Tắc mạch phổi

T C M CH PH IẮ Ạ Ổ T C M CH PH IẮ Ạ Ổ BS LÊ KIM CÚC BS LÊ KIM CÚC TẮC MẠCH PHỔI (Pulmonary Embolism)  Là bệnh tim mạch cấp tính thường gặp, đề cập lần đầu vào những năm 1800.  Bệnh cảnh LS đa dạng, dễ chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót, có thể tử vong vì rối loạn huyết động do tắc mạch trên diện rộng.  Điều trị kịp thời giảm tỷ lệ tử vong 30% -> 10%.  Thường ở người cao tuổi: nam>nữ Lứa tuổi <55: Nữ>nam. GIẢI PHẪU MẠCH MÁU PHỔI Các nhánh mạch phổi dựa theo sự phân chia các phân thùy phổi. Các ĐM phân thùy phổi đi kèm với các nhánh của cây phế quản ở cả nhánh giữa (thùy trên) và nhánh bên (thùy dưới, thùy giữa bên phải và phân thùy lưỡi bên trái). NGUYÊN NHÂN  90% PE do HK, thường do HK tĩnh mạch sâu chi dưới.  Hầu hết HK từ bắp chân: ~ 80% các HK tự tan biến mà không gây nghẽn mạch phổi, 20% lan đến các TM chậu đùi. Ở đây cục HK bị vỡ, một cục máu đông di chuyển lên TM chủ dưới và lên phổi gây PE.  Phụ nữ có tiền sử đẻ khó hoặc vừa phẫu thuật phụ khoa:  HK thường từ các tĩnh mạch chậu, có thể gây nhiễm trùng máu với nhiều ổ thương tổn ở phổi.  HK từ dịch ối do biến chứng thai nghén.  Khí khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.  Vật lạ như talc và sợi coton ở người dùng thuốc đường TM. YẾU TỐ NGUY CƠ  Primary (genetic) conditions :  Mutations in factor V  Antithrombin III deficiency  Protein C or protein S deficiency  Fibrinolysis defects  Secondary (acquired) conditions  High risk for thrombosis  Prolonged bed rest or immobilization (many hours of travel)  Myocardial infarction  Tissue damage (surgery, fracture, burns)  Cancer  Prosthetic cardiac valves  Disseminated intravascular coagulation  Lupus anticoagulant  Atrial fibrillation  Cardiomyopathy  Nephrotic syndrome  Hyperestrogenic states  Oral contraceptive use  Sickle cell anemia  Smoking SINH LÝ BỆNH HỌC  Nguy cơ đầu tiên của huyết khối (bộ 3 Virchow): tổn thương nội mạc, ứ đọng hoặc dòng chảy rối, tăng yếu tố đông máu.  2 biểu hiện chính:  Rối loạn chức năng thất phải: tắc mạch phổi -> tăng sức cản mạch phổi -> tăng gánh tim phải -> thất phải giãn và suy cấp -> giảm cung lượng tim và hạ huyết áp, có thể tử vong.  Rối loạn trao đổi khí: liên quan tính chất, kích thước của HK, mức độ lan rộng, thời gian tắc, tình trạng bệnh tim phổi trước đó.  Tắc mạch phổi nhỏ: diện tắc mạch <= 20%, ít biến chứng, có thể không có biểu hiện LS.  Tắc mạch phổi diện rộng: diện tắc mạch >= 60% hoặc tắc động mạch chính. LÂM SÀNG  Không đặc hiệu.  Phụ thuộc mức độ tắc nghẽn mạch, bệnh tim phổi trước đó.  Tắc mạch cấp tính và rất lớn (massive PE):  Hội chứng tâm phế cấp: triệu chứng của suy thất phải, khó thở đột ngột, đau ngực cấp, nhịp tim nhanh.  Trụy mạch (có thể ngừng tim).  Tụt huyết áp (HATT<90mmHg hoặc giảm >40mmHg trong <15’).  Tắc mạch nhẹ, cấp tính: ( sub- massive PE (giảm chức năng thất phải) và non- massive PE):  Khó thở, thở nhanh nông.  Đau chói ngực, có thể kèm ho khan hoặc ho ra máu.  Tràn dịch màng phổi, có thể có cọ màng phổi.  Sốt nhẹ, nhịp tim nhanh.  Có thể không có triệu chứng lâm sàng XQ TIM PHỔI  Không đặc hiệu, thường thay đổi (70%).  Dấu hiệu cổ điển nghi ngờ PE:  Thâm nhiễm hình nêm tiếp giáp với màng phổi (Hampton’s hump ).  Xẹp phổi.  Giảm lượng máu đến vùng phổi bị tắc mạch (Dấu hiệu Westermark). Có thể thấy mất một bên hệ mạch máu phổi bị tắc  Dấu hiệu khác:  Xẹp phổi khu trú.  Tăng sáng khu trú.  Tràn dịch màng phổi.  Vòm hoành hơi lên cao 1 bên.  Cung ĐMP nổi, tim to (TP), phù phổi.  Loại trừ nguyên nhân khác gây đau ngực: u phổi, VF VENTILATION / PERFUSION SCAN (Chụp bơm máu – thông khí)  Độ nhạy cao, độ đặc hiệu rất thấp.  Không xâm nhập, sử dụng ở BN suy thận, dị ứng thuốc cản quang.  Kết quả âm tính: Loại trừ chẩn đoán PE.  Kết quả bất thường: chụp CTs, chụp ĐMP [...]... gây tắc hoàn toàn lòng mạch (dấu hiệu cắt cụt mạch máu), thường gây căng mạch máu liên quan  Mạn tính: 1 Huyết khối nằm lệch tâm và tiếp giáp với thành mạch 2 Làm giảm đường kính động mạch xuống còn 50% 3 Chứng minh được có sự hình thành đường ống giữa huyết khối 4 Mạng động mạch vẫn tồn tại 5 Những mảng calci trong lòng động mạch, sát với thành mạch, gián đoạn  Nhồi máu phổi ngoại vi hay nhồi máu phổi. .. HIỆU TẮC MẠCH PHỔI  Quan sát tổn thương trên cửa sổ trung thất và cửa sổ nhu mô  Dấu hiệu trực tiếp:  Huyết khối trong lòng mạch (hình khuyết thuốc 1 phần hoặc hoàn toàn)  Dấu hiệu gián tiếp không rõ ràng:  Xẹp phổi hình chêm  Giãn động mạch phổi đoạn gần hoặc xa  Tràn dịch màng phổi ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG  Khi đã xác định PE, xác định HK cấp hay mạn tính  Cấp tính: HK ở trung tâm lòng mạch. .. ỐC PHỔI (Helical CT)  Cho hình ảnh trực tiếp HK mạch máu, rẻ, không xâm nhập, chỉ định rộng  Chụp hệ tĩnh mạch sau chụp mạch phổi 3-4’ trong 1 lần khám  Cung cấp thông tin chẩn đoán đồng thời cả trung thất, thành ngực, nhu mô phổi  Độ nhạy 53-89%, độ đặc hiệu 78-100% Giá trị chẩn đoán phụ thuộc vào quy trình thăm khám và kinh nghiệm  Chẩn đoán tốt với nhồi máu thân ĐM phổi, ĐM phổi phải, ĐM phổi. ..CHỤP MẠCH MÁU PHỔI  Chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ và vị trí mạch máu bị tắc  Kết quả âm tính loại trừ chẩn đoán PE  Thực hiện khi lâm sàng rất nghi ngờ PE mà các phương pháp chẩn đoán khác cho kết quả âm tính  Xâm nhập, đắt, phức tạp, có thể có tai biến, hiện ít sử dụng CỘNG HƯỞNG TỪ MẠCH MÁU  Có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương chụp mạch phổi  Chất lượng hình ảnh tương đương với chụp mạch. .. đường, viêm phổi cách đây 3 tuần BẪY CHẨN ĐOÁN  Liên quan BN: nhiễu ảnh do thở, cathete ĐM phổi, do dòng chảy…  Yếu tố kỹ thuật: đặt cửa sổ, khía sọc ảnh (nồng độ thuốc cao), hiệu ứng mảnh thể tích…  Giải phẫu: Tổ chức lân cận mạch máu( hạch và mô liên kết giữa động mạch và phế quản), không xác đinh tĩnh mạch, chỗ chia đôi mạch  Hình mờ giảm tỷ trọng làm nhầm với cục máu đông trong lòng mạch: nút... nhồi máu phổi trung tâm:  Mạch trung tâm: thân ĐM phổi, ĐM phổi phải, ĐM phổi trái, thân trước, ĐM gian thùy phải và trái, thân ĐM thùy trên trái, thùy giữa phải và thùy dưới phải và trái  Mạch ngoại vi: ĐM phân thùy và dưới phân thùy của thùy trên phải, thùy giữa và dưới bên phải, thùy trên trái, phân thùy lưỡi và thùy dưới bên trái  HK thường có ở 2 bên và thường ở động mạch thùy dưới Nam 70 tuổi,... sâu (Điều trị) CT mạch máu phổi Bình thường (Không điều trị) LS ít nghi ngờ PE (Không điều trị) Bình thường (Không ĐT) Nghi ngờ Xác định PE (Điều trị) LS nghi ngờ nhiều Chụp mạch phổi Xác định (Điều trị) VẤN ĐỀ QUAN TÂM Ở BN PE 1 Có PE không? Nếu có: cấp hay mạn tính? 2 Có suy tim phải hay tăng áp lực ĐMP không? 3 Tình trạng các buồng tim và mạch máu ở ngực 4 Có tổn thương nhu mô phổi không? 5 Các... ảnh tương đương với chụp mạch phổi  Cho thấy cả tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi SIÊU ÂM TIM  Nghi ngờ massive PE, cân nhắc sử dụng thuốc tan huyết khối  Tìm bất thường thất phải: giãn, rối loạn chức năng thất phải, có huyết khối  Chẩn đoán bệnh lý gây nhầm PE: phình ĐMC, NMCT…  SA tim qua thực quản: huyết khối trong xoang tâm thất, trong ĐMP  Siêu âm mạch chi dưới tìm huyết khối... giây cho hình ảnh mạch máu tốt nhất  Ở BN có dấu hiệu hay tiền sử tăng áp lực ĐM phổi, giảm chức năng thất phải, suy tim toàn bộ thời gian trễ thường từ 15-30 giây   Phụ thuộc vào tình trạng của BN Nếu có đặt cathete TM trung tâm, thời gian trễ là 5 giây Thực hiện:  120kV, 210-250mAs, độ dày lớp cắt 3mm, tốc độ di chuyển bàn 5mm/s, pitch 1.7, dựng lại độ dày 2mm cho hình ảnh mạch phân thùy rõ nét... phế quản, phù quanh mạch, thâm nhiễm u vào mạch máu… Nam 33 tuổi, sau phẫu thuật chân thương tiểu khung BẪY CHẨN ĐOÁN Nam 76 tuổi khó thở và tụt HA sau phẫu thuật cắt đại tràng sigma Nam 68 tuổi, M K tinh hoàn, đau ngực trái, khó thở Nam 48 tuổi, đau ngực, khó thở nhanh nông CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN Lâm sàng nghi ngờ PE XN D-dimer < 500 µg/l (Không điều trị) > 500 µg/l Siêu âm doppler mạch Không huyết khối . gian tắc, tình trạng bệnh tim phổi trước đó.  Tắc mạch phổi nhỏ: diện tắc mạch <= 20%, ít biến chứng, có thể không có biểu hiện LS.  Tắc mạch phổi diện rộng: diện tắc mạch >= 60% hoặc tắc. với màng phổi (Hampton’s hump ).  Xẹp phổi.  Giảm lượng máu đến vùng phổi bị tắc mạch (Dấu hiệu Westermark). Có thể thấy mất một bên hệ mạch máu phổi bị tắc  Dấu hiệu khác:  Xẹp phổi khu. HƯỞNG TỪ MẠCH MÁU  Có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương chụp mạch phổi.  Chất lượng hình ảnh tương đương với chụp mạch phổi.  Cho thấy cả tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch đùi.