần 3 lần/tuần, BN không được bổ sung vitamin B6, B12 và acid folic

Nhóm LMCK có bổ sung VTM (nhóm 2): gồm 31 BN suy thận mạn LMCK chu kỳ 3 lần/tuần kết hợp với bổ sung vitamin B6, B12 và acid folic

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

BN STM giai đoạn cuối lọc LMCK

- Tuổi của BN ≥ 18

- Đã và đang được chẩn đoán, điều trị lọc máu thay thế trước đó bằng phương pháp LMCK đơn thuần, đủ ít nhất 3 tháng liên tục

- BN được làm đủ các xét nghiệm và thỏa mãn theo yêu cầu của nghiên cứu

- BN hợp tác, tham gia nghiên cứu

- BN không dùng các thuốc acid folic, vitamin B6, vitamin B12 trong thời gian tối thiểu là 3 tháng tính đến thời điểm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

- Đợt cấp STMT

- Suy tim mạn tính nặng

- Suy gan nặng

- Bệnh nhân có nồng độ Hcy<15µmol/l

- Mắc bệnh ung thư giai đoạn cuối kèm theo

- Đang mắc các bệnh cấp tính như : nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp, đột quỵ não…

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 6 năm 2016

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện A Thái Nguyên

Khoa Sinh hóa, Khoa huyết học Bệnh viện A Thái Nguyên

Khoa Xét nghiệm Bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang có theo dõi dọc

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích Cỡ mẫu toàn bộ

Tất cả BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn được ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm:

Nhóm 1: BN được LMCK đơn thuần 3 lần/tuần, m i lần 4 giờ

Nhóm 2: BN được LMCK 3 lần/tuần, m i lần 4 giờ kết hợp với uống 30mg acid folic/ngày và 100mg vitamin B6/ngày, uống vào buổi sáng và chiều trước khi

ăn 30 phút hàng ngày, kết hợp với tiêm bắp 1mg B12 sau khi LMCK xong

2.4 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Định lượng nồng độ Hcy huyết tương

- Định lượng nồng độ urê, creatinin huyết tương

-Định lượng nồng độ một số thành phần lipid huyết tương (cholesterolTP, triglycerid, HDL-C, LDL-C), albumin huyết tương

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

2.5 MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn

Dựa vào tiền sử có bệnh thận tiết niệu

Triệu chứng lâm sàng: phù, THA, thiếu máu, hội chứng urê huyết cao Kích thước hai thận nhỏ trên siêu âm (trừ trường hợp thận đa nang)

Tăng creatinin huyết tương>120 µmol/L trên 3 tháng Nước tiểu có trụ hạt, hồng cầu và protein niệu Xác định GFR là thông số quan trọng để đánh giá chức năng thận

Bảng 2.1 Phân loại bệnh thận mạn tính theo Hiệp hội thận học Hoa Kỳ

Giai đoạn Mức lọc cầu thận (mL/phút/1,73m2)

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán THA và phân độ THA

Bảng 2.2 Bảng phân loại tăng huyết áp theo JNC VI - 1997

(mmHg)

Huyết áp tâm

trương (mmHg)

Bình thường < 130 Và < 85 Bình thường cao 130 – 139 Và 85 – 89 Tăng huyết áp:

90 - 99 100-110

>110

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu

Bảng 2.3 Phân loại thiếu máu dựa theo nồng độ hemoglobin (g/L) [7]

Bình thường TM nhẹ TM vừa TM nặng Nam >120 100-120 80-100 <80

Nữ >110 90-110 70-90 <70

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán suy dinh dưỡng

Bảng 2.4 Phân loại suy dinh dưỡng dựa vào nồng độ albumin huyết tương [59]

Bình thường SDD độ 1 SDD độ 2 SDD độ 3 Alb HT (g/L) ≥35-49 >29-<35 ≥25-≤29 <25

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng Hcy huyết tương

Bảng 2.5 Phân loại tăng homocystein huyết tương [28]

Bình thường Tăng nhẹ Tăng vừa Tăng nặng Hcy (μmol/L) 5-15 16-30 31-100 >100

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid HT: theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Việt Nam năm 2006:

Nồng độ cholesterolTP huyết tương ≥5,2 mmol/L

Nồng độ triglycerid huyết tương ≥1,7 mmol/L

Nồng độ HDL-C huyết tương ≤ 1,0 mmol/L

Nồng độ LDL-C huyết tương ≥ 3,1 mmol/L

- Lấy mẫu máu trước lọc: Lấy máu qua kim chọc đường động mạch ngay

trước khi kết nối với máy thận

BN được lấy mẫu tại các thời điểm sau đế xác định các chỉ tiêu cận lâm sàng: Trước bổ sung Sau bổ sung 3 tháng

Mẫu máu được cho vào hai ống nghiệm, thể tích máu theo qui định (2mL/ống) Ống chống đông bằng EDTA để thực hiện tổng phân tích tế bào máu

ngoại vi, ống chống đông bằng heparin để thực hiện các xét nghiệm hóa sinh

- Quy trình tạo nước RO (thẩm thấu ngược):

- Nước đã được làm mềm 'từ bồn chứa được bơm vào hệ thống thẩm thấu ngược RO màng lọc tinh (2) lọc vi khuẩn sát khuẩn bằng đèn cực tím máy thận nhân tạo BN

* Màng lọc

- Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng màng lọc sợi tổng hợp Polysulfone F6 tính thấm thấp của hãng Fresinius có diện tích l,3m2

2.6.5 Các phương pháp định lượng được sử dụng trong nghiên cứu

* Định lượng Hcy huyết tương

Hcy huyết tương được định lượng theo nguyên lý miễn dịch đo độ đục trên máy AU 480 của hãng Beckman Coulter

Hcy toàn phần (gồm Hcy tự do và Hcy kết hợp) được chuyển thành Hcy tự do sau đó kết hợp với một đồng yếu tố để tạo thành S adenosin methionin (SAM) dưới tác dụng của Hcy S methyltransferase để tạo thành methionin (sản phẩm chuyển hóa củaHcy) và S-adenosyl-L-Hcy (SAH) drogenase SAH được chuyển hóa nhờ các enzym SAH hydrolase, adenosin deaminase và glutamat dehydrogenase Dưới tác dụng của SAH hdrolase SAH bị thủy phần thành adenosin và Hcy Adenosin được tạo thành tiếp tục bị thủy phân thành inosin và amonia Amonia tạo thành sẽ phản ứng với NADH dưới tác dụng của gluctamat dehydrogenase tạo thành NAD+ Nồng

độ Hcy trong mẫu bệnh phẩm tỷ lệ thuận với lượng NADH biến đổi thành NAD+

Nồng độ Hcy huyết tương tuyến tính trong khoảng 0,4-50µmol/L

Huyết thanh kiểm tra gồm 3 mức:

- Mức thấp: giá trị trung bình là 7µmol/L (5,25-8,75 µmol/L)

- Mức trung bình: giá trị trung bình là 12,5 µmol/L (10,0-15 µmol/L)

- Mức cao: giá trị trung bình 25,0 µmol/L (20-30 µmol/L)

* Định lượng các chỉ số hóa sinh khác: