Ca lâm sàng về thách thức trong xử trí thuyên tắc mạch phổi cấp

NHỮNG THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ THUYÊN TẮC MẠCH PHỔI CẤP BS Đỗ Giang Phúc TS.BS Hoàng Bùi Hải Khoa CC&HSTC – BV Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ TY LỆ MỚI MẮC VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA TĐMP CẤP (*) Konstantinides S.V., et al (2016) ỨNG DỤNG THẾ NÀO? CHẨN ĐOÁN ? ĐIỀU TRỊ THẾ NÀO? CASE LÂM SÀNG • Nữ, 82 tuổi • Ngày vv: 05/04/2015 • LDVV: Khó thở + Sưng chân BỆNH SỬ Cách ngày trước vv, BN bị tai nạn xe máy – Sau tai nạn, BN tỉnh, có CTSN, gãy xương bàn ngón chân P Điều trị viện tỉnh ngày, khơng dự phòng huyết khối BỆNH SỬ • BN xuất sưng đau bắp chân T, khó thở tăng dần  chuyển BV ĐHY • Tình trạng vv: lơ mơ, kích thích, thở nhanh 40 l/p, M 100 l/p, HA 160/90 mmHg, spO2 82% (thở oxy mask túi) • Phổi: rale nổ bên • Sưng, đau, tăng kích thước bắp chân T (T: 32cm – P: 27cm) • Wells: điểm – Geneva: 12 điểm CẬN LÂM SÀNG • • • • BC 16 G/l procalcitonin 1,81 ng/ml D – Dimer: 5312 ng/ml proBNP: 2323 pmol/l TroponinT: 0,113 ng/ml SÂ tim: EF 80%, ALĐMP 57 mmHg, RV 25 mm, có cấu trúc bất thường thân nhánh ĐMP CẬN LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ Hút huyết khối ĐMP qua ống thông (06/04) Đường vào: TM đùi phải Chụp ĐMP: cắt cụt ĐMP phải Sau hút huyết khối: M: 90 l/p, HA 100/60 mmHg DIỄN BIẾN  Huyết động ổn định sau 10 phút can thiệp (chiếu tia)  Ra viện sau 10 ngày, với chống đông đường uống Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 Vấn đề 1: Tái tưới máu phổi ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT streptokinase Phác đồ: nạp 250 000UI 30 phút, sau 100 000 UI/giờ 12- 24 phác đồ nhanh: 1,5 triệu UI urokinase Phác đồ: nạp 4400 UI/kg 10 phút, sau trì 4400 UI/kg/giờ 12- 24 phác đồ nhanh: triệu UI rtPA (vd: Alteplase) Phác đồ: 100mg truyền TM phác đồ nhanh liều thấp: 0,6mg/kg 15 phút (tối đa 50mg) FDA CƠNG NHẬN • Truyền liên tục: • tPA – 100 mg vòng • Streptokinase – 250,000 đơn vị truyền 30 phút, sau 100,000 ui/h 24 h • Urokinase – 4400 ui/kg truyền 10 phút, sau 4400 ui/kg 12 h ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 PHÁC ĐỒ TIÊU SỢI HUYẾT • phác đồ: – rtPA 2h, 100 mg – rtPA 2h, 50 mg ( half – dose) – rtPA 0.6mg/kg 15 phút (bolus – dose) • Full – dose vs half – dose: weak evidence • Full – dose vs bolus – dose: • Ly giải huyết khối nhanh • Tỉ lệ chảy máu lớn Sors H., et al (1994) Chest, 106, 712 – 717 Goldhaber S.Z., et al (1994) Chest, 106, 718 – 724 Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 67, 976 - 90 Thời gian có phải “VÀNG”? • - 36h đầu: 90% cải thiện tốt lâm sàng, siêu âm sau tiêu sợi huyết • - Thời điểm tiêu sợi huyết, 48h đầu từ lúc biểu triệu chứng: hiệu tốt • Tiêu sợi huyết hữu ích sau biểu triệu chứng – 14 ngày ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 ACCP 2016 Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No Vấn đề 2: Thuốc chống đông ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehu283- 2014 Vấn đề 2: Thuốc chống đông Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No Aspirin for Extended Treatment of VTE Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report, February 2016, Vol 149, No Vấn đề 3: Có thể phân biệt TĐMP cấp mạn tính? Các dấu hiệu gợi ý TĐMP mạn tính Thời gian xuất triệu chứng Tiền sử huyết khối Các dấu hiệu tăng hậu gánh thất phải: - Sóng R ưu V1 mà khơng có nhịp nhanh - Áp lực động mạch phổi tâm thu siêu âm tim > 60 mmHg Phì đại thất phải giãn động mạch phế quản Chụp mạch phổi thấy huyết khối tạo với thành mạch góc tù có dấu hiệu tái tạo dòng chảy (recanalization) qua tổ chức huyết khối • Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll Cardiol, 67, 976 - 90 THANKS FOR LISTENING ... mmHg, RV 25 mm, có cấu trúc bất thường thân nhánh ĐMP CẬN LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ Δ: Viêm phổi – tắc động mạch phổi / Huyết khối tĩnh mạch sâu – Chấn thương sọ não Đặt ống nội khí quản, thơng... động mạch phế quản Chụp mạch phổi thấy huyết khối tạo với thành mạch góc tù có dấu hiệu tái tạo dòng chảy (recanalization) qua tổ chức huyết khối • Konstantinides S.V., et al (2016) J Am Coll Cardiol,... VẤN ĐỀ TY LỆ MỚI MẮC VÀ TỈ LỆ TỬ VONG CỦA TĐMP CẤP (*) Konstantinides S.V., et al (2016) ỨNG DỤNG THẾ NÀO? CHẨN ĐOÁN ? ĐIỀU TRỊ THẾ NÀO? CASE LÂM SÀNG • Nữ, 82 tuổi • Ngày vv: 05/04/2015 • LDVV: