Khảo sát nồng độ các chất điện giải ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ và đánh giá một số yếu tố liên quan

Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ natri trong dịch lọc và máu với mức tăng cân giữa hai kỳ lọc .... Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ natri, kali trong dịch lọc và máu với tình trạng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ BÍCH THẢO

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI

Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ

VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM THỊ BÍCH THẢO

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CÁC CHẤT ĐIỆN GIẢI

Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ

VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

Lời cảm ơn

Tôi xin trân tr ọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, các Thầy Cô

giáo tr ường Đại học Dược Hà Nội đã quan tâm và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho

tôi trong su ốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành c ảm ơn TS Nguyễn Văn Rư - Bộ môn Hoá Sinh

Tr ường Đại học Dược Hà nội; NCS.ThS Phan Thế Cường – Khoa Thận nhân

t ạo Bệnh viện Bạch Mai là người thầy, người anh đã tận tình giúp đỡ và hướng

d ẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày t ỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.Bạch Vọng Hải,

ng ười thầy đã truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình

h ọc tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành c ảm ơn GS Nguy ễn Nguyên Khôi, TS.BSCC Nguy ễn Cao Luận, ThS Nguyễn Hữu Dũng, DS Nguyễn kim Hạnh

và t ập thể các anh chị trong Khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo

m ọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong công tác, học tập và thực hiện đề tài

nghiên c ứu

V ới tất cả lòng kính trọng của mình tôi xin chân thành cảm ơn các Thầy

Cô trong h ội đồng thông qua đề cương, các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận

v ăn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn

thành lu ận văn tốt nghiệp này

Cu ối cùng, xin chân thành cảm ơn bạn bè, những người thân trong gia

đình đã luôn quan tâm, động viên và giúp đỡ tôi trong học tập, công tác Tôi xin

c ảm ơn Chồng tôi, người đã luôn sát cánh bên tôi và là chỗ dựa tinh thần vô

cùng to l ớn cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn!

Hà n ội, tháng 09 năm 2012

DS Phạm Thị Bích Thảo

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……… …… ………1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về suy thận mạn và phương pháp lọc máu 3

1.1.1 Suy thận mạn 3

1.1.2 Phương pháp đánh giá mức độ và điều trị suy thận mạn 3

1.1.3 Lọc máu chu kỳ 5

1.2 Các chất điện giải ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ 8

1.2.1 Natri 8

1.2.2 Kali 12

1.2.3 Clo 15

1.2.4 Canxi 16

1.3 Ảnh hưởng của cân bằng các chất điện giải lên một số chỉ số lâm sàng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ 17

1.4 Các nghiên cứu đã tiến hành ở Việt Nam và trên thế giới 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu 28

2.2.3 Nguyên lý kỹ thuật nghiên cứu 29

2.2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 33

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 34

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.2 Khảo sát nồng độ các chất điện giải trong dịch lọc và máu 39

3.2.1 Nồng độ các chất điện giải trong dịch lọc 39

3.2.2 Khảo sát nồng độ các chất điện giải trong máu bệnh nhân 41

3.3 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ natri, kali trong dịch lọc và máu bệnh nhân với một số yếu tố lâm sàng 48 3.3.1 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ natri trong dịch lọc và máu bệnh nhân với mức độ khô miệng, mức độ khát 48 3.3.2 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ natri trong dịch lọc và máu với mức tăng cân giữa hai kỳ lọc 51 3.3.3 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ natri, kali trong dịch lọc và máu với tình trạng huyết áp của bệnh nhân 53 3.3.4 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ kali trong dịch lọc và máu BN với biến chứng loạn nhịp tim 55 Chương 4 BÀN LUẬN 58 4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 58 4.2 Về nồng độ các chất điện giải trong dịch lọc, máu BN lọc máu chu kỳ 60 4.2.1 Nồng độ các chất điện giải trong dịch lọc 60 4.2.2 Về nồng độ các chất điện giải trong máu 64 4.3 Mối liên quan, tương quan giữa nồng độ natri, kali trong dịch lọc và máu bệnh nhân với một số yếu tố lâm sàng 70 4.3.1 Mối tương quan giữa nồng độ natri dịch lọc, máu với mức độ khô miệng, mức độ khát 70 4.3.2 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ natri dịch lọc, máu với tăng cân giữa hai kỳ lọc 72 4.3.3 Đánh giá mối liên quan, tương quan giữa nồng độ natri trong dịch lọc

và máu với tình trạng huyết áp của bệnh nhân 744.3.4 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ kali trong dịch lọc và máu với biến chứng loạn nhịp tim 74KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân

DANH MỤC KÝ HIỆU, VIẾT TẮT

Ký hiệu/Từ viết tắt Nghĩa của từ

Dialysis Thirst inventory (Mức độ khát) Huyết áp

Interdialysis weight gain (tăng cân giữa hai kỳ lọc) Lọc máu chu kỳ

Mức lọc cầu thận Nghiên cứu Nồng độ natri Nồng độ kali Nồng độ clo Chênh lệch nồng độ giữa natri máu sau lọc và trước lọc Chênh lệch nồng độ giữa kali máu sau lọc và trước lọc Chênh lệch nồng độ giữa clo máu sau lọc và trước lọc Chênh lệch nồng độ giữa natri dịch lọc và máu trước lọc Chênh lệch nồng độ giữa kali dịch lọc và máu trước lọc Chênh lệch nồng độ giữa clo dịch lọc và máu trước lọc Suy thận mạn

Tăng huyết áp Ultrafiltration (Siêu lọc) Xerostomia (Mức độ khô miệng)

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ vòng tuần hòan máu và dịch trong thận nhân tạo 6

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ hậu quả của việc đặt nồng độ natri dịch lọc cao .20

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 27

Hình 2.1: Nguyên lý đo điện giải 33

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo tình trạng HA 38

Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo các mức nồng độ natri trong dịch lọc 40

Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo các mức nồng độ K+ trong máu trước lọc 43

Biểu đồ 3.5: Nồng độ natri, kali, clo trong máu trước và sau lọc 44

Biểu đồ 3.6 Phân bố BN theo các mức nồng độ kali máu sau lọc 45

Biểu đồ 3.7: Mối tương quan giữa ∆1 [Na+] và ∆2 [Na+] 46

Biểu đồ 3.8: Mối tương quan giữa ∆1 [K+] và ∆2 [K+] 47

Biểu đồ 3.9: Mối tương quan giữa mức độ khô miệng (XI) và ∆1[Na+] 49

Biểu đồ 3.10: Mối tương quan giữa mức độ khô miệng (XI) và ∆1 [Na+] 49

Biểu đồ 3.11: Mối tương quan giữa độ khát (DTI) và ∆1 [Na+] 51

Biểu đồ 3.12: Mối tương quan giữa độ khát( DTI) và ∆2 [Na+] 51

Biểu đồ 3.13: Mối tương quan giữa IDWG và ∆1 [Na+] 52

Biểu đồ 3.14: Mối tương quan giữa IDWG và ∆2 [Na+] 52

Biểu đồ 4.1: Phân bố nồng độ Na+ dịch lọc được sử dụng ở một số trung tâm lọc máu trên thế giới 63

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ suy thận mạn và chỉ định điều trị theo 4

Bảng 1.2: Công thức điện giải trong máu người bình thường và dịch lọc 7

Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi và giới tính 35

Bảng 3.2 Phân bố BN theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn 36

Bảng 3.3: Thời gian lọc máu trung bình của BN 37

Bảng 3.4: Phân bố BN theo thời gian lọc máu 37

Bảng 3.5: Phân bố BN theo tình trạng huyết áp 38

Bảng 3.6: Bảng so sánh chỉ số ure, creatinin trước và sau lọc 39

Bảng 3.7 Nồng độ natri, kali và clo trung bình trong dịch lọc 39

Bàng 3.8 Phân bố BN theo các mức nồng độ natri trong dịch lọc 40

Bảng 3.9: Nồng độ trung bình của các chất điện giải trong máu BN trước lọc so với nhóm chứng 41

Bảng 3.10: So sánh nồng độ natri, kali, clo trong máu trước và sau lọc 43

Bảng 3.11: Phân bố BN theo các mức nồng độ natri máu sau lọc 44

Bảng 3.12: Phân bố BN theo các mức nồng độ kali máu sau lọc 45

Bảng 3.13: Mối tương quan giữa ∆1 [Cl-] và ∆2 [Cl-] 47

Bảng 3.14: So sánh ∆1 [Na+], ∆2 [Na+] ở các mức độ khô miệng khác nhau 48

Bảng 3.15: So sánh ∆1 [Na+], ∆2 [Na+] ở các mức độ khát khác nhau 50

Bảng 3.16: So sánh ∆1 [Na+], ∆2 [Na+] và các mức tăng cân giữa hai kỳ lọc 51

Bảng 3.17: Mối tương quan giữa IDWG với mức độ khô miệng, khát 52

Bảng 3.18: So sánh [Na+] trong dịch lọc, máu giữa nhóm không tăng huyết

áp và tăng huyết áp mạn tính 53 Bảng 3.19: So sánh ∆2 [Na+] giữa các BN có/không có biến chứng tăng huyết

áp và có/không có biến chứng tụt huyết áp trong buổi lọc 54 Bảng 3.20: So sánh ∆2 [Na+] giữa giữa các BN có biến chứng tăng huyết áp tụt huyết áp và huyết áp ổn định trong buổi lọc 54 Bảng 3.21: So sánh ∆1 [K+] giữa nhóm BN có và không có biến chứng loạn nhịp tim 55 Bảng 3.22: So sánh [K+] máu sau lọc giữa nhóm có và không có biến chứng loạn nhịp tim 56 Bảng 3.23: So sánh một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng với tình trạng huyết áp khác nhau trong buổi lọc 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, số lượng bệnh nhân (BN) suy thận mạn (STM) giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận suy ngày càng tăng, trong đó đa phần là điều trị bằng lọc máu chu kỳ Ở Việt Nam, hiện nay có hơn 5 triệu BN bị suy thận, chiếm 6,73% dân số, trong đó có 72.000 BN STM giai đoạn cuối và mới chỉ

có 10% BN được điều trị lọc máu [25] Ở Mỹ, theo thống kê năm 2003 số

BN lọc máu là 320 nghìn, đến năm 2008 số BN lọc máu đã tăng lên là 382,3 nghìn [55] Vì vậy, nâng cao chất lượng cuộc sống và kéo dài tuổi thọ ở đối tượng này là một thách thức lớn trong ngành lọc máu Để thực hiện được mục tiêu trên, việc hạn chế và ngăn ngừa các biến chứng đóng vai trò quan trọng, đặc biệt là biến chứng tim mạch - nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (chiếm đến 50%) [27], [43]

Lọc máu ngoài cơ thể (hemodialysis) là quá trình loại bỏ các chất dư thừa trong cơ thể và điều chỉnh các rối loạn nước, điện giải, kiềm toan do thận

bị suy gây ra [14] Sự ổn định các chất điện giải trong máu đóng vai trò rất quan trọng trong việc duy trì hoạt động của tế bào và ảnh hưởng đến sự vận chuyển chất lỏng ở các mô, tế bào của cơ thể Trong đó, natri là một trong ba chất điện giải chiếm tỷ lệ lớn trong cơ thể và là cation quan trọng nhất ở khoang dịch ngoại bào Ở những BN lọc máu chu kỳ (LMCK), cũng như ở những người có chức năng thận bình thường, sự cân bằng natri có vai trò quyết định đến sự thay đổi thể tích dịch ngoại bào và huyết áp (HA) [12] Các nghiên cứu cho thấy rằng: mỗi BN có một “điểm natri” (sodium setpoint) - nồng độ natri trong máu trước lọc Khi nồng độ natri dịch lọc cao hơn “điểm natri” sẽ dẫn đến tăng cảm giác khát, tăng thể tích dịch ngoại bào và THA Ngược lại, khi nồng độ natri dịch lọc thấp hơn “điểm natri” có thể gây ra tụt

HA trong buổi lọc [41], [64], [66]

Bên cạnh đó, kali là cation chủ yếu trong tế bào cũng góp phần ổn định nội môi ở BN STM giai đoạn cuối LMCK Sự tích luỹ kali giữa hai kỳ lọc và sự giảm nhanh kali trong buổi lọc có thể dẫn đến rối loạn nhịp tim và ngừng tim [40]

Do đó, hiểu biết về nồng độ các chất điện giải trong máu, dịch lọc là hết sức cần thiết để tối ưu hóa điều trị và ngăn ngừa các biến chứng trong lọc máu Tuy nhiên cho đến nay, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về vấn đề này Với các lý do trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát nồng độ các chất điện giải trong dịch lọc và máu ở BN STM giai đoạn cuối LMCK tại Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ natri, kali trong dịch lọc và máu ở BN với một số yếu tố lâm sàng

b Cơ chế bệnh sinh:

Cho đến nay cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ Theo thuyết nephron nguyên vẹn, mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị tổn thương nặng cũng

sẽ bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý Chức năng của thận được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại [6], [24] Khi số lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không còn đủ để duy trì cân bằng hằng định của nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biến loạn về nước, điện giải, về tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, huyết học, về thần kinh, cuối cùng nếu không được điều trị BN sẽ tử vong trong hội chứng urê máu cao

1.1.2 Phương pháp đánh giá mức độ và điều trị STM

a Phương pháp đánh giá mức độ STM [11], [24]

Mức độ STM được đánh giá qua việc đo mức lọc cầu thận (MLCT) Dù bệnh thận là nguyên phát hoặc thứ phát thì khi suy thận MLCT đều giảm MLCT càng giảm thì thận suy càng nặng

Bảng 1.1 Phân loại mức độ STM và chỉ định điều trị theo

Nguyễn Văn Xang [24]

Mức độ

suy thận

Mức lọc cầu thận (ml/phút)

Creatinin máu

Điều trị mg/dl Micromol/L

(bảng 1.1)

b Các phương pháp điều trị STM [11]

Điều trị bảo tồn STM: Bao gồm các biện pháp nhằm dự phòng và điều

trị các rối loạn chuyển hoá của suy thận và duy trì chức năng thận còn lại:

- Điều trị nguyên nhân

- Chế độ ăn hạn chế đạm, bổ sung các khoáng chất, vitamin và các loại acid amin

- Điều trị các triệu chứng và biến chứng: rối loạn điện giải, toan máu, THA, thiếu máu, loạn dưỡng xương

Điều trị thay thế thận suy: Khi STM tiến triển đến giai đoạn IIIb hoặc

giai đoạn IV, việc điều trị bảo tồn không thể kiểm soát được các rối loạn

về chuyển hoá, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng urê máu cao thì

BN cần điều trị thay thế thận suy bằng phương pháp lọc máu ngoài thận và ghép thận

Các phương pháp lọc máu ngoài thận bao gồm [14]:

1.1.3.1 Nguyên lý hoá – lý của Thận nhân tạo

 Siêu lọc [9], [11]:

- Cơ chế di chuyển thứ hai qua màng bán thấm của các chất hoà tan là cơ chế siêu lọc Các phân tử nước có kích thước nhỏ, có thể đi qua màng bán

thấm Hiện tượng siêu lọc xảy ra khi nước bị đẩy qua màng bởi áp lực thuỷ tĩnh Các chất hoà tan cùng với phân tử nước di chuyển qua màng lọc

- Sự rút nước chống quá thừa nước trong lọc máu được thực hiện theo cơ chế này

1.1.3.2 Quy trình lọc máu [14]:

Để tiến hành lọc máu cần thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể Trong

đó, các vật liệu và thiết bị cần có bao gồm: Máy thận nhân tạo, màng lọc (quả lọc), dịch lọc, dây dẫn máu, chống đông máu và BN cần được thiết lập đường vào mạch máu (sơ đồ 1.1):

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ vòng tuần hòan máu và dịch trong điều trị lọc máu

 Chế độ điều trị LMCK:

Số lần lọc máu/tuần, số giờ lọc máu/lần:

+ Lọc máu 4 giờ x 2 lần/tuần khi BN còn chức năng tồn dư của thận + Lọc máu 4 giờ x 3 lần/tuần nếu thận mất chức năng hoàn toàn

Anion

Nồng độ trong máu (mmol/L)

Nồng độ trong dịch lọc (mmol/L)

đủ, tình trạng dinh dưỡng, phản ứng miễn dịch, các biến chứng cấp tính và mạn tính

Màng lọc sợi rỗng hay màng lọc mao dẫn được sử dụng phổ biến hiện nay Loại màng lọc này được cấu tạo từ 10.000 – 15.000 sợi rỗng, đường kính của sợi rỗng là 200 – 500 µm Máu chảy trong lòng các sợi rỗng, còn dịch chảy ngược chiều phía ngoài sợi rỗng

1.1.3.2 Các điều kiện để đảm bảo hiệu quả lọc máu tối đa [23]

- Đường vào mạch máu: đảm bảo lưu lượng máu từ 300 ml/phút trở lên

- Dịch lọc: Bicarbonat, vô khuẩn, không có chất gây sốt, lưu lượng dịch lọc

≥ 500ml/phút, đảm bảo nồng độ các chất điện giải trong giới hạn cho phép

- Siêu lọc: kiểm soát liên tục

- Quả lọc: Chất liệu màng hoà hợp sinh học, tính thấm cao, diện tích ≥ 1m2

- Hiệu quả lọc máu: K.t/V urê ≥ 1,2 hoặc tỷ lệ giảm urê ≥ 65% (K: là hệ số thanh thải urê của màng lọc, t: là thời gian buổi lọc máu, V là thể tích phân

bố của urê)

- Thời gian lọc máu trong tuần: 12 – 14 giờ, chia làm 3 lần trong tuần

- Cung cấp protid: 1,1 -1,2 g/kg thể trọng/ngày Năng lượng: 30-35 kcal/kg thể trọng/ngày

1.2 Các chất điện giải ở BN STM giai đoạn cuối LMCK

1.2.1 Natri

1.2.1.1 Phân bố và vai trò của natri trong cơ thể

a) Phân bố natri trong cơ thể [1], [70]

Natri ngoại bào (135 – 145 mmol/L) chiếm khoảng 50%, gần 40% natri toàn phần trong cơ thể ở xương, nhưng phần này không tham gia đáng kể vào các quá trình sinh lý (phần lớn là dạng không trao đổi), natri trong tế bào chiếm rất ít chỉ có khoảng 2 – 5% (10 mmol/L)

Natri trong cơ thể tồn tại dưới hai dạng: dạng có thể trao đổi được và dạng không trao đổi được Natri thuộc dạng trao đổi được tồn tại trong môi trường dịch của cơ thể dưới hình thức các phân tử độc lập và được gọi là ion Chúng di chuyển tự do nhờ cơ chế khuyếch tán và góp phần hình thành nên tính thẩm thấu của dịch thể đó Natri thuộc dạng không trao đổi được tồn tại dưới hình thái cấu trúc tinh thể của mô xương và sụn

Natri trong các ngăn dịch của cơ thể phân bố với tỷ lệ như sau:

- 2 - 5% trong dịch nội bào

- 11% trong huyết tương

- 32% trong dịch kẽ

Vì vậy, trên lâm sàng những trạng thái bệnh lý làm thay đổi tổng lượng natritrong cơ thể đồng nghĩa với sự thay đổi xảy ra ở phần natri trao đổi được

b) Vai trò của natri trong cơ thể [18], [60], [70]

- Natri có vai trò rất quan trọng trong việc tham gia cấu tạo tế bào và mô, duy trì ổn định nội môi trong cơ thể

- Natri giữ vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng bằng kiềm toan

- Natri kích thích hoạt động của enzym amylase, enzym ATPase và ức chế phosphorylase, đóng vai trò trong kích thích và dẫn truyền thần kinh cơ

do duy trì hiệu điện thế giữa trong và ngoài tế bào

1.2.1.2 Vai trò của thận trong điều hoà natri

Vai trò của thận đối với cân bằng natri: sự tái hấp thu là sự di chuyển các chất được lọc ra khỏi lòng ống thận và đi vào kẽ thận hoặc vào các mao mạch thận bao quanh các nephron Đó là cách hiệu quả nhất để giữ lại các chất cần thiết cho cơ thể và sự ổn định nội mô

Ion natri (Na+) là chất hoạt động sinh lý linh động nhất Natri được lọc qua cầu thận vào ống lượn gần, ở đây nó di chuyển qua ḷòng ống thận, để

vào tế bào ống thận nhờ các cách khác nhau [60]

Nồng độ natri là yếu tố chính quyết định thể tích dịch ngoại bào, sự tái hấp thu natri kéo theo sự tái hấp thu nước Bình thường khi chức năng thận hoạt động tốt thì nồng độ natri được duy trì trung bình ở khoảng 140mmol/L Thể tích dịch ngoại bào ở trạng thái cân bằng, áp lực thẩm thấu (ALTT) máu khoảng 290 mosmol/kg, cân bằng với ALTT nội bào Khi tăng thể tích dịch ngoại bào sẽ giảm tái hấp thu natri ở ống lượn gần và lượn xa, dẫn đến tăng đào thải natri, đồng thời tăng đào thải nước Khi giảm thể tích dịch ngoại bào

sẽ kích thích tái hấp thu natri ở ống lượn gần và xa, làm giảm thải natri vào

nước tiểu và gây giữ nước [18], [60]

1.2.1.3 Cân bằng natri ở BN STM giai đoạn cuối LMCK [40], [57], [65]

Rối loạn cân bằng điện giải ở BN STM giai đoạn cuối là do chức năng thận bị mất Nồng độ kali và natri trong cơ thể ở BN lọc máu phụ thuộc vào lượng nước và muối đưa vào qua ăn uống trong giai đoạn giữa 2 kỳ lọc và loại bỏ trong buổi lọc Cân bằng natri được thực hiện trong mỗi buổi lọc máu, nhờ hai cơ chế là khuếch tán và siêu lọc Trong đó chủ yếu là theo cơ chế khuyếch tán, quá trình này xảy ra qua màng lọc theo gradient nồng độ giữa máu và dịch lọc Siêu lọc giúp đào thải nước dịch lọc thừa Kết quả, cân bằng nước và natri ở những BN STM giai đoạn cuối vẫn được đảm bảo nếu lượng muối và nước đưa vào giữa 2 kỳ lọc cân bằng với lượng được loại bỏ ra trong buổi lọc Ion Na+ dễ dàng đi qua màng lọc máu, vì vậy nồng độ natri dịch lọc ảnh hưởng đến nồng độ natri máu và ngược lại Kết quả là nước sẽ dịch chuyển giữa các ngăn dịch của cơ thể trong khi lọc máu

Ở BN STM giai đoạn cuối LMCK, nồng độ natri trước lọc là tương đối hằng định, mỗi BN có một “điểm thẩm thấu” (osmolar setpoint) “Điểm thẩm thấu” này quyết định và tác động đến lượng chất lỏng đưa vào cơ thể giữa hai

kỳ lọc nhằm ALTT trở lại “điểm thẩm thấu” của người bệnh Vì vậy, nồng độ natri dịch lọc cao có thể gây tăng nồng độ natri máu sau lọc và dẫn đến tăng lượng nước đưa vào cơ thể giữa hai kỳ lọc nhằm duy trì “điểm thẩm thấu” đặc trưng cho từng người

 Thay đổi Natri trong lọc máu [5]:

- Tăng natri sau lọc máu: nguyên nhân do sử dụng dịch lọc có nồng độ natri cao ( > 142 – 145 mmol/L) hoặc do lỗi kỹ thuật của máy thận nhân tạo

- Hạ natri máu sau lọc: nguyên nhân do sử dụng dịch lọc có nồng độ natri thấp hoặc do lỗi kỹ thuật của máy thận nhân tạo

1.2.1.4 Tối ưu hoá nồng độ natri trong dịch lọc máu

Dịch lọc đóng vai trò quan trọng trong lọc máu, là phương tiện để điều chỉnh các chất hoà tan và nước ở BN lọc máu [14]

Một trong những thành phần quan trọng nhất của dịch lọc là natri Dịch lọc tiếp xúc với máu BN qua màng bán thấm, nồng độ natri trong dịch lọc quyết định cân bằng natri huyết tương và khối lượng dịch của BN Có thể nói, nồng độ natri dịch lọc là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự ổn định HA trong quá trình lọc máu Vì vậy việc lựa chọn nồng độ natri trong dịch lọc sao cho thích hợp với từng BN cần phải cẩn trọng

Các biến chứng liên quan đến nồng độ natri dịch lọc [5]:

- Biến chứng do nồng độ natri dịch lọc thấp: không bồi phụ được lượng thiếu hụt cho máu của BN gây mất natri máu:

+ Hạ HA + Chuột rút

+ Hội chứng giả mất cđn bằng (thay đổi ALTT) + Tân huyết

- Biến chứng do nồng độ natri dịch lọc cao gđy tăng natri mâu:

+ Tăng HA vă khât nước + Hội chứng giả mất cđn bằng (thay đổi ALTT)

1.2.2 Kali

1.2.2.1 Phđn bố vă vai trò của kali trong cơ thể [19]

Kali (K+) lă ion chủ yếu ở trong tế băo, có vai trò:

- Đảm bảo hiệu thế măng tế băo

- Trín cơ tim, kali lăm giảm lực co bóp, giảm dẫn truyền Tâc dụng đối khâng với Ca++ vă glycosid tim

- Tham gia văo điều hòa acid-base, lă quâ trình phức tạp vì kali tham gia văo:

• Cơ chế trao đổi ion qua măng tế bằ theo cơ chế vận chuyển tích cực

vă bơm Na+K+- ATPase

• Vai trò điều hoă của thận: Khi kali tăng cấp tính trong mâu, thận tăng thải K+, giảm thải H+, nước tiểu kiềm vă mâu căng toan

1.2.2.2 Vai trò của thận trong điều hoă kali [12]

Vai trò của thận đối với điều hoă kali, qua cơ chế băi tiết K+ của thận:

- Cũng như Na+, K+ được lọc tự do qua cầu thận Tuy nhiín hầu hết K+ được tâi hấp thu trở lại ở ống lượn gần (90%), phần còn lại được tâi hấp thu tiếp tục ở nhânh lín của quai Henle, theo cơ chế đồng vận chuyển với ion Na+ Không có cơ chế kiểm soât sự tâi hấp thu kali

- Ở đoạn cuối của ống lượn xa vă ống góp, tế băo chính chiếm 90% tế băo biểu mô ở hai đoạn năy Ở măng đây - bín của tế băo chính hoạt động bơm

Na+ từ tế bào ra dịch kẽ, đồng thời bơm K+ vào bên trong tế bào Màng tế bào chính rất thấm K+, do đó khi nồng độ K+ trong tế bào tăng cao thì K+ sẽ nhanh chóng khuyếch tán vào lòng ống thận Sự bài tiết K+ được điều hoà bởi hormon aldosteron

1.2.2.3 Cân bằng kali ở BN STM giai đoạn cuối LMCK

a) Cân bằng kali ỏ BN STM giai đoạn cuối LMCK [19], [40]

Cân bằng kali nội môi bị rối loạn ở BN lọc máu, do rất nhiều nguyên nhân (lượng kali đưa vào qua ăn uống quá nhiều hoặc ít, kali nội sinh thừa, cân bằng kali bị thay đổi, tăng hoặc giảm đào thải kali) Trong đó, lượng kali đưa vào qua đường ăn uống và sự loại bỏ kali bởi lọc máu là yếu tố chính quyết định cân bằng kali nội môi ở BN STM giai đoạn cuối

Mất cân bằng kali nội môi thường gặp ở BN lọc máu Trước khi lọc máu, BN thường bị tăng kali máu, nồng độ kali máu: 5,5 – 6,5 mmol/L hoặc cao hơn Trong quá trình lọc máu, nồng độ kali trong máu cao được loại bỏ và thường hạ xuống còn khoảng 3 mmol/L hoặc thậm trí thấp hơn vào cuối buổi lọc Vì vậy, BN lọc máu thường trải qua những tác động của cả tăng và hạ kali máu trong các buổi lọc máu/tuần Giảm kali máu trong lọc máu gây ra tăng trạng thái nghỉ cho điện thế màng tế bào, dẫn đến tăng phân cực màng tế bào Tuy nhiên, giảm kali máu trong lọc máu là không hằng định, nó thay đổi

và dẫn đến thay đổi độ nghỉ của điện thế màng, sẽ dẫn đến biến chứng loạn

nhịp tim [40]

- Trong quá trình lọc máu: nồng độ kali máu giảm nhanh do ion K+chuyển dịch từ ngăn máu sang ngăn dịch lọc, ion K+ di chuyển từ ngoại bào vào nội bào

- Sau lọc máu 1- 2 giờ: ion K+ khuyếch tán trở lại vào ngăn máu gây tăng K+ máu trở lại Do vậy, nếu kết quả nồng độ kali máu ngay sau lọc máu

thấp nhưng mức độ không giảm nhiều và không có biểu hiện lâm sàng và trên điện não thì không cần điều trị vì chỉ sau 1- 2 giờ sau đó nồng độ kali máu sẽ tăng trở lại

b) Các nguyên nhân gây tăng kali máu ở BN lọc máu chu kỳ [5]:

- Không tuân thủ chế độ ăn hạn chế kali

- Các nguyên nhân chuyển hoá: toan máu, cường phó giáp trạng, thiếu insulin sẽ làm chuyển kali từ trong tế bào ra ngoài tế bào gây tăng kali máu

- Suy thận giảm đào thải kali

- Lọc máu không đầy đủ

- Thuốc gây giảm bài tiết kali

- Các nguyên nhân khác: xuất huyết tiêu hoá, nhiễm trùng, truyền máu

c) Các biến chứng liên quan

- Thay đổi nhanh nồng độ kali trong lọc máu làm cơ tim dễ bị kích thích,

có thể gây loạn nhịp tim

- Tăng kali giữa hai kỳ lọc: do tích luỹ kali trong chế độ ăn và giảm bài tiết

- Biến chứng hay gặp nhất là rối loạn hoạt động của tim Tăng kali máu nghiêm trọng (13 mmol/L) gây chẹn tâm thất dẫn tới rung thất và ngừng

tim (ở thì tâm trương)

1.2.2.4 Tối ưu hoá nồng độ kali trong dịch lọc máu

BN STM thông thường có kali máu cao Vì vậy trong dịch lọc máu thường pha với nồng độ kali thấp Đối với BN ăn chế độ hạn chế kali (60 - 80 mmol/ngày), lọc máu 3 lấn/tuần thì nên dung dịch lọc có nồng độ kali 1,5 mmol/L Nếu BN tuân thủ chế độ hạn chế kali nhưng có bệnh lý tim mạch đang điểu trị digitalis thì nên dùng dịch lọc có nồng độ kali cao hơn từ

2 - 3 mmol/L, để tránh tình trạng hạ kali máu sau lọc [5], [14]

1.2.3 Clo

1.2.3.1 Phân bố và vai trò của clo trong cơ thể [19]

Khoảng 85% clo trong cơ thể (33 mol/kg trọng lượng cơ thể) ở trong ngăn ngoại bào Nồng độ clo máu người bình thường khác nhau, trong khoảng từ 98 – 106 mmol/L

Nhiệm vụ chính là duy trì cân bằng điện tích giữa các khoang dịch cơ thể khác nhau: Tất cả các ion mang điện tích âm (clorid, bicarbonat và các ion khác) phải cân bằng với tổng các ion mang điện tích dương (natri, kali, calci, magie)

Clo là anion (Cl-) chủ yếu của dịch ngoại bào Nó cùng với natri và calci tham gia vào quá trình phân bố nước trong tổ chức và duy trì cân bằng acid - kiềm Đặc biệt, clo đóng vai trò quan trọng quá trình tiêu hóa, tham gia vào hoạt động tiết dịch dạ dày, đồng thời được kết hợp với ion H+ để hình thành acid HCl Những thay đổi của clo thường đi kèm những thay đổi của natri

1.2.3.2 Vai trò của thận trong điều hoà Clo

Sự trao đổi chất clo và natri có liên với nhau: clo được đưa vào cơ thể qua ăn uống cùng với natri dưới dạng muối NaCl, clo và natri được bài tiết ra ngoài qua cùng 1 cơ chế ở thận, hơn nữa cùng mất đi qua tuyến mồ hôi, tiêu

chảy và/hoặc nôn

Aldosterone điều chỉnh gián tiếp cân bằng clo trong dịch cơ thể, vì nó điều hoà tái hấp thu ion Na+ trong ống lượn xa Trong nhiều trường hợp, Cl-thụ động đi theo Na+ do sự hấp dẫn điện tích

1.2.3.3 Cân bằng clo ở BN STM giai đoạn cuối LMCK

Tăng ure máu ở BN STM tiến triển thêm khi bị toan máu, đặc trưng bởi giảm nồng độ bicarbonate huyết tương Thiếu hụt ion này sẽ dẫn đến tăng

nồng độ clo trong huyết tương, khi nồng độ natri vẫn bình thường Vì vậy, gây nên toan máu, được gọi là toan máu do tăng clo

Nồng độ clo trong hầu hết các dịch lọc máu trong khoảng từ 98 -112 mmol/L Vi natri, kali, canxi và magie có trong dịch lọc máu dưới dạng muối chloride thì tối ưu hóa nồng độ clo trong dịch lọc cần được xác định bởi nhu

cầu cân bằng điện tích [40]

1.2.4 Canxi

1.2.4.1 Phân bố và vai trò của canxi trong cơ thể

a) Phân bố của Canxi trong cơ thể [17]

- Canxi là một chất khoáng vô cơ có một khối lượng lớn nhất trong cơ thể

và được phân bố như sau: 99% tổng lượng canxi của cơ thể ở xương dưới dạng (PO4)6, còn lại ở răng, mô máu và dịch ngoại bào

- Trong dịch ngoại bào canxi tồn tại dưới 3 dạng: dạng gắn protein (40%), dạng ion Ca++ (50%), dạng gắn các anion khác (10%)

b) Vai trò của canxi trong cơ thể

Chỉ có canxi dưới dạng ion hoá mới có vai trò sinh học trong cơ thể

- Duy trì tính thấm và tạo điện thế hoạt động màng tế bào, duy trì tính hưng phấn bình thường của sợi thần kinh, giải phóng chất dẫn truyền thần kinh

- Tham gia vào cơ chế tác dụng của hormon: ion Ca++ là một trong những yếu

tố được gọi là chất truyền tin thứ cấp

- Tham gia vào cơ chế co cơ, cấu tạo xương

- Tham gia vào hầu hết các giai đoạn của quá trình đông máu

1.2.4.2 Vai trò của thận trong điều hoà canxi

Tại thận, tất cả các ion Ca++ trong dịch lọc cầu thận đều được tái hấp thu

ở ống lượn gần và nhánh lên của quai Henle Ở ống lượn xa và ống góp ion Ca++

được tái hấp thu nhiều hay ít tuỳ thuộc vào nồng độ ion Ca++ trong máu, khi nồng

độ ion Ca++ trong máu thấp thì quá trình tái hấp thu hầu như hoàn toàn và canxi không được thải qua nước tiểu Hormon tuyến cận giáp có tác dụng làm tăng tái hấp thu canxi ở ống thận [16]

1.2.4.3 Cân bằng canxi ở BN STM lọc máu [16], [40]

BN LMCK thường hấp thu canxi kém, nên nồng độ canxi máu giảm

Để bổ sung đủ canxi cho BN trong quá trình lọc máu, nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ canxi trong dich lọc máu nên nằm trong khoảng từ 1,5 – 2 mmol/L Nồng độ canxi toàn phần ở BN STM lọc máu chu kỳ thường vẫn trong giới hạn bình thường vì BN vẫn được điều trị thuốc chứa canxi và vitamin D3 Vì vậy, cần có chiến lược kết hợp bổ sung canxi qua chế độ ăn uống, điều chỉnh nồng độ canxi dịch lọc để hạn chế các biến chứng do mất cân bằng canxi ở BN STM giai đoạn cuối LMCK

1.3 Ảnh hưởng của cân bằng các chất điện giải lên một số chỉ số lâm

sàng ở BN STM giai đoạn cuối LMCK

1.3.1 Các biến chứng thường gặp trong lọc máu chu k ỳ [9], [11]

1.3.1.1 Biến chứng tim mạch

Biến chứng tim mạch ở BN STM chiếm tỉ lệ cao và là nguyên nhân gây

tử vong chính ở nhóm BN STM điều trị lọc máu Các biến chứng thường gặp:

- Tăng huyết áp: Gặp ở 80 -90% BN STM giai đoạn cuối

- Suy chức năng tâm thu trái, bệnh lý mạch vành, bệnh lý màng ngoài tim

- Tụt HA liên quan đến LMCK

1.3.1.2 Biến chứng về huyết học:

- Thiếu máu, cơ chế gây nên phức tạp: tan máu, thiếu sắt, thiếu acid folic, thiếu hụt erythropoietin, do giảm đời sống hồng cầu

- Rối loạn một số yếu tố đông máu: nguy cơ xuất huyết cao

1.3.1.3 Rối loạn chuyển hoá canxi - phospho, vitamin D3

Do rối loạn chuyển hóa canxi và phosphor nên có các biểu hiện lâm sàng: Loãng xương, nhuyễn xương, thống phong thứ phát, vôi hoá các phần mềm…

1.3.1.4 Biến chứng thần kinh

- Bệnh não do ure máu cao, viêm da dây thần kinh

- Bệnh não do ứ nhôm do xử lý nước chưa tốt hoặc dùng Aluminium hyđroxye để loạii phospho

1.3.1.5 Các biến chứng khác

- Biến chứng giữa hai kỳ lọc máu: Hội chứng kali máu cao, hội chứng thừa nước…

- Về miễn dịch: Hệ thống miễn dịch bị biến đổi, BN dễ bị nhiễm trùng

- Biến chứng phổi: phù phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi…

- Rối loạn chuyển hoá, nội tiết

1.3.2 Tăng huyết áp

THA thường gặp ở BN LMCK và là yếu tố trung gian chính của bệnh

lý tim mạch và tử vong THA hiện tại chiếm 50 - 90% BN lọc máu [43], [65] Một báo cáo chi tiết nghiên cứu từ 2535 BN lọc máu ở Mỹ nhận thấy: có

2173 BN được chẩn đoán là THA (chiếm 86%), kiểm soát HA không đầy đủ chiếm 70% mặc dù 76% BN sử dụng thuốc hạ áp

Sử dụng loại màng lọc có diện tích rộng, kích thước lỗ màng lớn dẫn đến việc loại bỏ chất tan nhanh hơn, cho phép ure cần loại bỏ trong buổi lọc với thời gian ngắn hơn Tuy nhiên, thời gian lọc máu ngắn dẫn đến thay đổi nhiều ALTT gây ra hội chứng mất cân bằng thẩm thấu (đau đầu, buồn nôn, nôn, chuột rút hoặc co giật và hôn mê ở hầu hết những trường hợp nặng) Vì vậy, tiêu chuẩn lọc máu sử dụng dịch lọc có nồng độ natri cao hơn nồng độ natri máu BN để giảm thiểu sự mất cân bằng thẩm thấu trong lọc máu, hoặc

sử dụng “mô hình natri”: sử dụng natri dịch lọc cao từ đầu sau đó giảm dần đến nồng độ natri dịch lọc thấp hơn ở cuối buổi lọc cho phép thiết lập cân bằng giữa máu và dịch lọc trong buổi lọc Tuy nhiên, bất kỳ phương pháp nào

ở trên được sử dụng, nồng độ natri dịch lọc trung bình thường cao (140 -145 mmol/L) [36] Đặt natri dịch lọc cao có thể làm giảm hội chứng mất cân bằng, nhưng lại dẫn đến nhiều BN sau khi rời đơn vị lọc máu bị tăng cảm giác khát, tăng cân giữa hai kỳ lọc (IDWG) vàcuối cùng là tăng HA

Cơ chế bệnh sinh: Siêu lọc nhanh với nồng độ natri dịch lọc cao dẫn đến việc loại bỏ các chất tan và dịch dư thừa ở giữa hai kỳ lọc nhưng không

đủ để khôi phục lại cân bằng natri dẫn đến cân bằng natri dương, và hậu quả

có thể dẫn đến THA mạn tính (Sơ đồ 1.2)

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ hậu quả của việc đặt nồng độ natri dịch lọc cao trong

lọc máu

Cân bằng natri và kiểm soát thể tích dịch ngoại bào là trung tâm của việc kiểm soát HA trong BN lọc máu Cân bằng natri trong lọc máu chính là cân bằng giữa lượng natri đưa vào và lượng natri loại bỏ BN tuân thủ một chế độ ăn hạn chế natri sẽ cải thiện tốt kiểm soát HA và ít bị phì đại thất trái Nhưng với thói quen ăn uống của người Việt Nam, lượng muối tiêu thụ như một phần quan trọng trong cuộc sống hàng ngày thì để đạt được sự hạn chế natri thường gặp khó khăn Vì vậy, đặt nồng độ natri dịch lọc có vai trò quan trọng trong cân bằng natri ở BN lọc máu [27], [31], [65]

1.3.3 Tụt huyết áp

Trong quá trình lọc máu, nhờ có cơ chế siêu lọc, một lượng nước trong

cơ thể sẽ bị lấy đi, dẫn đến tình trạng mất nước trong lòng mạch trong một khoảng thời gian ngắn, khi vượt quá khả năng bù trừ của cơ thể (cơ chế này bao gồm sự tái bù thể tích huyết tương và giảm thể tích tĩnh mạch) gây hậu

quả tụt HA Đặc biệt ở những BN lớn tuổi và có bệnh tim mạch, kém thích ứng với những thay đổi của thể tích tuần hoàn, tụt HA có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng như thiếu máu cơ tim, thiếu máu não

Có nhiều nguyên nhân gây tụt HA trong lọc máu như rút dịch quá mức trọng lượng khô của BN, tốc đó siêu lọc cao, sử dụng dịch lọc nồng độ natri thấp, thiếu máu nặng, uống thuốc hạ áp trước lọc…Trong đó, nồng độ natri dịch lọc đóng một vai trò quan trọng Rất nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, khi lọc máu có nồng độ natri thấp thì tần suất tụt HA tăng lên [53], [66]

Cơ chế bệnh sinh: Nồng độ natri dịch lọc thấp sẽ làm giảm nồng độ natri máu, kết quả là nước sẽ đi từ máu vào tổ chức kẽ và vào trong tế bào, do

đó làm giảm thể tích tuần hoàn, sự giảm thể tích tuần hoàn này càng trầm trọng hơn khi BN lọc máu với tốc độ siêu lọc cao Một nghiên cứu cho thấy rằng: siêu lọc làm giảm thể tích huyết tương là 169 ml với dịch lọc có nồng

độ Natri 144 mmol/L, nhưng làm giảm thế tích huyết tương đến 590 ml với dịch lọc có nồng độ Natri 134 mmol/L [32]

1.3.4 Loạn nhịp tim [5], [21]

Ở BN STM, khi không có dấu hiệu của bệnh lý tim mạch phối hợp thì rối loạn nhịp tim không phải là vấn đề lớn và tương đối ít gặp Nhưng ngược lại, khi BN đã có bệnh lý tim mạch, nhất là bệnh lý cơ tim, thì tần suất mắc các rối loạn nhịp tim tăng lên rất nhiều so với nhóm không có bệnh lý tim mạch

Trong STM, các rối loạn điện giải có thể dẫn đến các rối loạn nhịp tim 10% BN tử vong trong STM là do ngừng tim đột ngột, và nguyên nhân của ngừng tim này chủ yếu là do tăng kali máu

Các tình trạng toan máu và giảm canxi máu sẽ làm nặng hơn nhiễm độc

cơ tim do tăng kali máu

Đôi khi, hạ kali máu có thể gặp trong STM và có thể gây ra ngoại tâm thu thất, rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất với block nhĩ thất, cũng có thể đưa đến ngừng tim trong trường hợp nặng Các rối loạn nhịp tim trong trường hợp hạ kali máu này rất hay xảy ra ở những BN đang dùng Digitalis và trong khi lọc máu

Biến chứng này có thể được hạn chế, đề phòng bằng cách sử dụng dịch lọc có nồng độ kali cao (ở những BN có kali máu trước lọc máu bình thường hoặc thấp)

Tăng canxi thường do điều trị (dùng vitamin D hoặc dẫn xuất của vitamin D) cũng có thể gây ra các rối loạn nhịp tim ở BN STM

1.3.5 Khát và khô miệng

Khô miệng và khát là những triệu chứng rất khó chịu, có thể xảy ra ở

BN lọc máu Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng có mối tương quan thuận giữa khát, khô miệng và IDWG Theo nghiên cứu của Hsiann - Yih Wang và cộng

sự [71] có sự suy giảm tiết nước bọt ở những BN LMCK so với mức kiểm soát bình thường Do đó, rõ ràng khô miệng, khát là một yếu tố quan trọng kích thích nhu cầu bổ sung nước, quyết định lượng chất lỏng của BN lọc máu

và IWDG [67]

Nồng độ natri dịch lọc có thể ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ natri trong máu bởi nguyên lý vận chuyển khuyếch tán Tăng nồng độ natri dịch lọc cao hơn nồng độ natri máu trước lọc của từng BN có thể giảm các tác động bất lợi trong buổi lọc như tụt HA, nhưng dẫn đến tăng IDWG do tăng khát Vì vậy, tốt nhất là điều chỉnh nồng độ natri dịch lọc dựa trên nồng độ natri máu trước lọc và không sử dụng nồng độ natri dịch lọc cao Việc cá

nhân hoá natri dịch lọc giúp giảm IDWG, chỉ số khát, tụt HA trong buổi lọc,

và giúp kiểm soát được HA tốt hơn ở những BN có THA [66]

Một số biện pháp khác để quản lý khát được đưa ra: hạn chế muối đưa vào qua ăn uống, sử dụng gạo nứt, thực hiện chăm sóc răng miệng hàng ngày,

ăn hoa quả và rau hay nhai kẹo cao su…[68]

1.3.6 Tăng cân giữa hai kỳ lọc (IDWG) [9], [37], [62]

IDWG là mối quan tâm lớn trong lọc máu chu kỳ IDWG nhiều dẫn đến tăng khối lượng dịch ngoại bào, là một trong những yếu tố chính quyết định THA ở BN lọc máu Hơn nữa, IDWG quá mức có thể dẫn đến các biến chứng cho BN trong quá trình lọc máu vì tốc độ siêu lọc nhanh để đạt được trọng lượng cân khô của BN trong khoảng thời gian ngắn thường gây giảm khối lượng tuần hoàn

BN STM giai đoạn cuối và LMCK cần duy trì một chế độ ăn uống hạn chế chất lỏng để ngăn chặn sự quá tải về dịch trong cơ thể Trong quá trình LMCK, dịch dư thừa giữa 2 kỳ lọc phải được rút ra khỏi cơ thể và lập lại cân bằng thể tích dịch ngoại bào và ổn định HA Đối với nhiều BN lọc máu, việc tuân thủ hạn chế chất lỏng này là thật sự khó khăn Quá tải chất lỏng mãn tính

có thể dẫn đến THA, phù phổi cấp, suy tim sung huyết và tử vong IWDG là một chỉ số dự báo về việc tuân thủ chế độ ăn uống hạn chế hay không hạn chế chất lỏng IWDG chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác như: lượng natri đưa vào cơ thể, natri trong máu cao, giảm kali, giảm angiotensin II, tăng urê máu, trọng lượng cân khô thấp và các yếu tố tâm lý

Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy rằng natri dịch lọc là yếu tố chính quyết định IDWG ở BN lọc máu [37], [65] Điều này có nghĩa là nồng độ natri dịch lọc càng cao thì lượng natri khuyếch tán vào máu của BN càng nhiều, dẫn đến IDWG càng cao

1.4 Các nghiên cứu đã tiến hành ở Việt Nam và trên thế giới

Hiện nay, ở Việt Nam chưa có công trình khoa học nào nghiên cứu có

hệ thống và công bố các kết quả về vấn đề này Trong đó, có một số nghiên

cứu sâu về biến chứng HA trong buổi lọc máu Bác sỹ Nguyễn Thị Thu Hải

(2002) đã nghiên cứu “Các biến chứng thường gặp trong 24 h lọc máu lần đầu

ở những BN STM”, với tỉ lệ tụt HA: 54,5%, tăng HA: 5,5% Nhóm BN tụt

HA có chỉ số ure máu trước lọc, ALTT máu trước lọc, sự thay đổi ALTT máu trước và sau lọc lớn hơn nhóm BN có HA ổn định [11] Đến năm 2004, bác

sỹ Cù Tuyết Anh, đã nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng và các yếu tố nguy cơ

của tụt HA trong lọc máu chu kỳ ở BN STM giai đoạn cuối: tỉ lệ biến chứng tụt HA cao (67,1%) và 3,6% biến chứng THA trong buổi lọc Nồng độ natri máu của nhóm tụt HA so với nhóm không tụt HA khác nhau có ý nghĩa thống

kê (p < 0,001) [4]

Trên thế giới, khảo sát và đánh giá vai trò của nồng độ Natri trong dịch lọc, huyết tương ở BN lọc máu được các bác sỹ và các trung tâm lọc máu quan tâm, đã có nhiều đề tài nghiên cứu được tiến hành:

Năm 2004, nhóm tác giả Paula FM, Peixoto AJ, Pinto LV và cộng sự

[61] Tiến hành đề tài về “cá nhân hóa nồng độ natri dịch lọc trong BN lọc

máu” Nghiên cứu cho thấy việc cá nhân hóa nồng độ natri dịch lọc dựa trên

nồng độ natri máu trước lọc giảm độ khát, IDWG, các triệu chứng liên quan đến lọc máu và HA

Để nâng cao chất lượng lọc máu, Davenport Andrew (2006) nghiên cứu 469 BN LMCK ở 7 trung tâm khác nhau ở Anh, so sánh việc kiểm soát

HA với việc thay đổi natri dịch lọc [33] BN lọc máu với nồng độ natri dịch lọc từ 137 đến 139 mmol/L có HA tâm thu trước và sau lọc máu thấp hơn đáng kể so với trước đó lọc máu với nồng độ natri là 140 mmol/L Kết quả cũng cho thấy IDWG tăng ít hơn, thuốc hạ áp được chỉ định cũng giảm

Không có sự khác biệt về tần xuất xuất hiện các triệu chứng tụt HA trong buổi lọc

Với mục đích đánh giá ảnh hưởng của nồng độ natri dịch lọc đến lượng

chất lỏng hấp thu của bệnh nhân chạy thận, Hsiann-Yih Wang và cộng sự

(2007) đã chỉ ra rằng nồng độ natri dịch lọc có mối tương quan rõ ràng với

nồng độ natri máu sau lọc và tỷ lệ phần trăm nồng độ natri máu tăng lên sau lọc và tỷ lệ phần trăm tăng cân giữa các kỳ lọc tương quan với nồng độ albumin máu của bệnh nhân, độ natri dịch lọc và độ natri máu trước lọc [71]

Gần đây, Jair Munoz Mendoza và cộng sự tiếp tục nghiên cứu cắt ngang

trên 1084 bệnh nhân lọc máu Phân tích mô tả đặc điểm nồng độ natri dịch lọc

và đánh giá độ tương quan giữa tình trạng lâm sàng với gradient natri [58]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang được điều trị bằng phương pháp lọc máu chu kỳ tại khoa Thận nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian thực hiện: từ tháng 09/2011 đến tháng 09/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi và giới: Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, thuộc cả hai giới nam và nữ

- BN được chỉ định lọc máu chu kỳ do STM giai đoạn cuối (IIIb và IV) – phân loại theo mức độ suy thận của Nguyễn Văn Xang [24]

- BN có thời gian LMCK từ 03 tháng trở lên (theo tiêu chuẩn của Hội thận học thế giới) [46]

- BN điều trị LMCK: 3 lần/tuần

- BN tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.4 Số lượng BN nghiên cứu: n = 152

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Thu thập các thông tin, số liệu của BN phù hợp với mục đích nghiên cứu, được mô tả trong sơ đồ 2.1:

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

Lấy máu XN

Trong buổi lọc

Cuối buổi lọc máu

Kiểm soát HA, nhịp tim60’/lần

Lấy mẫu dịch lọc : xét nghiệm

Lấy máu xét nghiệm

Kiểm tra HA, nhịp tim

Tiêu chuẩn lựa chọn BN

BN tham gia

NC (n=152)

Phân tích số liệu

BN trả lời bảng đánh

NC

Lấy

máu

XN

2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu

a Chỉ số lâm sàng

- Tuổi (năm), giới

- Nguyên nhân STM

- Thời gian đã điều trị LMCK

- Cân nặng trước và sau buổi lọc máu

- Tăng cân giữa hai kỳ lọc máu (IDWG)

- Mức độ khô miệng, mức độ khát

- HA tâm trương, HA tâm thu trước, trong và sau buổi lọc

- Biến chứng loạn nhịp tim

- Các thuốc điều trị: thuốc điều trị THA

b Chỉ số cận lâm sàng

- Hoá sinh máu: điện giải (natri, kali, clo, canxi), protein, albumin, urê, creatinin

- Hoá sinh dịch lọc: điện giải (natri, kali, clo)

- Huyết học: Tế bào máu ngoại vi (Hemoglobin)

Các xét nghiệm được thực hiện tại các labo Khoa Sinh hoá, Huyết học

và khoa Thận Nhân tạo - Bệnh viện Bạch Mai

c Các thông số lọc máu

- Màng lọc: Cellulose diacetat, polysulfone

- Thời gian lọc máu: 3,5 – 4 giờ/lần

2.2.3 Nguyên lý kỹ thuật nghiên cứu

HA trước lọc > 140/90 mmHg hoặc HA sau lọc >130/80 mmHg hoặc

BN đang điều trị tăng huyết áp

• Tụt HA: HA trước lọc < 100/60 mmHg

- Cách đánh giá HA trong buổi lọc [4]:

Theo dõi HA trong buổi lọc: đo trước khi lọc máu, trong và sau khi lọc máu Trong khi lọc máu, đo HA định kỳ tại các thời điểm 60, 120,

180, 240 phút sau khi bắt đầu lọc máu và bất kỳ thời điểm nào khi có triệu chứng lâm sàng của tụt HA

• Tụt HA: Khi HA trung bình trong buổi lọc giảm từ 15 mmHg trở lên so với HA trung bình ngay trước khi lọc máu

• THA: Khi HA trung bình trong buổi lọc tăng từ 15 mmHg trở lên so với HA trung bình ngay trước khi lọc máu

• HA ổn định: Khi HA trung bình trong buổi lọc máu tăng hoặc giảm ít hơn 15mmHg so với HA trung bình ngay trước khi lọc máu

HA trung bình = HA tâm trương + 1/3 (HA tâm thu - HA tâm trương)

b Đánh giá mức độ khô miệng & khát

Đánh giá mức độ khô miệng và mức độ khát dựa theo tiêu chuẩn của Casper P Bots, Henk S Brand và cs (2004) [30]

 Đánh giá mức độ khô miệng (XI - Xerostomia inventory)

BN tham gia hoàn thành bản đánh giá mức độ khô miệng (XI), bao

gồm 11 câu hỏi (xem phụ lục 2), đánh giá theo thang điểm điểm 5 (không bao

giờ = 1, rất thường xuyên = 5)

Ví dụ một số từ khóa được sử dụng: "miệng cảm thấy khô", "khó khăn trong việc ăn thức ăn khô" và "dùng chất lỏng để hỗ trợ khi nuốt thức ăn" Kết quả là điểm đánh giá mức độ khô miệng cho mỗi BN khoảng từ 11 (không khô miệng) đến 55 (rất khô miệng)

 Đánh giá mức độ khát (DTI - dialysis thirst inventory)

BN tham gia hoàn thành bản đánh giá mức độ khát (DTI) DTI là một

bảng câu hỏi với 7 câu (xem Phụ lục 3) Đánh giá bằng thang điểm 5 (không

bao giờ = 1, rất thường xuyên = 5), kết qủa là điểm DTI: từ 7 (không khát) đến 35 (rất khát)

Khi các BN trả lời từ "thỉnh thoảng" đến "rất thường xuyên" từ một trong hai bảng XI, DTI, được đánh giá là có khô miệng hoặc có khát Trong tất cả các trường hợp khác, "không bao giờ" và "hầu như không bao giờ” được đánh giá như là không khô miệng hoặc không khát

c Biến chứng loạn nhịp tim

Theo dõi nhịp tim BN trước, trong và sau khi lọc máu Trong buổi lọc, nhịp tim được đo tại các thời điểm 60, 120, 180, 240 phút sau khi bắt đầu lọc máu và khi có triệu chứng lâm sàng của loạn nhịp tim (hồi hộp, tức ngực, mệt…)

Cách đánh giá loạn nhịp tim:

- Nhịp nhanh: > 90 chu kỳ/phút, nhịp chậm: < 60 chu kỳ/phút

- Khi nhịp tim nhanh hoặc chậm hoặc không đều BN sẽ được kiểm tra lại điện tâm đồ trên máy Monitor

d. Tăng cân giữa hai kỳ lọc (IDWG – interdialytic weight gain)

Tăng cân giữa hai kỳ lọc: dựa trên những thay đổi cân nặng cuối buổi lọc máu trước và đầu buổi lọc máu tiếp theo

IDWG = Cân nặng trước lọc buổi sau – Cân nặng sau lọc buổi trước

e Hệ số chênh lệch nồng độ Na + , K + , Cl - (∆ [Na + ], ∆ [K + ], ∆ [Cl - ] )

∆1 [Na + ] = [Na + ] máu sau lọc – [Na + ] máu trước lọc

∆2 [Na + ] = [Na + ] dịch lọc – [Na + ] máu trước lọc

∆1 [K + ] = [K + ] máu sau lọc – [K + ] máu trước lọc

g Xét nghiệm hoá sinh

 Phương pháp lấy mẫu xét nghiệm:

Lấy máu trước khi bắt đầu buổi lọc máu và sau khi kết thúc buổi lọc Lấy 3ml máu tĩnh mạch cho vào ống chống đông Heparin lithium, lắc đều Cách lấy máu như sau:

- Lấy mẫu máu trước lọc :

Lấy máu qua kim chọc đường động mạch ngay trước khi kết nối với máy chạy thận