NGHIÊN cứu HÌNH THÁI học tắc MẠCH PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC TẮC MẠCH PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC TẮC MẠCH PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP Chuyên ngành : Khoa học y sinh Mã số : 8720101 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS Lưu Sỹ Hùng HÀ NỘI – 2018 CÁC CHỮ VIẾT TẮT COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease DVT : Huyết khối tĩnh mạch sâu PE : Tắc mạch phổi TT- VTE : Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch VTE : Huyết khối tĩnh mạch MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc mạch phổi bệnh lý thường gặp bệnh nhân nội trú với tỷ lệ tử vong cao, xếp sau nhồi máu tim đột quỵ não [1; 2] Tắc mạch phổi huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh lý phổ biến nghiên cứu nhiều năm gần Năm 1644, Schenk lần đầu mô tả huyết khối tĩnh mạch nằm lòng tĩnh mạch chủ dưới.Năm 1846, Virchow ghi nhận mối liên hệ huyết khối tĩnh mạch chân thuyên tắc phổi.Năm 1937 heparin bắt đầu đưa vào điều trị huyết khối.Trong nhiều thập kỷ qua, sinh lý bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu tắc mạch phổi tìm hiểu rõ biện pháp chẩn đoán điều trị Trong việc tìm yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch đặc biệt quan trọng nhờ bác sĩ lâm sàng chẩn đốn sớm có chiến lược dự phòng thích hợp bệnh Tắc mạch phổi (PE) bao gồm huyết khối tĩnh mạch (VTE) huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), đặc biệt vùng chậu tĩnh mạch vùng thấp.Các trường hợp thuyên tắc phổi DVT khó lường thường khó chẩn đốn Khơng phải tất thun tắc phổi tử vong Thuyên tắc phổi ước tính xảy 600.000 bệnh nhân năm Hoa Kỳ dẫn đến 50.000 đến 200.000 ca tử vong năm Khoảng 11% bệnh nhân có PE chết cấp tính vòng giờ, số lượng chiếm hai phần ba số người chết gây PE Hầu hết người chết PE khơng điều trị thích hợp khơng chẩn đốn sớm đúng.Tỷ lệ tử vong cấp tính PE không điều trị 30-35% Trong giám định Y Pháp để xác định nguyên nhân tử vong nạn nhân phải pháp y tử thi theo yêu cầu quan chức từ gia đình nạn nhân Căn khoa học để đánh giá nguyên nhân chết dựa dấu hiệu tổn thương thu qua khám nghiệm tử thi nạn nhân Việc mô tả dấu hiệu tổn thương PE cần thực theo quy trình Trong công tác giám định pháp y số địa phương nhiều hạn chế nhiều nguyên nhân chủ quan khách quan phong tục tập quán, điều kiện địa lý, thiếu trang thiết bị y tế, cập nhật thông tin không thường xuyên, số lượng cán mỏng, trình độ lực hạn chế, nhiều giám định viên chưa đào tạo pháp y Ngoài nghiên cứu PE DVT giám định Y Pháp Việt Nam chưa nhiều, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu hình thái học tắc mạch phổi qua giám định pháp y” với hai mục tiêu: Khảo sát số yếu tố liên quan đến nạn nhân chết tắc mạch phổi qua giám định y pháp Nghiên cứu số đặc điểm tổn thương đại thể vi thể qua giám định y pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Thuyên tắc động mạch phổi tượng xảy cục máu đông (huyết khối) di chuyển từ vùng khác đến bít tắc động mạch phổi gây nên biểu cấp tính nguy hiểm thể Nguyên nhân chủ yếu tình trạng thuyên tắc động mạch phổi cục máu đông Những cục máu đông thường bắt nguồn từ tĩnh mạch sâu chân, đặc biệt hay gặp bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu, sau chúng bong di chuyển theo dòng máu đến động mạch phổi, gây tắc nghẽn Chỉ phần nhỏ trường hợp thuyên tắc phổi nghẽn mạch khí, nghẽn mạch mỡ hay tắc mạch ối 1.2 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế hình thành tắc mạch phổi phối hợp yếu tố gọi tam giác Virchow: Do ứ trệ tuần hồn tĩnh mạch, rối loạn q trình đông máu gây tăng đông, tổn thương thành mạch Hậu lâm sàng tắc mạch thay đổi huyết động Triệu chứng rõ ràng có từ 30 đến 50% số động mạch phổi bị tắc huyết khối Huyết khối to nhiều dẫn đến tăng sức cản động mạch phổi cấp Hậu xảy tăng hậu gánh gây khó khăn cho thất phải áp lực mạch phổi 40mmHg thành thất phải mỏng khơng tống máu lên Chính điều làm giảm huyết áp lượng máu đến mạch vành Sự phối hợp tăng gánh tim thất phải giảm chênh áp tưới máu mạch vành-thất phải (giảm huyết áp tâm trương –tăng áp tâm thất) góp phần gây thiếu máu cục cho tâm thất Điều làm rối loạn chức tâm thất tạo vòng xoắn bệnh lý, cuối gây vô mạch điện tâm đồ chết ngừng tim đột ngột Ước tính khoảng 1/3 số bệnh nhân có ống thơng liên nhĩ từ phải sang trái dẫn tới thiếu oxy máu nặng tăng nguy tắc mạch hệ thống 1.3 Các yếu tố nguy gây thuyên tắc phổi Các yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch khác với yếu tố nguy bệnh lý động mạch nhồi máu tim, đột quỵ Những yếu tố gây xơ vữa hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid không làm tăng nguy huyết khối tĩnh mạch Ba nguyên nhân kinh điển gây huyết khối tác giả Virchow mơ tả gồm: tình trạng bất động, tổn thương thành mạch rối loạn đông máu [1] Phần lớn yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch thuộc vào nhóm nguyên nhân gây bất động rối loạn đơng máu Bên cạnh đó, người ta phân loại yếu tố nguy theo nguyên nhân mắc phải di truyền Các yếu tố nguy mắc phải bao gồm tình trạng bất động, phẫu thuật, chấn thương, thai kỳ, hậu sản, rối loạn đông máu lupus, bệnh ác tính điều trị hormone thay 10 Các yếu tố nguy bẩm sinh thường liên quan đến thiếu hụt protein C, protein S antithrombin, vốn chất ức chế đông máu tự nhiên thể Năm 1965 Egeberg báo cáo lần tình trạng tăng đơng mang tính gia đình thiếu antithrombin [8] Vào năm 1980, thiếu protein C thiếu protein S mô tả [9,10] Ngồi có tượng đề kháng với protein C hoạt hóa đột biến yếu tố V yếu tố V Leiden [11] Tăng homocystein máu nguyên nhân di truyền hay mắc phải gây huyết khối tĩnh mạch [12-13] 1.3.1 Các yếu tố di truyền Theo tác giả Rosendaal, khả người bị biến cố thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch kết kết hợp nhiều yếu tố.Hầu hết bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu vốn có từ rối loạn di truyền trở lên yếu tố thúc đẩy để hình thành huyết khối sau [3] * Yếu tố V Leiden Yếu tố V Leiden dạng bệnh lý tăng đông di truyền phổ biến Theo thống kê dân da trắng, yếu tố V Leiden có tỉ lệ từ 5% đến 20-40% bệnh nhân bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [4] Đây kết đột biến gen quy định yếu tố V (G 1691A), amino acid vị trí 506 arginine bị thay glutamine.Người bị đột biến gia tăng nguy bị DVT Bệnh lý phổ biến người da màu * Đột biến gen prothrombin Đột biến gen prothrombin làm tăng nguy huyết khối tĩnh mạch lên đến lần Bệnh lý phổ biến người da trắng (1-6%), phổ biến người da đen (0,2%) chủng tộc khác [5] Kết đột biến tăng nồng độ prothrombin Do loại đột biến gây nguy nhẹ, huyết khối thường xảy có kèm yếu tố nguy mắc phải di truyền khác 25 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Để đảm bảo số lượng nghiên cứu thu thập hồ sơ lưu trữ giám định Pháp y 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cỡ mẫu Khảo sát hồi cứu tất hồ sơ giám định Pháp y phù hợp tiêu chuẩn nghiên cứu thời gian từ năm 2010 – 12/2017 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Theo phiếu nghiên cứu thiết kế sẵn 2.2.4 Các số nghiên cứu Chúng tiến hành lập hồ sơ lập bảng: - Các số liên quan đến yếu tố dịch tễ + Giới: Nam, Nữ + Tuổi: Được chia thành nhóm từ – 14, 15 – 29, 30 – 44, 45 – 59 60 tuổi theo phân loại WHO + Nơi xảy ra: Trong viện ngoại viện - Các xét nghiệm + xét nghiệm mô bệnh học - Các số liên quan đến tổn thương + Vị trí huyết khối + Dạng huyết khối 26 2.2.5 Phương pháp phân tích xử lý số liệu Thống kê yếu tố dịch tễ nạn nhân nghiên cứu nơi tử vong, • tuổi, giới… Phân tích đặc điểm tổn thương nạn nhân nghiên cứu • 2.3 Cách thức nghiên cứu 2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu Khảo sát hồ sơ giám định từ năm 2006 – 12/2017 - Lựa chọn hồ sơ phù hợp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn - Thu thập thông tin liên quan đến dịch tễ nơi tử vong, tuổi, giới… - Tổn thương ghi nhận từ kết luận giám định Pháp y - Nghiên cứu lại ảnh lưu trữ 2.3.2 Lựa chọn nạn nhân - Lựa chọn nạn nhân đủ tiêu chuẩn theo hồ sơ giám định quan trưng cầu giám định cung cấp trưng cầu giám định - Thực , đủ thủ tục pháp lý trước tiến hành giám định 2.3.3 Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu 2.3.4 Lập phần mềm nhập số liệu Excel 2007 2.3.5 Phân tích kết • Phân tích số đặc điểm liên quan đến dịch tế nạn nhân thun tắc phổi • Phân tích đặc điểm tổn thương hình thái học thuyên tắc phổi 2.3.6 Sai số cách khống chế - Sai số khống chế tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng theo tiêu chuẩn - Phiếu nghiên cứu thiết kế thử nghiệm trước nghiên cứu 27 - Người lấy mẫu đảm bảo xác thông tin lưu lại hồ sơ theo yêu cầu nghiên cứu đề tài - Số liệu thu thập xử lý nghiêm túc, xác 2.4 Đạo đức nghiên cứu • Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, khách quan • Nghiên cứu nhằm nêu lên số yếu tố liên, hình thái liên quan đến nạn nhân chết tắc mạch phổi • Các thơng tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu giữ bí mật, phục vụ cho mục đích nghiên cứu 28 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm theo tuổi Bảng 3.1 Phân bố tuổi nạn nhân Nhóm tuổi - 14 15 - 29 30 - 44 45 - 59 >60 Tổng số n % 3.1.2 Đặc điểm theo giới Bảng 3.2 Phân bố theo giới Giới Nam Nữ Số nạn nhân Tỉ lệ % 3.1.3 Vị trí phát Bảng 3.3 Vị trí phát nạn nhân Vị trí Trong viện Ngoại viện Số nạn nhân Tỉ lệ % 29 3.1.4 Đặc điểm theohoàn cảnh việc Bảng 3.4 Hoàn cảnh việc Hồn cảnh Nằm viện khơng mổ Nằm viện có mổ Khơng nằm viện Khơng rõ Tổng số Nam Nữ Tỉ lệ % 3.1.5 Thời gian nằm viện Bảng 3.5 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện < 24h ngày >1 tuần Tổng số n 3.2 Đặc điểm tổn thương 3.2.1 Đặc điểm dấu hiệu bên Bảng 3.6 Các dấu hiệu bên Dấu hiệu Hoen tử thi Nấm bọt vùng miệng Tím chi Tổng số n Tỉ lệ % 3.2.2 Đặc điểm dấu hiệu bên Bảng 3.7 Các dấu hiệu bên Dấu hiệu Huyết khối đường dẫn khí Xung huyết phổi Xung huyết tạng Tổng số n Tỉ lệ % 30 3.2.3 Vị trí huyết khối Bảng 3.8 Vị trí huyết khối Vị trí huyết khối Tim Phổi Tổng số n Tỉ lệ % Bảng 3.9 Vị trí huyết khối trongtim Vị trí Nhĩ trái Nhĩ phải Thất trái Thất phải Tổng số n Tỉ lệ % Bảng 3.10 Vị trí huyết khối phổi Vị trí Phổi trái Phổi phải Cả hai phổi Tổng số n Tỉ lệ % 3.3 Nguyên nhân tử vong Bảng 3.11 Nguyên nhân tử vong Nguyên nhân tử vong Tắc mạch phổi Nguyên nhân khác Tổng số n 31 32 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Tuổi – giới 4.2 Vị trí tử vong 4.3 Hồn cảnh việc 4.4 Đặc điểm tổn thương 4.5 Vị trí huyết khối 4.6 Nguyên nhân tử vong 33 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dự kiến kiến nghị theo kết nghiên cứu Dự kiến kiến hướng nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Konstantinides S.V., Torbicki A., Ag-nelli G et al (2014) 2014 ESC Guideline on diagnosis and management of acute pulmo-nary embolism European Heart Journal, 35,3033 – 3080 Tapson V.F (2008) Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med, 358, 1037 – 1092 Rosendaal FR, Venous thrombosis: a multicausal disease Lancet, 1999 353: p 1167-1173 Bauer KA, Management of thrombophilia J Thromb Haemost, 2003 1: p 1429 Dilley A, Austin H, and Hooper WC, (1998) Prevalence of the prothrombin 20210 G-to-A variant in blacks: Infants, patients with venous thrombosis, patients with myocardial infarction, and control subjects J Lab Clin Med, 132: p 452 Crowther MA and Kelton JG, (2003) Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: A qualitative overview and proposed classification system Ann Intern Med, 138: p 128 Den Heijer M, Lewington S, and Clarke R, (2005) Homocysteine, MTHFR and risk of venous thrombosis: A meta-analysis of published epidemiological studies J Thromb Haemost, 3: p 292 Keijzer MBAJ, den Heijer M, and Blom HJ, (2002) nteraction between hyperhomocysteinemia, mutated methylenetetrahydrofolatereductase (MTHFR) and inherited thrombophilic factor in recurrent venous thrombosis Thromb Haemost, 88: p 723 Turpie AG and Leizorovicz A, (2006) Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update Med J, 82: p 806-809 10 Alikhan R, et al., (2004) Risk Factors for Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Acute Medical Illness Arch Intern Med, 164: p 963-968 11 Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, (1999) Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased, cohort study Arch Intern Med, 159: p 445-453 12 Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, (2000) Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased casecontrol study Arch Intern Med, 160: p 809- 15 13 Jick H, Derby L, and Wald M, (1996) Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal estrogens Lancet 348: p 981- 14 Kahn SR, (1998) The clinical diagnosis of deep venous thrombosis Arch Intern Med, 158: p 2315-23 15 Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, (1999) Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased, cohort study Arch Intern Med, 159: p 445-453 16 Oger E, (2000) Incidence of venous thromboembolism: a communitybased study in Western France: EPI-GETBP Study Group: Groupe d'Etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale Thromb Haemost, 83: p 657-660 17 Richard WH, (2003) The epidemiology of venous thromboembolism Circulation, 107: p 4-8 18 White RH, (2003) The Epidemiology of Venous Thromboembolism Circulation, 107: p 4-8 19 Goldhaber SZ, Grodstein F, and Stampfer MJ, (1997) A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women JAMA, 277: p 642-645 20 Hansson PO, Eriksson H, and Welin L, (1999) Smoking and abdominal obesity: risk factors for venous thromboembolism among middle-aged men: "the study of men born in 1913." Arch Intern Med, 159: p 1886-1890 21 Heit JA, Silverstein MD, and Mohr DN, (2000) Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a populationbased casecontrol study Arch Intern Med, 160: p 809- 15 22 Danilenko-Dixon DR, Heit JA, and Watkins T, (2001) Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism during pregnancy or the postpartum period: a population-based case-control study Am J Obstet Gynecol 184: p 104- 10 23 Kemmeren JM, Algra A, and Grobbee DE, (2001) Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: meta-analysis BMJ, 323: p 131- 24 Grady D, Wenger NK, and Herrington D, (2000) Postmenopausal hormone therapy increases the risk for venous thromboembolic disease Ann Intern Med, 132: p 689- 96 25 Jick H, Derby L, and Wald M, (1996) Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal estrogens Lancet 348: p 981- 26 Gibbs N, (1957) Venous thrombosis of the lower limbs with particular reference to bedrest Br J Surg, 45: p 209-36 27 Tan KK and Chao AK, (2007) Risk factors and presentation of deep venous thrombosis among Asian patients: a hospital-based case-control study in Singapore Ann Vasc Surg, 21(4): p 490-95 28 John T, et al., (2007) Air Travel and Venous Thromboembolism: A Systematic Review Society of General Internal Medicine, 22: p 107-14 29 Lieberman JS, Urdaneta E, and et al, (1961) Thromboplebitis and cancer JAMA, 177: p 542-45 30 Rahr HB, (1992) Venous thromboembolism and cancer Blood Coagul Fibrinolysis, 3: p 451-60 31 Clahsen PC, J JP, and et al, (1994) Thromboembolic complications after perioperative chemotherapy in women with early breast cancer J Clin Oncol, 12: p 1266-71 32 Levine MN and et al, (1998) The thrombogenic effect of anticancer drug therapy in women with stage II breast cancer N Engl J Med, 318: p 404-07 33 Simmons AV, (1973) Deep venous thrombosis after myocardial infartion Lancet, 35: p 623-25 34 Ambrosetti M, et al., (2003) Prevalence and prevention of venous thromboembolism in patients with acute exacerbations of COPD Thromb Res, 112(4): p 203-07 35 Schaehofer B, (1998) Prevalence of deep-vein thrombosis of the leg in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Respiration, 65(3): p 171-72 36 Girard P, et al., (2005) Deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism: prevalence, risk factors, and clinical significance Chest, 128(3): p 1593-600 37 Pek WY, et al., (2001) Deep vein thrombosis in patients admitted for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Singapore Med J, 42(7): p 308-11 38 William HG, et al., (2004) Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest, 126: p 338-40 39 Sun KK, Pang BS, and Yang YH, (2004) The prevalence of deep venous thrombosis in hospitalized patients with stroke Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 84(8): p 637-41 40 Warlow C and Douglas AS, (1972) Venous thrombosis following stroke Lancet, 1: p 1305-16 41 Smeeth L, et al., (2006) Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting Lancet, 367: p 1075-79 42 Anderson FA, Wheeler B, and Goldberg RJ, (1992) The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients Arch Intern Med, 152: p 1660-1664 PHIẾU NGHIÊN CỨU I.HÀNH CHÍNH Họ tên nạn nhân: 2.Địa 3.Nghề nghiệp II.Cơ quan giám định Giới III.Tóm tắt việc IV Bệnh sử V Giám định 1.Thời gian, địa điểm tiến hành giám định 2.Khám nghiêm bên ngồi - Tình trạng tử thi Hoen tử thi Màu sắc Tím tái Vị trí Vị trí - Tổn thương kèm 3.Khám nghiệm bên - Tạng sung huyết - Huyết khối Huyết khối Phổi trái Phải Tim Nhĩ trái Nhĩ phải Thất trái Thất phải Tuổi VI.Tổn thương vi thể VII.Nguyên nhân tử vong ... TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MẠNH HÙNG NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI HỌC TẮC MẠCH PHỔI QUA GIÁM ĐỊNH Y PHÁP Chuyên ngành : Khoa học y sinh Mã số : 8720101 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người... tài: Nghiên cứu hình thái học tắc mạch phổi qua giám định pháp y với hai mục tiêu: Khảo sát số y u tố liên quan đến nạn nhân chết tắc mạch phổi qua giám định y pháp Nghiên cứu số đặc điểm tổn... thể vi thể qua giám định y pháp 8 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Thuyên tắc động mạch phổi tượng x y cục máu đông (huyết khối) di chuyển từ vùng khác đến bít tắc động mạch phổi g y nên biểu